引用本文： 徐榮, 詹晨, 劉家興, 羅煒, 陳橋麗, 賴克方, 陳如沖. 廣州地區呼吸專科門診咳嗽癥狀分布調查. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(5): 495-499. doi: 10.7507/1671-6205.201704021 復制
呼吸系統疾病患病率高，在內科疾病中占據重要地位。咳嗽是呼吸專科的常見癥狀之一，分為急性、亞急性和慢性咳嗽，對患者造成極大的困擾，對衛生保健支出而言亦是沉重的負擔。目前關于咳嗽癥狀的流行病學研究多是基于臨床病因分布，或僅關注在特定疾病人群的發生率[1-4]，鮮見有針對咳嗽癥狀本身在內科或呼吸專科門診分布情況的研究。上世紀 90 年代，美國曾有一項流行病學調查顯示：急診科患者中因咳嗽就診者約占 3.6%[5]，但未對病程分類進行更細致的調查。國內則未見相關報道。為此，我們擬對就診于呼吸專科門診患者展開關于呼吸系統常見癥狀分布的調查，了解咳嗽癥狀的分布以及其特征，旨在更全面地了解咳嗽相關癥狀于呼吸專科之地位，為將來之臨床診治及衛生政策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 對象
2013 年 7 月至 2013 年 8 月就診于廣州呼吸疾病研究所門診患者。
1.2 方法
進行面訪式問卷調查，問卷由經過培訓的調查專員和患者共同完成。問卷內容主要分為兩部分：第一部分為呼吸系統常見癥狀的篩查條目如咳嗽、胸悶、喘息、氣促、流涕、咽痛、發熱、胸痛、咯血和其他。第二部分為咳嗽相關臨床特征，主要包括咳嗽誘因（包括感冒、受涼、吸煙、接觸刺激性氣體、飲食、勞累和其他）、病程（根據我國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[6]，按咳嗽總時長劃分，將咳嗽分為急性、亞急性和慢性咳嗽，時間截點分別為 3 周和 8 周）、性質（按有無咳痰分為干咳和濕咳）等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件。年齡及病程以均數±標準差（ ）表示，其余指標均采用頻數（百分比）表示；急性、亞急性和慢性咳嗽三組間的性別分布、有無誘因及咳嗽是否為主診癥狀的差異比較采用χ 2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般資料
共收集 939 份問卷，剔除資料不完整者 39 份，剩余 900 份有效。患者平均年齡（48.9±18.3）歲，其中男 453 例（50.3%），女 447 例（49.7%）。900 例就診患者中，687 例有咳嗽癥狀。患者的一般資料見表 1。
表1
687 例咳嗽患者的一般資料及臨床特征
2.2 呼吸系統癥狀分布情況
咳嗽為呼吸專科門診患者最常見的就診原因，本次調查的 900 例患者，咳嗽為其主要癥狀（687 例，76.3%），而出現其他呼吸系統常見癥狀如喘息、氣促、胸悶、咽痛和鼻部卡他癥狀等為總就診人數的 34.4%、34.1%、19.2%、11.9% 和 11.2% 等，咯血較少見（1.1%）。結果見圖 1。咳嗽患者中 477 例以咳嗽為主診原因，154 例以咳嗽為唯一臨床表現，各占所有呼吸專科門診患者的 53.0% 和 17.1%。結果見表 1。
圖1
呼吸專科門診癥狀分布（n=900）
2.3 咳嗽臨床特征
2.3.1 咳嗽誘因 58.7%（403 例）咳嗽患者起病前存在 1 個或以上明顯誘因（圖 2），48.7% 患者咳嗽可由感冒誘發，其余依次為受涼、聞及刺激性氣味、飲食、勞累、運動、吸煙，15.7% 患者存在除以上外的其他誘發因素。61.8%（126/204）急性、58.3%（56/96）亞急性和 57.1%（221/387）慢性咳嗽患者存在明顯誘因，三者差異無統計學意義（P>0.05），在有無誘因分布上也未見明顯差異（P>0.05）。結果見表 2。約近一半（41.3%）患者咳嗽無明顯誘因，較存在誘因者而言，其診治和預防難度增加。
