引用本文： 譚建龍, 張衛東, 謝良伊, 劉志光. 2010 至 2016 年某三甲醫院鮑曼不動桿菌血流感染臨床分析及耐藥性變遷. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(3): 237-242. doi: 10.7507/1671-6205.201710026 復制
近年來，鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）成為革蘭陰性菌血流感染中最常見的病原菌之一[1]。Ab 具有強大的獲得耐藥性及克隆傳播能力，多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥菌株成為臨床常見問題[2]。一旦并發血流感染，對臨床構成嚴重威脅，病死率高達 66.26%[3]。我們回顧性分析了我院近年來 Ab 血流感染的臨床特點、危險因素、藥敏結果及耐藥變遷情況、治療與預后，旨在為臨床診治提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
根據 2001 年衛生部頒發的醫院感染診斷標準[4]，收集 2010 年 1 月至 2016 年 6 月在湖南省人民醫院住院期間 Ab 血流感染患者的病例資料。入組標準：（1）多次血培養為同一菌株；（2）血培養一次陽性，但同時從其他感染部位也分離到耐藥譜相同的菌株；（3）血培養陽性，且初次血培養標本采集時體溫>38 ℃ 或體溫<36 ℃；（4）血培養陽性，合并膿毒性休克，白細胞升高或核左移。排除標準：（1）僅 1 次血培養陽性，隨后多次血培養為其他菌株或陰性；（2）血培養一次陽性，但無相應的臨床特征（如發熱、白細胞升高等）。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
患者年齡，性別，基礎疾病，治療及相關操作（動靜脈置管、氣管插管及切開、胸腔穿刺、留置導尿管、支氣管鏡檢查等），細菌耐藥性及藥敏結果，實驗室檢查結果，發病時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分，治療及轉歸等。
1.2.2 質量控制
由兩位研究者在查詢病歷資料后采用 Epidate 進行數據整理，之后交叉核對，如遇分歧由高年資醫師進行判定。
1.2.3 菌株鑒定及藥敏試驗
菌株培養及分離依照《全國臨床檢驗操作規程》。使用法國生物梅里埃公司的 Vitek 2 Compact 全自動微生物分析系統及配套 GN 鑒定卡、AST-GN16 藥敏卡進行菌株鑒定及藥敏試驗，嚴格按照說明書操作，儀器自動給出最低抑菌濃度（minimuminhibitory concentration，MIC）值。頭孢哌酮-舒巴坦體外藥敏試驗采用 K-B 紙片擴散法，根據 2010 至 2016 年美國臨床實驗室標準化協會當年制定的標準進行判定。同時采用標準菌株進行室內質控。質控菌株為銅綠假單胞菌 ATCC27853、大腸埃希菌 ATCC25922。
參考《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》評判標準將 Ab 分為多重耐藥菌株（multidrug resistant Ab，MDRAB）及非多重耐藥菌株[5]。耐藥率=（耐藥菌株數+中介菌株數）/試驗菌株數。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件。符合正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；不符合正態分布的的變量以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，采用 Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，率的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本特征
2.1.1 一般資料
