引用本文： 石彥杰, 鄭惠, 王二玲, 鄭春雷, 劉曉剛. ICU 老年腦卒中患者卒中相關性肺炎危險因素以及單核細胞 HLA-DR 預測價值分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(1): 51-54. doi: 10.7507/1671-6205.201611008 復制
腦卒中相關性肺炎 （ stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中死亡的重要原因之一，其發生率較高，為 7%~22%，該并發癥導致醫療費用增加，住院天數延長，家庭護理費用增加，尤其是入住重癥監護病房（ICU）的腦卒中患者，由于病情相對危重，侵入性診療較頻繁，SAP 發生率更高，常成為導致患者死亡的直接誘因[1-2]。但是 ICU 老年 SAP 不同于普通肺炎，其感染危險因素有別于普通肺炎。另外，文獻報道單核細胞人類白細胞抗原（human leukocyte antige-DR，HLA-DR）表達對感染性疾病診斷具有較高的敏感性[3-4]。為此，筆者擬研究 ICU 老年腦卒中患者發生 SAP 的危險因素以及單核細胞 HLA-DR 的對 SAP 預測價值，以期為臨床預防及早期干預治療 SAP 提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采取連續入組的方式選擇 2015 年 1 月至 2016 年 8 月我院高新 ICU 收治的老年腦卒中患者 155 例，其中男 86 例，女 69 例；年齡 61～76 歲，平均年齡（67.42±5.65）歲；包括急性腦出血 78 例，急性腦梗死 77 例；美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分 3～35 分，平均（21.38±12.68）分。
1.2 方法
1.2.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合腦出血或腦梗死臨床表現及體征，并經顱腦 CT 或/和 MRI 檢查證實；（2）年齡>60 歲；（3）腦卒中發病時間<24 h 入院；（4）臨床資料完整，家屬配合調查。排除標準：（1）入院前伴有感染性疾病者；（2）既往腦卒中病史者；（3）伴有惡性腫瘤、肝腎功能不全等。
1.2.2 SAP 診斷標準 SAP 診斷參照卒中相關性肺炎診治中國專家共識組發布的《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》相關標準[5]：腦卒中發生后胸部 X 線片或 CT 檢查發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并 2 個以上感染征象：（1）體溫≥38 ℃；（2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）濕啰音；（4）外周血白細胞計數≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。其中入院后 72 h 內發生的 SAP 為早發型 SAP，72 h 后發生的 SAP 為晚發型 SAP[6]。
1.2.3 單核細胞 HLA-DR 檢測方法 入院后第 2 d 清晨采肘正中靜脈血 5 ml，采用美國 BD 公司 FACSCantoII 型流式細胞儀檢測，BD FACSDiva Software 獲取相關參數，并對數據進行分析，直方圖記錄單核細胞 HLA-DR 表達。
1.2.4 SAP 危險因素調查 通過檢索相關文獻，自制 SAP 發病統計表及危險因素調查表，具體項目包括性別、年齡、卒中類型、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、吞咽障礙、機械通氣、喂養方式、心房顫動、吸煙史、糖尿病等。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 版統計學軟件，計量資料用均數±標準差（