圖2
咳嗽誘因分布（n=403）
表2
各類型咳嗽有無誘因分布情況比較（例）
2.3.2 咳嗽病程性別分布差異 687 例咳嗽患者病程分布廣泛，1 d 至 50 年不等，中位病程為 3（25.5）個月。其中急性咳嗽，即咳嗽時間少于 3 周者 204 例；亞急性咳嗽，即咳嗽時間 3～8 周者 96 例；慢性咳嗽，即咳嗽時間大于 8 周者 387 例，各占所有咳嗽患者的 29.7%、14.0% 和 56.3%。由此可見，咳嗽患者中以慢性者最多見，其次為急性者。
如表 3 所示，有咳嗽與無咳嗽的門診患者行 χ2 檢驗比較咳嗽的性別分布差異，結果顯示，咳嗽患者女性較男性多見（51.7% 比 48.3%，χ2=4.679，P=0.031）。主要為急性咳嗽患者明顯（60.3% 比 39.7%，χ2=12.202，P=0.000 5），而在亞急性（51.0% 比 49.0%，χ2=0.889，P=0.346）和慢性咳嗽則未見性別分布差異（52.2% 比 47.8%，χ2=1.175，P=0.278）。
表3
患者性別分布比較（例）
與無咳嗽患者相比，咳嗽患者分布存在性別差異，其中以女性多見（P<0.05）。
2.3.3 咳嗽是否為求診主因的分布 如表 1 所示，75.5%（154/204）急性咳嗽患者、78.1%（75/96）亞急性咳嗽患者主要因咳嗽就診，即以咳嗽為唯一癥狀或主診原因，兩者分布差異無統計學意義（P<0.05）。而慢性咳嗽患者中主要因咳嗽就診者約占 64.9%（251/387），與急性及亞急性者比較差異均有統計學意義（均P<0.01）。
3 討論
咳嗽有清除人體呼吸道內分泌物或異物的保護作用，但長期或劇烈的咳嗽不僅可損傷氣管，引起胸悶、喘息等不適，還可嚴重影響患者的日常生活和心理健康，且患者常因此反復尋求醫療幫助而增加了衛生服務資源的支出，造成社會及個人的經濟負擔,需要引起廣大的臨床醫師、科研工作者及衛生政策制定者的重視。來自英國一項回顧性研究表明 10%～38% 呼吸專科就診患者存在慢性咳嗽癥狀[7]，但這項關于咳嗽癥狀分布情況的相關數據多數來源于專家意見及非正式資料，鮮有基于橫斷面的研究。本研究擬通過探討呼吸專科門診中咳嗽癥狀的具體分布情況，為后續咳嗽相關研究提供參考。
本研究發現，大多數（76.3%）呼吸專科門診患者存在咳嗽癥狀，且半數以上（53.0%）患者主要因此而就診，位居呼吸專科門診患者就診原因的首位。687 例有咳嗽癥狀的患者中，204 例（29.7%）為急性，96 例（14.0%）為亞急性，387 例（56.3%）為慢性咳嗽。由上可見，咳嗽為困擾呼吸專科門診患者最常見的問題，其中又以慢性咳嗽為甚。此前一項來自國內的調查顯示，我國基層醫院在正確診治咳嗽方面亟待改善，既往很多慢性咳嗽患者被誤診為慢性支氣管炎[8]。本課題組的前期研究亦顯示 72% 的慢性咳嗽患者被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽喉炎”，而病因診斷顯示其中慢性支氣管炎僅占 4%[9]。因此而導致的病情長期得不到控制可嚴重影響患者的身心健康，同時亦存在抗生素的濫用，造成衛生負擔的加重及大量醫療資源的浪費。近年，國際及國內陸續制訂并不斷更新了基于循證醫學的咳嗽診治指南[6, 10-15]，極大地推動了咳嗽的臨床規范診治。近年來國內越來越多關于慢性咳嗽的研究得以發表[16-19]。本研究結果還顯示，急性咳嗽患者以女性更為多見，而亞急性和慢性咳嗽未見性別分布差異。既往美國、英國、荷蘭、瑞典等西方國家相關調查顯示，慢性咳嗽患者均以女性更為多見，女性患者比例為男性的 1.3～2.6 倍[20-25]。而且無論是在健康受試者或是慢性咳嗽患者，女性的咳嗽敏感性均高于男性[26-28]，推測其原因可能有：相對男性而言，女性氣道更窄、單位面積體積神經分布更多，導致同等強度刺激下更易出現咳嗽沖動反射[26]；血管緊張素轉換酶抑制劑可通過抑制神經肽降解直接刺激氣道神經末梢導致咳嗽敏感性增高，這種作用因遺傳基礎及基因的多態性等在女性更為明顯[27, 29]；咳嗽對女性的生活質量影響相對更大，如女性更易發生尿失禁等[30]，致女性患者就診率更高。
