引用本文： 張優儀, 楊誠, 蒲紅, 李娟. 肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的 MDCT 表現及臨床病理分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 488-491. doi: 10.7507/1671-6205.201804004 復制
肺黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是一種少見的淋巴結外淋巴瘤，是原發性肺惡性淋巴瘤的主要表現形式[1]。由于發病率低，易被誤診為肺炎和肺癌。目前國內對肺 MALT 淋巴瘤的影像學結合臨床病理特征的綜合報道較少，臨床常因認識不足延誤診斷。本文通過系統回顧及分析經病理證實的肺 MALT 淋巴瘤的多層螺旋 CT（multidetector computed tomography，MDCT）表現及臨床病理特征，旨在提高對本病的認識和診斷水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川省人民醫院 2012 年 1 月至 2017 年 10 月經病理確診的 17 例肺 MALT 淋巴瘤患者的病歷資料。其中男 12 例，女 5 例，年齡 32～81 歲，平均年齡 61 歲。 4 例同時分別有胃、皮下軟組織、腹膜后受累。15 例患者主要臨床表現為反復或間斷咳嗽、咯痰，胸痛，氣促，盜汗，發熱。其中 1 例患有干燥綜合征，1 例患有類風濕關節炎。2 例體檢發現，無明顯癥狀體征。
1.2 方法
使用 Siemens Somatom Definition AS+ 或 Siemens perspective 64 排 MDCT。患者仰臥位，深吸氣末屏氣掃描，從肺尖到肺底進行螺旋掃描。CT 平掃 11 例，增強掃描 6 例，7 例進一步行高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）掃描。常規掃描層厚 5 mm，HRCT 掃描層厚 1 mm。增強掃描經前臂靜脈快速注射對比劑，注射流率 2.5 ml/s，劑量 1.5～2.0 ml/kg。由 2 名放射診斷醫師對影像資料進行分析。觀察內容包括：病灶位置、形態（腫塊、結節）、邊緣、密度（肺實變，磨玻璃影，空氣支氣管征等），強化特征（血管造影征等），縱隔及肺門淋巴結，胸腔積液、胸膜改變等。
1.3 統計學處理
對統計結果采用百分比進行描述。
2 結果
2.1 臨床表現
臨床癥狀主要包括咳嗽咳痰 9 例，氣緊 5 例，發熱 3 例，胸痛 1 例，盜汗 3 例。其中 1 例患有干燥綜合征，1 例患有類風濕關節炎。僅 2 例患者無明顯臨床癥狀。4 例患者聞及肺部濕啰音。4 例行免疫固定電泳，均見 IgM 明顯升高。5 例行纖支鏡檢查，鏡下患者的支氣管管腔通暢，未見明顯異常。其中 3 例患者的支氣管管壁粗糙、腫脹。全部病例均行免疫組織化學檢查。結果見表 1。
表1
患者臨床特征
2.2 病理表現
17 例均依靠病理檢查明確診斷。其中手術 2 例，CT 引導下經皮肺穿 9 例、纖支鏡活檢 5 例，胸腔積液細胞學檢測 1 例。病理標本腫塊呈類圓和不規則實性結節，直徑 2～5 cm，切面灰白，質中，無組織壞死，邊界不清。顯微鏡下大量淋巴細胞增生，呈片狀或多灶狀浸潤（圖 1）。高倍鏡下見增生細胞主要為邊緣區 B 細胞，胞質豐富，淡染透亮，可見核異質細胞。可見漿細胞樣分化或反應性淋巴濾泡生成，部分淋巴濾泡和黏膜上皮內可見腫瘤細胞浸潤。免疫學表型，腫瘤細胞表達 B 細胞抗原，CD19、CD20 和 CD79a 陽性（圖 2），CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2 陰性。胸腔積液為淡血性，可查見核異質細胞，免疫組化確定為 B 細胞來源。
