引用本文： 李大亮, 黃雪敏, 岑樹坤, 蒙自杰, 嚴海燕, 陶珍鳳. 早期康復治療對老年重癥肺炎機械通氣患者并發癥及預后的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(1): 46-50. doi: 10.7507/1671-6205.201707047 復制
隨著我國人口老齡化的到來，近年老年重癥肺炎的發病率不斷升高，現已成為重癥加強治療病房（ICU）主要病源之一。老年患者由于機體免疫力低下，發病前多伴有慢性支氣管炎、高血壓病、糖尿病、腦卒中、冠心病、心功能不全等基礎疾病，老年已經成為了影響重癥肺炎患者預后的獨立危險因素。如何降低老年重癥肺炎患者病死率，已經成為重癥醫學醫務人員的難題。早期康復治療在國外已經得到廣泛重視和應用，但在老年重癥肺炎機械通氣患者的應用較少有報道，大規模的研究相對有限，且沒有規范化的操作指南推薦意見[1-2]。我們采用前瞻性研究方法探討了早期康復治療對其并發癥及預后的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取本院重癥醫學科 2013 年 12 月至 2016 年 12 月收治的老年重癥肺炎患者作為研究對象，其中男 42 例，女 28 例；年齡 65～89 歲，平均（78.1±6.9）歲。入選標準：（1）年齡>65 歲；（2） 符合美國胸科學會提出的重癥肺炎診斷標準[3-4]；（3） 均需機械通氣輔助呼吸。排除標準：（1） 發病前合并有嚴重器官功能衰竭（心功能Ⅲ級及以上、重癥肝炎、慢性腎功能衰竭）；（2） 合并急性心肌梗死、不穩定性骨折等活動禁忌證；（3） 發病前合并有影響肌力的神經系統疾病；（4）入院時已經存在心跳驟停，行心肺復蘇。
將入選患者按照隨機對照表法分為早期康復治療組（以下簡稱治療組）和對照組，每組患者 35 例。兩組患者性別，年齡，入住 ICU 時心、肺、肝、腎、凝血功能指標，急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分，合并慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中病史等基線數據比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）（表 1），具有可比性。本研究獲得賀州廣濟醫院倫理委員會批準，所有入組患者家屬均簽署知情同意書。
表1
兩組患者基線數據對比（
）
1.2 方法
1.2.1 治療措施
兩組患者入住 ICU 后均給予常規抗感染、祛痰、強化血糖控制、早期營養支持、維持電解質平衡、鎮靜鎮痛、空氣動力泵預防下肢深靜脈血栓等處理。鎮靜鎮痛均選用咪達唑侖聯合舒芬太尼治療。對照組患者接受常規護理康復運動，即接受主動或被動四肢關節肌肉活動，每天 2 次，每次 20 min，每 2 h 翻身拍背 1 次。治療組患者在對照組基礎上，由科研小組（ICU 醫師、ICU 護士、康復醫學科醫師組成）制定早期康復治療計劃。患者入住 ICU 后 24 h 內由 ICU 醫師、護士及康復醫學科醫師共同評估患者，患者呼吸、循環穩定即開始給入組患者進行早期康復治療評估，依據患者病情制定個體化的早期康復計劃，實施后每日進行再次評估，了解患者對早期康復治療的耐受性及調整康復治療方案，康復治療持續至患者轉出 ICU 為止。
