引用本文： 余兵, 何權瀛. 國內肺炎性假瘤誤診分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(6): 571-574. doi: 10.7507/1671-6205.201704026 復制
肺炎性假瘤是一種由某些不明因素導致的，肺實質非特異性炎性增生性瘤樣病變，屬肺內良性腫塊[1]。臨床上肺炎性假瘤并不少見，占據肺部良性腫瘤的第二位[2]。肺炎性假瘤常無臨床癥狀或癥狀輕微，影像學表現缺乏特異性，易被臨床醫生誤診。本文旨在增強對肺炎性假瘤的認識，提高臨床診斷治療水平，匯總國內文獻，分析并探究誤診原因及應對措施。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本文以 2005 年 1 月至 2015 年 12 月中國學術期刊網全文數據庫和萬方數據檢索系統中文醫學期刊所刊登的文獻為研究對象。本文部分數據來源于《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅主持研究的“誤診疾病數據庫檢索與管理系統”。在其基礎上進行了數據資料的補充。對國內近年來發表的相關文獻進行了回顧性分析。
1.2 方法
以“肺炎性假瘤”和“肺部炎性假瘤”為關鍵詞進行文獻檢索，對文獻中關于病例的誤診率、誤診疾病種類、主要誤診原因及誤診病例確診和治療方法進行回顧性分析。
1.3 統計學方法
應用 Excel2007 錄入數據，計數資料采用百分比、構成比表示。
2 結果
2.1 基礎資料及誤診率
在 2005 年 1 月至 2015 年 12 月期間，中國學術期刊網全文數據庫和萬方醫學數據庫刊登肺炎性假瘤相關文獻共 118 篇，其中 44 篇為涉及誤診率及誤診疾病種類的文獻。對這 44 篇文獻進行統計，共包括肺炎性假瘤患者 1 286 例。其中，男 879 例（68.35%），女 407 例（31.64%），男女比為 2.16∶1；年齡 7 個月～85 歲；無臨床癥狀者 269 例（20.92%）；誤診病例 1 012 例，誤診率 78.84%。
2.2 誤診疾病種類的分布
對上述 44 篇文獻中所有誤診病例進行誤診疾病種類分布的分析顯示，肺炎性假瘤最常被誤診為肺癌（65.81%）、肺結核（15.42%）（其中包括肺結核球 72 例，占 7.11%）、肺良性腫瘤（9.59%）等，具體情況見表 1。
表1
肺炎性假瘤的誤診情況
2.3 誤診導致的后果
文獻所涉及的病例中絕大多數患者未因誤診而導致不良臨床后果，尚無因誤診直接導致死亡的報道，但 8 例患者術后出現膿胸行閉式引流術和抗生素治療，6 例患者因誤診導致了不必要的手術（其中 1 例引起醫療糾紛和賠償）或手術擴大化（術后胸腔出血二次行開胸止血），3 例患者明確診斷前誤診為肺癌并行化學藥物治療。結果詳見表 2。
表2
肺炎性假瘤誤診的后果
2.4 主要誤診原因的分析
僅部分文獻描述了誤診原因，對這部分資料進行分析，結果發現肺炎性假瘤病灶影像缺乏特征性（39.38%），臨床醫生缺乏對該病的理論知識和認識（26.35%），臨床癥狀體征缺乏特異性（14.73%）等為主要誤診原因。結果詳見表 3。
表3
肺炎性假瘤誤診原因
2.5 明確診斷的方法
文獻中涉及的絕大多數誤診病例經不同途徑活檢，最終通過病理結果明確診斷，僅有 7 例患者由于各種原因未行病理檢查，通過臨床試驗性治療后根據療效確定了臨床診斷，結果詳見表 4。
表4
肺炎性假瘤的確診方法
3 討論
