引用本文： 劉蕾, 王蕾, 王剛. 共同決策與哮喘管理. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(1): 88-92. doi: 10.7507/1671-6205.201707032 復制
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是世界范圍的公共健康問題。新近的數據顯示，我國北京和上海的哮喘發病率分別較 10 年前增加了 147.9% 和 190.2%[1]，罹患哮喘的絕對人數約 3 000 萬[2]。盡管給予吸入糖皮質激素（ICS）/長效 β2 受體激動劑（LABA）為主的聯合治療策略，可使達到完全控制的哮喘比例得到極大提高[3]，但新近研究發現，我國哮喘的未控制率高達 39.2%[4]，而且與世界其他國家比較，我國哮喘死亡率居世界首位，逾 50% 的患者曾在過去 1 年內因哮喘急性發作住院或急診[2]。哮喘控制不佳嚴重影響生活質量，甚至危及生命[5]。
1 哮喘控制與依從性
基于全球哮喘防治創議（Global Initiative for Asthma，簡稱 GINA）和我國哮喘診治指南，絕大多數哮喘患者規律使用 ICS 或 ICS/LABA 能獲得并維持哮喘控制。盡管哮喘患者經教育可正確使用 ICS 或 ICS/LABA，但研究結果顯示哮喘患者對于控制藥物的非依從性高達 10%～46%[6]。較差的依從性不能持續有效地抑制氣道炎癥，導致哮喘控制不佳、功能受限、生活質量降低[7]，增加住院甚或死亡[8]。治療依從性在維持哮喘控制中起著重要作用，依從性差至少表明目前的哮喘管理計劃可能不為患者所接受[6]。從患者角度考慮，或許醫生給予的治療計劃不能幫助自身達到預設目標，或者基于其他原因，患者難以遵從醫囑。隨著生物-醫學-社會醫療模式的轉變，以患者為中心的診療模式越來越受到重視，如何提高哮喘患者的依從性，提高哮喘控制水平是一個亟需解決的問題。
2 共同決策
以患者為中心的診療模式是指“尊重和回應患者個人偏好、需求和價值觀，并確保患者價值觀指導所有臨床決策的醫療模式”[9]。而共同決策（shared decision-making，SDM）是以患者為中心的診療模式的一部分，是美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）評判高質量醫療服務的關鍵要素[10]。1982 年美國醫學、生物醫學與行為倫理委員會首次提出共同決策，并描述其相互尊重和伙伴關系的過程，旨在幫助患者接受他們偏好的治療[11]。共同決策被視為通過增加患者對疾病的了解和自主感，或增加患者治療決策的參與度，來減少醫生和患者間的信息不對稱[12-14]。在臨床中，共同決策涉及患者和醫生之間的相互作用以及信息共享，醫生幫助患者了解其面臨決策的醫學證據，患者幫助醫生了解他們對這些決策的需求、價值觀和偏好。其后，醫生和患者共同做出與醫學科學一致的、個性化的診療計劃[13]。簡單地說，共同決策是臨床醫生和患者應用最佳可靠證據共同做出決策的一種模式（圖 1），它促進臨床醫生和患者間積極的雙向參與性協作[12-14]。
圖1
共同決策管理模式流程圖
3 共同決策與哮喘管理
