引用本文： 江剛, 張衛東, 彭敏戀. 利伐沙班在急性中危肺血栓栓塞合并下肢深靜脈血栓患者治療中的臨床意義. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(2): 172-177. doi: 10.7507/1671-6205.201704018 復制
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep-vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism，PTE），DVT 和 PTE 是 VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。PTE 是肺栓塞中最常見的一種類型，而引起 PTE 的血栓主要來源于 DVT，PTE 是 DVT 致命的并發癥。2016 年美國胸科醫師協會第 10 版《VTE 抗栓治療指南》對 PTE 推薦使用利伐沙班治療[1]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，對游離和結合的 Xa 因子均具有高度選擇性和競爭性的抑制作用。目前尚未見有關利伐沙班在我國治療 PTE 臨床療效和安全性的報道。本研究應用 CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）技術和超聲心動圖分析患者右心功能，檢測患者血清氨基末端 B 型腦鈉肽（N-terminal-pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、PO2 和 D-二聚體等生化指標，旨在評價利伐沙班治療急性中危 PTE 合并下肢 DVT 患者的有效性和安全性，為利伐沙班在 PTE 的臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取湖南省人民醫院 2010 年 1 月至 2017 年 3 月收治的急性中危 PTE 合并 DVT 患者 60 例，年齡 21～83 歲，平均年齡（62.7±12.2）歲；發病時間小于 2 周，平均發病時間（3.8±1.1）d。納入標準：（1） CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）或胸部 CT 增強確診為 PTE，雙下肢彩色多普勒超聲診斷為 DVT；（2） 危險分層符合“急性肺栓塞診治指南”中的急性肺栓塞中危診斷標準，即存在右心室負荷過重和或心肌損傷，但血流動力學無障礙[2]；（3）無抗凝及溶栓禁忌證；（4）患者知情同意。
排除標準：在抗凝治療期間出現血流動力學不穩定而進行補救再灌注治療的中危 PTE 患者。
1.2 方法
1.2.1 分組
將所有患者隨機分為利伐沙班治療組和對照組，每組 30 例。利伐沙班組患者給予利伐沙班（拜瑞妥，拜耳先靈醫藥）15 mg bid×21 d，然后 20 mg qd×9 d。對照組患者給予低分子肝素鈉（商品名克賽，賽諾菲藥業有限公司）100 μg/kg，皮下注射 q12h，華法林起始用量為 2.5 mg 口服 qd，首先與低分子肝素鈉重疊 5 d，然后根據國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整劑量，使 INR 維持在 2.0～3.0 之間。
1.2.2 觀察指標
（1）臨床檢查：所有患者在治療前、治療后 10 d、20 d、30 d 分別行 CTPA、超聲心動圖檢查測量患者右心室和左心室最大短軸直徑、右心室最大短軸直徑和左心室最大短軸直徑的比值、主肺動脈直徑和肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP），彩色多普勒超聲檢測雙下肢靜脈是否存在血栓。血清生化指標檢測 NT-proBNP、動脈血氣分析、D-二聚體、肝功能、腎功能、血常規、凝血功能，檢驗糞便和尿常規、隱血及觀察出血情況。
（2）CTPA 診斷標準[3] ：增強后連續兩個層面以上的肺動脈腔內的低密度充盈缺損，肺動脈呈中心性、外圍性狹窄或完全堵塞，管徑正常或增粗。
（3）DVT 診斷標準：靜脈管腔不能壓閉；管腔內為低回聲或無回聲；血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。