肺炎性假瘤實質是肺內慢性炎癥產生的肉芽腫、纖維結締組織增生及繼發病變形成的炎性腫塊，是由多種細胞、新生毛細血管和纖維結締組織構成[3]。肺炎性假瘤形成機制尚不明了，存在以下幾種可能性：（1）由于肺部非特異性炎癥趨于慢性化，形成機化性肺炎，而后在原位形成瘤樣腫塊。近年來，各種抗生素的應用，一定程度上削弱了人體對病原菌應有的炎癥反應能力，疾病的發展進程有所改變，致使結締組織增生，炎性瘤塊形成[4]。（2）某些肺部的病毒感染也易形成炎性假瘤，部分學者認為在肺部的病毒感染中，人類皰疹病毒 8 對肺炎性假瘤在形成過程中可能起重要作用[5]。（3）炎性假瘤的形成可能與機體免疫狀態有關，屬一種變態反應過程[6]。（4）也有學者認為肺炎性假瘤是肺部感染后期轉歸的一種特殊形式[7]。
肺炎性假瘤在臨床工作中并不少見。我們的國內文獻分析結果顯示，該病可發生于任何年齡段，男性多于女性，與以往的文獻[8-9]結果基本一致。約 20% 的患者無明顯呼吸道相關癥狀，僅在進行肺部影像學檢查時發現病灶的存在。多數患者可有咳嗽、咳痰、低熱、胸痛及痰中帶血等非特異呼吸道癥狀，往往無癥狀或癥狀輕微，誤診率很高。我們分析的結果顯示誤診率達 78.84%。臨床癥狀體征缺乏特異性和病史詢問不仔細是誤診因素中常見的兩個原因，有時患者本人對既往曾出現的癥狀已記憶模糊或完全忘記，只在胸部影像學查體時方能發現肺部病灶，仔細詢問病史，可獲知既往呼吸道感染病史，如不仔細詢問會錯過重要的診斷線索，使診療陷入僵局。即使一些患者出現癥狀，常表現為咳嗽、咳痰，痰中帶血等，與其他常見呼吸道疾病癥狀無區別，難以鑒別做出正確的判斷，因此詳細詢問病史非常重要。
肺炎性假瘤多為肺內單個圓形或橢圓形孤立病灶，與周圍正常組織分界清晰，目前病理常分為以下四型[10]：（1）以肺泡上皮增生為主的乳頭狀增生型；（2）成纖維細胞增生型；（3）血管和上皮乳頭狀增生為主的血管瘤樣型；（4）以漿細胞增生為主的淋巴瘤樣型。其影像學上常表現為單個孤立病灶，邊緣不規側，可出現分葉、毛刺、空洞等改變，酷似肺癌的病灶特點，術前難以辨別[11]。我們的分析結果顯示誤診為肺癌的患者高達 65.81%，居誤診病種分布第一位，且誤診原因分析結果也顯示“病灶影像缺乏特征性”排位第一（39.38%）。應當強調，肺炎性假瘤的影像學并非毫無規律可循，胸部 CT 或 HRCT 有其特有的病灶特點，包括桃尖征、平直征和病灶周邊強化等[12-18]。其中，“桃尖征”表現為腫塊邊緣形似“桃尖”樣的尖角形改變，其病理基礎是假瘤包膜與周圍組織粘連或受鄰近結締組織牽拉所致[12-14]；而“平直征”是指肺炎性假瘤邊緣的“平直征”，即病灶一側邊緣平直如刀切樣，可能由于病灶邊緣纖維化牽拉或鄰近葉間裂造成[15-16]；“病灶周邊強化征”則表現為增強掃描時，多表現為病灶邊緣或不均勻強化，中間低密度區無強化[17-18]。明顯強化區域病理提示為血供豐富的炎性肉芽組織，而無強化區域為空腔或壞死部分。掌握這些影像學細微特點，有助于和其他病變進行鑒別，明確診斷。
關于誤診原因分析，結果顯示“缺乏對該病的理論知識和認識”和“過分信賴和依賴影像學檢查結果”也是不容忽視的兩大因素，前者占比 26.35%，后者占 9.07%。肺炎性假瘤臨床并不十分少見，但臨床醫生即使是呼吸專科醫師普遍對該病缺乏應有的理論知識和足夠的臨床警惕性，往往是由于臨床醫生沒有想到該病而造成的漏診和誤診。近些年來肺癌的發病率明顯增高且趨于年輕化，使得無論是醫生還是患者對于肺部腫瘤警惕性極高，有時造成過度診斷和治療，肺癌的診斷及隨后的治療，給患者帶來極大精神壓力和不必要的經濟負擔，應引起臨床醫生的足夠重視。我們分析的文獻中顯示 1 例由于擴大手術造成醫療糾紛，有 3 例患者誤診為肺癌并進行了肺癌化療，教訓極為深刻。