治療決策如果未能考慮患者個體狀況、目標及其偏好，則可能會降低患者依從性[15]。事實上，GINA 和我國的哮喘指南已包含共同決策的要素。例如，臨床決策需考慮患者和臨床醫生的目標和偏好，要求患者不僅參與哮喘管理和治療，而且要參與治療決策本身的制定[11]。罹患慢性疾病（包括哮喘）的患者依從性差，會限制基于個體和群體患者既定療法的有效性，并且可能喪失減少不良事件、改善健康的機會[16]。共同決策可能在慢性疾病（如哮喘）管理中起重要作用，其中患者需要改變其生活方式并進行定期評估和決策調整。患者積極參與決策制定，則堅持治療方案的可能性會增加。因此，在治療和管理哮喘等慢性疾病時，共同決策具有道德層面的必要性（即認識到患者在治療中有發聲的權利）和實際的理由（即認識到非藥物治療的重要性）[11]。證據表明共同決策管理模式對高血壓的管理產生了積極的影響[17]。共同決策管理模式能夠提高患者在醫療活動中的參與度，促進血壓的良好控制，這是獨立于藥物依從性而起作用的[18]。在積極參與共同決策管理模式的患者中，收縮壓的控制更好[19]。盡管共同決策尚未廣泛應用，但對哮喘管理的效應已初步產生顯著的積極意義。
3.1 依從性
一項探討哮喘患者依從性影響因素的調查顯示哮喘患者希望更多地參與治療方案的制定，這表明共同決策管理模式為哮喘患者所接受[20]。另一項橫斷面調查發現，哮喘患者參與決策的愿望越大，對藥物治療的非依從性（Non-compliance）的可能亦越大，這表明未能考慮患者的參與愿望可能會導致依從性降低[21]。一項包含 808 例女性哮喘患者的隊列研究探索了應用共同決策管理模式對哮喘結局的影響[22]。該研究通過電話隨訪，記錄患者在基線、1 年和 2 年后的依從性和哮喘控制情況，發現參與共同決策的患者的依從性是未參與組患者的 2.41 倍，且共同決策可明顯減少因哮喘急性發作需要口服激素的風險［OR=0.21，95%CI（0.05，0.93）］。
另一項為期 2 年的隊列研究通過電話隨訪 324 例女性哮喘患者在基線、12 個月和 24 個月末是否參與共同決策以及參與次數，探索共同決策管理模式對患者治療方案依從性以及治療滿意度的影響[23]。結果顯示：與全程參與共同決策的 A 組比較，在校正家庭收入、哮喘控制水平等因素后，B 組（只參與了 1 次）和 C 組（沒有參與過共同決策）患者的依從性分別為 A 組的 30% 和 28%。此外，未參與共同決策與治療滿意度成負相關[回歸系數（regression coefficient）=–0.65，標準誤（sx）=0.17，P<0.001]；相反，全程參與共同決策的患者對哮喘治療方案具有更好的依從性和更高的滿意度。一項包含 612 例控制不佳哮喘患者為期 2 年的多中心隨機對照臨床試驗亦提供了共同決策管理模式能提高哮喘患者依從性的證據[24]。該研究采用隨機分配將患者分為三組，分別接受共同決策（SDM）、臨床醫生決策（clinical decision making，CDM）和常規治療（usual care，UC），然后比較三組患者藥物的依從性和臨床結果間的差異。結果顯示，在 1 年末，與 UC 組［連續藥物獲取指數（continuous medication acquisition，CMA）=0.46，P<0.000 1］和 CDM 組（CMA=0.59，P=0.029）比較，SDM 組（CMA=0.67）的患者對控制藥物具有依從性的可能性更高。類似地，如果以倍氯米松（beclomethasone）當量（單位：罐）來評價患者對哮喘治療方案依從性時，SDM 組具有依從性的可能性是 UC 組（10.9比 5.2，P<0.000 1）的 2 倍以上，并且數值上高于 CDM 組（10.9比 9.1，P=0.005）。