確診為 Ab 血流感染的患者 114 例，其中男 72 例，占 63.2%，女 42 例，占 36.8%；未成年人 12 例（10.5%），成人 102 例（89.5%）；年齡 1.5～84.0 歲，平均年齡（51.3±23.6）歲；來源于呼吸重癥監護病房（intensive care unit，ICU）24 例，老年病科 7 例，普外科 9 例，急診 ICU 11 例，心臟 CCU 10 例，肝膽外科 18 例，外科 ICU 23 例，肝病科 2 例；血液科 8 例；介入科及兒科各 1 例。總住院時間 4～136（58.0±30.4）d。
2.1.2 基礎疾病
所有患者均嚴重原發感染病灶或基礎疾病。其中，慢性阻塞性肺疾病 10 例，支氣管擴張癥 4 例，重癥肺炎 8 例，實體腫瘤 8 例，血液系統腫瘤 5 例，再生障礙性貧血 3 例，重型肝炎 2 例，化膿性肝膽疾病 13 例，重癥急性胰腺炎 9 例，多發傷 9 例，急性肺栓塞 1 例，自身免疫性疾病接受激素治療 2 例，心功能不全 14 例，消化道穿孔 7 例，消化道出血 3 例，糖尿病 9 例，腦梗死 7 例。
2.1.3 患者血流感染前接受有創治療情況
2 周內患者均接受 1 種以上有創操作：有手術史 47 例，氣道開放（包括氣管插管及氣管切開） 54 例，深靜脈置管 41 例，鼻膽管 6 例，鼻胃管 86 例，鼻空腸管 7 例，導尿管 110 例，腹腔引流管 31 例，球囊反搏 4 例。
2.2 Ab 血流感染的臨床特征
2.2.1 臨床表現及實驗室檢查
最常見臨床表現為發熱 104 例（88.6%），其中高熱 77 例（67.5%），有 13 例（11.4%）體溫超過 41 ℃，中低度發熱 27 例（23.7%）。畏寒/寒戰 63 例（55.3%）。休克 31 例（27.2%）。心律失常/急性左心衰 24 例（21.1%），心律失常主要以快速房顫、快速室上性心律失常多見（91.7%）。消化道出血 26 例（22.8%）。多臟器功能衰竭 19 例（16.7%）。實驗室結果：發生血流感染時外周血白細胞總數中位數 9.4（6.1～15.8）×109/L，其中白細胞>12×109/L 患者占 51.4%，<4×109/L 的患者占 16.7%。高敏 C 反應蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）中位數 195.0（120～236）mg/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）中位數 16.1（5～20）μg/L，血清白蛋白中位數 25.0（21～28）g/L，發病時 APACHEⅡ評分 8～42（18.2±8.8）分。
2.2.2 合并其他病原菌所致混合菌血流感染
合并其他病原菌血流感染者 29 例（25.4%）。合并菌以腸桿菌科細菌最為常見，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，腸桿菌科細菌感染多見于有腹腔引流管患者。3 例合并銅綠假單胞菌，2 例合并金黃色葡萄球菌，1 例合并假絲酵母菌。結果見表 1。
表1
29 例混合血流感染菌株構成
2.3 體外藥敏結果
114 例患者分離細菌中藥敏結果顯示替加環素耐藥率最低（12.3%），其次為阿米卡星（55.3%），頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為 61.4%。以耐藥菌株居多，其中 MDRAB 菌株 89 株，占 78.1%；非多重耐藥 Ab 菌株 25 株，占 21.9%。2016 年對美羅培南、亞胺培南及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥菌株占比分別從 2010 年的 54.5%、54.5%、36.4% 上升至 2016 年的 72.3%、80.0%、66.7%，Ab 對各種抗菌藥的耐藥率逐年升高，但差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
2010 至 2016 年 Ab 血流感染中 Ab 耐藥情況［株（%）］
2.4 治療和預后