但是此前國內關于慢性咳嗽的幾項研究均發現，男女患者之間的性別比例差別并不大[31-33]。近期一項大規模的國內多中心調查結果也顯示，中國慢性咳嗽分布未見性別差異[34]。同樣，本研究中也發現，亞急性及慢性咳嗽患者的男女性別比例并不存在明顯差異。究竟是種族，還是地域差異等造成中外研究結果的差別，目前尚未清晰。但是有意思的是，本研究發現，在急性咳嗽中，女性患者比例顯著高于男性。另外，有研究報道中國北方室外環境污染物總懸浮顆粒物與咳嗽癥狀的發生呈正相關關系[35]，隨著污染物濃度的增加，咳嗽發生率隨之增加。大氣污染對于在包括中國在內的發展中國家是不得不正視的環境問題，大氣污染中的多種成分比如顆粒物、氮氧化合物、臭氧均已證實對呼吸系統有直接的影響，會增加哮喘、慢阻肺等呼吸疾病的發生率或嚴重程度[36-37]。因此，筆者推測，之所以在本研究中急性咳嗽的女性患者顯著多于男性患者，但隨著時間/病程遷延在亞急性和慢性咳嗽中這種性別差異消失，可能是由于機體長時間處于高水平的大氣污染背景下，隨著顆粒物及其他有害物質對氣道上皮及內環境的長期刺激，引起氣道炎癥及免疫失衡等原因的持續存在導致性別間的咳嗽敏感性差異逐漸縮小甚至消失，從而使得國人慢性咳嗽患者中性別差異不顯著，但這仍有待進一步研究予以明確。
由于條件所限，本研究亦存在不足之處，比如僅依據病程將咳嗽進行分類，未涉及病因診斷，無法行進一步的分析；另外，本研究樣本限于單中心來源，結論代表性有一定限制，希望將來能通過更大樣本量的多中心研究以進一步明確國內咳嗽癥狀的整體分布情況。
綜上所述，咳嗽是呼吸專科門診中最常見癥狀和就診原因，其中半數以上為慢性咳嗽患者，值得我們關注與重視。其中，急性咳嗽患者中女性較男性多見，但亞急性和慢性咳嗽性別分布未見差異，具體原因尚需進一步研究明確。
致謝 感謝廣州醫科大學臨床醫學系朱劍東、李柱、李偉杰、羅春林、梁潤儀、潘燕珊、劉倩瑩、董旻昱等調查員的辛勤工作
呼吸系統疾病患病率高，在內科疾病中占據重要地位。咳嗽是呼吸專科的常見癥狀之一，分為急性、亞急性和慢性咳嗽，對患者造成極大的困擾，對衛生保健支出而言亦是沉重的負擔。目前關于咳嗽癥狀的流行病學研究多是基于臨床病因分布，或僅關注在特定疾病人群的發生率[1-4]，鮮見有針對咳嗽癥狀本身在內科或呼吸專科門診分布情況的研究。上世紀 90 年代，美國曾有一項流行病學調查顯示：急診科患者中因咳嗽就診者約占 3.6%[5]，但未對病程分類進行更細致的調查。國內則未見相關報道。為此，我們擬對就診于呼吸專科門診患者展開關于呼吸系統常見癥狀分布的調查，了解咳嗽癥狀的分布以及其特征，旨在更全面地了解咳嗽相關癥狀于呼吸專科之地位，為將來之臨床診治及衛生政策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 對象
2013 年 7 月至 2013 年 8 月就診于廣州呼吸疾病研究所門診患者。
1.2 方法
進行面訪式問卷調查，問卷由經過培訓的調查專員和患者共同完成。問卷內容主要分為兩部分：第一部分為呼吸系統常見癥狀的篩查條目如咳嗽、胸悶、喘息、氣促、流涕、咽痛、發熱、胸痛、咯血和其他。第二部分為咳嗽相關臨床特征，主要包括咳嗽誘因（包括感冒、受涼、吸煙、接觸刺激性氣體、飲食、勞累和其他）、病程（根據我國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[6]，按咳嗽總時長劃分，將咳嗽分為急性、亞急性和慢性咳嗽，時間截點分別為 3 周和 8 周）、性質（按有無咳痰分為干咳和濕咳）等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 13.0 統計軟件。年齡及病程以均數±標準差（ ）表示，其余指標均采用頻數（百分比）表示；急性、亞急性和慢性咳嗽三組間的性別分布、有無誘因及咳嗽是否為主診癥狀的差異比較采用χ 2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般資料