）表示，采用 t 檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗，相關因素分析采用多因素 Logistic 回歸分析，應用受試者工作特征（ROC）曲線分析單核細胞 HLA-DR 對 SAP 的預測價值，確定臨界值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 ICU 老年腦卒中患者 SAP 發病情況
155 例腦卒中患者，共發生 SAP 75 例，發生率為 48.4%，其中早發型 SAP 42 例，晚發型 SAP 33 例。
2.2 SAP 危險因素單因素分析
年齡>65 歲、GCS≤8 分、有吞咽障礙、行機械通氣、平臥位喂養、有心房顫動、有吸煙史、糖尿病的患者 SAP 發生率高于≤65 歲、GCS>8 分、無吞咽障礙、未行機械通氣、半臥位喂養、無心房顫動、無吸煙史、無糖尿病的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 1。
表1
ICU 老年腦卒中患者 SAP 危險因素單因素分析（n=155）
2.3 SAP 危險因素多因素分析
年齡（OR=11.532）、GCS 評分（OR=7.124）、吞咽障礙（OR=8.846）、機械通氣（OR=15.184）、心房顫動（OR=7.869）、吸煙史（OR=7.869）、糖尿病（OR=7.185）是 ICU 老年腦卒中患者 SAP 的獨立危險因素（P<0.05），結果見表 2。
表2
ICU 老年腦卒中患者 SAP 危險因素多因素分析
2.4 單核細胞 HLA-DR 預測 SAP 的價值分析
SAP 患者單核細胞 HLA-DR 表達顯著低于非 SAP 患者，差異有統計學意義（P<0.05）。根據最大約登指數（敏感性+特異性–1），確定單核細胞 HLA-DR 表達率低于 78.65% 為預測 SAP 的最佳診斷界限值，ROC 曲線下面積為 0.922，敏感性為 80.0%，特異性為 85.0%。但晚發型患者 HLA-DR 表達高于早發型患者（P<0.05），其中預測早發型 SAP 敏感性為 90.5%（38/42），預測晚發型 SAP 敏感性為 66.7%（22/33），差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
不同患者單核細胞 HLA-DR 表達比較（
）
3 討論
國內外臨床研究均證實腦卒中后 SAP 具有較高的發生率，據文獻報道一般腦卒中患者 SAP 發生率為 6.9%～21.0%，而 ICU 腦卒中患者 SAP 發生率高達 47.3%[7]。SAP 一旦發生，不僅為臨床治療原發病增加困難，延長治療時間，而且極易誘發多種并發癥，甚至是導致患者死亡的直接原因。為此，研究其影響因素與早期診斷方法，給予積極的預防和早期治療，對減輕其危害程度具有重要的臨床價值。
本研究通過對 155 例 ICU 老年腦卒中患者進行研究，發現其 SAP 發生率高達 48.4%，與文獻報道基本一致，提示 ICU 腦卒中患者患 SAP 的風險更高，可能與其病情較普通病房患者更為危重以及侵入性診療活動更多有關。年齡>65 歲、GCS≤8 分、有吞咽障礙、行機械通氣、平臥位喂養、有心房顫動、有吸煙史及糖尿病患者發生率相對較高，多因素 Logistic 回歸分析證實以上因素是 ICU 老年腦卒中 SAP 發生的獨立危險因素，與以往學者研究結果基本一致。曹艷等[8]報道隨年齡增高，急性腦卒中患者肺內感染率明顯增高，其發病率與年齡呈正相關。本研究發現，年齡≥65 歲患者 SAP 發生率高達 53.6%，而<65 歲者 SAP 發生率僅 39.7%，分析可能與老年患者自身免疫力低、肺功能下降、同時合并癥增多有關[9]。患者 GCS<8 分提示嚴重意識障礙，達到昏迷狀態，該類患者病情較為危重，呼吸功能受到一定影響，肺內分泌物排出困難，同時誤吸率較高對 SAP 的發生也起到一定作用。多篇文獻報道吞咽功能障礙是導致胃內容物或食物進入呼吸道的主要原因，而對呼吸系統感染產生影響[10-11]。