同樣，比較三組患者在吸入 ICS 的差異時，SDM 組（CMA=0.59）明顯高于 UC 組（CMA=0.37，P<0.000 1）和 CDM 組（CMA=0.52，P=0.017），而且 SDM 組的 LABA 用量（CMA=0.51）亦顯著高于 UC 組（CMA=0.40，P=0.022 5）和 CDM 組（CMA=0.41，P=0.014 3）；在第 2 年末亦觀察到類似的結果，即 SDM 組的 LABA 用量（CMA=0.52）顯著高于 UC 組（CMA=0.42，P=0.029 6）和 CDM 組（CMA=0.43，P=0.034 6）。可見 SDM 組的患者在累積控制藥物、ICS 和 LABA 的使用上具有更好的依從性。由此推斷參與共同決策的患者比接受常規治療管理（臨床醫生起決定作用的治療方案）的患者，更有可能遵循 ICS 和其他控制藥物包括 LABA 的治療。
3.2 哮喘控制
Wilson 等[24]的研究探討了共同決策對哮喘控制的影響。在第 1 年末的隨訪中，采用哮喘治療評估問卷（asthma therapy assessment questionnaire，ATAQ）評估三組患者的哮喘控制情況，結果顯示三組患者的 ATAQ 評分都較基線時有所改善，其中 SDM 組降低了 0.80 分，CDM 組降低了 0.54 分，而 UC 組降低了 0.46 分。并且 SDM 組中自我報告哮喘完全控制（即 ATAQ=0）的患者大約是 UC 組的兩倍［OR=1.9，95%CI（1.3，2.9），P=0.002］，但與 CDM 組比較沒有顯著差異（P=0.42）。采用五條目哮喘生活質量評分（five-item mini asthma quality of life questionnaire，mAQLQ）結果顯示，SDM 組（mAQLQ=5.5）明顯高于 UC 組（mAQLQ=5.1，P=0.000 3），且在基線時與 UC 組（55.6%）和 CDM 組（61.1%）相比，有 70.3% 的 SDM 組患者的 mAQLQ 評分提高了至少 0.5 分。就急救藥物而言，SDM 組患者使用緩解藥物的量（校正后的沙丁胺醇當量=6.5）顯著低于 UC 組（8.1，P=0.002），數值上亦低于 CDM 組（7.1，P=0.19）。就哮喘遠期風險而言，SDM 組因哮喘急診就診率（平均為 1.0 次/年）明顯低于常規治療組（1.4 次/年，P=0.016 1）。在第 2 年的隨訪中，三組患者的急救藥物使用量都較第 1 年末減少，同樣 SDM 組患者急救藥物使用量顯著低于 UC 組（校正后的沙丁胺醇當量 4.7 比 6.3，P=0.014 1)，同樣也低于 CDM 組（6.0，P=0.06）。顯然，參與共同決策的患者與接受常規治療的患者相比，在哮喘控制水平、哮喘相關生活質量、急救藥物使用、肺功能改善、哮喘急性發作遠期風險等方面具有顯著優勢，并且在數值上亦優于臨床決策組。雖然 SDM 組與 CDM 組相比，基于有限的樣本量，二者的臨床結果差異并未顯示有統計學意義，但客觀測量指標和患者自我報告結果均傾向于 SDM 組的改善更大。因此，我們認為共同決策可有效改善哮喘患者的臨床結局。
一項由 746 例兒童哮喘患者參與的前瞻性隊列研究探索了共同決策對兒童哮喘患者在急診、住院、口服激素等遠期臨床結局方面的影響[25]。該研究分為干預組（共同決策組）和對照組（常規治療組），分別在基線、3 個月、6 個月和 12 個月末對患者進行隨訪。結果顯示，共同決策組（33%）在 1 年內的哮喘急性加重次數（定義為哮喘相關的急診、住院或口服糖皮質激素）比常規治療組（47%，P=0.023）顯著減少。
然而 Clark 等[22]的研究顯示參與共同決策的患者具有更頻繁的日間［17%，95%CI（8%，27%）］和夜間［31%，95%CI（16%，48%）］癥狀。作者猜測雖然參與共同決策患者和對照組患者的癥狀報告在基線時沒有差異，但前者可能包含更多在哮喘階梯治療中處于較高級別的患者，如需要更多的哮喘處方藥、口服糖皮質激素的患者比例更多等，這可能是參與共同決策患者具有更多癥狀的原因之一。