早期康復具體方法如下。（1）良肢位擺放。（2）運動療法：早期在患者昏迷情況下給予肢體被動運動+按摩，每天 2 次，每次 20 min；患者意識清醒后給予主動和被動關節活動范圍訓練+按摩+肌力訓練，每天 2 次，每次 20 min。（3）電刺激療法：神經肌肉電刺激、中頻脈沖電治療、肌電生物反饋等，每天 2 次，每次 20 min。（4）肢體氣壓治療：空氣壓力波治療，每天 2 次，每次 20 min。（5）吞咽治療：① 吞咽相關肌肉的電治療，面口咽部肌肉的神經肌肉電刺激或肌電生物反饋治療，每天 2 次，每次 20 min；② 吞咽功能訓練，早期患者昏迷情況下給予口腔及面部肌肉按摩，患者意識清楚后的面、口、舌肌運動訓練，吞咽動作訓練，進食訓練等，每天 2 次，每次 20 min；③ 部分患者可考慮選用針刺治療。（6）咳嗽訓練。（7）輪椅-床轉移訓練：由 4 名醫護人員一起配合，將患者抬至輪椅上行坐位訓練，每天 2 次，每次 60 min。早期主要以良肢位擺放、被動運動治療聯合電刺激治療為主，病情好轉進入脫機拔管程序后逐步過渡到電刺激治療、咳嗽訓練聯合輪椅-床轉移訓練，各種訓練、療法可以同時進行。
1.2.2 觀察指標
觀察兩組患者在 ICU 治療期間 ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、呼吸機相關性肺炎（VAP）、譫妄等并發癥發生率情況。VAP 的診斷主要依據臨床表現、影像學改變和病原學檢查。臨床診斷主要依據以下指標。（1）胸部 X 線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影；（2）如同時滿足下述至少 2 項可考慮診斷 VAP：體溫>38 ℃ 或<36 ℃，外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L，氣管支氣管內出現膿性分泌物，需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。
觀察兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間、30 天病死率、拔管失敗率（拔管 48 h 需再次氣管插管者，認定為失敗）、氣管切開率。
1.2.3 終止早期康復治療標準
患者行早期康復治療后出現下述情況時需終止康復治療[5]：（1）收縮壓<90 mm Hg 或>200 mm Hg，平均動脈壓<65 mm Hg，不穩定的心律或需要用抗心律失常藥物，需要加大血管活性藥物劑量，有活動性出血，出現急性心肌梗死；（2）神經功能惡化，出現腦疝加重，需要顱內壓監測及腦室引流；（3）FiO2>60%，PEEP>10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸>35 次/min，需壓力控制通氣或使用神經肌肉阻滯劑。其他需要終止的情況還包括：患者感到費力，出現胸痛、眩暈、大汗、嚴重呼吸困難，脈搏氧飽和度（SpO2）<90% 等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者并發癥情況比較
與對照組比較，早期康復治療組患者 ICU-AW（14.28% 比 37.14%）、VAP（8.57% 比 28.57%）、譫妄（40.00% 比 65.71%）等并發癥發生率明顯降低（均 P<0.05），譫妄持續時間顯著縮短［（3.50±1.31）d 比（6.40±1.47）d，P<0.001］。結果見表 2。
2.2 兩組患者預后情況對比
早期康復治療組機械通氣時間［（6.32±2.19）d 比（9.40±4.43）d］、ICU 住院時間［（10.80±3.64）d 比（15.31±3.85）d］、總住院時間［（22.52±7.56）d 比（30.22±11.54）d］顯著低于對照組（均 P<0.001），氣管切開率（25.71% 比 51.42%）及 30 天住院病死率（28.57% 比 54.28%）顯著低于對照組（均P<0.05）。兩組氣管拔管失敗率差異無統計學意義（5.71% 比 11.42%，P>0.05）。治療組患者在 ICU 內進行早期康復治療過程中未出現管道脫出、肢體損傷及嚴重心律失常等并發癥。結果見表 2。
表2
兩組患者并發癥及預后情況比較
3 討論
