引用本文： 龐永華, 黃捷暉, 陳衛, 程亮, 高清華, 徐洪杰. Embosphere 微粒球栓塞大咯血出血靶血管的療效和安全性研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(1): 81-82. doi: 10.7507/1671-6205.201704022 復制
大咯血是呼吸內科的急重癥之一[1]，藥物治療效果并不理想。近年來隨著介入放射學的發展以及栓塞材料的改進，支氣管動脈栓塞介入治療臨床應用日漸增多，操作技術日臻成熟，已是治療大咯血的主要方法[2]。我們使用 Embosphere 微粒球作為主要栓塞材料，經支氣管動脈、胸廓內動脈、膈下動脈等出血靶血管行栓塞術，觀察近遠期療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2013 年 7 月至 2016 年 3 月我院收治大咯血患者 82 例，患者經藥物治療效果均不明顯。男 69 例，女 13 例，年齡 21～82 歲。其中肺結核 56 例，支氣管擴張癥 20 例，肺膿腫 4 例，肺癌 2 例。咯血量 500～2 000 ml。本研究經醫院倫理委員會討論通過。
1.2 手術方法
術前患者或委托家屬簽署咯血介入治療知情同意書，完成血常規及凝血功能等，術中心電監護，吸氧。所有患者術前均在 CT 下行主動脈胸腹段聯合肺動脈血管造影，仔細觀察支氣管動脈、肋間動脈、胸廓內動脈、食管固有動脈、膈下動脈等，明確出血靶血管數目和開口的大致位置，并排除肺動脈病變導致的咯血。取右股動脈為穿刺點，Seldinger 法穿刺右股動脈，導管（COBRA、RLG、C3、H1 等）由鞘送入股動脈，導絲引導下導管至主動脈胸腹段，根據術前 CT 血管造影（CTA）的提示，在相關位置逐支尋找目標靶動脈開口，導管頭嵌入靶血管開口后減影觀察，證實出血的征象：動脈明顯增粗迂曲，末端血管紊亂并成網狀，遠端造影劑外泄。用 TERUMO SP 微導管，超選擇至遠端，明確無造影劑逆流，無脊髓動脈顯影后，在數字減影血管造影（DSA）監視下經微導管緩慢注入 500～700 μm 直徑的 Embosphere 微粒球，再次減影見造影劑流入緩慢后停止，注入劑量為0.5～3 ml，再用直徑 1～2 mm 的明膠海綿顆粒栓塞出血靶動脈的近端，直至減影見靶脈僅有主干顯影，呈殘根狀。造影劑使用 30% 碘海醇。
1.3 觀察指標
觀察栓塞后 24 h 內咯血有無停止，7 d 內有無咯血反復，以及圍手術期的不良反應。術后隨訪 1 年，觀察咯血有無反復。
2 結果
2.1 術后 24 h 和 7 d 內療效分析
患者術后 24 h 療效：出血停止 78 例，明顯減少 3 例，無效 1 例；7 d 內療效：1 例出現反復。近期有效率 97.6%（80/82）。
2.2 手術后 1 年的遠期療效判斷
隨訪 1 年，咯血復發 4 例，遠期有效率 92.7%（76/82）。復發的 4 例患者均與原發疾病進展有關。
2.3 圍手術期的不良反應
術中發生栓塞側胸前區疼痛 5 例，多發生在推注微粒球時，降低推注速度和推注結束后胸痛自行緩解；胸悶 3 例，均發生在微粒球推注結束后幾分鐘內，監測血氧飽和度、血壓均無異常改變，胸悶持續 3～5 min 后緩解；發熱感 2 例。栓塞術后 7 d 內出現發熱 4 例，出現在術后第 1 d，持續 5～7 d，體溫在 38 ℃ 以下，未特殊干預，繼續藥物治療原發疾病后體溫降至正常；另有 5 例患者原發病導致術前已有發熱，術后體溫沒有進一步升高，后續治療后體溫下降。未出現脊髓動脈異位栓塞，未出現栓塞劑由支氣管動脈-肺靜脈吻合支進入體循環。不良反應的發生與患者咯血量無相關性。
3 討論