臨床上有時見到過分依賴影像學檢查結果的現象。PET-CT 檢查是診斷腫瘤的重要手段，我們的文獻分析中，有 4 例患者 PET-CT 檢查呈高代謝表現，提示肺部惡性腫瘤可能，臨床診斷肺癌，而手術后病理確證實為肺炎性假瘤[19-20]。因此 PET-CT 檢查所得出的結論也需慎重對待。不得不承認肺炎性假瘤的影像學病灶表現復雜多樣，缺乏特征性，診斷有難度。另外，病灶如發生在結核好發部位，病灶內有鈣化表現，常被誤診為肺結核或結核球。我們的誤診情況分析結果顯示，誤診為肺結核占 15.42%，而其中肺結核球占 7.11%。不單純依賴影像學等輔助檢查結果，仔細分析，密切結合臨床特點，謹慎診斷是關鍵。
肺炎性假瘤診斷和治療需要多數依靠胸腔鏡術后或開胸手術[21-22]。我們的分析結果顯示確診炎性假瘤的重要方法還是手術，手術獲取病理明確診斷為 73.62%。但手術畢竟是有創操作，風險不可避免，如果術前誤診使整個診斷與治療陷于被動，誤診后果分析顯示：有 8 例患者術后出現膿胸，進行了胸腔閉式引流，同時使用抗生素抗炎治療。
肺炎性假瘤的臨床表現和影像學缺乏特征性，診斷難度大，完全杜絕誤診目前恐難做到，但應采取一些應對措施，使誤診的可能降至最低，我們有如下建議：（1）掌握肺炎性假瘤臨床特點和影像學的細微特征；（2）仔細追問病史，請患者和家屬仔細回憶，有無曾經呼吸道感染的跡象；（3）不依賴影像學檢查結果報告，必要時和放射科醫師一起分析探討診斷的可能；（4）必要時手術探查，取得患者及家屬的理解和合作，避免不必要的醫療糾紛。由于炎性假瘤病灶缺乏特征性，且可緩慢生長增大，難以與肺癌及肺部其他腫瘤進行鑒別，相當一部分病例需要手術后病理確診明確，且部分炎性假瘤長期炎癥有惡變的可能，手術是診斷和治療的終極手段。經過手術治療該病的預后良好。
我們僅總結了國內 10 年間發表的肺炎性假瘤誤診的相關文獻，一定程度上反映了國內這 10 年間關于肺炎性假瘤的診治現狀，可能不夠全面。隨著時間的推移，對于肺炎性假瘤的認識會更為深入。今后需要收集并分析更多的文獻，從中總結出更多的診療策略，避免誤診，造福患者。
致謝 本研究承蒙《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅及其團隊設計并研發“誤診疾病數據庫檢索及管理系統”協助，并同意使用該系統中誤診疾病數據庫資料，特此致謝！
肺炎性假瘤是一種由某些不明因素導致的，肺實質非特異性炎性增生性瘤樣病變，屬肺內良性腫塊[1]。臨床上肺炎性假瘤并不少見，占據肺部良性腫瘤的第二位[2]。肺炎性假瘤常無臨床癥狀或癥狀輕微，影像學表現缺乏特異性，易被臨床醫生誤診。本文旨在增強對肺炎性假瘤的認識，提高臨床診斷治療水平，匯總國內文獻，分析并探究誤診原因及應對措施。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本文以 2005 年 1 月至 2015 年 12 月中國學術期刊網全文數據庫和萬方數據檢索系統中文醫學期刊所刊登的文獻為研究對象。本文部分數據來源于《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅主持研究的“誤診疾病數據庫檢索與管理系統”。在其基礎上進行了數據資料的補充。對國內近年來發表的相關文獻進行了回顧性分析。
1.2 方法
以“肺炎性假瘤”和“肺部炎性假瘤”為關鍵詞進行文獻檢索，對文獻中關于病例的誤診率、誤診疾病種類、主要誤診原因及誤診病例確診和治療方法進行回顧性分析。
1.3 統計學方法
應用 Excel2007 錄入數據，計數資料采用百分比、構成比表示。
2 結果
2.1 基礎資料及誤診率
在 2005 年 1 月至 2015 年 12 月期間，中國學術期刊網全文數據庫和萬方醫學數據庫刊登肺炎性假瘤相關文獻共 118 篇，其中 44 篇為涉及誤診率及誤診疾病種類的文獻。對這 44 篇文獻進行統計，共包括肺炎性假瘤患者 1 286 例。其中，男 879 例（68.35%），女 407 例（31.64%），男女比為 2.16∶1；年齡 7 個月～85 歲；無臨床癥狀者 269 例（20.92%）；誤診病例 1 012 例，誤診率 78.84%。