（4）PTE 臨床療效評價：顯效：患者臨床癥狀及體征消失或明顯減輕，CTPA 顯示缺損肺段數減少>75%，或彩超顯示肺動脈高壓恢復正常；有效：患者臨床癥狀及體征較治療前減輕，CTPA 顯示缺損肺段數減少>50%，或彩超顯示肺動脈高壓下降但未恢復正常；無效：患者臨床癥狀及體征未改善或出現加重，CTPA 顯示缺損肺段數未減少；死亡。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件。各數據結果以均數±標準差（
）或例數表示，計數資料采用 χ2 檢驗，多組資料比較采用單因素方差分析和兩獨立樣本的 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的一般資料比較
利伐沙班組和對照組兩組患者在年齡、性別、DVT 部位和癥狀、VTE 危險因素和伴發疾病、PTE 癥狀以及發病時間等方面無明顯差異（P>0.05）。結果見表 1。
表1
兩組患者的一般情況［例（%）］
2.2 兩組患者的臨床療效比較
利伐沙班組和對照組臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
兩組患者臨床療效比較［例（%）］
2.3 不同時間點兩組患者的右心功能參數 CTPA 測量結果比較
利伐沙班組在治療前、治療后 10 d、20 d 及 30 d 組右心室最大短軸、左心室最大短軸直徑、右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值和主肺動脈直徑值與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），而兩組組間比較差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
不同時間點兩組患者的右心功能參數 CTPA 測量結果比較（
）
2.4 不同時間點兩組患者的右心功能參數超聲心動圖測量結果比較
與對照組比較，利伐沙班組在治療前、治療后 10 d、20 d及 30 d 組右心室最大短軸、左心室最大短軸直徑、右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值和肺動脈收縮壓值無顯著差異（P>0.05），而兩組組間比較差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。結果見表 4。
表4
不同時間點兩組患者的右心功能參數超聲心動圖測量結果比較（
）
2.5 不同時間點兩組患者的血生化指標比較
利伐沙班組和對照組 NT-proBNP 值在治療后 10 d、20 d 和 30 d 顯著降低，PO2 值在治療后 10 d、20 d 明顯升高，而治療后 30 d 與 20 d 比較無明顯差異。D-二聚體在對照組和利伐沙班組治療后 10 d 明顯增高，利伐沙班組更明顯，而在治療后 20 d、30 d 降低，利伐沙班組更下降更顯著，且兩組及組間比較差異均顯著，有統計學意義（P<0.05）。結果見表 5。
表5
不同時間點兩組患者的血生化指標比較（
）
2.6 安全性比較
利伐沙班組和對照組均無嚴重出血事件發生，非嚴重出血事件利伐沙班組為 0 例，發生率為 0。對照組非嚴重出血事件為 3 例，發生率為 10.0%，1 例為牙齦出血，1 例輕度皮下瘀斑，1 例輕度鼻出血，均自行緩解。利伐沙班組和華法林組均未出現肝腎功能不全。
3 討論
國內外指南對于 VTE 推薦以抗凝為基礎的標準治療[1-2]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，對游離和結合的 Xa 因子均具有高度選擇性和競爭性的抑制作用。許多大規模臨床試驗研究提示，新型口服抗凝藥（利伐沙班、阿哌沙班）用于急性 PTE 抗凝的效果不劣于伊諾肝素和華法林，安全性更勝一籌[4-5]。而且國外 VTE 和我國 DVT 診斷和治療指南推薦新型抗凝藥如利伐沙班用于 VTE 的抗凝治療[1-3]。但是，目前尚未見有關利伐沙班在我國治療 PTE 臨床療效和安全性的報道。
CTPA 是診斷肺栓塞的直接依據，具有高度的敏感性和特異性，是評價肺栓塞右心功能不全的可靠指標，比超聲心動圖具有更可靠的臨床意義，更有助于指導臨床治療策略的制定[6-7] 。許多研究認為，通過 CTPA 參數可以對肺栓塞患者的血流動力學損害的嚴重程度及右心室衰竭進行評價[8-9]。Meinel 等[10]研究顯示右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值在急性 PTE 患者中具有最強的預測價值和臨床證據基礎，能較為準確地判定急性 PTE 患者右心功能不全的嚴重程度。一項通過 CT 評估急性非大面積肺栓塞患者右心功能不全的 Meta 研究發現，右心功能不全與高致死風險、PTE 導致的死亡和 PTE 相關并發癥具有顯著意義[11]。本研究發現，利伐沙班組和對照組在治療后 10 d、20 d、30 d 右心室最大短軸、右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值和主肺動脈直徑逐漸縮小，而左心室最大短軸直徑值逐漸增高，表明利伐沙班和低分子肝素序貫華法林均具有顯著改善心臟形態和降低肺動脈壓作用。
