引用本文： 吳春婷, 趙佳暉, 葉曉芳, 黃艷, 黃立學, 朱光發. 革蘭陰性桿菌血流感染 60 例患者的臨床資料分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(3): 243-246. doi: 10.7507/1671-6205.201712011 復制
隨著重癥醫學發展，各種侵入性操作在臨床廣泛開展，器官移植、激素的大量應用，血流感染已成為重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）常見的感染之一[1]。其中革蘭陰性（G–）桿菌血流感染是臨床最常見血流感染類型，其臨床特征、發生的易感因素以及影響患者預后的因素與其他類型的血流感染不同，已成為院內感染的重要問題。患者病情兇險，常常死于感染性休克或多器官功能障礙，近年來隨著廣譜抗生素的大量應用，G– 桿菌的耐藥現象也日趨嚴重，給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰。本研究回顧分析了 2015 年 1 月至 2017 年 12 月在北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科 ICU 收治的重癥肺炎合并血流感染患者的臨床資料和細菌藥敏特點，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2015 年 1 月至 2017 年 12 月北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科 ICU 中合并血流感染的重癥肺炎患者。對所入選的患者記錄其基本情況、臨床感染情況、血培養結果、抗菌藥物治療使用等并進行統計分析。
1.2 方法
1.2.1 病原菌分離、培養、鑒定及藥敏試驗
當患者出現高熱、寒戰、膿毒癥休克等臨床感染表現時經至少 2 個不同部位的外周靜脈分別抽取全血 10 ml 進行需氧及厭氧菌培養，所有血標本按照醫院常規方法進行細菌分離、鑒定。藥敏結果按美國臨床和試驗室標準化協會標準判讀。
1.2.2 臨床療效判斷標準
參照衛生部頒布的抗菌藥物臨床研究指導原則，分別觀察不同組感染指標與預后的關系。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間用 Wilcoxon 秩和檢驗進行數據比較分析；計數資料用例數和百分率表示，采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
共納入 60 例患者，其中男 34 例，女 26 例；年齡 42～89 歲，平均年齡（73.4±11.2）歲。感染肺炎克雷伯菌 32 例，鮑曼不動桿菌 20 例，大腸埃希菌 8 例。其中死亡 29 例，病死率 48%；有效 26 例，有效率 43.3%；5 例自動出院后失訪。
2.2 病原菌分布及耐藥情況
細菌耐藥結果顯示肺炎克雷伯菌對阿米卡星耐藥率低（6.3%），未發現對替加環素耐藥（0%）；大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶、美羅培南敏感性較好，對其他藥物耐藥；鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為 28.6%（中介 12.5），替加環素耐藥率為 14.3%（中介 28.5）外，對其余藥物的敏感率均很低。結果見表 1。
表1
主要 G– 桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）
2.3 臨床特征及預后
G– 桿菌血流感染指標對比顯示：鮑曼不動桿菌血流感染患者血清 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平明顯升高，差異具有統計學意義（均 P<0.05）；肺炎克雷伯菌血流感染患者中性粒細胞（neutrophil，NE）和血乳酸（lactic acid，LAC）水平明顯升高，差異有統計學意義（均P<0.05）；而血白細胞（white blood cell，WBC）及血小板（platelet，PLT）水平無顯著差異（P>0.05）。結果見表 2。同時，序貫器官功能障礙評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分及預后對比顯示：鮑曼不動桿菌血流感染患者 SOFA 評分較肺炎克雷伯菌升高，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組患者平均死亡時間和 28 天病死率無顯著差異（均P>0.05）。結果見表 3。
表2