住院期間死亡 59 例，總病死率為 51.8%。25 例非多重耐藥菌株感染患者，死亡 3 例，病死率為 12.0%，2 例死于多臟器功能衰竭，1 例重癥肝炎患者因本身肝功能持續惡化死亡；89 例 MDRAB 感染患者，住院期間好轉 33 例（37.1%），死亡 56 例，病死率為 62.9%，病死率顯著高于非多重耐藥菌株感染患者（χ2=20.268，P<0.001）。死亡原因以感染性休克最為常見，54 例（60.67%），其次為多臟器功能衰竭 13 例（14.60%）。MDRAB 感染患者入住 ICU 比例、氣道開放比例以及 APACHEⅡ評分高于非多重耐藥菌株感染患者，差異有統計學意義（P<0.05），結果見表 3。
29 例混合血流感染患者中 11 例好轉（37.9%），死亡 18 例（62.1%）；非混合血流感染患者 85 例，好轉 44 例（51.8%），死亡 41 例（48.2%），兩組差異無統計學意義（χ2=1.657，P=0.198）。
2.4.1 非多重耐藥菌株治療
抗菌藥物治療方案包括頭孢哌酮舒巴坦 9 例（36.0%）、碳青霉烯類 6 例（24.0%）、哌拉西林他唑巴坦 5 例（20.0%）、左氧氟沙星 1 例（4.0%）及其他頭孢菌素類聯合阿米卡星 4 例（16.0%）。
2.4.2 MDRAB 治療
MDRAB 感染患者均為聯合用藥。其中，2010～2013 年以頭孢哌酮舒巴坦為基礎聯合用藥為主，2014～2016 年以替加環素為基礎的聯合方案增多，包括頭孢哌酮舒巴坦聯合碳青霉烯類 13 例（14.6%），頭孢哌酮舒巴坦聯合多西環素 9 例（10.1%），頭孢哌酮舒巴坦聯合碳青霉烯類、多西環素 17 例（19.1%），頭孢哌酮舒巴坦聯合替加環素 16 例（18.0%），替加環素聯合碳青霉烯類 11 例（12.4%），替加環素聯合阿米卡星 8 例（9.0%），碳青霉烯類聯合多西環素 9 例（10.1%），其他方案 6 例（6.7%）。進一步分析 35 例含替加環素的治療組與 54 例不含替加環素治療組的 hs-CRP、PCT、APACHEⅡ評分，兩組差異無統計學意義，含替加環素治療組病死率略低，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），結果見表 4。
表3
MDRAB 感染與非多重耐藥菌株感染患者的臨床特征及預后比較
表4
是否含替加環素治療患者的臨床特征及預后比較
3 討論
Ab 是條件致病菌，但由于其極易獲得耐藥，傳播能力強，其耐藥形勢嚴峻。近年來血流感染發病率呈上升趨勢，顯著延長患者住院時間，增加住院費用及病死率，給臨床診治帶來了極大的挑戰[6]。
本研究中，Ab 耐藥現象嚴重，除替加環素外，對臨床常用抗生素的耐藥率均超過 50%。與全國性的細菌耐藥監測結果相近[7]。與 2010 年比較，2016 年 Ab 菌株對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及左氧氟沙星等《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦的抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢，盡管差異沒有統計學意義，但由于其臨床治療棘手，加強預防及耐藥監測仍非常重要。本研究中樣本量小可能是無統計學差異的主要原因。目前關于 Ab 血流感染的研究多來自于單中心的研究[8]，而 Ab 的耐藥性在不同醫院甚至同一醫院不同科室都存在顯著差異，因此迫切需要全國性的血流感染 Ab 的耐藥性監測，以更好地指導臨床用藥。
本研究中，MDRAB 血流感染患者病死率為 62.9%，與何祿娟等[3]報道相似，遠高于非多重耐藥菌株血流感染患者的 12.0%。MDRAB 血流感染患者入住 ICU 比例、氣道開放比例以及 APACHEⅡ評分顯著高于非多重耐藥菌株血流感染患者，氣道開放以及入住 ICU 均增加了患者感染 Ab 的風險，從而增加 Ab 血流感染發生的機率[9]。這也與既往研究結果一致，病死率與患者的合并疾病、疾病嚴重程度、機械通氣等因素獨立相關[10-12]。與隆云等[13]研究結果相同，MDRAB 與非多重耐藥菌株感染患者的 PCT 水平差異無統計學意義，提示 PCT 水平不能區分耐藥菌株與非耐藥菌株感染。Liu 等[14]研究認為，白蛋白水平是 MDRAB 感染的獨立危險因素，但本研究中兩組白蛋白水平無明顯差異，考慮白蛋白水平易受人為因素影響；感染性休克是 MDRAB 感染患者最常見的死亡因素，而此類患者往往會輸注人血白蛋白以提高膠體滲透壓。有研究表明混合血流感染增加患者多臟器功能衰竭及病死率風險[15]，然而本研究結果表明混合血流感染患者與單純 Ab 血流感染患者的病死率無統計學差異，與 Liu 等[14]研究結果一致。可能原因在于，Ab 往往為多重耐藥甚至全耐藥，是導致治療失敗的主要原因。此外，本研究中，混合血流感染病例數較少，需要進一步多中心研究來明確混合血流感染對此類患者預后的影響。