3.3 醫療花費和經濟負擔
近年來，共同決策被期望作為一種策略，用于減少過度治療和醫療花費。在理論上，由于醫患之間充分溝通、疾病信息對等，患者過度醫療的可能性會降低，醫療花銷和經濟負擔隨之減少。據 Lewin Group 估計，從 1997 年到 2008 年，共同決策管理模式實施的 11 年多以來，美國的醫療花費降低了 90 多億美元[26]。此外，華盛頓健康組織 2012 年的一項研究顯示，為符合髖、膝關節置換術的患者提供共同決策大大降低了手術率和醫療花費，其中手術率降低了 38%，6 個月的醫療花費降低了 12%～21%[27]。但是在哮喘管理中，共同決策與醫療花費和經濟負擔的關系還不是很明確。
一項由 10 個研究中心，每個中心至少 50 例患者參與的多中心隨機臨床試驗研究顯示，參與共同決策的中心的哮喘惡化（即急診就診或住院）患者的比例從 16% 下降到 9%[28]。同樣，Patel 等[23]的研究結果顯示，與全程參與了共同決策的患者相比，參與共同決策不足 3 次的患者具有更高的急診就診率［OR=1.37，95%CI（1.07, 1.61），P<0.01］，即參與共同決策不足 3 次的患者相對于全程參與了共同決策的患者而言，急診就診的風險比是 1.37，但未觀察到住院率和哮喘癥狀之間的差異。另外，Clark 等[22]研究顯示共同決策對于哮喘患者的住院率［OR=1.55，95%CI（0.84, 2.89），P=0.14）、急診率［OR=1.46，95%CI（0.84, 2.54），P=0.15 ］和非定期門診率［OR=1.13，95%CI（0.37，3.42），P=0.82 ］之間沒有差異，可能需要額外的策略來減少哮喘癥狀和急性醫療事件的發生。作者解釋這樣的結果可能是由于觀察時間不夠，醫療花費的降低可能會在共同決策實施更長的時間段內出現。
4 共同決策的挑戰
雖然共同決策有望用于慢性疾病的長期管理，似乎得到了患者和臨床醫生的一致認可，但目前最大的挑戰是如何更好地使共同決策在臨床實踐中成為現實[29]。臨床醫生如果沒有經過共同決策的充分培訓，特別是如何引出患者的價值和偏好，對共同決策如何實施不熟悉，那么共同決策管理模式很難實施[28]。再者，患者因素如健康素養、教育程度以及對醫療保健資源的獲取能力亦構成重大挑戰，患者參與決策的偏好差異很大，對于如何將不同參與意愿納入決策知之甚少[30]。其次，完成共同決策所需的時間亦可能成為一個挑戰。最近的一次研究發現平均完成共同決策所需要的時間是 23 min[29]。特別是在醫療資源有限的地區，過多的時間花費可能是實施共同決策難以逾越的障礙。同樣，共同決策的實施亦面臨著財政壓力。醫療保健預算往往不會為臨床醫生提供教育患者的額外資助，結構化的醫療過程也可能通過限制可用治療方案的選擇成為共同決策的附加障礙。例如，在具體的醫療保險結構中，患者可能只有有限的治療方案可供選擇。在這些情況下，由于治療方案有限，患者的價值和偏好不能被充分考慮，而背離了共同決策管理的初衷。
5 結語
盡管共同決策存在潛在的價值，但在臨床實踐尚未廣泛實施。共同決策管理模式有助于哮喘患者的自我管理，提高患者的依從性，但仍缺乏足夠的證據表明共同決策將改善患者結局，降低醫療花費和經濟負擔，在臨床應用中難免會顯得證據不足，很少有研究提供證據表明嚴格測試的共同決策模型/干預能夠運用于臨床醫療活動中，特別是共同決策在哮喘管理中的應用[31]。同樣，目前尚沒有研究探索共同決策實施成本和效益之間的關系。迫切需要更多的研究來探索共同決策的實施指南，并研究共同決策是如何影響治療依從性和臨床結果的機制。