G– 桿菌血流感染與 WBC 、NE 、CRP 、PCT、PLT 和 LAC 的關系［M（Q）］
表3
G– 桿菌血流感染的 SOFA 評分及與預后的關系［M（Q）］
2.4 感染相關指標與患者預后的關系
60 例患者中死亡 29 例。與存活組相比，死亡組患者 SOFA 評分顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05），SOFA 評分與患者預后具有顯著相關性。而兩組之間 LAC、PCT、WBC、CRP 及 PLT 水平差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表 4。
表4
感染相關指標與患者預后的關系［M（Q）］
3 討論
G– 菌是危重癥 ICU 患者血流感染常見的病原菌，其感染率和耐藥性的不斷增加導致膿毒癥與膿毒性休克相關的病死率逐年上升。盡管大量研究闡明了不同 G– 菌耐藥性增加的多種機制，但臨床的救治率并沒有得到明顯改善，臨床治療 G– 耐藥菌嚴重感染的手段仍非常有限[2]。
本研究顯示，我院呼吸危重癥 ICU 合并血流感染的重癥肺炎患者病原菌以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主。肺炎克雷伯菌常存在于人體上呼吸道和腸道，屬于條件致病菌，當使用免疫抑制劑、機體免疫力下降、長期應用抗生素導致菌群失調時，可成為對人致病性較強的醫源性感染菌，常通過接觸患者或呼吸機等醫療器械傳播，是引起泌尿道感染、下呼吸道感染、菌血癥等社區感染和院內感染的重要致病菌之一[3]。該菌對多種抗生素耐藥，尤其是對氨芐西林天然耐藥，給臨床抗感染治療帶來壓力[4]。本研究細菌耐藥結果顯示肺炎克雷伯菌對阿米卡星耐藥率低（6.3%），未發現對替加環素耐藥（0%），這與國內外大部分研究結果一致[5]。
鮑曼不動桿菌是我國院內感染的主要致病菌之一。鮑曼不動桿菌在 ICU 環境和患者多部位定植，具有極強的耐藥性和克隆傳播能力，常繼發于肺部、靜脈導管及腹腔感染。如能除外皮膚定值菌的污染，血培養陽性是血流感染的確診標準，抗菌治療的療程取決于感染的嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性[6]。目前全耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌越來越多，耐碳青酶烯類抗生素的鮑曼不動桿菌感染率持續上升[7]。針對鮑曼不動桿菌的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、多黏菌素、舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替加環素及氨基糖苷類等；但由于鮑曼不動桿菌誘導耐藥快，耐藥菌株比例也逐漸增高，目前多數選擇聯合用藥[8]。本研究分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，除對頭孢哌酮/舒巴坦和替加環素耐藥率較低外，對其余藥物的耐藥率很高。這可能與血流感染的不動桿菌主要來源于 ICU 病房，存在克隆傳播的情況有關。近年來國內外多重耐藥的鮑曼不動桿菌血流感染報道不斷增加，成為院內感染的重點關注對象[6]。
早期對血流感染的預后進行評估一直是臨床工作者的努力方向。及時、準確的對重病肺炎合并血流感染的患者預后評估有助于臨床醫生確定治療范圍和強度，合理應用醫療資源，提高醫療質量，改善患者預后，降低病死率。血流感染預后相關因素中被廣泛認可的因素包括年齡、基礎疾病的嚴重程度、治療的適當性[9]。SOFA 評分是常用來評估感染性疾病嚴重程度的評分系統，指標包括呼吸功能、循環功能、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能和神經系統反應等，涵蓋了對人體重要器官系統的機能評價。SOFA 評分越高，說明患者機體的整體機能越差，抵抗感染的能力越差，死亡率越高[10]。本研究對肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌血流感染指標和預后指標進行對比研究，發現鮑曼不動桿菌血流感染患者 SOFA 評分、血清 CRP 和 PCT 水平明顯高于肺炎克雷伯菌組；另外，G– 菌血流感染死亡患者患者 SOFA 評分顯著高于未死亡組，提示 SOFA 評分是預測患者死亡的獨立危險因素。
總之，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌是為 G– 菌血流感染的主要致病菌，血流感染菌株出現一定程度的耐藥，尤其是鮑曼不動桿菌。我們應充分了解其分布特征及耐藥特點，針對性地采取干預措施，以降低發病率和病死率。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，下一步我們將開展開展多中心、大樣本回顧性研究，為進一步研究 G– 菌血流感染的治療和預后提供臨床依據。