大咯血是指咯血量在 500 ml 以上或一次性咯血量在 300 ml 以上[1]，出血靶血管多見于支氣管動脈異常，有時還包括胸廓內動脈、肋間動脈、膈動脈、食管固有動脈等[3]。用于栓塞的材料主要有明膠海綿、絲線、聚乙烯醇（PVA）顆粒、彈簧圈等[3-4]，國內很少有 Embosphere 微粒球栓塞咯血出血靶血管的相關報道。不同栓塞材料對咯血栓塞的療效有著不同的影響[5-6]，單純使用彈簧圈行出血血管主干栓塞后，末梢側支循環迅速建立，往往在彈簧圈栓塞后 1 個月后咯血就會復發。而且，使用彈簧圈栓塞后，一旦咯血再發需再次行支氣管動脈栓塞時，由于側支循環的建立，血管紊亂，手術難度增大。明膠海綿作為常用的栓塞劑被臨床醫生所選擇[7]，它是一種短效可吸收栓塞劑。國內報道使用明膠海綿栓塞后有血管再通的風險，導致患者短期內咯血再發，對肺結核、支氣管擴張合并炎癥等引起的咯血效果較差[8]。Embosphere 微粒球是由凝膠與丙烯酸聚合而成的微球形體，大小一致，光滑均勻，具有親水性，是中長效的栓塞材料[9]。Embosphere微粒球有較好的彈性，在微導管內其 67% 的體積可以暫時被壓縮[10]，通過微導管無障礙，進入出血靶血管末端后體積迅速恢復，對出血靶血管起到長期栓塞的作用。Embosphere 微粒球栓塞出血的靶血管末梢分支后，再用直徑 1～2 mm 的明膠海綿行靶血管近端栓塞，由于微粒球栓塞了末端分支血管，避免了明膠海綿吸收導致的血管再通。本組患者使用 Embosphere 微粒球栓塞咯血患者的出血靶血管，近期有效率高，并且隨訪 1 年的遠期療效穩定。直徑小于 500 μm 的微粒球有可能通過支氣管動脈-肺動脈或支氣管動脈-肺靜脈之間的微側支循環進入肺循環系統和體循環系統，引起如冠狀動脈、腸系膜動脈、腎動脈、脾動脈等異位栓塞。本組病例用 500～700 μm 規格的微粒球進行栓塞，未有異位栓塞出現。咯血血管介入栓塞治療的常見不良反應有胸悶、發熱、胸骨后疼痛、吞咽困難等[11]，本組患者圍手術期不良反應與文獻報道基本一致。
術前行主動脈胸腹段 CTA，可提示出血靶血管的數目、開口位置、共干情況和大致走向，為手術提供指導，利于縮短手術時間。術前肺動脈 CTA 檢查還能排除肺動脈栓塞導致的咯血。大咯血患者栓塞前在內科均使用大劑量的垂體加壓素等藥物，其有很強大的縮血管作用，靶動脈被收縮后，會給手術造成困難，開口變小，不利于導管嵌頓，因此栓塞前要減少或停止使用垂體加壓素。術中減影時仔細判斷有無脊髓動脈共干，有無支氣管動脈-肺動脈或支氣管動脈-肺靜脈之間的瘺，一旦發現應權衡利弊，更改手術方案。
綜上所述，我們認為 Embosphere 微粒球作為主要栓塞材料行出血靶血管的動脈栓塞，對于咯血患者的治療有較好的近遠期療效，無嚴重不良反應，安全性較好，值得進一步總結推廣。
大咯血是呼吸內科的急重癥之一[1]，藥物治療效果并不理想。近年來隨著介入放射學的發展以及栓塞材料的改進，支氣管動脈栓塞介入治療臨床應用日漸增多，操作技術日臻成熟，已是治療大咯血的主要方法[2]。我們使用 Embosphere 微粒球作為主要栓塞材料，經支氣管動脈、胸廓內動脈、膈下動脈等出血靶血管行栓塞術，觀察近遠期療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2013 年 7 月至 2016 年 3 月我院收治大咯血患者 82 例，患者經藥物治療效果均不明顯。男 69 例，女 13 例，年齡 21～82 歲。其中肺結核 56 例，支氣管擴張癥 20 例，肺膿腫 4 例，肺癌 2 例。咯血量 500～2 000 ml。本研究經醫院倫理委員會討論通過。
1.2 手術方法
術前患者或委托家屬簽署咯血介入治療知情同意書，完成血常規及凝血功能等，術中心電監護，吸氧。所有患者術前均在 CT 下行主動脈胸腹段聯合肺動脈血管造影，仔細觀察支氣管動脈、肋間動脈、胸廓內動脈、食管固有動脈、膈下動脈等，明確出血靶血管數目和開口的大致位置，并排除肺動脈病變導致的咯血。取右股動脈為穿刺點，Seldinger 法穿刺右股動脈，導管（COBRA、RLG、C3、H1 等）由鞘送入股動脈，導絲引導下導管至主動脈胸腹段，根據術前 CT 血管造影（CTA）的提示，在相關位置逐支尋找目標靶動脈開口，導管頭嵌入靶血管開口后減影觀察，證實出血的征象：動脈明顯增粗迂曲，末端血管紊亂并成網狀，遠端造影劑外泄。用 TERUMO SP 微導管，超選擇至遠端，明確無造影劑逆流，無脊髓動脈顯影后，在數字減影血管造影（DSA）監視下經微導管緩慢注入 500～700 μm 直徑的 Embosphere 微粒球，再次減影見造影劑流入緩慢后停止，注入劑量為0.5～3 ml，再用直徑 1～2 mm 的明膠海綿顆粒栓塞出血靶動脈的近端，直至減影見靶脈僅有主干顯影，呈殘根狀。造影劑使用 30% 碘海醇。