超聲心動圖是評估肺栓塞患者右心功能不全的首選方法。超聲心動圖通過測量心房及心室的形態、大小、主肺動脈內徑、肺動脈壓和三尖瓣反流情況等心功能指數評價右心功能不全[12]。許多研究認為右心功能不全是診斷 PTE 的關鍵因素，超聲心動圖檢查發現至少 25% 的非大面積 PTE 患者存在右心功能不全[13]。一項 Meta 分析和多中心的臨床觀察表明超聲心動圖是診斷血壓穩定急性肺栓塞右心功能不全的關鍵因子[14-15]。本研究通過測量右心室舒張末期內徑、左心室舒張末期內徑和肺動脈收縮壓結果發現，利伐沙班組和對照組肺栓塞患者右心室舒張末期內徑在治療后 20 d 和 30 d 比治療前及治療后 10 d 明顯降低，左心室舒張末期內徑、左右心室舒張末期內徑比值和肺動脈收縮壓則明顯升高，與 CTPA 評估結果相一致，表明利伐沙班和傳統華法林抗凝治療均能顯著改善右心功能和降低肺動脈壓。
NT-proBNP 是一種對容量敏感的神經激素，其升高程度與右心室擴張、右心室功能障礙和壓力負荷相關。Celik 等[16]研究認為 NT-proBNP 可以作為急性 PTE 患者右心功能不全的評估及預后指標。Lankeit 等[17]研究證明 NT-proBNP 是血壓正常急性 PTE 患者良好的預后預測指標，600 pg/L 是最合適的危險分層節點，NT-proBNP 應結合臨床評分及影像學來評估右心功能障礙。PO2 是評估肺的氧合功能指標。PO2 與 PTE 嚴重性存在線性關系[18-19]。Ozsu 等[20]研究認為 PO2/PCO2 比右心室舒張末期內徑/左心室舒張末期內徑比值和血肌鈣蛋白 T 更能準確地評估急性 PTE 患者預后，是一個非常有效的預測因子。動態觀察 NT-proBNP 和 PO2 可作為評估肺栓塞治療療效的可行性指標。本研究通過采用 NT-proBNP 600 pg/L 作為參考值，比較 NT-proBNP 和 PO2 值在利伐沙班組及對照組中的變化，發現 NT-proBNP 在兩組治療后 10 d、20 d 及 30 d 均顯著降低，PO2 顯著改善。表明肺栓塞抗凝治療后通過啟動自身的纖溶系統，使血栓逐漸溶解，血管再通，肺 PO2 改善，肺動脈阻力下降，心室內壓力及室壁張力下降，心室肌細胞分泌 NT-proBNP 減少，從而改善右心室功能。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下的可溶解性降解產物，是繼發性纖溶標志物。本研究發現利伐沙班組和對照組血漿 D-二聚體值在治療后 10 d 明顯增高，且利伐沙班組升高更明顯，可能是利伐沙班較華法林傳統抗凝治療更快啟動機體繼發性纖溶系統，從而使 D-二聚體增高。抗凝治療 20 d、30 d 后，D-二聚體值迅速下降，利伐沙班組更明顯，提示利伐沙班比華法林傳統抗凝治療更有效地促進栓子和纖維蛋白溶解，從而恢復肺組織血液循環灌注。以上研究表明，動態觀察 NT-proBNP、PO2 和血漿 D-二聚體可作為評估抗凝療效的可行性指標，利伐沙班和華法林傳統抗凝方案治療療效相當。
EINSTEIN-DVT/PE 研究報道利伐沙班與華法林傳統抗凝發生嚴重出血事件的發生率分別為 1.1% 和 2.2%，非嚴重出血事件的發生率分別為 10.3% 和 11.4%[4-5]。本研究發現利伐沙班組和華法林傳統組均未出現嚴重出血事件，與薈萃分析結果相異，可能與樣本量小有關，非嚴重出血事件利伐沙班組為 0 例，發生率為 0，華法林組為 3 例，發生率為 10.0%，與 EINSTEIN-DVT/PE 和 AMPLIFY 研究結果相似。以上研究表明，利伐沙班抗凝治療的出血風險不高于華法林傳統抗凝治療，提示 PTE 合并下肢 DVT 患者使用利伐沙班抗凝治療安全。