老年重癥肺炎患者在 ICU 搶救治療過程中，由于并發呼吸衰竭，往往需要進行氣管插管機械通氣治療以保證機體氧供，為了保證機械通氣的順利進行并降低氧耗，通常需要使用鎮靜、鎮痛藥物使患者處于鎮靜狀態，然而這些治療也會給患者帶來不良的影響。氣管插管后患者呼吸道防御機制受到破壞，加上老年患者在重癥疾病打擊下機體免疫功能低下，容易造成 VAP 發生，研究顯示重癥患者一旦并發 VAP，將會使基礎疾病治療失敗、機械通氣時間延長，病死率明顯增加[6]。而在鎮靜鎮痛作用下患者長時間處于制動狀態，容易發生 ICU-AW，也可導致機械通氣時間及住院時間延長，病死率增加[7]。研究還顯示 ICU 內機械通氣的患者容易并發譫妄，發生率高達 60%～80%，高齡患者的發生率甚至高達 80%，譫妄持續時間每增加 1 d，患者死亡風險就增加 14%[8]，同樣嚴重影響患者的預后。如何減少老年重癥肺炎患者 VAP、ICU-AW 及譫妄等并發癥的發生，改善患者預后，已經成為重癥醫師必須面對的一個難題。
重癥患者由于原發病嚴重，合并多器官損害，不能配合治療，預后差，容易被認為沒有多大康復治療的價值。然而，近年來研究認為早期康復治療在重癥疾病的早期進行干預，對減少重癥患者 ICU-AW、VAP 等并發癥發生[9]及改善預后[10]有重要意義。本研究觀察早期康復治療對老年重癥肺炎患者 ICU-AW、譫妄及 VAP 等并發癥發生的影響，結果顯示早期康復治療組患者上述并發癥發生率較對照組明顯降低，兩組患者之間比較差異有統計學意義，提示早期康復治療可以起到預防重癥患者 ICU-AW、譫妄及 VAP 發生的作用。
ICU-AW 主要是指 ICU 重癥患者除危重疾病外無明確原因而繼發出現的肌無力，主要表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮等。ICU-AW 發生的原因有很多，其中長期臥床制動是導致 ICU-AW 的關鍵危險因素之一[11]。Levine 等[12]研究顯示重癥患者在控制性機械通氣 18 h 就可以發生膈肌廢用性萎縮。早期康復治療可以通過運動治療、肢體肌肉電刺激治療等促進肌肉收縮，包括肋間肌、腹肌及膈肌的肌肉運動，增加患者肢體及肌肉運動，減少制動，從而降低和預防 ICU-AW 的發生[13]。另外，早期活動還可以促進白細胞介素-6 的大量釋放，減輕全身炎癥反應，減少了肌肉的破壞和損耗[14]，減少肌肉萎縮，也有利于預防 ICU-AW。ICU 患者譫妄發生與患者年齡、癡呆、昏迷、疾病嚴重程度、感染、機械通氣、藥物及 ICU 環境等諸多因素相關。鎮靜藥物的應用是 ICU 誘發譫妄的獨立危險因素[15]。2015 年一項大樣本隊列研究表明，持續應用苯二氮卓類可增加清醒 ICU 患者譫妄發生的風險[16]。2012 年美國 PAD 指南指出目前尚沒有任何藥物可以預防譫妄，早期康復活動是唯一有效的預防譫妄的方法。早期康復治療可以幫助患者恢復其認知功能、學習力、注意力、定向力[17]，通過增加了患者的活動量，可促進睡眠的正常化，從而改善患者夜間的睡眠質量，延長睡眠時間，另外可以減少苯二氮卓類藥物的使用劑量[18]，從而減少譫妄的發生。早期康復治療可以通過訓練增加患者肢體肌力及呼吸肌力量，有效地幫助患者咳嗽排痰，清除氣道分泌物，減少吸入細菌的定植，恢復氣道防御能力，從而減少 VAP 的發生。國內何娟等[19]研究也顯示早期康復治療可以降低 ICU 呼吸衰竭患者 VAP 等呼吸機相關性并發癥的發生。
在預后方面，本研究顯示早期康復治療能顯著縮短老年重癥肺炎患者機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，降低其 30 天住院病死率，減少氣管切開率，顯著改善患者預后。主要機制考慮：（1）早期康復治療減少了 ICU 機械通氣患者 ICU-AW、VAP、譫妄等并發癥的發生率，對患者預后的影響有顯著改善效應。（2）早期康復治療增加患者肌肉力量，改善患者咳嗽排痰能力，同時通過體位變動，結合胸部物理治療，也有利于患者痰液引流，及時有效地清除氣道分泌物，從而有利于肺部感染的控制。Gruther 等[20]通過超聲檢查研究顯示早期康復治療可以顯著改善患者上肢和下肢肌力，甚至是呼吸肌肌力，有利于患者維持呼吸功能。