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是世界范圍的公共健康問題。新近的數據顯示，我國北京和上海的哮喘發病率分別較 10 年前增加了 147.9% 和 190.2%[1]，罹患哮喘的絕對人數約 3 000 萬[2]。盡管給予吸入糖皮質激素（ICS）/長效 β2 受體激動劑（LABA）為主的聯合治療策略，可使達到完全控制的哮喘比例得到極大提高[3]，但新近研究發現，我國哮喘的未控制率高達 39.2%[4]，而且與世界其他國家比較，我國哮喘死亡率居世界首位，逾 50% 的患者曾在過去 1 年內因哮喘急性發作住院或急診[2]。哮喘控制不佳嚴重影響生活質量，甚至危及生命[5]。
1 哮喘控制與依從性
基于全球哮喘防治創議（Global Initiative for Asthma，簡稱 GINA）和我國哮喘診治指南，絕大多數哮喘患者規律使用 ICS 或 ICS/LABA 能獲得并維持哮喘控制。盡管哮喘患者經教育可正確使用 ICS 或 ICS/LABA，但研究結果顯示哮喘患者對于控制藥物的非依從性高達 10%～46%[6]。較差的依從性不能持續有效地抑制氣道炎癥，導致哮喘控制不佳、功能受限、生活質量降低[7]，增加住院甚或死亡[8]。治療依從性在維持哮喘控制中起著重要作用，依從性差至少表明目前的哮喘管理計劃可能不為患者所接受[6]。從患者角度考慮，或許醫生給予的治療計劃不能幫助自身達到預設目標，或者基于其他原因，患者難以遵從醫囑。隨著生物-醫學-社會醫療模式的轉變，以患者為中心的診療模式越來越受到重視，如何提高哮喘患者的依從性，提高哮喘控制水平是一個亟需解決的問題。
2 共同決策
以患者為中心的診療模式是指“尊重和回應患者個人偏好、需求和價值觀，并確保患者價值觀指導所有臨床決策的醫療模式”[9]。而共同決策（shared decision-making，SDM）是以患者為中心的診療模式的一部分，是美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）評判高質量醫療服務的關鍵要素[10]。1982 年美國醫學、生物醫學與行為倫理委員會首次提出共同決策，并描述其相互尊重和伙伴關系的過程，旨在幫助患者接受他們偏好的治療[11]。共同決策被視為通過增加患者對疾病的了解和自主感，或增加患者治療決策的參與度，來減少醫生和患者間的信息不對稱[12-14]。在臨床中，共同決策涉及患者和醫生之間的相互作用以及信息共享，醫生幫助患者了解其面臨決策的醫學證據，患者幫助醫生了解他們對這些決策的需求、價值觀和偏好。其后，醫生和患者共同做出與醫學科學一致的、個性化的診療計劃[13]。簡單地說，共同決策是臨床醫生和患者應用最佳可靠證據共同做出決策的一種模式（圖 1），它促進臨床醫生和患者間積極的雙向參與性協作[12-14]。
圖1
共同決策管理模式流程圖
3 共同決策與哮喘管理
治療決策如果未能考慮患者個體狀況、目標及其偏好，則可能會降低患者依從性[15]。事實上，GINA 和我國的哮喘指南已包含共同決策的要素。例如，臨床決策需考慮患者和臨床醫生的目標和偏好，要求患者不僅參與哮喘管理和治療，而且要參與治療決策本身的制定[11]。罹患慢性疾病（包括哮喘）的患者依從性差，會限制基于個體和群體患者既定療法的有效性，并且可能喪失減少不良事件、改善健康的機會[16]。共同決策可能在慢性疾病（如哮喘）管理中起重要作用，其中患者需要改變其生活方式并進行定期評估和決策調整。