傳統華法林抗凝存在治療窗窄、受食物藥物相互作用影響大、需頻繁監測 INR 并調整藥量、部分患者藥物反應性差等缺點，而利伐沙班等新型抗凝藥物具有起效快、劑量固定、無需監測及依從性好等優點。本研究結果表明，利伐沙班治療急性中危 PTE 合并下肢 DVT 臨床療效不劣于華法林傳統抗凝方案，且安全性更好，故值得臨床實施與推廣。本研究由于入選患者例數少，隨訪時間較短，部分研究結果與國外研究不符，因此有必要組織大樣本、多中心、隨機、對照研究，并對患者進行長期隨訪，以進一步觀察和評價利伐沙班的療效、安全性，并為制定適用我國國情的精準的抗凝治療方案提供依據。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep-vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism，PTE），DVT 和 PTE 是 VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。PTE 是肺栓塞中最常見的一種類型，而引起 PTE 的血栓主要來源于 DVT，PTE 是 DVT 致命的并發癥。2016 年美國胸科醫師協會第 10 版《VTE 抗栓治療指南》對 PTE 推薦使用利伐沙班治療[1]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，對游離和結合的 Xa 因子均具有高度選擇性和競爭性的抑制作用。目前尚未見有關利伐沙班在我國治療 PTE 臨床療效和安全性的報道。本研究應用 CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）技術和超聲心動圖分析患者右心功能，檢測患者血清氨基末端 B 型腦鈉肽（N-terminal-pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、PO2 和 D-二聚體等生化指標，旨在評價利伐沙班治療急性中危 PTE 合并下肢 DVT 患者的有效性和安全性，為利伐沙班在 PTE 的臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取湖南省人民醫院 2010 年 1 月至 2017 年 3 月收治的急性中危 PTE 合并 DVT 患者 60 例，年齡 21～83 歲，平均年齡（62.7±12.2）歲；發病時間小于 2 周，平均發病時間（3.8±1.1）d。納入標準：（1） CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）或胸部 CT 增強確診為 PTE，雙下肢彩色多普勒超聲診斷為 DVT；（2） 危險分層符合“急性肺栓塞診治指南”中的急性肺栓塞中危診斷標準，即存在右心室負荷過重和或心肌損傷，但血流動力學無障礙[2]；（3）無抗凝及溶栓禁忌證；（4）患者知情同意。
排除標準：在抗凝治療期間出現血流動力學不穩定而進行補救再灌注治療的中危 PTE 患者。
1.2 方法
1.2.1 分組
將所有患者隨機分為利伐沙班治療組和對照組，每組 30 例。利伐沙班組患者給予利伐沙班（拜瑞妥，拜耳先靈醫藥）15 mg bid×21 d，然后 20 mg qd×9 d。對照組患者給予低分子肝素鈉（商品名克賽，賽諾菲藥業有限公司）100 μg/kg，皮下注射 q12h，華法林起始用量為 2.5 mg 口服 qd，首先與低分子肝素鈉重疊 5 d，然后根據國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整劑量，使 INR 維持在 2.0～3.0 之間。
1.2.2 觀察指標
（1）臨床檢查：所有患者在治療前、治療后 10 d、20 d、30 d 分別行 CTPA、超聲心動圖檢查測量患者右心室和左心室最大短軸直徑、右心室最大短軸直徑和左心室最大短軸直徑的比值、主肺動脈直徑和肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP），彩色多普勒超聲檢測雙下肢靜脈是否存在血栓。血清生化指標檢測 NT-proBNP、動脈血氣分析、D-二聚體、肝功能、腎功能、血常規、凝血功能，檢驗糞便和尿常規、隱血及觀察出血情況。
（2）CTPA 診斷標準[3] ：增強后連續兩個層面以上的肺動脈腔內的低密度充盈缺損，肺動脈呈中心性、外圍性狹窄或完全堵塞，管徑正常或增粗。
（3）DVT 診斷標準：靜脈管腔不能壓閉；管腔內為低回聲或無回聲；血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。
（4）PTE 臨床療效評價：顯效：患者臨床癥狀及體征消失或明顯減輕，CTPA 顯示缺損肺段數減少>75%，或彩超顯示肺動脈高壓恢復正常；有效：患者臨床癥狀及體征較治療前減輕，CTPA 顯示缺損肺段數減少>50%，或彩超顯示肺動脈高壓下降但未恢復正常；無效：患者臨床癥狀及體征未改善或出現加重，CTPA 顯示缺損肺段數未減少；死亡。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件。各數據結果以均數±標準差（
