引用本文： 何權瀛. 阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流及特發性肺間質纖維化三者之間的關系. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(6): 615-617. doi: 10.7507/1671-6205.201704025 復制
大家對于阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）和特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）三種疾病可能都比較熟悉，但是對于這三種疾病之間的關系可能就不太熟悉了。其實這三種疾病之間不僅相關，而且關系十分密切，下面將從三個方面闡述他們之間的關系。
1 OSA 與 GER
OSA 患者夜間發生呼吸暫停時很容易誘發 GER。Heinemann 等[1]對 30 例睡眠呼吸暫停患者進行 24 小時食管 pH 監測，結果顯示 70% 左右的患者有病理性 GER。國內學者對 150 例鼾癥患者進行夜間睡眠呼吸監測，結果表明 59% 的睡眠呼吸暫停低通氣患者有明顯的 GER 癥狀[2]。肖高輝等[3]對 34 例臨床上同時有睡眠打鼾、夜間憋氣、日間嗜睡及反流癥狀的患者進行晝夜 pH 值和食管下端壓力監測，并同步監測夜間睡眠多導圖，結果證實 16 例患者（47%）同時有 GER 和 OSA 低通氣；發生在 GER 期間的呼吸暫停和低通氣是未發生 GER 期間的 4.5 倍；對其中 7 例患者進行經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治療后，其中 6 例反流程度均有明顯降低，提示 nCPAP 治療對于 OSA 合并夜間 GER 有顯著療效；另外 7 例患者接受抗反流治療，結果顯示呼吸暫停的總時間明顯縮短（P<0.002）。睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea–hypopnea index ，AHI）也顯著降低（P<0.002），這表明藥物抗反流治療可以明顯減輕 OSA 的病情。
多年來學者們對 OSA 引發 GER 的機制進行了一系列研究[4-6]。OSA 引起 GER 的重要機制是患者發生呼吸暫停之后恢復呼吸時胸內壓顯著下降，顯著的胸內負壓和食管內負壓導致跨膈壓差增大，當其超過食管下端括約肌張力時，則可能由于吸吮作用使胃內容物反流進入食管，甚至口咽部，而持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）的作用機制則在于消除睡眠呼吸暫停，降低胸內負壓的波動幅度，并使上氣道在睡眠過程中維持一定正壓，保持上氣道通暢，借此提高食管內壓對胃內容物形成壓力屏障，防止 GER 的發生。另一方面，發生 GER 時食管下端括約肌功能不全，食管不能夠很快清除反流物，通過迷走神經反射性引起氣管收縮，或者反流到咽部的胃酸等物質直接刺激咽部和氣管，引起咽部炎癥滲出、水腫，導致上呼吸道阻力增加，從而加重氣道阻塞，導致呼吸暫停和低通氣。GER 與 OSA 兩者不僅可以并存，而且還可以互相加重，互為因果，形成惡性循環。
2 GER 與 IPF
IPF 是一種慢性、進行性發展的纖維增殖性肺部疾病，主要病理學改變是正常肺泡結構消失，肌成纖維細胞灶形成和細胞外基質過度沉積。肺泡上皮細胞持續性損傷導致的異常組織修復是 IPF 的主要發病機制。2011 年 IPF 循證醫學指南中已將 GER 列入 IPF 發病的主要危險因素之一[7]。近年來多項研究表明 GER 在 IPF 患者中發生率明顯高于健康對照組和其他類型的間質性肺疾病。由于研究對象、基礎用藥情況、檢測方法不同，IPF 患者中 GER 的發生率報道不一，遠端食管酸反流發生率為 66%～88%，近端食管酸反流發生率為 33%～71%。