2.2 誤診疾病種類的分布
對上述 44 篇文獻中所有誤診病例進行誤診疾病種類分布的分析顯示，肺炎性假瘤最常被誤診為肺癌（65.81%）、肺結核（15.42%）（其中包括肺結核球 72 例，占 7.11%）、肺良性腫瘤（9.59%）等，具體情況見表 1。
表1
肺炎性假瘤的誤診情況
2.3 誤診導致的后果
文獻所涉及的病例中絕大多數患者未因誤診而導致不良臨床后果，尚無因誤診直接導致死亡的報道，但 8 例患者術后出現膿胸行閉式引流術和抗生素治療，6 例患者因誤診導致了不必要的手術（其中 1 例引起醫療糾紛和賠償）或手術擴大化（術后胸腔出血二次行開胸止血），3 例患者明確診斷前誤診為肺癌并行化學藥物治療。結果詳見表 2。
表2
肺炎性假瘤誤診的后果
2.4 主要誤診原因的分析
僅部分文獻描述了誤診原因，對這部分資料進行分析，結果發現肺炎性假瘤病灶影像缺乏特征性（39.38%），臨床醫生缺乏對該病的理論知識和認識（26.35%），臨床癥狀體征缺乏特異性（14.73%）等為主要誤診原因。結果詳見表 3。
表3
肺炎性假瘤誤診原因
2.5 明確診斷的方法
文獻中涉及的絕大多數誤診病例經不同途徑活檢，最終通過病理結果明確診斷，僅有 7 例患者由于各種原因未行病理檢查，通過臨床試驗性治療后根據療效確定了臨床診斷，結果詳見表 4。
表4
肺炎性假瘤的確診方法
3 討論
肺炎性假瘤實質是肺內慢性炎癥產生的肉芽腫、纖維結締組織增生及繼發病變形成的炎性腫塊，是由多種細胞、新生毛細血管和纖維結締組織構成[3]。肺炎性假瘤形成機制尚不明了，存在以下幾種可能性：（1）由于肺部非特異性炎癥趨于慢性化，形成機化性肺炎，而后在原位形成瘤樣腫塊。近年來，各種抗生素的應用，一定程度上削弱了人體對病原菌應有的炎癥反應能力，疾病的發展進程有所改變，致使結締組織增生，炎性瘤塊形成[4]。（2）某些肺部的病毒感染也易形成炎性假瘤，部分學者認為在肺部的病毒感染中，人類皰疹病毒 8 對肺炎性假瘤在形成過程中可能起重要作用[5]。（3）炎性假瘤的形成可能與機體免疫狀態有關，屬一種變態反應過程[6]。（4）也有學者認為肺炎性假瘤是肺部感染后期轉歸的一種特殊形式[7]。
肺炎性假瘤在臨床工作中并不少見。我們的國內文獻分析結果顯示，該病可發生于任何年齡段，男性多于女性，與以往的文獻[8-9]結果基本一致。約 20% 的患者無明顯呼吸道相關癥狀，僅在進行肺部影像學檢查時發現病灶的存在。多數患者可有咳嗽、咳痰、低熱、胸痛及痰中帶血等非特異呼吸道癥狀，往往無癥狀或癥狀輕微，誤診率很高。我們分析的結果顯示誤診率達 78.84%。臨床癥狀體征缺乏特異性和病史詢問不仔細是誤診因素中常見的兩個原因，有時患者本人對既往曾出現的癥狀已記憶模糊或完全忘記，只在胸部影像學查體時方能發現肺部病灶，仔細詢問病史，可獲知既往呼吸道感染病史，如不仔細詢問會錯過重要的診斷線索，使診療陷入僵局。即使一些患者出現癥狀，常表現為咳嗽、咳痰，痰中帶血等，與其他常見呼吸道疾病癥狀無區別，難以鑒別做出正確的判斷，因此詳細詢問病史非常重要。
肺炎性假瘤多為肺內單個圓形或橢圓形孤立病灶，與周圍正常組織分界清晰，目前病理常分為以下四型[10]：（1）以肺泡上皮增生為主的乳頭狀增生型；（2）成纖維細胞增生型；（3）血管和上皮乳頭狀增生為主的血管瘤樣型；（4）以漿細胞增生為主的淋巴瘤樣型。其影像學上常表現為單個孤立病灶，邊緣不規側，可出現分葉、毛刺、空洞等改變，酷似肺癌的病灶特點，術前難以辨別[11]。我們的分析結果顯示誤診為肺癌的患者高達 65.81%，居誤診病種分布第一位，且誤診原因分析結果也顯示“病灶影像缺乏特征性”排位第一（39.38%）。