脂肪栓塞綜合征是指各種原因導致的脂肪栓子進入循環后引發的一組臨床綜合征，其臨床癥狀多表現急驟，多器官功能障礙發生率高，具有潛在致命性，多發傷患者多見，尤其并發多發長骨骨折患者^[1]。目前報道創傷患者中脂肪栓塞發生率為 1%～10%，其中以長骨骨折患者多發，占 90%，但脂肪栓塞綜合征發生率<1%^[2]。除了外傷，骨科手術包括椎弓根螺釘內固定（擴髓）也是脂肪栓塞綜合征的常見原因。脂肪栓塞綜合征總死亡率為 10%～20% ^[3-5]。目前大部分醫師對脂肪栓塞的警惕性不足，尤其是對非長骨骨折患者，臨床早期診斷困難，導致誤診和延遲診斷。為提高對脂肪栓塞綜合征的早期診斷率，現報道 1 例臨床病例。

臨床資料 　患者，女，52 歲。因“車禍傷致右髖部疼痛、腫脹、活動受限 2 h”于 2016 年 12 月 9 日入住我院骨科。入院查體：神志清楚，體溫 36.5 ℃，脈搏 80 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 120/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；右髖關節疼痛，有壓痛，局部皮溫不高，右下肢輕叩痛；右髖關節活動范圍：屈伸 0°～100°，內收 20°，外展 20°，內旋 25°，外旋 30°；右膝、踝及足趾各關節活動良好；右下肢末梢血運、感覺正常。CT 檢查示右側髖臼關節骨折（圖 1）。既往體健，否認藥物過敏史。其他輔助檢查：血常規、降鈣素原、凝血常規等均無明顯異常。診斷：右側髖臼骨折。骨科醫師認為骨折明確，但無移位，可保守治療，如抗感染、鎮痛等。

圖1 左側髖臼關節 CT 檢查像 左側髖臼關節骨折

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患者于 12 月 12 日上午自述頭疼，頭暈，行顱腦 CT 檢查未見明顯異常。當日晚 21:00 患者突然出現胸悶、憋氣、呼吸困難、咳嗽、咳痰帶血絲，無發熱。心電監護示呼吸 35 次/min，吸氧情況下經皮血氧飽和度下降至 88% 左右。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。查動脈血氣分析示氧分壓 54 mm Hg。胸部 CT 檢查示雙肺彌漫斑片狀影，左側少量積液（圖 2）。心臟 B 超未見明顯異常，無肺動脈壓力增高。血常規白細胞計數 11.59×10⁹/L，中性粒細胞百分比 86.6%，血沉 32 mm/1 h，C 反應蛋白 29.27 mg/L，心電圖、凝血常規、D-二聚體未見異常。12 月 13 日行 CT 肺動脈造影檢查未見明顯異常。診斷肺型脂肪栓塞綜合征，給予無創呼吸機輔助呼吸，后改為面罩吸氧，并繼續抗感染、抗凝、激素和其他對癥支持治療等。12 月 18 日復查肺部 CT（圖 3）示較前明顯好轉。

圖2 12 月 12 日胸部 CT 檢查像

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圖3 12 月 18 日胸部 CT 檢查像

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討論 　目前脂肪栓塞綜合征的診斷主要根據 Gurd 和 Wilson 提出的標準。主要標準：（1）皮下出血點；（2）呼吸系統癥狀及肺部X線示暴風雪樣陰影；（3）排除顱腦損傷引起的神經癥狀。次要標準：（1）動脈血氧分壓低于 8.0 kPa；（2）血紅蛋白下降（<100 g/L）。參考標準：（1）體溫>38.0 ℃；（2）脈搏>120 次/min；（3）呼吸>30 次/min； （4）血沉增快>70 mm/1 h；（5）血小板下降<150×10⁹/L；（6）尿中查到脂肪滴。符合上述主要標準 2 項，或主要標準 1 項加次要或參考標準 4 項，即可診斷。本例患者符合肺型脂肪栓塞診斷。