共收集 939 份問卷，剔除資料不完整者 39 份，剩余 900 份有效。患者平均年齡（48.9±18.3）歲，其中男 453 例（50.3%），女 447 例（49.7%）。900 例就診患者中，687 例有咳嗽癥狀。患者的一般資料見表 1。
表1
687 例咳嗽患者的一般資料及臨床特征
2.2 呼吸系統癥狀分布情況
咳嗽為呼吸專科門診患者最常見的就診原因，本次調查的 900 例患者，咳嗽為其主要癥狀（687 例，76.3%），而出現其他呼吸系統常見癥狀如喘息、氣促、胸悶、咽痛和鼻部卡他癥狀等為總就診人數的 34.4%、34.1%、19.2%、11.9% 和 11.2% 等，咯血較少見（1.1%）。結果見圖 1。咳嗽患者中 477 例以咳嗽為主診原因，154 例以咳嗽為唯一臨床表現，各占所有呼吸專科門診患者的 53.0% 和 17.1%。結果見表 1。
圖1
呼吸專科門診癥狀分布（n=900）
2.3 咳嗽臨床特征
2.3.1 咳嗽誘因 58.7%（403 例）咳嗽患者起病前存在 1 個或以上明顯誘因（圖 2），48.7% 患者咳嗽可由感冒誘發，其余依次為受涼、聞及刺激性氣味、飲食、勞累、運動、吸煙，15.7% 患者存在除以上外的其他誘發因素。61.8%（126/204）急性、58.3%（56/96）亞急性和 57.1%（221/387）慢性咳嗽患者存在明顯誘因，三者差異無統計學意義（P>0.05），在有無誘因分布上也未見明顯差異（P>0.05）。結果見表 2。約近一半（41.3%）患者咳嗽無明顯誘因，較存在誘因者而言，其診治和預防難度增加。
圖2
咳嗽誘因分布（n=403）
表2
各類型咳嗽有無誘因分布情況比較（例）
2.3.2 咳嗽病程性別分布差異 687 例咳嗽患者病程分布廣泛，1 d 至 50 年不等，中位病程為 3（25.5）個月。其中急性咳嗽，即咳嗽時間少于 3 周者 204 例；亞急性咳嗽，即咳嗽時間 3～8 周者 96 例；慢性咳嗽，即咳嗽時間大于 8 周者 387 例，各占所有咳嗽患者的 29.7%、14.0% 和 56.3%。由此可見，咳嗽患者中以慢性者最多見，其次為急性者。
如表 3 所示，有咳嗽與無咳嗽的門診患者行 χ2 檢驗比較咳嗽的性別分布差異，結果顯示，咳嗽患者女性較男性多見（51.7% 比 48.3%，χ2=4.679，P=0.031）。主要為急性咳嗽患者明顯（60.3% 比 39.7%，χ2=12.202，P=0.000 5），而在亞急性（51.0% 比 49.0%，χ2=0.889，P=0.346）和慢性咳嗽則未見性別分布差異（52.2% 比 47.8%，χ2=1.175，P=0.278）。
表3
患者性別分布比較（例）
與無咳嗽患者相比，咳嗽患者分布存在性別差異，其中以女性多見（P<0.05）。
2.3.3 咳嗽是否為求診主因的分布 如表 1 所示，75.5%（154/204）急性咳嗽患者、78.1%（75/96）亞急性咳嗽患者主要因咳嗽就診，即以咳嗽為唯一癥狀或主診原因，兩者分布差異無統計學意義（P<0.05）。而慢性咳嗽患者中主要因咳嗽就診者約占 64.9%（251/387），與急性及亞急性者比較差異均有統計學意義（均P<0.01）。
3 討論
咳嗽有清除人體呼吸道內分泌物或異物的保護作用，但長期或劇烈的咳嗽不僅可損傷氣管，引起胸悶、喘息等不適，還可嚴重影響患者的日常生活和心理健康，且患者常因此反復尋求醫療幫助而增加了衛生服務資源的支出，造成社會及個人的經濟負擔,需要引起廣大的臨床醫師、科研工作者及衛生政策制定者的重視。來自英國一項回顧性研究表明 10%～38% 呼吸專科就診患者存在慢性咳嗽癥狀[7]，但這項關于咳嗽癥狀分布情況的相關數據多數來源于專家意見及非正式資料，鮮有基于橫斷面的研究。本研究擬通過探討呼吸專科門診中咳嗽癥狀的具體分布情況，為后續咳嗽相關研究提供參考。