圖1
肺組織病理檢查像（蘇木精-伊紅染色×200）
支氣管黏膜下，軟骨周圍，肺泡內成片淋巴細胞浸潤
圖2
肺組織 CD20 表達檢測像（免疫組織化學染色×100）
腫瘤細胞 CD20 陽性，淋巴細胞彌漫性浸潤
2.3 MDCT 表現
17 例影像學表現主要可分為肺炎/實變型、腫塊/結節型、支氣管血管淋巴管型及混合型等 4 型。病灶增強掃描后均明顯強化，可見血管造影征。具體影像學征象可見空氣支氣管征，支氣管擴張，肺內多發小結節（沿支氣管血管束周圍分布），磨玻璃影，樹芽征，胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結增大等。結果見表 2。
表2
患者 MDCT 影像學特征（n=17）
實變型共 10 例（58.8%），左右肺上下肺葉均有分布，無明顯肺葉傾向性（圖 3）。腫塊/結節型共 4 例（23.5%），病灶分布亦未見明顯肺葉傾向性（圖 4）。腫塊/結節直徑 1.2～4.9 cm，平均 2.7 cm；增強后可見血管造影征。支氣管血管淋巴管型 1 例（5.9%），表現為支氣管血管束、小葉間隔增粗（圖 5）；混合型 2 例（11.8%）（圖 6）。13 例（76.5%）見空氣支氣管征，合伴支氣管擴張 9 例（52.9%）。多發性小結節 11 例（64.7%），磨玻璃影 9 例（52.9%），樹芽征 1 例（5.9%），胸腔積液 4 例（23.5%），肺門及縱隔淋巴結腫大 3 例（17.6%）。
圖3
肺炎/實變型 MALT 淋巴瘤患者胸部 MDCT 檢查像
a. 肺窗圖像示雙肺多發實變影，可見空氣支氣管征；b. 縱隔窗圖像示病灶呈軟組織密度，其內可見空氣支氣管征
圖4
腫塊/結節型 MALT 淋巴瘤患者胸部 MDCT 檢查像
a. 肺窗圖像示左肺上葉腫塊影；b. 縱隔窗圖像示病變密度均勻，可見血管造影征
圖5
支氣管血管淋巴管型 MALT 淋巴瘤患者胸部 HRCT 檢查像
a. 肺窗圖像示右肺支氣管血管束增粗（箭頭）；b. a 圖同一患者肺窗圖像示右肺上葉小葉間隔及胸膜下間質增厚（箭頭）
圖6
混合型 MALT 淋巴瘤患者胸部 MDCT 檢查像
a. 肺窗圖像示左肺內多發小結節（黑箭頭）；b. a 圖同一患者另一層面的肺窗圖像示左肺上葉小葉間隔及胸膜下間質增厚（黑箭），右肺上葉實變影（白箭）
3 討論
肺 MALT 淋巴瘤是最常見的肺內原發性淋巴瘤，但肺內原發性淋巴瘤較為少見[1]。肺 MALT 淋巴瘤好發于 50～70 歲，男女發病率無明顯差異，或男性略多于女性。本研究中男 12 例，女 5 例，年齡 32～81 歲，平均年齡 61 歲，與文獻報道基本相符[2-3]。在長期慢性炎癥刺激，以及干燥綜合征、類風濕性關節炎等慢性 B 細胞功能失調性疾病的影響下，MALT 在支氣管壁中產生，進而發生肺 MALT 淋巴瘤[1]。肺 MALT 淋巴瘤為低度惡性，病程長，進展慢，可局限于肺內數年而不發生肺外侵犯，臨床上屬于惰性淋巴瘤。其治療效果及預后較好。臨床癥狀多表現為非特異性呼吸道癥狀（咳嗽、咯痰、氣促等），是臨床易誤診的主要原因。自身免疫性疾病如干燥綜合征，容易合并肺 MALT 淋巴瘤[1, 4-5]，本研究亦發現有合并干燥綜合征者，與文獻報道相符。
肺 MALT 淋巴瘤的病理表現為大量淋巴細胞增生，并向周圍肺泡和間質彌漫性浸潤，使肺泡間隔增寬，肺泡內小的瘤結節生成。增生的細胞主要為邊緣區 B 細胞，胞質豐富，淡染透亮，核輕度異型，可見漿細胞樣分化或反應性淋巴濾泡生成。當腫瘤細胞浸潤上皮時，可形成典型的淋巴上皮病變[1, 6]。部分淋巴濾泡和黏膜上皮內可見腫瘤細胞浸潤。免疫學表型，腫瘤細胞表達 B 細胞抗原，CD19、CD20 和 CD79a 陽性，CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2 陰性。