患者積極參與決策制定，則堅持治療方案的可能性會增加。因此，在治療和管理哮喘等慢性疾病時，共同決策具有道德層面的必要性（即認識到患者在治療中有發聲的權利）和實際的理由（即認識到非藥物治療的重要性）[11]。證據表明共同決策管理模式對高血壓的管理產生了積極的影響[17]。共同決策管理模式能夠提高患者在醫療活動中的參與度，促進血壓的良好控制，這是獨立于藥物依從性而起作用的[18]。在積極參與共同決策管理模式的患者中，收縮壓的控制更好[19]。盡管共同決策尚未廣泛應用，但對哮喘管理的效應已初步產生顯著的積極意義。
3.1 依從性
一項探討哮喘患者依從性影響因素的調查顯示哮喘患者希望更多地參與治療方案的制定，這表明共同決策管理模式為哮喘患者所接受[20]。另一項橫斷面調查發現，哮喘患者參與決策的愿望越大，對藥物治療的非依從性（Non-compliance）的可能亦越大，這表明未能考慮患者的參與愿望可能會導致依從性降低[21]。一項包含 808 例女性哮喘患者的隊列研究探索了應用共同決策管理模式對哮喘結局的影響[22]。該研究通過電話隨訪，記錄患者在基線、1 年和 2 年后的依從性和哮喘控制情況，發現參與共同決策的患者的依從性是未參與組患者的 2.41 倍，且共同決策可明顯減少因哮喘急性發作需要口服激素的風險［OR=0.21，95%CI（0.05，0.93）］。
另一項為期 2 年的隊列研究通過電話隨訪 324 例女性哮喘患者在基線、12 個月和 24 個月末是否參與共同決策以及參與次數，探索共同決策管理模式對患者治療方案依從性以及治療滿意度的影響[23]。結果顯示：與全程參與共同決策的 A 組比較，在校正家庭收入、哮喘控制水平等因素后，B 組（只參與了 1 次）和 C 組（沒有參與過共同決策）患者的依從性分別為 A 組的 30% 和 28%。此外，未參與共同決策與治療滿意度成負相關[回歸系數（regression coefficient）=–0.65，標準誤（sx）=0.17，P<0.001]；相反，全程參與共同決策的患者對哮喘治療方案具有更好的依從性和更高的滿意度。一項包含 612 例控制不佳哮喘患者為期 2 年的多中心隨機對照臨床試驗亦提供了共同決策管理模式能提高哮喘患者依從性的證據[24]。該研究采用隨機分配將患者分為三組，分別接受共同決策（SDM）、臨床醫生決策（clinical decision making，CDM）和常規治療（usual care，UC），然后比較三組患者藥物的依從性和臨床結果間的差異。結果顯示，在 1 年末，與 UC 組［連續藥物獲取指數（continuous medication acquisition，CMA）=0.46，P<0.000 1］和 CDM 組（CMA=0.59，P=0.029）比較，SDM 組（CMA=0.67）的患者對控制藥物具有依從性的可能性更高。類似地，如果以倍氯米松（beclomethasone）當量（單位：罐）來評價患者對哮喘治療方案依從性時，SDM 組具有依從性的可能性是 UC 組（10.9比 5.2，P<0.000 1）的 2 倍以上，并且數值上高于 CDM 組（10.9比 9.1，P=0.005）。同樣，比較三組患者在吸入 ICS 的差異時，SDM 組（CMA=0.59）明顯高于 UC 組（CMA=0.37，P<0.000 1）和 CDM 組（CMA=0.52，P=0.017），而且 SDM 組的 LABA 用量（CMA=0.51）亦顯著高于 UC 組（CMA=0.40，P=0.022 5）和 CDM 組（CMA=0.41，P=0.014 3）；在第 2 年末亦觀察到類似的結果，即 SDM 組的 LABA 用量（CMA=0.52）顯著高于 UC 組（CMA=0.42，P=0.029 6）和 CDM 組（CMA=0.43，P=0.034 6）。可見 SDM 組的患者在累積控制藥物、ICS 和 LABA 的使用上具有更好的依從性。由此推斷參與共同決策的患者比接受常規治療管理（臨床醫生起決定作用的治療方案）的患者，更有可能遵循 ICS 和其他控制藥物包括 LABA 的治療。