《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[5]認為吞咽障礙是 SAP 最常見的危險因素之一。通過氣管插管或氣管切開進行的機械通氣，不僅對下呼吸道功能造成破壞，同時氣管與外界相通，更有利于病原菌的侵入[12]。本研究發現心房顫動、吸煙及糖尿病也是 SAP 的獨立危險因素。心房顫動與肺循環具有一定相關性，在一定程度上導致肺淤血加劇，而促進 SAP 的發生[13]。吸煙對肺功能及免疫功能的危害已經被充分證實，吸煙患者肺內感染率及嚴重程度明顯高于非吸煙患者。另外，糖尿病患者高血糖狀態對白細胞趨化作用及抗炎因子的水平均有一定影響，且國內外部分學者證實糖尿病患者 T 細胞免疫功能相對低下，且該血糖狀態有利于病原菌在體內繁殖[13-14]。以上可能是 ICU 糖尿病腦卒中老年患者 SAP 高發的原因。
臨床研究證實早期發現、早期干預 SAP 對獲得良好預后具有重要臨床意義。研究發現急性重癥腦卒中患者發病后，其單核細胞 HLA-DR 表達有一定的快速而持久的抑制現象，且感染組低于非感染組，提示單核細胞 HLA-DR 表達下降對 SAP 有預測意義[15-16]。張道培等[7]報道，急性腦卒中后單核細胞免疫功能抑制，其程度與病情嚴重程度相關，單核細胞免疫抑制對卒中后感染的發生有促發作用。本研究發現，SAP 患者單核細胞 HLA-DR 表達顯著低于非 SAP 患者，以 78.65% 為臨界值對預測 SAP 的敏感性達到 80.0%，其中對早發型 SAP 預測敏感性達到 90.5%，對晚發型 SAP 預測敏感性為 66.7%。這提示 HLA-DR 對預測 ICU 老年腦卒中患者 SAP 的發生具有較高的參考價值，同時也提示對于晚發型 SAP 敏感性相對較低，可能與晚發型 SAP 患者免疫功能受腦卒中影響較小或遲緩有關。單核細胞 HLA-DR 檢測的時間點還有待于進一步研究。
綜上所述，ICU 老年腦卒中患者 SAP 發生率較高，其中高齡、重度昏迷、吞咽障礙、機械通氣、心房顫動、吸煙史及糖尿病是誘發 ICU 老年腦卒中患者 SAP 的危險因素，對相關患者應早期預防，同時檢測單核細胞 HLA-DR 表達對早期預測 SAP 具有參考價值，尤其對預測早發型 SAP 敏感性較高。
腦卒中相關性肺炎 （ stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中死亡的重要原因之一，其發生率較高，為 7%~22%，該并發癥導致醫療費用增加，住院天數延長，家庭護理費用增加，尤其是入住重癥監護病房（ICU）的腦卒中患者，由于病情相對危重，侵入性診療較頻繁，SAP 發生率更高，常成為導致患者死亡的直接誘因[1-2]。但是 ICU 老年 SAP 不同于普通肺炎，其感染危險因素有別于普通肺炎。另外，文獻報道單核細胞人類白細胞抗原（human leukocyte antige-DR，HLA-DR）表達對感染性疾病診斷具有較高的敏感性[3-4]。為此，筆者擬研究 ICU 老年腦卒中患者發生 SAP 的危險因素以及單核細胞 HLA-DR 的對 SAP 預測價值，以期為臨床預防及早期干預治療 SAP 提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采取連續入組的方式選擇 2015 年 1 月至 2016 年 8 月我院高新 ICU 收治的老年腦卒中患者 155 例，其中男 86 例，女 69 例；年齡 61～76 歲，平均年齡（67.42±5.65）歲；包括急性腦出血 78 例，急性腦梗死 77 例；美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分 3～35 分，平均（21.38±12.68）分。
1.2 方法
1.2.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合腦出血或腦梗死臨床表現及體征，并經顱腦 CT 或/和 MRI 檢查證實；（2）年齡>60 歲；（3）腦卒中發病時間<24 h 入院；（4）臨床資料完整，家屬配合調查。排除標準：（1）入院前伴有感染性疾病者；（2）既往腦卒中病史者；（3）伴有惡性腫瘤、肝腎功能不全等。