Mays 等[8]在 1976 年采用上消化道造影的方法對 86 例不同病因的肺纖維化患者（包括 48 例 IPF、15 例免疫相關性肺纖維化和 23 例病因已明確的肺纖維化）進行檢測，結果顯示肺纖維化組 GER 發生率（44%）和食管裂孔疝發生率（73%）明顯高于對照組（分別為 5% 和 19%），而且 IPF 組患者的 GER 和食管裂孔疝的發生率明顯高于其他類型的肺纖維化患者。作者推測長期慢性吸入胃內容物可能是導致肺纖維化的重要原因。研究提示 GER 與肺纖維化密切相關，遺憾的是該研究并未引起大家足夠的重視。1988 年，美國華盛頓醫學中心 Tobin 等[9]采用食管 24 小時 pH 檢測對 IPF 患者中 GER 發生情況進行研究，結果發現在 17 例病理學診斷的 IPF 患者中 16 例發生異常的食管酸反流，GER 發生率顯著高于其他病因造成的間質性肺病（P=0.002），但是在發生 GER 的 IPF 患者中僅有 25% 的患者具有典型的酸反流癥狀，這提示大部分 IPF 患者可能存在隱匿性的 GER。進一步研究結果發現 IPF 患者夜間平臥位時發生反流的時間顯著長于對照組，因而作者認為 IPF 患者夜間很容易發生 GER，GER 可能是 IPF 的一種重要致病因素。其后，Salvioli 等[10]的研究結果顯示 IPF 的患者 GER 的發生率為 68%，其中只有 55% 的患者具有典型的反流癥狀，但是樣本數較小（n=18）。Han 等[11]進行了一項多中心的前瞻性臨床研究。他們對連續入選的 67 例 IPF 患者進行 24 小時食管 pH 監測和食管測壓，以 133 例難治性哮喘作為對照組，結果顯示 IPF 患者中 GER 的發生率高達 87%，明顯高于哮喘患者（68%）；但只有 47% 的 IPF 患者具有典型的 GER 的癥狀。Raghu 等[12]對 65 例 IPF 患者進行前瞻性研究，結果發現 GER 的患病率高達 95%，但是其中只有 40% 的患者具有 GER 癥狀。后來 Savrino 等[13]采用食管阻抗 pH 技術分析了 IPF 患者 GER 的反流性質，該研究共納入了 40 例 IPF 患者、40 例非 IPF 肺間質性肺疾病患者、50 例健康志愿者，結果顯示 IPF 組患者在總反流事件次數、酸性和弱酸性酸暴露次數、近端食管酸暴露方面均明顯高于其他類型的間質性肺疾病組和健康對照組，而且 IPF 患者唾液和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中膽汁酸和胃蛋白酶的檢出率明顯高于其他類型的間質性肺疾病，而健康對照組唾液和 BALF 中并未檢出膽汁酸和胃蛋白酶，這表明 IPF 患者中 GER 的發生率明顯升高，而且同時存在異常的酸反流和堿反流。國內學者進行的兩項研究顯示 62.3%～66.7% 的 IPF 患者存在病理性食管酸反流，其中只有 37.5%～58.1% 的患者具有典型反流癥狀[14-15]，與國外研究結果類似。齊軍等[16]的研究結果也顯示 IPF 患者 GER 陽性率較高，但是患者往往缺少典型的反流癥狀。
越來越多的臨床研究提示 GER 和 IPF 之間具有較高的相關性，因而提出了 GER 導致肺損傷的假說：在具有易感傾向的人群中，長期慢性吸入反流內容物（包括胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸等）可損傷肺泡上皮細胞。肺泡上皮細胞損傷后，上皮細胞異常增生和再上皮化異常修復導致纖維化可能是 GER 導致肺纖維化的重要發病機制。肺泡上皮細胞受損后引起肺泡毛細血管擴張，血漿蛋白滲出到肺泡腔和間質，激活凝血級聯反應，造成纖維蛋白沉積。肺泡上皮細泡損傷后還可以分泌結締組織生長因子、血小板源性生長因子、腫瘤壞死因子-α、胰島素樣生長因子-1、內皮素-1 等多種纖維化細泡因子，促進肺間質纖維化的發生和發展[17]。另一方面，有部分作者認為發生 IPF 后肺順應性下降，導致吸氣時胸腔負壓增大，引起食管下端括約肌功能失調，會進一步加重 GER。目前多數作者認為 GER 可能是 IPF 的一個重要致病因素，但是在普通人群中 GER 的患病率遠遠高于 IPF，因此 GER 可能需要在其他因素，如基因易感性、吸煙、端粒長度縮短的共同參與下，才導致易感個體發病。