1.3 觀察指標
觀察栓塞后 24 h 內咯血有無停止，7 d 內有無咯血反復，以及圍手術期的不良反應。術后隨訪 1 年，觀察咯血有無反復。
2 結果
2.1 術后 24 h 和 7 d 內療效分析
患者術后 24 h 療效：出血停止 78 例，明顯減少 3 例，無效 1 例；7 d 內療效：1 例出現反復。近期有效率 97.6%（80/82）。
2.2 手術后 1 年的遠期療效判斷
隨訪 1 年，咯血復發 4 例，遠期有效率 92.7%（76/82）。復發的 4 例患者均與原發疾病進展有關。
2.3 圍手術期的不良反應
術中發生栓塞側胸前區疼痛 5 例，多發生在推注微粒球時，降低推注速度和推注結束后胸痛自行緩解；胸悶 3 例，均發生在微粒球推注結束后幾分鐘內，監測血氧飽和度、血壓均無異常改變，胸悶持續 3～5 min 后緩解；發熱感 2 例。栓塞術后 7 d 內出現發熱 4 例，出現在術后第 1 d，持續 5～7 d，體溫在 38 ℃ 以下，未特殊干預，繼續藥物治療原發疾病后體溫降至正常；另有 5 例患者原發病導致術前已有發熱，術后體溫沒有進一步升高，后續治療后體溫下降。未出現脊髓動脈異位栓塞，未出現栓塞劑由支氣管動脈-肺靜脈吻合支進入體循環。不良反應的發生與患者咯血量無相關性。
3 討論
大咯血是指咯血量在 500 ml 以上或一次性咯血量在 300 ml 以上[1]，出血靶血管多見于支氣管動脈異常，有時還包括胸廓內動脈、肋間動脈、膈動脈、食管固有動脈等[3]。用于栓塞的材料主要有明膠海綿、絲線、聚乙烯醇（PVA）顆粒、彈簧圈等[3-4]，國內很少有 Embosphere 微粒球栓塞咯血出血靶血管的相關報道。不同栓塞材料對咯血栓塞的療效有著不同的影響[5-6]，單純使用彈簧圈行出血血管主干栓塞后，末梢側支循環迅速建立，往往在彈簧圈栓塞后 1 個月后咯血就會復發。而且，使用彈簧圈栓塞后，一旦咯血再發需再次行支氣管動脈栓塞時，由于側支循環的建立，血管紊亂，手術難度增大。明膠海綿作為常用的栓塞劑被臨床醫生所選擇[7]，它是一種短效可吸收栓塞劑。國內報道使用明膠海綿栓塞后有血管再通的風險，導致患者短期內咯血再發，對肺結核、支氣管擴張合并炎癥等引起的咯血效果較差[8]。Embosphere 微粒球是由凝膠與丙烯酸聚合而成的微球形體，大小一致，光滑均勻，具有親水性，是中長效的栓塞材料[9]。Embosphere微粒球有較好的彈性，在微導管內其 67% 的體積可以暫時被壓縮[10]，通過微導管無障礙，進入出血靶血管末端后體積迅速恢復，對出血靶血管起到長期栓塞的作用。Embosphere 微粒球栓塞出血的靶血管末梢分支后，再用直徑 1～2 mm 的明膠海綿行靶血管近端栓塞，由于微粒球栓塞了末端分支血管，避免了明膠海綿吸收導致的血管再通。本組患者使用 Embosphere 微粒球栓塞咯血患者的出血靶血管，近期有效率高，并且隨訪 1 年的遠期療效穩定。直徑小于 500 μm 的微粒球有可能通過支氣管動脈-肺動脈或支氣管動脈-肺靜脈之間的微側支循環進入肺循環系統和體循環系統，引起如冠狀動脈、腸系膜動脈、腎動脈、脾動脈等異位栓塞。本組病例用 500～700 μm 規格的微粒球進行栓塞，未有異位栓塞出現。咯血血管介入栓塞治療的常見不良反應有胸悶、發熱、胸骨后疼痛、吞咽困難等[11]，本組患者圍手術期不良反應與文獻報道基本一致。
術前行主動脈胸腹段 CTA，可提示出血靶血管的數目、開口位置、共干情況和大致走向，為手術提供指導，利于縮短手術時間。術前肺動脈 CTA 檢查還能排除肺動脈栓塞導致的咯血。大咯血患者栓塞前在內科均使用大劑量的垂體加壓素等藥物，其有很強大的縮血管作用，靶動脈被收縮后，會給手術造成困難，開口變小，不利于導管嵌頓，因此栓塞前要減少或停止使用垂體加壓素。術中減影時仔細判斷有無脊髓動脈共干，有無支氣管動脈-肺動脈或支氣管動脈-肺靜脈之間的瘺，一旦發現應權衡利弊，更改手術方案。
綜上所述，我們認為 Embosphere 微粒球作為主要栓塞材料行出血靶血管的動脈栓塞，對于咯血患者的治療有較好的近遠期療效，無嚴重不良反應，安全性較好，值得進一步總結推廣。