1.2.2 SAP 診斷標準 SAP 診斷參照卒中相關性肺炎診治中國專家共識組發布的《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》相關標準[5]：腦卒中發生后胸部 X 線片或 CT 檢查發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并 2 個以上感染征象：（1）體溫≥38 ℃；（2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）濕啰音；（4）外周血白細胞計數≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。其中入院后 72 h 內發生的 SAP 為早發型 SAP，72 h 后發生的 SAP 為晚發型 SAP[6]。
1.2.3 單核細胞 HLA-DR 檢測方法 入院后第 2 d 清晨采肘正中靜脈血 5 ml，采用美國 BD 公司 FACSCantoII 型流式細胞儀檢測，BD FACSDiva Software 獲取相關參數，并對數據進行分析，直方圖記錄單核細胞 HLA-DR 表達。
1.2.4 SAP 危險因素調查 通過檢索相關文獻，自制 SAP 發病統計表及危險因素調查表，具體項目包括性別、年齡、卒中類型、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、吞咽障礙、機械通氣、喂養方式、心房顫動、吸煙史、糖尿病等。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 版統計學軟件，計量資料用均數±標準差（
）表示，采用 t 檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗，相關因素分析采用多因素 Logistic 回歸分析，應用受試者工作特征（ROC）曲線分析單核細胞 HLA-DR 對 SAP 的預測價值，確定臨界值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 ICU 老年腦卒中患者 SAP 發病情況
155 例腦卒中患者，共發生 SAP 75 例，發生率為 48.4%，其中早發型 SAP 42 例，晚發型 SAP 33 例。
2.2 SAP 危險因素單因素分析
年齡>65 歲、GCS≤8 分、有吞咽障礙、行機械通氣、平臥位喂養、有心房顫動、有吸煙史、糖尿病的患者 SAP 發生率高于≤65 歲、GCS>8 分、無吞咽障礙、未行機械通氣、半臥位喂養、無心房顫動、無吸煙史、無糖尿病的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 1。
表1
ICU 老年腦卒中患者 SAP 危險因素單因素分析（n=155）
2.3 SAP 危險因素多因素分析
年齡（OR=11.532）、GCS 評分（OR=7.124）、吞咽障礙（OR=8.846）、機械通氣（OR=15.184）、心房顫動（OR=7.869）、吸煙史（OR=7.869）、糖尿病（OR=7.185）是 ICU 老年腦卒中患者 SAP 的獨立危險因素（P<0.05），結果見表 2。
表2
ICU 老年腦卒中患者 SAP 危險因素多因素分析
2.4 單核細胞 HLA-DR 預測 SAP 的價值分析
SAP 患者單核細胞 HLA-DR 表達顯著低于非 SAP 患者，差異有統計學意義（P<0.05）。根據最大約登指數（敏感性+特異性–1），確定單核細胞 HLA-DR 表達率低于 78.65% 為預測 SAP 的最佳診斷界限值，ROC 曲線下面積為 0.922，敏感性為 80.0%，特異性為 85.0%。但晚發型患者 HLA-DR 表達高于早發型患者（P<0.05），其中預測早發型 SAP 敏感性為 90.5%（38/42），預測晚發型 SAP 敏感性為 66.7%（22/33），差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