對 IPF 患者進行抗反流治療并取得一定效果，這從另一個方面驗證了 GER 與 IPF 之間的關系。2011 年 Lee 等[18]進行了一項回顧性研究，入選 204 例 IPF 患者，其中 68 例（34%）具有 GER 相關癥狀，96 例（47%）患者接受了抗反流治療，11 例患者接受了尼森胃底手術治療。進一步分析結果發現，抗反流治療結果與胸部 HRCT 肺纖維化評分具有相關性，經過抗酸治療的 IPF 患者中位生存時間為 1 967 d，而未接受抗酸治療的 IPF 患者生存時間為 896 d（HR=0.51，P<0.01）。抗反流治療是 IPF 患者生存時間延長的獨立預測指標（HR=0.47，95%CI 0.24～0.93）。合并食管裂孔疝的 IPF 患者接受抗反流治療后肺一氧化碳彌散量（TLCO）和復合生理指數顯著高于未進行抗反流治療組（P<0.05）[19]。這些研究結果提示抗反流治療為 IPF 的治療提供了新的途徑，對 IPF 患者的預后可能會產生顯著影響。
3 OSA 與 IPF
研究發現 OSA 患者除容易發生 GER 以外，還容易發生 IPF，當 OSA 發生 IPF 后病情將進一步惡化，病死率進一步增加；IPF 患者 AHI 升高，IPF 患者中 OSA 的患病率顯著高于正常人，并常伴有顯著的夜間低氧血癥。Lancaster 等[20]觀察了 50 例穩定期 IPF 患者，其中 44 例伴發 OSA，伴發 OSA 患者中 10 例為輕度，34 例為中、重度。AHI 與體重指數、頸圍呈正相關。Mermigkis 等[21]對 34 例新診斷并且沒有接受任何治療的 IPF 患者進行研究，結果顯示 20 例（59%）符合 OSA 的診斷標準，其中 15 例為輕度，5 例為中重度，AHI 與體重指數呈正相關；患者夜間平均 SpO2 為（90.9±3.8）%，最低 SpO2 為（81.7±5.8）%，夜間 SpO2<90% 的時間占總睡眠時間的比例為（20.8±28.5）%。2013 年 Pistili 等[22]對 17 例 IPF 患者中 OSA 的患病率進行研究，研究除外了體重指數>30 kg/m2或上呼吸道顯著病變的患者，結果顯示 17 例中有 14 例達到了 OSA 的診斷標準，多為輕度，AHI 與 SpO2 顯著相關，其夜間氧合情況與 Mermigki 等[21]的研究結果相似。
目前對于 IPF 患者容易發生 OSA 的可能機制研究不多，據推測 IPF 患者中 OSA 患病率較高的可能機制有：（1）IPF 為限制性肺疾病，患者肺泡膨脹受限，肺容量減少，肺組織對上呼吸道牽引力減弱，導致上呼吸道容易塌陷，以致夜間睡眠過程中發生低通氣和呼吸暫停的機會增加。（2）IPF 患者常常伴有淺快呼吸，因而容易發生呼吸肌疲勞，同時肺間質纖維化患者常發生換氣功能障礙，特別是重度和晚期病例，患者常常處于缺氧狀態，呼吸中樞對缺氧的敏感性下降，上述兩種因素共同作用從而導致低通氣、甚至呼吸暫停。（3）IPF 患者長期全身性使用激素可引起中心性肥胖，頸部脂肪堆積，從而是夜間容易發生 OSA。
這些推測并不能完滿地解釋 OSA 與 IPF 之間的關系。我們認為如果將 GER 這一重要的發病環節引入其中，則不難發現由于 OSA 患者容易發生 GER，而 GER 又是誘發 IPF 的重要發病因素，這樣就不難解釋 OSA 與 IPF 之間的密切關系。因此，我們認為 OSA、GER 和 IPF 三者之間關系十分密切，應當將三者作為一個整體進行研究，為了進一步說明這個問題，我們將這三者之間的關系進行了歸納（圖 1）。鑒于以上考慮建議今后應當將 OSA、GER 和 IPF 三者作為一個有機整體來研究，這樣不僅對于 OSA、GER 和 IPF 三者之間的關系會有一個更完整、更科學的認識，同時為解決 IPF 這樣一個臨床難題提供了新的思路和新的方法。