脂肪栓塞是非血栓性肺栓塞的一種，因此本例患者心電圖、心臟彩超、凝血常規、D-二聚體、CT 肺動脈造影并不像肺栓塞一樣出現異常。長骨骨折和骨科手術公認的急性并發癥通常發生在骨折后 24～72 h，也多見于多發傷。目前肺脂肪栓塞綜合征的病理生理機制尚不完全清楚，現有兩種理論。第一種是機械理論，即創傷部位的髓內脂肪進入循環和毛細血管到達終末器官肺，直接導致機械性肺泡梗阻，游離的脂肪酸引起內皮細胞和肺細胞損傷，并可通過肺毛細血管進入心內分流，最終進入全身循環。脂肪直徑<10 μm 的可到達肺血管阻塞系統循環，>40 μm 可到達全身血液循環。第二種是生化理論，即創傷或炎癥性疾病如急性胰腺炎時，游離脂肪酸和兒茶酚胺釋放，導致乳糜微粒、鈣依賴性脂肪在血管內聚集，形成較大脂滴，進而可能導致栓塞。90% 的骨折在體循環和肺循環存在脂肪，但出現脂肪栓塞綜合征比較罕見。長骨骨折發生脂肪栓塞綜合征的發生率為 0.9%～2.2%，有的文獻報道為 0.5%～19%。脂肪栓塞綜合征的經典表現為缺氧、瘀點、神經系統損害三聯征，常導致多器官功能障礙，其中最重要的是肺部、大腦和皮膚。實驗室和影像檢查均無特異性，胸部 X 線檢查的“暴風雪征”被認為是肺型脂肪栓塞的典型 X 線表現，但陽性率較低，不能作為早期診斷指標。脂肪栓塞綜合征多數情況下有自限性，死亡率為 5%～15%，重癥患者死亡率高達 10%～36%^[6-8]。

臨床醫生尤其是骨科醫生應重視創傷后骨折的處理，提高對創傷后脂肪栓塞綜合征的認識，密切觀察病情變化，仔細操作，防止脂肪栓塞綜合征的發生。一旦發生則盡可能及時處理，視病情需要轉送至 ICU 進一步監護治療。脂肪栓塞綜合征目前尚無特異性治療，預防、早期診斷以及有效的對癥治療是必要的，如早期進行骨折固定，減少搬動^[8]，還有支持治療，維持良好的動脈血氧飽和度和血容量，避免休克加劇肺損傷，糖皮質激素可有效減少脂肪栓塞綜合征和低氧血癥發生的風險^[9]。

非長骨骨折患者發生脂肪栓塞綜合征較為罕見，目前尚未檢索到有關髂骨骨折并發脂肪栓塞綜合征的報道。本文報道 1 例非長骨骨折引起脂肪栓塞綜合征的病例，患者病情較重，診斷明確，治療及時有效，希望能為廣大臨床醫生提供參考。

脂肪栓塞綜合征是指各種原因導致的脂肪栓子進入循環后引發的一組臨床綜合征，其臨床癥狀多表現急驟，多器官功能障礙發生率高，具有潛在致命性，多發傷患者多見，尤其并發多發長骨骨折患者^[1]。目前報道創傷患者中脂肪栓塞發生率為 1%～10%，其中以長骨骨折患者多發，占 90%，但脂肪栓塞綜合征發生率<1%^[2]。除了外傷，骨科手術包括椎弓根螺釘內固定（擴髓）也是脂肪栓塞綜合征的常見原因。脂肪栓塞綜合征總死亡率為 10%～20% ^[3-5]。目前大部分醫師對脂肪栓塞的警惕性不足，尤其是對非長骨骨折患者，臨床早期診斷困難，導致誤診和延遲診斷。為提高對脂肪栓塞綜合征的早期診斷率，現報道 1 例臨床病例。

臨床資料 　患者，女，52 歲。因“車禍傷致右髖部疼痛、腫脹、活動受限 2 h”于 2016 年 12 月 9 日入住我院骨科。入院查體：神志清楚，體溫 36.5 ℃，脈搏 80 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 120/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；右髖關節疼痛，有壓痛，局部皮溫不高，右下肢輕叩痛；右髖關節活動范圍：屈伸 0°～100°，內收 20°，外展 20°，內旋 25°，外旋 30°；右膝、踝及足趾各關節活動良好；右下肢末梢血運、感覺正常。CT 檢查示右側髖臼關節骨折（圖 1）。既往體健，否認藥物過敏史。其他輔助檢查：血常規、降鈣素原、凝血常規等均無明顯異常。診斷：右側髖臼骨折。骨科醫師認為骨折明確，但無移位，可保守治療，如抗感染、鎮痛等。