隨著重癥醫學發展，各種侵入性操作在臨床廣泛開展，器官移植、激素的大量應用，血流感染已成為重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）常見的感染之一[1]。其中革蘭陰性（G–）桿菌血流感染是臨床最常見血流感染類型，其臨床特征、發生的易感因素以及影響患者預后的因素與其他類型的血流感染不同，已成為院內感染的重要問題。患者病情兇險，常常死于感染性休克或多器官功能障礙，近年來隨著廣譜抗生素的大量應用，G– 桿菌的耐藥現象也日趨嚴重，給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰。本研究回顧分析了 2015 年 1 月至 2017 年 12 月在北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科 ICU 收治的重癥肺炎合并血流感染患者的臨床資料和細菌藥敏特點，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2015 年 1 月至 2017 年 12 月北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科 ICU 中合并血流感染的重癥肺炎患者。對所入選的患者記錄其基本情況、臨床感染情況、血培養結果、抗菌藥物治療使用等并進行統計分析。
1.2 方法
1.2.1 病原菌分離、培養、鑒定及藥敏試驗
當患者出現高熱、寒戰、膿毒癥休克等臨床感染表現時經至少 2 個不同部位的外周靜脈分別抽取全血 10 ml 進行需氧及厭氧菌培養，所有血標本按照醫院常規方法進行細菌分離、鑒定。藥敏結果按美國臨床和試驗室標準化協會標準判讀。
1.2.2 臨床療效判斷標準
參照衛生部頒布的抗菌藥物臨床研究指導原則，分別觀察不同組感染指標與預后的關系。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間用 Wilcoxon 秩和檢驗進行數據比較分析；計數資料用例數和百分率表示，采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
共納入 60 例患者，其中男 34 例，女 26 例；年齡 42～89 歲，平均年齡（73.4±11.2）歲。感染肺炎克雷伯菌 32 例，鮑曼不動桿菌 20 例，大腸埃希菌 8 例。其中死亡 29 例，病死率 48%；有效 26 例，有效率 43.3%；5 例自動出院后失訪。
2.2 病原菌分布及耐藥情況
細菌耐藥結果顯示肺炎克雷伯菌對阿米卡星耐藥率低（6.3%），未發現對替加環素耐藥（0%）；大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶、美羅培南敏感性較好，對其他藥物耐藥；鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為 28.6%（中介 12.5），替加環素耐藥率為 14.3%（中介 28.5）外，對其余藥物的敏感率均很低。結果見表 1。
表1
主要 G– 桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）
2.3 臨床特征及預后
G– 桿菌血流感染指標對比顯示：鮑曼不動桿菌血流感染患者血清 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平明顯升高，差異具有統計學意義（均 P<0.05）；肺炎克雷伯菌血流感染患者中性粒細胞（neutrophil，NE）和血乳酸（lactic acid，LAC）水平明顯升高，差異有統計學意義（均P<0.05）；而血白細胞（white blood cell，WBC）及血小板（platelet，PLT）水平無顯著差異（P>0.05）。結果見表 2。同時，序貫器官功能障礙評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分及預后對比顯示：鮑曼不動桿菌血流感染患者 SOFA 評分較肺炎克雷伯菌升高，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組患者平均死亡時間和 28 天病死率無顯著差異（均P>0.05）。結果見表 3。
表2
G– 桿菌血流感染與 WBC 、NE 、CRP 、PCT、PLT 和 LAC 的關系［M（Q）］
表3
G– 桿菌血流感染的 SOFA 評分及與預后的關系［M（Q）］
2.4 感染相關指標與患者預后的關系