圖1
OSA、GER 和 IPF 之間的關系
大家對于阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）和特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）三種疾病可能都比較熟悉，但是對于這三種疾病之間的關系可能就不太熟悉了。其實這三種疾病之間不僅相關，而且關系十分密切，下面將從三個方面闡述他們之間的關系。
1 OSA 與 GER
OSA 患者夜間發生呼吸暫停時很容易誘發 GER。Heinemann 等[1]對 30 例睡眠呼吸暫停患者進行 24 小時食管 pH 監測，結果顯示 70% 左右的患者有病理性 GER。國內學者對 150 例鼾癥患者進行夜間睡眠呼吸監測，結果表明 59% 的睡眠呼吸暫停低通氣患者有明顯的 GER 癥狀[2]。肖高輝等[3]對 34 例臨床上同時有睡眠打鼾、夜間憋氣、日間嗜睡及反流癥狀的患者進行晝夜 pH 值和食管下端壓力監測，并同步監測夜間睡眠多導圖，結果證實 16 例患者（47%）同時有 GER 和 OSA 低通氣；發生在 GER 期間的呼吸暫停和低通氣是未發生 GER 期間的 4.5 倍；對其中 7 例患者進行經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治療后，其中 6 例反流程度均有明顯降低，提示 nCPAP 治療對于 OSA 合并夜間 GER 有顯著療效；另外 7 例患者接受抗反流治療，結果顯示呼吸暫停的總時間明顯縮短（P<0.002）。睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea–hypopnea index ，AHI）也顯著降低（P<0.002），這表明藥物抗反流治療可以明顯減輕 OSA 的病情。
多年來學者們對 OSA 引發 GER 的機制進行了一系列研究[4-6]。OSA 引起 GER 的重要機制是患者發生呼吸暫停之后恢復呼吸時胸內壓顯著下降，顯著的胸內負壓和食管內負壓導致跨膈壓差增大，當其超過食管下端括約肌張力時，則可能由于吸吮作用使胃內容物反流進入食管，甚至口咽部，而持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）的作用機制則在于消除睡眠呼吸暫停，降低胸內負壓的波動幅度，并使上氣道在睡眠過程中維持一定正壓，保持上氣道通暢，借此提高食管內壓對胃內容物形成壓力屏障，防止 GER 的發生。另一方面，發生 GER 時食管下端括約肌功能不全，食管不能夠很快清除反流物，通過迷走神經反射性引起氣管收縮，或者反流到咽部的胃酸等物質直接刺激咽部和氣管，引起咽部炎癥滲出、水腫，導致上呼吸道阻力增加，從而加重氣道阻塞，導致呼吸暫停和低通氣。GER 與 OSA 兩者不僅可以并存，而且還可以互相加重，互為因果，形成惡性循環。
2 GER 與 IPF
IPF 是一種慢性、進行性發展的纖維增殖性肺部疾病，主要病理學改變是正常肺泡結構消失，肌成纖維細胞灶形成和細胞外基質過度沉積。肺泡上皮細胞持續性損傷導致的異常組織修復是 IPF 的主要發病機制。2011 年 IPF 循證醫學指南中已將 GER 列入 IPF 發病的主要危險因素之一[7]。近年來多項研究表明 GER 在 IPF 患者中發生率明顯高于健康對照組和其他類型的間質性肺疾病。由于研究對象、基礎用藥情況、檢測方法不同，IPF 患者中 GER 的發生率報道不一，遠端食管酸反流發生率為 66%～88%，近端食管酸反流發生率為 33%～71%。