國內劉貞等[21]研究也顯示早期活動可以改善慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者呼吸力學狀態，降低內源性 PEEP（PEEPi），改善呼吸功能。（3）早期康復能促進患者心理健康，增強患者戰勝疾病的信心，利于患者配合治療，有利于早期康復。Schweichert 等[22]研究顯示，一旦開始進行康復功能訓練，患者對疾病的康復就更加樂觀，心理的健康對于患者康復有著重要的意義。
兩組患者間拔管失敗率治療組比對照組低，但差異無統計學意義，考慮拔管能否成功與拔管者對患者拔管指征的掌握及拔管時機把握相關性更大，也可能與本研究樣本量小有關，有待進一步研究證實。
早期康復治療的安全性一直是影響早期康復治療在重癥患者當中開展的主要阻礙因素之一。眾多研究表明在采取適當保護措施的前提下，帶有氣管導管或氣切套管進行機械通氣的患者都是可以安全活動的[23-25]，故目前有學者提出早期康復治療應與重癥疾病治療同時進行，患者進入 ICU 后 24 h 即開始評估患者能否進行康復治療，不需要等到患者撤除呼吸機轉出 ICU 后才開始進行。本研究在開展早期康復治療前，醫護人員對早期康復治療可能的風險有了較深刻的認識，執行前做了較好的預防工作，入組患者在康復治療過程中未出現管道脫出、肢體損傷、及嚴重心律失常等并發癥。鍛煉過程中有發現呼吸、血壓、心率波動情況，尤其是在進行輪椅功能鍛煉及行走訓練的時候，但經過安靜休息后患者上述指標均能回落到鍛煉前水平，并沒有發生嚴重的不良事件，顯示早期康復治療在老年重癥肺炎患者當中應用是安全的。
綜上所述，對老年重癥肺炎機械通氣患者進行早期康復治療能夠降低其 ICU-AW、VAP、譫妄等并發癥的發生率，有利于縮短機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間，降低 30 天住院病死率、拔管失敗率及氣管切開率，是安全有效的，值得臨床 ICU 推廣應用。本研究也存在一定不足之處，例如本研究為單中心研究，不是雙盲研究，樣本量較小等。本研究的結論還有待更多大樣本多中心研究進一步證實。
隨著我國人口老齡化的到來，近年老年重癥肺炎的發病率不斷升高，現已成為重癥加強治療病房（ICU）主要病源之一。老年患者由于機體免疫力低下，發病前多伴有慢性支氣管炎、高血壓病、糖尿病、腦卒中、冠心病、心功能不全等基礎疾病，老年已經成為了影響重癥肺炎患者預后的獨立危險因素。如何降低老年重癥肺炎患者病死率，已經成為重癥醫學醫務人員的難題。早期康復治療在國外已經得到廣泛重視和應用，但在老年重癥肺炎機械通氣患者的應用較少有報道，大規模的研究相對有限，且沒有規范化的操作指南推薦意見[1-2]。我們采用前瞻性研究方法探討了早期康復治療對其并發癥及預后的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取本院重癥醫學科 2013 年 12 月至 2016 年 12 月收治的老年重癥肺炎患者作為研究對象，其中男 42 例，女 28 例；年齡 65～89 歲，平均（78.1±6.9）歲。入選標準：（1）年齡>65 歲；（2） 符合美國胸科學會提出的重癥肺炎診斷標準[3-4]；（3） 均需機械通氣輔助呼吸。排除標準：（1） 發病前合并有嚴重器官功能衰竭（心功能Ⅲ級及以上、重癥肝炎、慢性腎功能衰竭）；（2） 合并急性心肌梗死、不穩定性骨折等活動禁忌證；（3） 發病前合并有影響肌力的神經系統疾病；（4）入院時已經存在心跳驟停，行心肺復蘇。
將入選患者按照隨機對照表法分為早期康復治療組（以下簡稱治療組）和對照組，每組患者 35 例。兩組患者性別，年齡，入住 ICU 時心、肺、肝、腎、凝血功能指標，急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分，合并慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中病史等基線數據比較，差異無統計學意義（均 P>0.05）（表 1），具有可比性。本研究獲得賀州廣濟醫院倫理委員會批準，所有入組患者家屬均簽署知情同意書。