60 例患者中死亡 29 例。與存活組相比，死亡組患者 SOFA 評分顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05），SOFA 評分與患者預后具有顯著相關性。而兩組之間 LAC、PCT、WBC、CRP 及 PLT 水平差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表 4。
表4
感染相關指標與患者預后的關系［M（Q）］
3 討論
G– 菌是危重癥 ICU 患者血流感染常見的病原菌，其感染率和耐藥性的不斷增加導致膿毒癥與膿毒性休克相關的病死率逐年上升。盡管大量研究闡明了不同 G– 菌耐藥性增加的多種機制，但臨床的救治率并沒有得到明顯改善，臨床治療 G– 耐藥菌嚴重感染的手段仍非常有限[2]。
本研究顯示，我院呼吸危重癥 ICU 合并血流感染的重癥肺炎患者病原菌以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主。肺炎克雷伯菌常存在于人體上呼吸道和腸道，屬于條件致病菌，當使用免疫抑制劑、機體免疫力下降、長期應用抗生素導致菌群失調時，可成為對人致病性較強的醫源性感染菌，常通過接觸患者或呼吸機等醫療器械傳播，是引起泌尿道感染、下呼吸道感染、菌血癥等社區感染和院內感染的重要致病菌之一[3]。該菌對多種抗生素耐藥，尤其是對氨芐西林天然耐藥，給臨床抗感染治療帶來壓力[4]。本研究細菌耐藥結果顯示肺炎克雷伯菌對阿米卡星耐藥率低（6.3%），未發現對替加環素耐藥（0%），這與國內外大部分研究結果一致[5]。
鮑曼不動桿菌是我國院內感染的主要致病菌之一。鮑曼不動桿菌在 ICU 環境和患者多部位定植，具有極強的耐藥性和克隆傳播能力，常繼發于肺部、靜脈導管及腹腔感染。如能除外皮膚定值菌的污染，血培養陽性是血流感染的確診標準，抗菌治療的療程取決于感染的嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性[6]。目前全耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌越來越多，耐碳青酶烯類抗生素的鮑曼不動桿菌感染率持續上升[7]。針對鮑曼不動桿菌的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、多黏菌素、舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替加環素及氨基糖苷類等；但由于鮑曼不動桿菌誘導耐藥快，耐藥菌株比例也逐漸增高，目前多數選擇聯合用藥[8]。本研究分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，除對頭孢哌酮/舒巴坦和替加環素耐藥率較低外，對其余藥物的耐藥率很高。這可能與血流感染的不動桿菌主要來源于 ICU 病房，存在克隆傳播的情況有關。近年來國內外多重耐藥的鮑曼不動桿菌血流感染報道不斷增加，成為院內感染的重點關注對象[6]。
早期對血流感染的預后進行評估一直是臨床工作者的努力方向。及時、準確的對重病肺炎合并血流感染的患者預后評估有助于臨床醫生確定治療范圍和強度，合理應用醫療資源，提高醫療質量，改善患者預后，降低病死率。血流感染預后相關因素中被廣泛認可的因素包括年齡、基礎疾病的嚴重程度、治療的適當性[9]。SOFA 評分是常用來評估感染性疾病嚴重程度的評分系統，指標包括呼吸功能、循環功能、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能和神經系統反應等，涵蓋了對人體重要器官系統的機能評價。SOFA 評分越高，說明患者機體的整體機能越差，抵抗感染的能力越差，死亡率越高[10]。本研究對肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌血流感染指標和預后指標進行對比研究，發現鮑曼不動桿菌血流感染患者 SOFA 評分、血清 CRP 和 PCT 水平明顯高于肺炎克雷伯菌組；另外，G– 菌血流感染死亡患者患者 SOFA 評分顯著高于未死亡組，提示 SOFA 評分是預測患者死亡的獨立危險因素。
總之，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌是為 G– 菌血流感染的主要致病菌，血流感染菌株出現一定程度的耐藥，尤其是鮑曼不動桿菌。我們應充分了解其分布特征及耐藥特點，針對性地采取干預措施，以降低發病率和病死率。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，下一步我們將開展開展多中心、大樣本回顧性研究，為進一步研究 G– 菌血流感染的治療和預后提供臨床依據。