Mays 等[8]在 1976 年采用上消化道造影的方法對 86 例不同病因的肺纖維化患者（包括 48 例 IPF、15 例免疫相關性肺纖維化和 23 例病因已明確的肺纖維化）進行檢測，結果顯示肺纖維化組 GER 發生率（44%）和食管裂孔疝發生率（73%）明顯高于對照組（分別為 5% 和 19%），而且 IPF 組患者的 GER 和食管裂孔疝的發生率明顯高于其他類型的肺纖維化患者。作者推測長期慢性吸入胃內容物可能是導致肺纖維化的重要原因。研究提示 GER 與肺纖維化密切相關，遺憾的是該研究并未引起大家足夠的重視。1988 年，美國華盛頓醫學中心 Tobin 等[9]采用食管 24 小時 pH 檢測對 IPF 患者中 GER 發生情況進行研究，結果發現在 17 例病理學診斷的 IPF 患者中 16 例發生異常的食管酸反流，GER 發生率顯著高于其他病因造成的間質性肺病（P=0.002），但是在發生 GER 的 IPF 患者中僅有 25% 的患者具有典型的酸反流癥狀，這提示大部分 IPF 患者可能存在隱匿性的 GER。進一步研究結果發現 IPF 患者夜間平臥位時發生反流的時間顯著長于對照組，因而作者認為 IPF 患者夜間很容易發生 GER，GER 可能是 IPF 的一種重要致病因素。其后，Salvioli 等[10]的研究結果顯示 IPF 的患者 GER 的發生率為 68%，其中只有 55% 的患者具有典型的反流癥狀，但是樣本數較小（n=18）。Han 等[11]進行了一項多中心的前瞻性臨床研究。他們對連續入選的 67 例 IPF 患者進行 24 小時食管 pH 監測和食管測壓，以 133 例難治性哮喘作為對照組，結果顯示 IPF 患者中 GER 的發生率高達 87%，明顯高于哮喘患者（68%）；但只有 47% 的 IPF 患者具有典型的 GER 的癥狀。Raghu 等[12]對 65 例 IPF 患者進行前瞻性研究，結果發現 GER 的患病率高達 95%，但是其中只有 40% 的患者具有 GER 癥狀。后來 Savrino 等[13]采用食管阻抗 pH 技術分析了 IPF 患者 GER 的反流性質，該研究共納入了 40 例 IPF 患者、40 例非 IPF 肺間質性肺疾病患者、50 例健康志愿者，結果顯示 IPF 組患者在總反流事件次數、酸性和弱酸性酸暴露次數、近端食管酸暴露方面均明顯高于其他類型的間質性肺疾病組和健康對照組，而且 IPF 患者唾液和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中膽汁酸和胃蛋白酶的檢出率明顯高于其他類型的間質性肺疾病，而健康對照組唾液和 BALF 中并未檢出膽汁酸和胃蛋白酶，這表明 IPF 患者中 GER 的發生率明顯升高，而且同時存在異常的酸反流和堿反流。國內學者進行的兩項研究顯示 62.3%～66.7% 的 IPF 患者存在病理性食管酸反流，其中只有 37.5%～58.1% 的患者具有典型反流癥狀[14-15]，與國外研究結果類似。齊軍等[16]的研究結果也顯示 IPF 患者 GER 陽性率較高，但是患者往往缺少典型的反流癥狀。
越來越多的臨床研究提示 GER 和 IPF 之間具有較高的相關性，因而提出了 GER 導致肺損傷的假說：在具有易感傾向的人群中，長期慢性吸入反流內容物（包括胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸等）可損傷肺泡上皮細胞。肺泡上皮細胞損傷后，上皮細胞異常增生和再上皮化異常修復導致纖維化可能是 GER 導致肺纖維化的重要發病機制。肺泡上皮細胞受損后引起肺泡毛細血管擴張，血漿蛋白滲出到肺泡腔和間質，激活凝血級聯反應，造成纖維蛋白沉積。肺泡上皮細泡損傷后還可以分泌結締組織生長因子、血小板源性生長因子、腫瘤壞死因子-α、胰島素樣生長因子-1、內皮素-1 等多種纖維化細泡因子，促進肺間質纖維化的發生和發展[17]。另一方面，有部分作者認為發生 IPF 后肺順應性下降，導致吸氣時胸腔負壓增大，引起食管下端括約肌功能失調，會進一步加重 GER。目前多數作者認為 GER 可能是 IPF 的一個重要致病因素，但是在普通人群中 GER 的患病率遠遠高于 IPF，因此 GER 可能需要在其他因素，如基因易感性、吸煙、端粒長度縮短的共同參與下，才導致易感個體發病。