不同患者單核細胞 HLA-DR 表達比較（
）
3 討論
國內外臨床研究均證實腦卒中后 SAP 具有較高的發生率，據文獻報道一般腦卒中患者 SAP 發生率為 6.9%～21.0%，而 ICU 腦卒中患者 SAP 發生率高達 47.3%[7]。SAP 一旦發生，不僅為臨床治療原發病增加困難，延長治療時間，而且極易誘發多種并發癥，甚至是導致患者死亡的直接原因。為此，研究其影響因素與早期診斷方法，給予積極的預防和早期治療，對減輕其危害程度具有重要的臨床價值。
本研究通過對 155 例 ICU 老年腦卒中患者進行研究，發現其 SAP 發生率高達 48.4%，與文獻報道基本一致，提示 ICU 腦卒中患者患 SAP 的風險更高，可能與其病情較普通病房患者更為危重以及侵入性診療活動更多有關。年齡>65 歲、GCS≤8 分、有吞咽障礙、行機械通氣、平臥位喂養、有心房顫動、有吸煙史及糖尿病患者發生率相對較高，多因素 Logistic 回歸分析證實以上因素是 ICU 老年腦卒中 SAP 發生的獨立危險因素，與以往學者研究結果基本一致。曹艷等[8]報道隨年齡增高，急性腦卒中患者肺內感染率明顯增高，其發病率與年齡呈正相關。本研究發現，年齡≥65 歲患者 SAP 發生率高達 53.6%，而<65 歲者 SAP 發生率僅 39.7%，分析可能與老年患者自身免疫力低、肺功能下降、同時合并癥增多有關[9]。患者 GCS<8 分提示嚴重意識障礙，達到昏迷狀態，該類患者病情較為危重，呼吸功能受到一定影響，肺內分泌物排出困難，同時誤吸率較高對 SAP 的發生也起到一定作用。多篇文獻報道吞咽功能障礙是導致胃內容物或食物進入呼吸道的主要原因，而對呼吸系統感染產生影響[10-11]。《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[5]認為吞咽障礙是 SAP 最常見的危險因素之一。通過氣管插管或氣管切開進行的機械通氣，不僅對下呼吸道功能造成破壞，同時氣管與外界相通，更有利于病原菌的侵入[12]。本研究發現心房顫動、吸煙及糖尿病也是 SAP 的獨立危險因素。心房顫動與肺循環具有一定相關性，在一定程度上導致肺淤血加劇，而促進 SAP 的發生[13]。吸煙對肺功能及免疫功能的危害已經被充分證實，吸煙患者肺內感染率及嚴重程度明顯高于非吸煙患者。另外，糖尿病患者高血糖狀態對白細胞趨化作用及抗炎因子的水平均有一定影響，且國內外部分學者證實糖尿病患者 T 細胞免疫功能相對低下，且該血糖狀態有利于病原菌在體內繁殖[13-14]。以上可能是 ICU 糖尿病腦卒中老年患者 SAP 高發的原因。
臨床研究證實早期發現、早期干預 SAP 對獲得良好預后具有重要臨床意義。研究發現急性重癥腦卒中患者發病后，其單核細胞 HLA-DR 表達有一定的快速而持久的抑制現象，且感染組低于非感染組，提示單核細胞 HLA-DR 表達下降對 SAP 有預測意義[15-16]。張道培等[7]報道，急性腦卒中后單核細胞免疫功能抑制，其程度與病情嚴重程度相關，單核細胞免疫抑制對卒中后感染的發生有促發作用。本研究發現，SAP 患者單核細胞 HLA-DR 表達顯著低于非 SAP 患者，以 78.65% 為臨界值對預測 SAP 的敏感性達到 80.0%，其中對早發型 SAP 預測敏感性達到 90.5%，對晚發型 SAP 預測敏感性為 66.7%。這提示 HLA-DR 對預測 ICU 老年腦卒中患者 SAP 的發生具有較高的參考價值，同時也提示對于晚發型 SAP 敏感性相對較低，可能與晚發型 SAP 患者免疫功能受腦卒中影響較小或遲緩有關。單核細胞 HLA-DR 檢測的時間點還有待于進一步研究。
綜上所述，ICU 老年腦卒中患者 SAP 發生率較高，其中高齡、重度昏迷、吞咽障礙、機械通氣、心房顫動、吸煙史及糖尿病是誘發 ICU 老年腦卒中患者 SAP 的危險因素，對相關患者應早期預防，同時檢測單核細胞 HLA-DR 表達對早期預測 SAP 具有參考價值，尤其對預測早發型 SAP 敏感性較高。