）或例數表示，計數資料采用 χ2 檢驗，多組資料比較采用單因素方差分析和兩獨立樣本的 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的一般資料比較
利伐沙班組和對照組兩組患者在年齡、性別、DVT 部位和癥狀、VTE 危險因素和伴發疾病、PTE 癥狀以及發病時間等方面無明顯差異（P>0.05）。結果見表 1。
表1
兩組患者的一般情況［例（%）］
2.2 兩組患者的臨床療效比較
利伐沙班組和對照組臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
兩組患者臨床療效比較［例（%）］
2.3 不同時間點兩組患者的右心功能參數 CTPA 測量結果比較
利伐沙班組在治療前、治療后 10 d、20 d 及 30 d 組右心室最大短軸、左心室最大短軸直徑、右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值和主肺動脈直徑值與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），而兩組組間比較差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
不同時間點兩組患者的右心功能參數 CTPA 測量結果比較（
）
2.4 不同時間點兩組患者的右心功能參數超聲心動圖測量結果比較
與對照組比較，利伐沙班組在治療前、治療后 10 d、20 d及 30 d 組右心室最大短軸、左心室最大短軸直徑、右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值和肺動脈收縮壓值無顯著差異（P>0.05），而兩組組間比較差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。結果見表 4。
表4
不同時間點兩組患者的右心功能參數超聲心動圖測量結果比較（
）
2.5 不同時間點兩組患者的血生化指標比較
利伐沙班組和對照組 NT-proBNP 值在治療后 10 d、20 d 和 30 d 顯著降低，PO2 值在治療后 10 d、20 d 明顯升高，而治療后 30 d 與 20 d 比較無明顯差異。D-二聚體在對照組和利伐沙班組治療后 10 d 明顯增高，利伐沙班組更明顯，而在治療后 20 d、30 d 降低，利伐沙班組更下降更顯著，且兩組及組間比較差異均顯著，有統計學意義（P<0.05）。結果見表 5。
表5
不同時間點兩組患者的血生化指標比較（
）
2.6 安全性比較
利伐沙班組和對照組均無嚴重出血事件發生，非嚴重出血事件利伐沙班組為 0 例，發生率為 0。對照組非嚴重出血事件為 3 例，發生率為 10.0%，1 例為牙齦出血，1 例輕度皮下瘀斑，1 例輕度鼻出血，均自行緩解。利伐沙班組和華法林組均未出現肝腎功能不全。
3 討論
國內外指南對于 VTE 推薦以抗凝為基礎的標準治療[1-2]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，對游離和結合的 Xa 因子均具有高度選擇性和競爭性的抑制作用。許多大規模臨床試驗研究提示，新型口服抗凝藥（利伐沙班、阿哌沙班）用于急性 PTE 抗凝的效果不劣于伊諾肝素和華法林，安全性更勝一籌[4-5]。而且國外 VTE 和我國 DVT 診斷和治療指南推薦新型抗凝藥如利伐沙班用于 VTE 的抗凝治療[1-3]。但是，目前尚未見有關利伐沙班在我國治療 PTE 臨床療效和安全性的報道。
CTPA 是診斷肺栓塞的直接依據，具有高度的敏感性和特異性，是評價肺栓塞右心功能不全的可靠指標，比超聲心動圖具有更可靠的臨床意義，更有助于指導臨床治療策略的制定[6-7] 。許多研究認為，通過 CTPA 參數可以對肺栓塞患者的血流動力學損害的嚴重程度及右心室衰竭進行評價[8-9]。Meinel 等[10]研究顯示右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值在急性 PTE 患者中具有最強的預測價值和臨床證據基礎，能較為準確地判定急性 PTE 患者右心功能不全的嚴重程度。一項通過 CT 評估急性非大面積肺栓塞患者右心功能不全的 Meta 研究發現，右心功能不全與高致死風險、PTE 導致的死亡和 PTE 相關并發癥具有顯著意義[11]。本研究發現，利伐沙班組和對照組在治療后 10 d、20 d、30 d 右心室最大短軸、右心室最大短軸與左心室最大短軸直徑比值和主肺動脈直徑逐漸縮小，而左心室最大短軸直徑值逐漸增高，表明利伐沙班和低分子肝素序貫華法林均具有顯著改善心臟形態和降低肺動脈壓作用。