圖1 左側髖臼關節 CT 檢查像 左側髖臼關節骨折

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患者于 12 月 12 日上午自述頭疼，頭暈，行顱腦 CT 檢查未見明顯異常。當日晚 21:00 患者突然出現胸悶、憋氣、呼吸困難、咳嗽、咳痰帶血絲，無發熱。心電監護示呼吸 35 次/min，吸氧情況下經皮血氧飽和度下降至 88% 左右。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。查動脈血氣分析示氧分壓 54 mm Hg。胸部 CT 檢查示雙肺彌漫斑片狀影，左側少量積液（圖 2）。心臟 B 超未見明顯異常，無肺動脈壓力增高。血常規白細胞計數 11.59×10⁹/L，中性粒細胞百分比 86.6%，血沉 32 mm/1 h，C 反應蛋白 29.27 mg/L，心電圖、凝血常規、D-二聚體未見異常。12 月 13 日行 CT 肺動脈造影檢查未見明顯異常。診斷肺型脂肪栓塞綜合征，給予無創呼吸機輔助呼吸，后改為面罩吸氧，并繼續抗感染、抗凝、激素和其他對癥支持治療等。12 月 18 日復查肺部 CT（圖 3）示較前明顯好轉。

圖2 12 月 12 日胸部 CT 檢查像

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圖3 12 月 18 日胸部 CT 檢查像

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討論 　目前脂肪栓塞綜合征的診斷主要根據 Gurd 和 Wilson 提出的標準。主要標準：（1）皮下出血點；（2）呼吸系統癥狀及肺部X線示暴風雪樣陰影；（3）排除顱腦損傷引起的神經癥狀。次要標準：（1）動脈血氧分壓低于 8.0 kPa；（2）血紅蛋白下降（<100 g/L）。參考標準：（1）體溫>38.0 ℃；（2）脈搏>120 次/min；（3）呼吸>30 次/min； （4）血沉增快>70 mm/1 h；（5）血小板下降<150×10⁹/L；（6）尿中查到脂肪滴。符合上述主要標準 2 項，或主要標準 1 項加次要或參考標準 4 項，即可診斷。本例患者符合肺型脂肪栓塞診斷。

脂肪栓塞是非血栓性肺栓塞的一種，因此本例患者心電圖、心臟彩超、凝血常規、D-二聚體、CT 肺動脈造影并不像肺栓塞一樣出現異常。長骨骨折和骨科手術公認的急性并發癥通常發生在骨折后 24～72 h，也多見于多發傷。目前肺脂肪栓塞綜合征的病理生理機制尚不完全清楚，現有兩種理論。第一種是機械理論，即創傷部位的髓內脂肪進入循環和毛細血管到達終末器官肺，直接導致機械性肺泡梗阻，游離的脂肪酸引起內皮細胞和肺細胞損傷，并可通過肺毛細血管進入心內分流，最終進入全身循環。脂肪直徑<10 μm 的可到達肺血管阻塞系統循環，>40 μm 可到達全身血液循環。第二種是生化理論，即創傷或炎癥性疾病如急性胰腺炎時，游離脂肪酸和兒茶酚胺釋放，導致乳糜微粒、鈣依賴性脂肪在血管內聚集，形成較大脂滴，進而可能導致栓塞。90% 的骨折在體循環和肺循環存在脂肪，但出現脂肪栓塞綜合征比較罕見。長骨骨折發生脂肪栓塞綜合征的發生率為 0.9%～2.2%，有的文獻報道為 0.5%～19%。脂肪栓塞綜合征的經典表現為缺氧、瘀點、神經系統損害三聯征，常導致多器官功能障礙，其中最重要的是肺部、大腦和皮膚。實驗室和影像檢查均無特異性，胸部 X 線檢查的“暴風雪征”被認為是肺型脂肪栓塞的典型 X 線表現，但陽性率較低，不能作為早期診斷指標。脂肪栓塞綜合征多數情況下有自限性，死亡率為 5%～15%，重癥患者死亡率高達 10%～36%^[6-8]。

臨床醫生尤其是骨科醫生應重視創傷后骨折的處理，提高對創傷后脂肪栓塞綜合征的認識，密切觀察病情變化，仔細操作，防止脂肪栓塞綜合征的發生。一旦發生則盡可能及時處理，視病情需要轉送至 ICU 進一步監護治療。脂肪栓塞綜合征目前尚無特異性治療，預防、早期診斷以及有效的對癥治療是必要的，如早期進行骨折固定，減少搬動^[8]，還有支持治療，維持良好的動脈血氧飽和度和血容量，避免休克加劇肺損傷，糖皮質激素可有效減少脂肪栓塞綜合征和低氧血癥發生的風險^[9]。

非長骨骨折患者發生脂肪栓塞綜合征較為罕見，目前尚未檢索到有關髂骨骨折并發脂肪栓塞綜合征的報道。本文報道 1 例非長骨骨折引起脂肪栓塞綜合征的病例，患者病情較重，診斷明確，治療及時有效，希望能為廣大臨床醫生提供參考。