本研究進一步分析了含替加環素方案治療 MDRAB 血流感染的療效。在 Gu 等[16]的研究中，7 例接受替加環素治療的 Ab 血流感染患者僅 2 例死亡，但該研究未單獨列出該 7 株 Ab 的藥敏情況。本研究中盡管藥敏結果表明替加環素耐藥率最低，但含替加環素治療方案并未顯著降低該組患者病死率。相反，Chang 等[17]研究表明與其他抗感染治療方案相比，替加環素顯著增加 Ab 血流感染患者 14 d 病死率；死亡風險的增加與替加環素對該組菌株的 MIC 為 2 μg/ml 所占比例過高有關。由于替加環素常規劑量應用時其血清穩態濃度很少超過 2 μg/ml，因此有研究者認為藥敏結果中 MIC 值是預測替加環素治療 Ab 血流感染效果的重要因素；當 MIC 大于或等于 2 μg/ml 時，替加環素的使用將顯著增加患者的病死率[18]。但 Liou 等[19]應用替加環素治療 17 例低 MIC 值（≤2 μg/ml）的 Ab 血流感染患者，其 14 d 病死率仍顯著高于其他抗感染治療方案。因此替加環素治療 Ab 血流感染仍需要更多臨床證據。
本研究存在一定的局限性。首先研究為回顧性，為避免選擇偏倚，本研究數據的提取全部來自于電子病歷數據，兩位研究者獨立提取數據并交叉核對。其次病原菌的耐藥性分析時間跨度大，藥敏結果的判讀均根據美國臨床實驗室標準化協會當年的標準，而此標準每年會進行修訂，從而對多重耐藥與非多重耐藥患者的臨床分組產生影響。此外，藥敏結果分年度統計，樣本量偏小。
綜上所述，Ab 血流感染病死率高，耐藥率高，且主要為 MDRAB 感染。入住 ICU、開放氣道以及疾病嚴重程度是影響 MDRAB 血流感染患者病死率的危險因素。以替加環素為基礎的治療方案并未改善 MDRAB 血流感染患者的預后。需要對 Ab 血流感染的預后因素、耐藥監測以及藥物治療進行多中心的研究，以期更好指導臨床。
近年來，鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）成為革蘭陰性菌血流感染中最常見的病原菌之一[1]。Ab 具有強大的獲得耐藥性及克隆傳播能力，多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥菌株成為臨床常見問題[2]。一旦并發血流感染，對臨床構成嚴重威脅，病死率高達 66.26%[3]。我們回顧性分析了我院近年來 Ab 血流感染的臨床特點、危險因素、藥敏結果及耐藥變遷情況、治療與預后，旨在為臨床診治提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
根據 2001 年衛生部頒發的醫院感染診斷標準[4]，收集 2010 年 1 月至 2016 年 6 月在湖南省人民醫院住院期間 Ab 血流感染患者的病例資料。入組標準：（1）多次血培養為同一菌株；（2）血培養一次陽性，但同時從其他感染部位也分離到耐藥譜相同的菌株；（3）血培養陽性，且初次血培養標本采集時體溫>38 ℃ 或體溫<36 ℃；（4）血培養陽性，合并膿毒性休克，白細胞升高或核左移。排除標準：（1）僅 1 次血培養陽性，隨后多次血培養為其他菌株或陰性；（2）血培養一次陽性，但無相應的臨床特征（如發熱、白細胞升高等）。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
患者年齡，性別，基礎疾病，治療及相關操作（動靜脈置管、氣管插管及切開、胸腔穿刺、留置導尿管、支氣管鏡檢查等），細菌耐藥性及藥敏結果，實驗室檢查結果，發病時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分，治療及轉歸等。
1.2.2 質量控制
由兩位研究者在查詢病歷資料后采用 Epidate 進行數據整理，之后交叉核對，如遇分歧由高年資醫師進行判定。