超聲心動圖是評估肺栓塞患者右心功能不全的首選方法。超聲心動圖通過測量心房及心室的形態、大小、主肺動脈內徑、肺動脈壓和三尖瓣反流情況等心功能指數評價右心功能不全[12]。許多研究認為右心功能不全是診斷 PTE 的關鍵因素，超聲心動圖檢查發現至少 25% 的非大面積 PTE 患者存在右心功能不全[13]。一項 Meta 分析和多中心的臨床觀察表明超聲心動圖是診斷血壓穩定急性肺栓塞右心功能不全的關鍵因子[14-15]。本研究通過測量右心室舒張末期內徑、左心室舒張末期內徑和肺動脈收縮壓結果發現，利伐沙班組和對照組肺栓塞患者右心室舒張末期內徑在治療后 20 d 和 30 d 比治療前及治療后 10 d 明顯降低，左心室舒張末期內徑、左右心室舒張末期內徑比值和肺動脈收縮壓則明顯升高，與 CTPA 評估結果相一致，表明利伐沙班和傳統華法林抗凝治療均能顯著改善右心功能和降低肺動脈壓。
NT-proBNP 是一種對容量敏感的神經激素，其升高程度與右心室擴張、右心室功能障礙和壓力負荷相關。Celik 等[16]研究認為 NT-proBNP 可以作為急性 PTE 患者右心功能不全的評估及預后指標。Lankeit 等[17]研究證明 NT-proBNP 是血壓正常急性 PTE 患者良好的預后預測指標，600 pg/L 是最合適的危險分層節點，NT-proBNP 應結合臨床評分及影像學來評估右心功能障礙。PO2 是評估肺的氧合功能指標。PO2 與 PTE 嚴重性存在線性關系[18-19]。Ozsu 等[20]研究認為 PO2/PCO2 比右心室舒張末期內徑/左心室舒張末期內徑比值和血肌鈣蛋白 T 更能準確地評估急性 PTE 患者預后，是一個非常有效的預測因子。動態觀察 NT-proBNP 和 PO2 可作為評估肺栓塞治療療效的可行性指標。本研究通過采用 NT-proBNP 600 pg/L 作為參考值，比較 NT-proBNP 和 PO2 值在利伐沙班組及對照組中的變化，發現 NT-proBNP 在兩組治療后 10 d、20 d 及 30 d 均顯著降低，PO2 顯著改善。表明肺栓塞抗凝治療后通過啟動自身的纖溶系統，使血栓逐漸溶解，血管再通，肺 PO2 改善，肺動脈阻力下降，心室內壓力及室壁張力下降，心室肌細胞分泌 NT-proBNP 減少，從而改善右心室功能。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下的可溶解性降解產物，是繼發性纖溶標志物。本研究發現利伐沙班組和對照組血漿 D-二聚體值在治療后 10 d 明顯增高，且利伐沙班組升高更明顯，可能是利伐沙班較華法林傳統抗凝治療更快啟動機體繼發性纖溶系統，從而使 D-二聚體增高。抗凝治療 20 d、30 d 后，D-二聚體值迅速下降，利伐沙班組更明顯，提示利伐沙班比華法林傳統抗凝治療更有效地促進栓子和纖維蛋白溶解，從而恢復肺組織血液循環灌注。以上研究表明，動態觀察 NT-proBNP、PO2 和血漿 D-二聚體可作為評估抗凝療效的可行性指標，利伐沙班和華法林傳統抗凝方案治療療效相當。
EINSTEIN-DVT/PE 研究報道利伐沙班與華法林傳統抗凝發生嚴重出血事件的發生率分別為 1.1% 和 2.2%，非嚴重出血事件的發生率分別為 10.3% 和 11.4%[4-5]。本研究發現利伐沙班組和華法林傳統組均未出現嚴重出血事件，與薈萃分析結果相異，可能與樣本量小有關，非嚴重出血事件利伐沙班組為 0 例，發生率為 0，華法林組為 3 例，發生率為 10.0%，與 EINSTEIN-DVT/PE 和 AMPLIFY 研究結果相似。以上研究表明，利伐沙班抗凝治療的出血風險不高于華法林傳統抗凝治療，提示 PTE 合并下肢 DVT 患者使用利伐沙班抗凝治療安全。
傳統華法林抗凝存在治療窗窄、受食物藥物相互作用影響大、需頻繁監測 INR 并調整藥量、部分患者藥物反應性差等缺點，而利伐沙班等新型抗凝藥物具有起效快、劑量固定、無需監測及依從性好等優點。本研究結果表明，利伐沙班治療急性中危 PTE 合并下肢 DVT 臨床療效不劣于華法林傳統抗凝方案，且安全性更好，故值得臨床實施與推廣。本研究由于入選患者例數少，隨訪時間較短，部分研究結果與國外研究不符，因此有必要組織大樣本、多中心、隨機、對照研究，并對患者進行長期隨訪，以進一步觀察和評價利伐沙班的療效、安全性，并為制定適用我國國情的精準的抗凝治療方案提供依據。