本研究肺 MALT 淋巴瘤的 MDCT 表現多樣，可見肺炎/實變型、腫塊/結節型、支氣管血管淋巴管型及混合型，病灶分布無明顯肺葉傾向，與文獻一致[7]。腫瘤細胞通常沿支氣管血管束和小葉間隔蔓延，并逐步浸潤肺泡壁、充填肺泡腔，從而形成 MDCT 圖像上的多肺葉、多病灶并存的肺炎樣實變，腫塊/結節，支氣管血管束及小葉間隔增粗等基本征象。病灶內肺支架結構完整，支氣管未被破壞，對應在 CT 圖像上可見空氣支氣管征和血管造影征，或伴支氣管擴張[8-9]。腫瘤浸潤周圍組織使間質輕度增厚或氣腔不完全充盈，形成病灶邊緣磨玻璃影，無明顯邊界。疾病低度侵襲性，毛刺征、胸膜凹陷征少見。病灶內血管完整，血供豐富；同時因為腫瘤生長緩慢，對缺氧耐受好，故病灶內不易出現壞死，且病灶密度均勻，增強掃描可見血管造影征。肺門及縱隔淋巴結腫大、胸腔積液是肺 MALT 淋巴瘤的少見征象[10]。本研究中 3 例伴有肺門、縱隔淋巴結輕度腫大，考慮為淋巴結反應性增生，未行活檢。4 例伴有胸腔積液，其中 1 例通過胸腔積液細胞檢測確定為 B 細胞來源淋巴瘤。本研究中有 4 例肺外累及（胃，皮下軟組織和腹膜后，其中皮下軟組織及胃的病灶經病理證實）。故胸部 MDCT 發現本病后應行頭、頸和腹部 MDCT 檢查，以全面評估病變的累及范圍。
由于肺 MALT 淋巴瘤臨床表現不典型，疑診時通常需與肺炎、肺結核、肺腫瘤等肺部常見疾病相鑒別。肺炎臨床癥狀明顯，抗炎治療后其癥狀減輕、病灶吸收。肺結核多有好發部位而本病無肺葉傾向性。肺部腫瘤有其病灶的邊緣特征，支氣管壁變化，肺門、縱隔淋巴結腫大等，確診仍需依賴病理。
綜上所述，肺 MALT 淋巴瘤具有臨床表現輕，癥狀不典型，病變進展慢，抗炎及相關治療效果不佳等特點。其 MDCT 主要表現為肺部實變、結節或腫塊影伴支氣管充氣征，淋巴結腫大少見。可伴有自身免疫性疾病。最終確診依賴病理學。
肺黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是一種少見的淋巴結外淋巴瘤，是原發性肺惡性淋巴瘤的主要表現形式[1]。由于發病率低，易被誤診為肺炎和肺癌。目前國內對肺 MALT 淋巴瘤的影像學結合臨床病理特征的綜合報道較少，臨床常因認識不足延誤診斷。本文通過系統回顧及分析經病理證實的肺 MALT 淋巴瘤的多層螺旋 CT（multidetector computed tomography，MDCT）表現及臨床病理特征，旨在提高對本病的認識和診斷水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川省人民醫院 2012 年 1 月至 2017 年 10 月經病理確診的 17 例肺 MALT 淋巴瘤患者的病歷資料。其中男 12 例，女 5 例，年齡 32～81 歲，平均年齡 61 歲。 4 例同時分別有胃、皮下軟組織、腹膜后受累。15 例患者主要臨床表現為反復或間斷咳嗽、咯痰，胸痛，氣促，盜汗，發熱。其中 1 例患有干燥綜合征，1 例患有類風濕關節炎。2 例體檢發現，無明顯癥狀體征。
1.2 方法
使用 Siemens Somatom Definition AS+ 或 Siemens perspective 64 排 MDCT。患者仰臥位，深吸氣末屏氣掃描，從肺尖到肺底進行螺旋掃描。CT 平掃 11 例，增強掃描 6 例，7 例進一步行高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）掃描。常規掃描層厚 5 mm，HRCT 掃描層厚 1 mm。增強掃描經前臂靜脈快速注射對比劑，注射流率 2.5 ml/s，劑量 1.5～2.0 ml/kg。由 2 名放射診斷醫師對影像資料進行分析。觀察內容包括：病灶位置、形態（腫塊、結節）、邊緣、密度（肺實變，磨玻璃影，空氣支氣管征等），強化特征（血管造影征等），縱隔及肺門淋巴結，胸腔積液、胸膜改變等。