表1
兩組患者基線數據對比（
）
1.2 方法
1.2.1 治療措施
兩組患者入住 ICU 后均給予常規抗感染、祛痰、強化血糖控制、早期營養支持、維持電解質平衡、鎮靜鎮痛、空氣動力泵預防下肢深靜脈血栓等處理。鎮靜鎮痛均選用咪達唑侖聯合舒芬太尼治療。對照組患者接受常規護理康復運動，即接受主動或被動四肢關節肌肉活動，每天 2 次，每次 20 min，每 2 h 翻身拍背 1 次。治療組患者在對照組基礎上，由科研小組（ICU 醫師、ICU 護士、康復醫學科醫師組成）制定早期康復治療計劃。患者入住 ICU 后 24 h 內由 ICU 醫師、護士及康復醫學科醫師共同評估患者，患者呼吸、循環穩定即開始給入組患者進行早期康復治療評估，依據患者病情制定個體化的早期康復計劃，實施后每日進行再次評估，了解患者對早期康復治療的耐受性及調整康復治療方案，康復治療持續至患者轉出 ICU 為止。
早期康復具體方法如下。（1）良肢位擺放。（2）運動療法：早期在患者昏迷情況下給予肢體被動運動+按摩，每天 2 次，每次 20 min；患者意識清醒后給予主動和被動關節活動范圍訓練+按摩+肌力訓練，每天 2 次，每次 20 min。（3）電刺激療法：神經肌肉電刺激、中頻脈沖電治療、肌電生物反饋等，每天 2 次，每次 20 min。（4）肢體氣壓治療：空氣壓力波治療，每天 2 次，每次 20 min。（5）吞咽治療：① 吞咽相關肌肉的電治療，面口咽部肌肉的神經肌肉電刺激或肌電生物反饋治療，每天 2 次，每次 20 min；② 吞咽功能訓練，早期患者昏迷情況下給予口腔及面部肌肉按摩，患者意識清楚后的面、口、舌肌運動訓練，吞咽動作訓練，進食訓練等，每天 2 次，每次 20 min；③ 部分患者可考慮選用針刺治療。（6）咳嗽訓練。（7）輪椅-床轉移訓練：由 4 名醫護人員一起配合，將患者抬至輪椅上行坐位訓練，每天 2 次，每次 60 min。早期主要以良肢位擺放、被動運動治療聯合電刺激治療為主，病情好轉進入脫機拔管程序后逐步過渡到電刺激治療、咳嗽訓練聯合輪椅-床轉移訓練，各種訓練、療法可以同時進行。
1.2.2 觀察指標
觀察兩組患者在 ICU 治療期間 ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、呼吸機相關性肺炎（VAP）、譫妄等并發癥發生率情況。VAP 的診斷主要依據臨床表現、影像學改變和病原學檢查。臨床診斷主要依據以下指標。（1）胸部 X 線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影；（2）如同時滿足下述至少 2 項可考慮診斷 VAP：體溫>38 ℃ 或<36 ℃，外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L，氣管支氣管內出現膿性分泌物，需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。
觀察兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間、30 天病死率、拔管失敗率（拔管 48 h 需再次氣管插管者，認定為失敗）、氣管切開率。
1.2.3 終止早期康復治療標準
患者行早期康復治療后出現下述情況時需終止康復治療[5]：（1）收縮壓<90 mm Hg 或>200 mm Hg，平均動脈壓<65 mm Hg，不穩定的心律或需要用抗心律失常藥物，需要加大血管活性藥物劑量，有活動性出血，出現急性心肌梗死；（2）神經功能惡化，出現腦疝加重，需要顱內壓監測及腦室引流；（3）FiO2>60%，PEEP>10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸>35 次/min，需壓力控制通氣或使用神經肌肉阻滯劑。其他需要終止的情況還包括：患者感到費力，出現胸痛、眩暈、大汗、嚴重呼吸困難，脈搏氧飽和度（SpO2）<90% 等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者并發癥情況比較