1.2.3 菌株鑒定及藥敏試驗
菌株培養及分離依照《全國臨床檢驗操作規程》。使用法國生物梅里埃公司的 Vitek 2 Compact 全自動微生物分析系統及配套 GN 鑒定卡、AST-GN16 藥敏卡進行菌株鑒定及藥敏試驗，嚴格按照說明書操作，儀器自動給出最低抑菌濃度（minimuminhibitory concentration，MIC）值。頭孢哌酮-舒巴坦體外藥敏試驗采用 K-B 紙片擴散法，根據 2010 至 2016 年美國臨床實驗室標準化協會當年制定的標準進行判定。同時采用標準菌株進行室內質控。質控菌株為銅綠假單胞菌 ATCC27853、大腸埃希菌 ATCC25922。
參考《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》評判標準將 Ab 分為多重耐藥菌株（multidrug resistant Ab，MDRAB）及非多重耐藥菌株[5]。耐藥率=（耐藥菌株數+中介菌株數）/試驗菌株數。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件。符合正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；不符合正態分布的的變量以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，采用 Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，率的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本特征
2.1.1 一般資料
確診為 Ab 血流感染的患者 114 例，其中男 72 例，占 63.2%，女 42 例，占 36.8%；未成年人 12 例（10.5%），成人 102 例（89.5%）；年齡 1.5～84.0 歲，平均年齡（51.3±23.6）歲；來源于呼吸重癥監護病房（intensive care unit，ICU）24 例，老年病科 7 例，普外科 9 例，急診 ICU 11 例，心臟 CCU 10 例，肝膽外科 18 例，外科 ICU 23 例，肝病科 2 例；血液科 8 例；介入科及兒科各 1 例。總住院時間 4～136（58.0±30.4）d。
2.1.2 基礎疾病
所有患者均嚴重原發感染病灶或基礎疾病。其中，慢性阻塞性肺疾病 10 例，支氣管擴張癥 4 例，重癥肺炎 8 例，實體腫瘤 8 例，血液系統腫瘤 5 例，再生障礙性貧血 3 例，重型肝炎 2 例，化膿性肝膽疾病 13 例，重癥急性胰腺炎 9 例，多發傷 9 例，急性肺栓塞 1 例，自身免疫性疾病接受激素治療 2 例，心功能不全 14 例，消化道穿孔 7 例，消化道出血 3 例，糖尿病 9 例，腦梗死 7 例。
2.1.3 患者血流感染前接受有創治療情況
2 周內患者均接受 1 種以上有創操作：有手術史 47 例，氣道開放（包括氣管插管及氣管切開） 54 例，深靜脈置管 41 例，鼻膽管 6 例，鼻胃管 86 例，鼻空腸管 7 例，導尿管 110 例，腹腔引流管 31 例，球囊反搏 4 例。
2.2 Ab 血流感染的臨床特征
2.2.1 臨床表現及實驗室檢查
最常見臨床表現為發熱 104 例（88.6%），其中高熱 77 例（67.5%），有 13 例（11.4%）體溫超過 41 ℃，中低度發熱 27 例（23.7%）。畏寒/寒戰 63 例（55.3%）。休克 31 例（27.2%）。心律失常/急性左心衰 24 例（21.1%），心律失常主要以快速房顫、快速室上性心律失常多見（91.7%）。消化道出血 26 例（22.8%）。多臟器功能衰竭 19 例（16.7%）。實驗室結果：發生血流感染時外周血白細胞總數中位數 9.4（6.1～15.8）×109/L，其中白細胞>12×109/L 患者占 51.4%，<4×109/L 的患者占 16.7%。高敏 C 反應蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）中位數 195.0（120～236）mg/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）中位數 16.1（5～20）μg/L，血清白蛋白中位數 25.0（21～28）g/L，發病時 APACHEⅡ評分 8～42（18.2±8.8）分。