3.2 哮喘控制
Wilson 等[24]的研究探討了共同決策對哮喘控制的影響。在第 1 年末的隨訪中，采用哮喘治療評估問卷（asthma therapy assessment questionnaire，ATAQ）評估三組患者的哮喘控制情況，結果顯示三組患者的 ATAQ 評分都較基線時有所改善，其中 SDM 組降低了 0.80 分，CDM 組降低了 0.54 分，而 UC 組降低了 0.46 分。并且 SDM 組中自我報告哮喘完全控制（即 ATAQ=0）的患者大約是 UC 組的兩倍［OR=1.9，95%CI（1.3，2.9），P=0.002］，但與 CDM 組比較沒有顯著差異（P=0.42）。采用五條目哮喘生活質量評分（five-item mini asthma quality of life questionnaire，mAQLQ）結果顯示，SDM 組（mAQLQ=5.5）明顯高于 UC 組（mAQLQ=5.1，P=0.000 3），且在基線時與 UC 組（55.6%）和 CDM 組（61.1%）相比，有 70.3% 的 SDM 組患者的 mAQLQ 評分提高了至少 0.5 分。就急救藥物而言，SDM 組患者使用緩解藥物的量（校正后的沙丁胺醇當量=6.5）顯著低于 UC 組（8.1，P=0.002），數值上亦低于 CDM 組（7.1，P=0.19）。就哮喘遠期風險而言，SDM 組因哮喘急診就診率（平均為 1.0 次/年）明顯低于常規治療組（1.4 次/年，P=0.016 1）。在第 2 年的隨訪中，三組患者的急救藥物使用量都較第 1 年末減少，同樣 SDM 組患者急救藥物使用量顯著低于 UC 組（校正后的沙丁胺醇當量 4.7 比 6.3，P=0.014 1)，同樣也低于 CDM 組（6.0，P=0.06）。顯然，參與共同決策的患者與接受常規治療的患者相比，在哮喘控制水平、哮喘相關生活質量、急救藥物使用、肺功能改善、哮喘急性發作遠期風險等方面具有顯著優勢，并且在數值上亦優于臨床決策組。雖然 SDM 組與 CDM 組相比，基于有限的樣本量，二者的臨床結果差異并未顯示有統計學意義，但客觀測量指標和患者自我報告結果均傾向于 SDM 組的改善更大。因此，我們認為共同決策可有效改善哮喘患者的臨床結局。
一項由 746 例兒童哮喘患者參與的前瞻性隊列研究探索了共同決策對兒童哮喘患者在急診、住院、口服激素等遠期臨床結局方面的影響[25]。該研究分為干預組（共同決策組）和對照組（常規治療組），分別在基線、3 個月、6 個月和 12 個月末對患者進行隨訪。結果顯示，共同決策組（33%）在 1 年內的哮喘急性加重次數（定義為哮喘相關的急診、住院或口服糖皮質激素）比常規治療組（47%，P=0.023）顯著減少。
然而 Clark 等[22]的研究顯示參與共同決策的患者具有更頻繁的日間［17%，95%CI（8%，27%）］和夜間［31%，95%CI（16%，48%）］癥狀。作者猜測雖然參與共同決策患者和對照組患者的癥狀報告在基線時沒有差異，但前者可能包含更多在哮喘階梯治療中處于較高級別的患者，如需要更多的哮喘處方藥、口服糖皮質激素的患者比例更多等，這可能是參與共同決策患者具有更多癥狀的原因之一。