與對照組比較，早期康復治療組患者 ICU-AW（14.28% 比 37.14%）、VAP（8.57% 比 28.57%）、譫妄（40.00% 比 65.71%）等并發癥發生率明顯降低（均 P<0.05），譫妄持續時間顯著縮短［（3.50±1.31）d 比（6.40±1.47）d，P<0.001］。結果見表 2。
2.2 兩組患者預后情況對比
早期康復治療組機械通氣時間［（6.32±2.19）d 比（9.40±4.43）d］、ICU 住院時間［（10.80±3.64）d 比（15.31±3.85）d］、總住院時間［（22.52±7.56）d 比（30.22±11.54）d］顯著低于對照組（均 P<0.001），氣管切開率（25.71% 比 51.42%）及 30 天住院病死率（28.57% 比 54.28%）顯著低于對照組（均P<0.05）。兩組氣管拔管失敗率差異無統計學意義（5.71% 比 11.42%，P>0.05）。治療組患者在 ICU 內進行早期康復治療過程中未出現管道脫出、肢體損傷及嚴重心律失常等并發癥。結果見表 2。
表2
兩組患者并發癥及預后情況比較
3 討論
老年重癥肺炎患者在 ICU 搶救治療過程中，由于并發呼吸衰竭，往往需要進行氣管插管機械通氣治療以保證機體氧供，為了保證機械通氣的順利進行并降低氧耗，通常需要使用鎮靜、鎮痛藥物使患者處于鎮靜狀態，然而這些治療也會給患者帶來不良的影響。氣管插管后患者呼吸道防御機制受到破壞，加上老年患者在重癥疾病打擊下機體免疫功能低下，容易造成 VAP 發生，研究顯示重癥患者一旦并發 VAP，將會使基礎疾病治療失敗、機械通氣時間延長，病死率明顯增加[6]。而在鎮靜鎮痛作用下患者長時間處于制動狀態，容易發生 ICU-AW，也可導致機械通氣時間及住院時間延長，病死率增加[7]。研究還顯示 ICU 內機械通氣的患者容易并發譫妄，發生率高達 60%～80%，高齡患者的發生率甚至高達 80%，譫妄持續時間每增加 1 d，患者死亡風險就增加 14%[8]，同樣嚴重影響患者的預后。如何減少老年重癥肺炎患者 VAP、ICU-AW 及譫妄等并發癥的發生，改善患者預后，已經成為重癥醫師必須面對的一個難題。
重癥患者由于原發病嚴重，合并多器官損害，不能配合治療，預后差，容易被認為沒有多大康復治療的價值。然而，近年來研究認為早期康復治療在重癥疾病的早期進行干預，對減少重癥患者 ICU-AW、VAP 等并發癥發生[9]及改善預后[10]有重要意義。本研究觀察早期康復治療對老年重癥肺炎患者 ICU-AW、譫妄及 VAP 等并發癥發生的影響，結果顯示早期康復治療組患者上述并發癥發生率較對照組明顯降低，兩組患者之間比較差異有統計學意義，提示早期康復治療可以起到預防重癥患者 ICU-AW、譫妄及 VAP 發生的作用。
ICU-AW 主要是指 ICU 重癥患者除危重疾病外無明確原因而繼發出現的肌無力，主要表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮等。ICU-AW 發生的原因有很多，其中長期臥床制動是導致 ICU-AW 的關鍵危險因素之一[11]。Levine 等[12]研究顯示重癥患者在控制性機械通氣 18 h 就可以發生膈肌廢用性萎縮。早期康復治療可以通過運動治療、肢體肌肉電刺激治療等促進肌肉收縮，包括肋間肌、腹肌及膈肌的肌肉運動，增加患者肢體及肌肉運動，減少制動，從而降低和預防 ICU-AW 的發生[13]。另外，早期活動還可以促進白細胞介素-6 的大量釋放，減輕全身炎癥反應，減少了肌肉的破壞和損耗[14]，減少肌肉萎縮，也有利于預防 ICU-AW。