應當強調，肺炎性假瘤的影像學并非毫無規律可循，胸部 CT 或 HRCT 有其特有的病灶特點，包括桃尖征、平直征和病灶周邊強化等[12-18]。其中，“桃尖征”表現為腫塊邊緣形似“桃尖”樣的尖角形改變，其病理基礎是假瘤包膜與周圍組織粘連或受鄰近結締組織牽拉所致[12-14]；而“平直征”是指肺炎性假瘤邊緣的“平直征”，即病灶一側邊緣平直如刀切樣，可能由于病灶邊緣纖維化牽拉或鄰近葉間裂造成[15-16]；“病灶周邊強化征”則表現為增強掃描時，多表現為病灶邊緣或不均勻強化，中間低密度區無強化[17-18]。明顯強化區域病理提示為血供豐富的炎性肉芽組織，而無強化區域為空腔或壞死部分。掌握這些影像學細微特點，有助于和其他病變進行鑒別，明確診斷。
關于誤診原因分析，結果顯示“缺乏對該病的理論知識和認識”和“過分信賴和依賴影像學檢查結果”也是不容忽視的兩大因素，前者占比 26.35%，后者占 9.07%。肺炎性假瘤臨床并不十分少見，但臨床醫生即使是呼吸專科醫師普遍對該病缺乏應有的理論知識和足夠的臨床警惕性，往往是由于臨床醫生沒有想到該病而造成的漏診和誤診。近些年來肺癌的發病率明顯增高且趨于年輕化，使得無論是醫生還是患者對于肺部腫瘤警惕性極高，有時造成過度診斷和治療，肺癌的診斷及隨后的治療，給患者帶來極大精神壓力和不必要的經濟負擔，應引起臨床醫生的足夠重視。我們分析的文獻中顯示 1 例由于擴大手術造成醫療糾紛，有 3 例患者誤診為肺癌并進行了肺癌化療，教訓極為深刻。
臨床上有時見到過分依賴影像學檢查結果的現象。PET-CT 檢查是診斷腫瘤的重要手段，我們的文獻分析中，有 4 例患者 PET-CT 檢查呈高代謝表現，提示肺部惡性腫瘤可能，臨床診斷肺癌，而手術后病理確證實為肺炎性假瘤[19-20]。因此 PET-CT 檢查所得出的結論也需慎重對待。不得不承認肺炎性假瘤的影像學病灶表現復雜多樣，缺乏特征性，診斷有難度。另外，病灶如發生在結核好發部位，病灶內有鈣化表現，常被誤診為肺結核或結核球。我們的誤診情況分析結果顯示，誤診為肺結核占 15.42%，而其中肺結核球占 7.11%。不單純依賴影像學等輔助檢查結果，仔細分析，密切結合臨床特點，謹慎診斷是關鍵。
肺炎性假瘤診斷和治療需要多數依靠胸腔鏡術后或開胸手術[21-22]。我們的分析結果顯示確診炎性假瘤的重要方法還是手術，手術獲取病理明確診斷為 73.62%。但手術畢竟是有創操作，風險不可避免，如果術前誤診使整個診斷與治療陷于被動，誤診后果分析顯示：有 8 例患者術后出現膿胸，進行了胸腔閉式引流，同時使用抗生素抗炎治療。
肺炎性假瘤的臨床表現和影像學缺乏特征性，診斷難度大，完全杜絕誤診目前恐難做到，但應采取一些應對措施，使誤診的可能降至最低，我們有如下建議：（1）掌握肺炎性假瘤臨床特點和影像學的細微特征；（2）仔細追問病史，請患者和家屬仔細回憶，有無曾經呼吸道感染的跡象；（3）不依賴影像學檢查結果報告，必要時和放射科醫師一起分析探討診斷的可能；（4）必要時手術探查，取得患者及家屬的理解和合作，避免不必要的醫療糾紛。由于炎性假瘤病灶缺乏特征性，且可緩慢生長增大，難以與肺癌及肺部其他腫瘤進行鑒別，相當一部分病例需要手術后病理確診明確，且部分炎性假瘤長期炎癥有惡變的可能，手術是診斷和治療的終極手段。經過手術治療該病的預后良好。
我們僅總結了國內 10 年間發表的肺炎性假瘤誤診的相關文獻，一定程度上反映了國內這 10 年間關于肺炎性假瘤的診治現狀，可能不夠全面。隨著時間的推移，對于肺炎性假瘤的認識會更為深入。今后需要收集并分析更多的文獻，從中總結出更多的診療策略，避免誤診，造福患者。
致謝 本研究承蒙《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅及其團隊設計并研發“誤診疾病數據庫檢索及管理系統”協助，并同意使用該系統中誤診疾病數據庫資料，特此致謝！