2.2.2 合并其他病原菌所致混合菌血流感染
合并其他病原菌血流感染者 29 例（25.4%）。合并菌以腸桿菌科細菌最為常見，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，腸桿菌科細菌感染多見于有腹腔引流管患者。3 例合并銅綠假單胞菌，2 例合并金黃色葡萄球菌，1 例合并假絲酵母菌。結果見表 1。
表1
29 例混合血流感染菌株構成
2.3 體外藥敏結果
114 例患者分離細菌中藥敏結果顯示替加環素耐藥率最低（12.3%），其次為阿米卡星（55.3%），頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為 61.4%。以耐藥菌株居多，其中 MDRAB 菌株 89 株，占 78.1%；非多重耐藥 Ab 菌株 25 株，占 21.9%。2016 年對美羅培南、亞胺培南及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥菌株占比分別從 2010 年的 54.5%、54.5%、36.4% 上升至 2016 年的 72.3%、80.0%、66.7%，Ab 對各種抗菌藥的耐藥率逐年升高，但差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
2010 至 2016 年 Ab 血流感染中 Ab 耐藥情況［株（%）］
2.4 治療和預后
住院期間死亡 59 例，總病死率為 51.8%。25 例非多重耐藥菌株感染患者，死亡 3 例，病死率為 12.0%，2 例死于多臟器功能衰竭，1 例重癥肝炎患者因本身肝功能持續惡化死亡；89 例 MDRAB 感染患者，住院期間好轉 33 例（37.1%），死亡 56 例，病死率為 62.9%，病死率顯著高于非多重耐藥菌株感染患者（χ2=20.268，P<0.001）。死亡原因以感染性休克最為常見，54 例（60.67%），其次為多臟器功能衰竭 13 例（14.60%）。MDRAB 感染患者入住 ICU 比例、氣道開放比例以及 APACHEⅡ評分高于非多重耐藥菌株感染患者，差異有統計學意義（P<0.05），結果見表 3。
29 例混合血流感染患者中 11 例好轉（37.9%），死亡 18 例（62.1%）；非混合血流感染患者 85 例，好轉 44 例（51.8%），死亡 41 例（48.2%），兩組差異無統計學意義（χ2=1.657，P=0.198）。
2.4.1 非多重耐藥菌株治療
抗菌藥物治療方案包括頭孢哌酮舒巴坦 9 例（36.0%）、碳青霉烯類 6 例（24.0%）、哌拉西林他唑巴坦 5 例（20.0%）、左氧氟沙星 1 例（4.0%）及其他頭孢菌素類聯合阿米卡星 4 例（16.0%）。
2.4.2 MDRAB 治療
MDRAB 感染患者均為聯合用藥。其中，2010～2013 年以頭孢哌酮舒巴坦為基礎聯合用藥為主，2014～2016 年以替加環素為基礎的聯合方案增多，包括頭孢哌酮舒巴坦聯合碳青霉烯類 13 例（14.6%），頭孢哌酮舒巴坦聯合多西環素 9 例（10.1%），頭孢哌酮舒巴坦聯合碳青霉烯類、多西環素 17 例（19.1%），頭孢哌酮舒巴坦聯合替加環素 16 例（18.0%），替加環素聯合碳青霉烯類 11 例（12.4%），替加環素聯合阿米卡星 8 例（9.0%），碳青霉烯類聯合多西環素 9 例（10.1%），其他方案 6 例（6.7%）。進一步分析 35 例含替加環素的治療組與 54 例不含替加環素治療組的 hs-CRP、PCT、APACHEⅡ評分，兩組差異無統計學意義，含替加環素治療組病死率略低，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），結果見表 4。
表3
MDRAB 感染與非多重耐藥菌株感染患者的臨床特征及預后比較
表4
是否含替加環素治療患者的臨床特征及預后比較
3 討論
Ab 是條件致病菌，但由于其極易獲得耐藥，傳播能力強，其耐藥形勢嚴峻。近年來血流感染發病率呈上升趨勢，顯著延長患者住院時間，增加住院費用及病死率，給臨床診治帶來了極大的挑戰[6]。