ICU 患者譫妄發生與患者年齡、癡呆、昏迷、疾病嚴重程度、感染、機械通氣、藥物及 ICU 環境等諸多因素相關。鎮靜藥物的應用是 ICU 誘發譫妄的獨立危險因素[15]。2015 年一項大樣本隊列研究表明，持續應用苯二氮卓類可增加清醒 ICU 患者譫妄發生的風險[16]。2012 年美國 PAD 指南指出目前尚沒有任何藥物可以預防譫妄，早期康復活動是唯一有效的預防譫妄的方法。早期康復治療可以幫助患者恢復其認知功能、學習力、注意力、定向力[17]，通過增加了患者的活動量，可促進睡眠的正常化，從而改善患者夜間的睡眠質量，延長睡眠時間，另外可以減少苯二氮卓類藥物的使用劑量[18]，從而減少譫妄的發生。早期康復治療可以通過訓練增加患者肢體肌力及呼吸肌力量，有效地幫助患者咳嗽排痰，清除氣道分泌物，減少吸入細菌的定植，恢復氣道防御能力，從而減少 VAP 的發生。國內何娟等[19]研究也顯示早期康復治療可以降低 ICU 呼吸衰竭患者 VAP 等呼吸機相關性并發癥的發生。
在預后方面，本研究顯示早期康復治療能顯著縮短老年重癥肺炎患者機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，降低其 30 天住院病死率，減少氣管切開率，顯著改善患者預后。主要機制考慮：（1）早期康復治療減少了 ICU 機械通氣患者 ICU-AW、VAP、譫妄等并發癥的發生率，對患者預后的影響有顯著改善效應。（2）早期康復治療增加患者肌肉力量，改善患者咳嗽排痰能力，同時通過體位變動，結合胸部物理治療，也有利于患者痰液引流，及時有效地清除氣道分泌物，從而有利于肺部感染的控制。Gruther 等[20]通過超聲檢查研究顯示早期康復治療可以顯著改善患者上肢和下肢肌力，甚至是呼吸肌肌力，有利于患者維持呼吸功能。國內劉貞等[21]研究也顯示早期活動可以改善慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者呼吸力學狀態，降低內源性 PEEP（PEEPi），改善呼吸功能。（3）早期康復能促進患者心理健康，增強患者戰勝疾病的信心，利于患者配合治療，有利于早期康復。Schweichert 等[22]研究顯示，一旦開始進行康復功能訓練，患者對疾病的康復就更加樂觀，心理的健康對于患者康復有著重要的意義。
兩組患者間拔管失敗率治療組比對照組低，但差異無統計學意義，考慮拔管能否成功與拔管者對患者拔管指征的掌握及拔管時機把握相關性更大，也可能與本研究樣本量小有關，有待進一步研究證實。
早期康復治療的安全性一直是影響早期康復治療在重癥患者當中開展的主要阻礙因素之一。眾多研究表明在采取適當保護措施的前提下，帶有氣管導管或氣切套管進行機械通氣的患者都是可以安全活動的[23-25]，故目前有學者提出早期康復治療應與重癥疾病治療同時進行，患者進入 ICU 后 24 h 即開始評估患者能否進行康復治療，不需要等到患者撤除呼吸機轉出 ICU 后才開始進行。本研究在開展早期康復治療前，醫護人員對早期康復治療可能的風險有了較深刻的認識，執行前做了較好的預防工作，入組患者在康復治療過程中未出現管道脫出、肢體損傷、及嚴重心律失常等并發癥。鍛煉過程中有發現呼吸、血壓、心率波動情況，尤其是在進行輪椅功能鍛煉及行走訓練的時候，但經過安靜休息后患者上述指標均能回落到鍛煉前水平，并沒有發生嚴重的不良事件，顯示早期康復治療在老年重癥肺炎患者當中應用是安全的。
綜上所述，對老年重癥肺炎機械通氣患者進行早期康復治療能夠降低其 ICU-AW、VAP、譫妄等并發癥的發生率，有利于縮短機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間，降低 30 天住院病死率、拔管失敗率及氣管切開率，是安全有效的，值得臨床 ICU 推廣應用。本研究也存在一定不足之處，例如本研究為單中心研究，不是雙盲研究，樣本量較小等。本研究的結論還有待更多大樣本多中心研究進一步證實。