對 IPF 患者進行抗反流治療并取得一定效果，這從另一個方面驗證了 GER 與 IPF 之間的關系。2011 年 Lee 等[18]進行了一項回顧性研究，入選 204 例 IPF 患者，其中 68 例（34%）具有 GER 相關癥狀，96 例（47%）患者接受了抗反流治療，11 例患者接受了尼森胃底手術治療。進一步分析結果發現，抗反流治療結果與胸部 HRCT 肺纖維化評分具有相關性，經過抗酸治療的 IPF 患者中位生存時間為 1 967 d，而未接受抗酸治療的 IPF 患者生存時間為 896 d（HR=0.51，P<0.01）。抗反流治療是 IPF 患者生存時間延長的獨立預測指標（HR=0.47，95%CI 0.24～0.93）。合并食管裂孔疝的 IPF 患者接受抗反流治療后肺一氧化碳彌散量（TLCO）和復合生理指數顯著高于未進行抗反流治療組（P<0.05）[19]。這些研究結果提示抗反流治療為 IPF 的治療提供了新的途徑，對 IPF 患者的預后可能會產生顯著影響。
3 OSA 與 IPF
研究發現 OSA 患者除容易發生 GER 以外，還容易發生 IPF，當 OSA 發生 IPF 后病情將進一步惡化，病死率進一步增加；IPF 患者 AHI 升高，IPF 患者中 OSA 的患病率顯著高于正常人，并常伴有顯著的夜間低氧血癥。Lancaster 等[20]觀察了 50 例穩定期 IPF 患者，其中 44 例伴發 OSA，伴發 OSA 患者中 10 例為輕度，34 例為中、重度。AHI 與體重指數、頸圍呈正相關。Mermigkis 等[21]對 34 例新診斷并且沒有接受任何治療的 IPF 患者進行研究，結果顯示 20 例（59%）符合 OSA 的診斷標準，其中 15 例為輕度，5 例為中重度，AHI 與體重指數呈正相關；患者夜間平均 SpO2 為（90.9±3.8）%，最低 SpO2 為（81.7±5.8）%，夜間 SpO2<90% 的時間占總睡眠時間的比例為（20.8±28.5）%。2013 年 Pistili 等[22]對 17 例 IPF 患者中 OSA 的患病率進行研究，研究除外了體重指數>30 kg/m2或上呼吸道顯著病變的患者，結果顯示 17 例中有 14 例達到了 OSA 的診斷標準，多為輕度，AHI 與 SpO2 顯著相關，其夜間氧合情況與 Mermigki 等[21]的研究結果相似。
目前對于 IPF 患者容易發生 OSA 的可能機制研究不多，據推測 IPF 患者中 OSA 患病率較高的可能機制有：（1）IPF 為限制性肺疾病，患者肺泡膨脹受限，肺容量減少，肺組織對上呼吸道牽引力減弱，導致上呼吸道容易塌陷，以致夜間睡眠過程中發生低通氣和呼吸暫停的機會增加。（2）IPF 患者常常伴有淺快呼吸，因而容易發生呼吸肌疲勞，同時肺間質纖維化患者常發生換氣功能障礙，特別是重度和晚期病例，患者常常處于缺氧狀態，呼吸中樞對缺氧的敏感性下降，上述兩種因素共同作用從而導致低通氣、甚至呼吸暫停。（3）IPF 患者長期全身性使用激素可引起中心性肥胖，頸部脂肪堆積，從而是夜間容易發生 OSA。
這些推測并不能完滿地解釋 OSA 與 IPF 之間的關系。我們認為如果將 GER 這一重要的發病環節引入其中，則不難發現由于 OSA 患者容易發生 GER，而 GER 又是誘發 IPF 的重要發病因素，這樣就不難解釋 OSA 與 IPF 之間的密切關系。因此，我們認為 OSA、GER 和 IPF 三者之間關系十分密切，應當將三者作為一個整體進行研究，為了進一步說明這個問題，我們將這三者之間的關系進行了歸納（圖 1）。鑒于以上考慮建議今后應當將 OSA、GER 和 IPF 三者作為一個有機整體來研究，這樣不僅對于 OSA、GER 和 IPF 三者之間的關系會有一個更完整、更科學的認識，同時為解決 IPF 這樣一個臨床難題提供了新的思路和新的方法。
圖1
OSA、GER 和 IPF 之間的關系