1.3 統計學處理
對統計結果采用百分比進行描述。
2 結果
2.1 臨床表現
臨床癥狀主要包括咳嗽咳痰 9 例，氣緊 5 例，發熱 3 例，胸痛 1 例，盜汗 3 例。其中 1 例患有干燥綜合征，1 例患有類風濕關節炎。僅 2 例患者無明顯臨床癥狀。4 例患者聞及肺部濕啰音。4 例行免疫固定電泳，均見 IgM 明顯升高。5 例行纖支鏡檢查，鏡下患者的支氣管管腔通暢，未見明顯異常。其中 3 例患者的支氣管管壁粗糙、腫脹。全部病例均行免疫組織化學檢查。結果見表 1。
表1
患者臨床特征
2.2 病理表現
17 例均依靠病理檢查明確診斷。其中手術 2 例，CT 引導下經皮肺穿 9 例、纖支鏡活檢 5 例，胸腔積液細胞學檢測 1 例。病理標本腫塊呈類圓和不規則實性結節，直徑 2～5 cm，切面灰白，質中，無組織壞死，邊界不清。顯微鏡下大量淋巴細胞增生，呈片狀或多灶狀浸潤（圖 1）。高倍鏡下見增生細胞主要為邊緣區 B 細胞，胞質豐富，淡染透亮，可見核異質細胞。可見漿細胞樣分化或反應性淋巴濾泡生成，部分淋巴濾泡和黏膜上皮內可見腫瘤細胞浸潤。免疫學表型，腫瘤細胞表達 B 細胞抗原，CD19、CD20 和 CD79a 陽性（圖 2），CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2 陰性。胸腔積液為淡血性，可查見核異質細胞，免疫組化確定為 B 細胞來源。
圖1
肺組織病理檢查像（蘇木精-伊紅染色×200）
支氣管黏膜下，軟骨周圍，肺泡內成片淋巴細胞浸潤
圖2
肺組織 CD20 表達檢測像（免疫組織化學染色×100）
腫瘤細胞 CD20 陽性，淋巴細胞彌漫性浸潤
2.3 MDCT 表現
17 例影像學表現主要可分為肺炎/實變型、腫塊/結節型、支氣管血管淋巴管型及混合型等 4 型。病灶增強掃描后均明顯強化，可見血管造影征。具體影像學征象可見空氣支氣管征，支氣管擴張，肺內多發小結節（沿支氣管血管束周圍分布），磨玻璃影，樹芽征，胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結增大等。結果見表 2。
表2
患者 MDCT 影像學特征（n=17）
實變型共 10 例（58.8%），左右肺上下肺葉均有分布，無明顯肺葉傾向性（圖 3）。腫塊/結節型共 4 例（23.5%），病灶分布亦未見明顯肺葉傾向性（圖 4）。腫塊/結節直徑 1.2～4.9 cm，平均 2.7 cm；增強后可見血管造影征。支氣管血管淋巴管型 1 例（5.9%），表現為支氣管血管束、小葉間隔增粗（圖 5）；混合型 2 例（11.8%）（圖 6）。13 例（76.5%）見空氣支氣管征，合伴支氣管擴張 9 例（52.9%）。多發性小結節 11 例（64.7%），磨玻璃影 9 例（52.9%），樹芽征 1 例（5.9%），胸腔積液 4 例（23.5%），肺門及縱隔淋巴結腫大 3 例（17.6%）。
圖3
肺炎/實變型 MALT 淋巴瘤患者胸部 MDCT 檢查像
a. 肺窗圖像示雙肺多發實變影，可見空氣支氣管征；b. 縱隔窗圖像示病灶呈軟組織密度，其內可見空氣支氣管征
圖4
腫塊/結節型 MALT 淋巴瘤患者胸部 MDCT 檢查像
a. 肺窗圖像示左肺上葉腫塊影；b. 縱隔窗圖像示病變密度均勻，可見血管造影征
圖5
支氣管血管淋巴管型 MALT 淋巴瘤患者胸部 HRCT 檢查像