本研究發現，大多數（76.3%）呼吸專科門診患者存在咳嗽癥狀，且半數以上（53.0%）患者主要因此而就診，位居呼吸專科門診患者就診原因的首位。687 例有咳嗽癥狀的患者中，204 例（29.7%）為急性，96 例（14.0%）為亞急性，387 例（56.3%）為慢性咳嗽。由上可見，咳嗽為困擾呼吸專科門診患者最常見的問題，其中又以慢性咳嗽為甚。此前一項來自國內的調查顯示，我國基層醫院在正確診治咳嗽方面亟待改善，既往很多慢性咳嗽患者被誤診為慢性支氣管炎[8]。本課題組的前期研究亦顯示 72% 的慢性咳嗽患者被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽喉炎”，而病因診斷顯示其中慢性支氣管炎僅占 4%[9]。因此而導致的病情長期得不到控制可嚴重影響患者的身心健康，同時亦存在抗生素的濫用，造成衛生負擔的加重及大量醫療資源的浪費。近年，國際及國內陸續制訂并不斷更新了基于循證醫學的咳嗽診治指南[6, 10-15]，極大地推動了咳嗽的臨床規范診治。近年來國內越來越多關于慢性咳嗽的研究得以發表[16-19]。本研究結果還顯示，急性咳嗽患者以女性更為多見，而亞急性和慢性咳嗽未見性別分布差異。既往美國、英國、荷蘭、瑞典等西方國家相關調查顯示，慢性咳嗽患者均以女性更為多見，女性患者比例為男性的 1.3～2.6 倍[20-25]。而且無論是在健康受試者或是慢性咳嗽患者，女性的咳嗽敏感性均高于男性[26-28]，推測其原因可能有：相對男性而言，女性氣道更窄、單位面積體積神經分布更多，導致同等強度刺激下更易出現咳嗽沖動反射[26]；血管緊張素轉換酶抑制劑可通過抑制神經肽降解直接刺激氣道神經末梢導致咳嗽敏感性增高，這種作用因遺傳基礎及基因的多態性等在女性更為明顯[27, 29]；咳嗽對女性的生活質量影響相對更大，如女性更易發生尿失禁等[30]，致女性患者就診率更高。
但是此前國內關于慢性咳嗽的幾項研究均發現，男女患者之間的性別比例差別并不大[31-33]。近期一項大規模的國內多中心調查結果也顯示，中國慢性咳嗽分布未見性別差異[34]。同樣，本研究中也發現，亞急性及慢性咳嗽患者的男女性別比例并不存在明顯差異。究竟是種族，還是地域差異等造成中外研究結果的差別，目前尚未清晰。但是有意思的是，本研究發現，在急性咳嗽中，女性患者比例顯著高于男性。另外，有研究報道中國北方室外環境污染物總懸浮顆粒物與咳嗽癥狀的發生呈正相關關系[35]，隨著污染物濃度的增加，咳嗽發生率隨之增加。大氣污染對于在包括中國在內的發展中國家是不得不正視的環境問題，大氣污染中的多種成分比如顆粒物、氮氧化合物、臭氧均已證實對呼吸系統有直接的影響，會增加哮喘、慢阻肺等呼吸疾病的發生率或嚴重程度[36-37]。因此，筆者推測，之所以在本研究中急性咳嗽的女性患者顯著多于男性患者，但隨著時間/病程遷延在亞急性和慢性咳嗽中這種性別差異消失，可能是由于機體長時間處于高水平的大氣污染背景下，隨著顆粒物及其他有害物質對氣道上皮及內環境的長期刺激，引起氣道炎癥及免疫失衡等原因的持續存在導致性別間的咳嗽敏感性差異逐漸縮小甚至消失，從而使得國人慢性咳嗽患者中性別差異不顯著，但這仍有待進一步研究予以明確。
由于條件所限，本研究亦存在不足之處，比如僅依據病程將咳嗽進行分類，未涉及病因診斷，無法行進一步的分析；另外，本研究樣本限于單中心來源，結論代表性有一定限制，希望將來能通過更大樣本量的多中心研究以進一步明確國內咳嗽癥狀的整體分布情況。
綜上所述，咳嗽是呼吸專科門診中最常見癥狀和就診原因，其中半數以上為慢性咳嗽患者，值得我們關注與重視。其中，急性咳嗽患者中女性較男性多見，但亞急性和慢性咳嗽性別分布未見差異，具體原因尚需進一步研究明確。
致謝 感謝廣州醫科大學臨床醫學系朱劍東、李柱、李偉杰、羅春林、梁潤儀、潘燕珊、劉倩瑩、董旻昱等調查員的辛勤工作