本研究中，Ab 耐藥現象嚴重，除替加環素外，對臨床常用抗生素的耐藥率均超過 50%。與全國性的細菌耐藥監測結果相近[7]。與 2010 年比較，2016 年 Ab 菌株對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及左氧氟沙星等《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦的抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢，盡管差異沒有統計學意義，但由于其臨床治療棘手，加強預防及耐藥監測仍非常重要。本研究中樣本量小可能是無統計學差異的主要原因。目前關于 Ab 血流感染的研究多來自于單中心的研究[8]，而 Ab 的耐藥性在不同醫院甚至同一醫院不同科室都存在顯著差異，因此迫切需要全國性的血流感染 Ab 的耐藥性監測，以更好地指導臨床用藥。
本研究中，MDRAB 血流感染患者病死率為 62.9%，與何祿娟等[3]報道相似，遠高于非多重耐藥菌株血流感染患者的 12.0%。MDRAB 血流感染患者入住 ICU 比例、氣道開放比例以及 APACHEⅡ評分顯著高于非多重耐藥菌株血流感染患者，氣道開放以及入住 ICU 均增加了患者感染 Ab 的風險，從而增加 Ab 血流感染發生的機率[9]。這也與既往研究結果一致，病死率與患者的合并疾病、疾病嚴重程度、機械通氣等因素獨立相關[10-12]。與隆云等[13]研究結果相同，MDRAB 與非多重耐藥菌株感染患者的 PCT 水平差異無統計學意義，提示 PCT 水平不能區分耐藥菌株與非耐藥菌株感染。Liu 等[14]研究認為，白蛋白水平是 MDRAB 感染的獨立危險因素，但本研究中兩組白蛋白水平無明顯差異，考慮白蛋白水平易受人為因素影響；感染性休克是 MDRAB 感染患者最常見的死亡因素，而此類患者往往會輸注人血白蛋白以提高膠體滲透壓。有研究表明混合血流感染增加患者多臟器功能衰竭及病死率風險[15]，然而本研究結果表明混合血流感染患者與單純 Ab 血流感染患者的病死率無統計學差異，與 Liu 等[14]研究結果一致。可能原因在于，Ab 往往為多重耐藥甚至全耐藥，是導致治療失敗的主要原因。此外，本研究中，混合血流感染病例數較少，需要進一步多中心研究來明確混合血流感染對此類患者預后的影響。
本研究進一步分析了含替加環素方案治療 MDRAB 血流感染的療效。在 Gu 等[16]的研究中，7 例接受替加環素治療的 Ab 血流感染患者僅 2 例死亡，但該研究未單獨列出該 7 株 Ab 的藥敏情況。本研究中盡管藥敏結果表明替加環素耐藥率最低，但含替加環素治療方案并未顯著降低該組患者病死率。相反，Chang 等[17]研究表明與其他抗感染治療方案相比，替加環素顯著增加 Ab 血流感染患者 14 d 病死率；死亡風險的增加與替加環素對該組菌株的 MIC 為 2 μg/ml 所占比例過高有關。由于替加環素常規劑量應用時其血清穩態濃度很少超過 2 μg/ml，因此有研究者認為藥敏結果中 MIC 值是預測替加環素治療 Ab 血流感染效果的重要因素；當 MIC 大于或等于 2 μg/ml 時，替加環素的使用將顯著增加患者的病死率[18]。但 Liou 等[19]應用替加環素治療 17 例低 MIC 值（≤2 μg/ml）的 Ab 血流感染患者，其 14 d 病死率仍顯著高于其他抗感染治療方案。因此替加環素治療 Ab 血流感染仍需要更多臨床證據。
本研究存在一定的局限性。首先研究為回顧性，為避免選擇偏倚，本研究數據的提取全部來自于電子病歷數據，兩位研究者獨立提取數據并交叉核對。其次病原菌的耐藥性分析時間跨度大，藥敏結果的判讀均根據美國臨床實驗室標準化協會當年的標準，而此標準每年會進行修訂，從而對多重耐藥與非多重耐藥患者的臨床分組產生影響。此外，藥敏結果分年度統計，樣本量偏小。
綜上所述，Ab 血流感染病死率高，耐藥率高，且主要為 MDRAB 感染。入住 ICU、開放氣道以及疾病嚴重程度是影響 MDRAB 血流感染患者病死率的危險因素。以替加環素為基礎的治療方案并未改善 MDRAB 血流感染患者的預后。需要對 Ab 血流感染的預后因素、耐藥監測以及藥物治療進行多中心的研究，以期更好指導臨床。