a. 肺窗圖像示右肺支氣管血管束增粗（箭頭）；b. a 圖同一患者肺窗圖像示右肺上葉小葉間隔及胸膜下間質增厚（箭頭）
圖6
混合型 MALT 淋巴瘤患者胸部 MDCT 檢查像
a. 肺窗圖像示左肺內多發小結節（黑箭頭）；b. a 圖同一患者另一層面的肺窗圖像示左肺上葉小葉間隔及胸膜下間質增厚（黑箭），右肺上葉實變影（白箭）
3 討論
肺 MALT 淋巴瘤是最常見的肺內原發性淋巴瘤，但肺內原發性淋巴瘤較為少見[1]。肺 MALT 淋巴瘤好發于 50～70 歲，男女發病率無明顯差異，或男性略多于女性。本研究中男 12 例，女 5 例，年齡 32～81 歲，平均年齡 61 歲，與文獻報道基本相符[2-3]。在長期慢性炎癥刺激，以及干燥綜合征、類風濕性關節炎等慢性 B 細胞功能失調性疾病的影響下，MALT 在支氣管壁中產生，進而發生肺 MALT 淋巴瘤[1]。肺 MALT 淋巴瘤為低度惡性，病程長，進展慢，可局限于肺內數年而不發生肺外侵犯，臨床上屬于惰性淋巴瘤。其治療效果及預后較好。臨床癥狀多表現為非特異性呼吸道癥狀（咳嗽、咯痰、氣促等），是臨床易誤診的主要原因。自身免疫性疾病如干燥綜合征，容易合并肺 MALT 淋巴瘤[1, 4-5]，本研究亦發現有合并干燥綜合征者，與文獻報道相符。
肺 MALT 淋巴瘤的病理表現為大量淋巴細胞增生，并向周圍肺泡和間質彌漫性浸潤，使肺泡間隔增寬，肺泡內小的瘤結節生成。增生的細胞主要為邊緣區 B 細胞，胞質豐富，淡染透亮，核輕度異型，可見漿細胞樣分化或反應性淋巴濾泡生成。當腫瘤細胞浸潤上皮時，可形成典型的淋巴上皮病變[1, 6]。部分淋巴濾泡和黏膜上皮內可見腫瘤細胞浸潤。免疫學表型，腫瘤細胞表達 B 細胞抗原，CD19、CD20 和 CD79a 陽性，CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2 陰性。
本研究肺 MALT 淋巴瘤的 MDCT 表現多樣，可見肺炎/實變型、腫塊/結節型、支氣管血管淋巴管型及混合型，病灶分布無明顯肺葉傾向，與文獻一致[7]。腫瘤細胞通常沿支氣管血管束和小葉間隔蔓延，并逐步浸潤肺泡壁、充填肺泡腔，從而形成 MDCT 圖像上的多肺葉、多病灶并存的肺炎樣實變，腫塊/結節，支氣管血管束及小葉間隔增粗等基本征象。病灶內肺支架結構完整，支氣管未被破壞，對應在 CT 圖像上可見空氣支氣管征和血管造影征，或伴支氣管擴張[8-9]。腫瘤浸潤周圍組織使間質輕度增厚或氣腔不完全充盈，形成病灶邊緣磨玻璃影，無明顯邊界。疾病低度侵襲性，毛刺征、胸膜凹陷征少見。病灶內血管完整，血供豐富；同時因為腫瘤生長緩慢，對缺氧耐受好，故病灶內不易出現壞死，且病灶密度均勻，增強掃描可見血管造影征。肺門及縱隔淋巴結腫大、胸腔積液是肺 MALT 淋巴瘤的少見征象[10]。本研究中 3 例伴有肺門、縱隔淋巴結輕度腫大，考慮為淋巴結反應性增生，未行活檢。4 例伴有胸腔積液，其中 1 例通過胸腔積液細胞檢測確定為 B 細胞來源淋巴瘤。本研究中有 4 例肺外累及（胃，皮下軟組織和腹膜后，其中皮下軟組織及胃的病灶經病理證實）。故胸部 MDCT 發現本病后應行頭、頸和腹部 MDCT 檢查，以全面評估病變的累及范圍。
由于肺 MALT 淋巴瘤臨床表現不典型，疑診時通常需與肺炎、肺結核、肺腫瘤等肺部常見疾病相鑒別。肺炎臨床癥狀明顯，抗炎治療后其癥狀減輕、病灶吸收。肺結核多有好發部位而本病無肺葉傾向性。肺部腫瘤有其病灶的邊緣特征，支氣管壁變化，肺門、縱隔淋巴結腫大等，確診仍需依賴病理。
綜上所述，肺 MALT 淋巴瘤具有臨床表現輕，癥狀不典型，病變進展慢，抗炎及相關治療效果不佳等特點。其 MDCT 主要表現為肺部實變、結節或腫塊影伴支氣管充氣征，淋巴結腫大少見。可伴有自身免疫性疾病。最終確診依賴病理學。