3.3 醫療花費和經濟負擔
近年來，共同決策被期望作為一種策略，用于減少過度治療和醫療花費。在理論上，由于醫患之間充分溝通、疾病信息對等，患者過度醫療的可能性會降低，醫療花銷和經濟負擔隨之減少。據 Lewin Group 估計，從 1997 年到 2008 年，共同決策管理模式實施的 11 年多以來，美國的醫療花費降低了 90 多億美元[26]。此外，華盛頓健康組織 2012 年的一項研究顯示，為符合髖、膝關節置換術的患者提供共同決策大大降低了手術率和醫療花費，其中手術率降低了 38%，6 個月的醫療花費降低了 12%～21%[27]。但是在哮喘管理中，共同決策與醫療花費和經濟負擔的關系還不是很明確。
一項由 10 個研究中心，每個中心至少 50 例患者參與的多中心隨機臨床試驗研究顯示，參與共同決策的中心的哮喘惡化（即急診就診或住院）患者的比例從 16% 下降到 9%[28]。同樣，Patel 等[23]的研究結果顯示，與全程參與了共同決策的患者相比，參與共同決策不足 3 次的患者具有更高的急診就診率［OR=1.37，95%CI（1.07, 1.61），P<0.01］，即參與共同決策不足 3 次的患者相對于全程參與了共同決策的患者而言，急診就診的風險比是 1.37，但未觀察到住院率和哮喘癥狀之間的差異。另外，Clark 等[22]研究顯示共同決策對于哮喘患者的住院率［OR=1.55，95%CI（0.84, 2.89），P=0.14）、急診率［OR=1.46，95%CI（0.84, 2.54），P=0.15 ］和非定期門診率［OR=1.13，95%CI（0.37，3.42），P=0.82 ］之間沒有差異，可能需要額外的策略來減少哮喘癥狀和急性醫療事件的發生。作者解釋這樣的結果可能是由于觀察時間不夠，醫療花費的降低可能會在共同決策實施更長的時間段內出現。
4 共同決策的挑戰
雖然共同決策有望用于慢性疾病的長期管理，似乎得到了患者和臨床醫生的一致認可，但目前最大的挑戰是如何更好地使共同決策在臨床實踐中成為現實[29]。臨床醫生如果沒有經過共同決策的充分培訓，特別是如何引出患者的價值和偏好，對共同決策如何實施不熟悉，那么共同決策管理模式很難實施[28]。再者，患者因素如健康素養、教育程度以及對醫療保健資源的獲取能力亦構成重大挑戰，患者參與決策的偏好差異很大，對于如何將不同參與意愿納入決策知之甚少[30]。其次，完成共同決策所需的時間亦可能成為一個挑戰。最近的一次研究發現平均完成共同決策所需要的時間是 23 min[29]。特別是在醫療資源有限的地區，過多的時間花費可能是實施共同決策難以逾越的障礙。同樣，共同決策的實施亦面臨著財政壓力。醫療保健預算往往不會為臨床醫生提供教育患者的額外資助，結構化的醫療過程也可能通過限制可用治療方案的選擇成為共同決策的附加障礙。例如，在具體的醫療保險結構中，患者可能只有有限的治療方案可供選擇。在這些情況下，由于治療方案有限，患者的價值和偏好不能被充分考慮，而背離了共同決策管理的初衷。
5 結語
盡管共同決策存在潛在的價值，但在臨床實踐尚未廣泛實施。共同決策管理模式有助于哮喘患者的自我管理，提高患者的依從性，但仍缺乏足夠的證據表明共同決策將改善患者結局，降低醫療花費和經濟負擔，在臨床應用中難免會顯得證據不足，很少有研究提供證據表明嚴格測試的共同決策模型/干預能夠運用于臨床醫療活動中，特別是共同決策在哮喘管理中的應用[31]。同樣，目前尚沒有研究探索共同決策實施成本和效益之間的關系。迫切需要更多的研究來探索共同決策的實施指南，并研究共同決策是如何影響治療依從性和臨床結果的機制。
