引用本文： 戈霞暉, 管雯斌, 韓鋒鋒, 劉松, 孫晉淵, 李惠民, 郭雪君. 表現為肺部磨玻璃結節的浸潤前病變和浸潤性腺癌的 CT 及病理對比研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(6): 561-566. doi: 10.7507/1671-6205.201703010 復制
由于胸部 CT 在體檢中廣泛應用，越來越多的肺部磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）患者被發現。GGO 包括單純性磨玻璃結節影（pure ground-glass opacity，pGGO）及混合性磨玻璃結節影（mixed ground-glass opacity，mGGO）。而隨訪中無縮小的 GGO 多為早期原發性肺腺癌的 CT 表現[1-2]。根據肺癌最新病理分類，肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌。而浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌。本研究納入 30 例肺部 GGO 手術病理診斷為浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變的患者，分析其胸部 CT 及病理表現，為臨床早期 GGO 診療提供幫助。
1 資料與方法
1.1 一般資料和分組
回顧性分析我院 2011 年 6 月至 2013 年 12 月經手術病理證實浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變的 GGO 患者 30 例。其中男 13 例，女 17 例；年齡 22～66 歲，平均年齡 55（49，59）歲；浸潤性腺癌 14 例，微浸潤性腺癌 3 例，浸潤前病變 13 例（包括不典型腺瘤樣增生 2 例，原位腺癌 11 例）。
1.2 方法
1.2.1 納入標準 （1）經胸腔鏡或開胸手術證實為浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變的 GGO；（2）對發現肺內非實性結節患者針對結節部位再行連續 1 mm 薄層 CT（multislice computed tomography，MSCT）掃描并三維重建；（3）非實性結節直徑≤3 cm；（4）無免疫缺陷病史及免疫抑制藥物使用史。
1.2.2 研究指標 對 30 例浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌患者臨床資料（年齡，性別，肺 CT 影像特征，包括大小、位置、GGO 部分含量比例、邊界、分葉、毛刺、空泡征等，以及病理結果）進行分析，同時分析病理與影像表現的關系，并對所有患者隨訪至今。由兩位放射科專家（呼吸影像專業）對影像資料進行分析，包括結節的大小（結節的最大徑）、GGO 部分含量比例、邊界、分葉、毛刺、空泡征等，對手術 GGO 標本石蠟切片行Ⅳ型膠原染色、Masson 及維多利亞藍染色，并分析 GGO 中炎癥細胞程度以及 GGO 與周圍正常肺組織交界處病理變化。
1.2.3 GGO 含量的計算 在連續 MSCT 圖像測定 GGO（實質性部分+磨玻璃影部分）的最大直徑，在縱隔窗上測定結節的實質性部分的最大徑，GGO 部分含量比例=[（GGO 最大徑–實性最大徑）/GGO 最大徑]×100%。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件。所得數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示。因微浸潤性腺癌僅 3 例，采取兩獨立樣本非參數檢驗分析浸潤前病灶和浸潤性腺癌兩組患者 GGO 大小、性別、年齡和吸煙指數的差異，其中吸煙指數轉化為等級數據：0～399 年支為 1 級，400～799 年支為 2 級，800～1 199 年支為 3 級，≥1 200 年支為 4 級。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床特點比較
30 例 GGO 患者中浸潤性腺癌 14 例，浸潤前病變 13 例，微浸潤性腺癌 3 例。如表 1 所示，浸潤前病變患者年齡顯著低于浸潤性腺癌患者，而浸潤性腺癌和浸潤前病變兩組性別和吸煙指數差異無統計學意義。所有患者隨訪至今均無復發。
表1
浸潤性腺癌和浸潤前病變肺部 GGO 患者的臨床特點
2.2 GGO 影像學征象比較
14 例浸潤性腺癌患者均為 mGGO；3 例微浸潤性腺癌中，1 例為 pGGO；13 例浸潤前病變中，6 例為 mGGO，7 例為 pGGO，而 2 例不典型腺瘤樣增生均為 pGGO。28.6%（4/14）浸潤性腺癌磨玻璃成分>50%，所有浸潤前病變磨玻璃成分均>50%，提示浸潤前病變磨玻璃成分較浸潤性腺癌比例高。因微浸潤性腺癌僅 3 例，僅統計分析浸潤前病變和浸潤性腺癌結節直徑。浸潤性腺癌 GGO 直徑顯著大于浸潤前病變 GGO [1.54（1.25，2.35）cm 比 1.25（0.975，1.79）cm，P=0.002]。
如表 2 所示，對比 mGGO 中實性成分，浸潤前病變多表現為類圓形，浸潤性腺癌實性成分多表現為不規則形，但多數邊界清晰。浸潤性腺癌及浸潤前病變實性成分均可有毛刺及分葉征，但浸潤性腺癌更多見。本研究中浸潤前病變實性成分中無空泡征及支氣管充氣征，而浸潤性腺癌實性病灶中 1 例有空泡征，5 例有支氣管充氣征。3 例近胸膜的浸潤性腺癌患者其實性成分中有胸膜凹陷征，而浸潤前病灶無此表現。浸潤性腺癌及浸潤前病變患者磨玻璃成分多呈類圓形且邊界清晰，浸潤前病變及浸潤性腺癌磨玻璃影均可出現分葉、毛刺征和胸膜凹陷征，浸潤性腺癌患者更常見。浸潤前病變患者 3 例呈反暈征，1 例微浸潤性腺癌呈反暈征，而 14 例浸潤性腺癌則無反暈征。關于肺血管與肺結節的關系，浸潤前病變多為Ⅱ型，浸潤性腺癌多為Ⅲ型，微浸潤性腺癌以Ⅱ型為主（圖 1）。
表2
浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變肺部 GGO 的 MSCT 征象對比 [例（%）]
圖1
浸潤性肺腺癌和浸潤前病變 GGO 影像特點 a. GGO 與供血血管關系為Ⅱ型：1 例原位腺癌患者，血管穿過 GGO 無形態改變； b. GGO 與供血血管關系為Ⅲ型：1 例浸潤性肺腺癌患者，GGO 內血管扭曲、擴張； c. 反暈征：1 例原位腺癌患者可見反暈征
2.3 病理特點比較
2.3.1 浸潤性腺癌中央纖維瘢痕的形成以及各組膠原纖維表達的差異 14 例浸潤性腺癌中6 例腫瘤細胞呈肺泡壁播散，7 例在浸潤癌中央可見纖維瘢痕形成，6 例瘢痕中有腫瘤細胞，其中 4 例富含腫瘤細胞；而浸潤前病變中無纖維瘢痕形成，更無瘢痕中腫瘤細胞；微浸潤性腺癌中 2 例腫瘤細胞沿肺泡壁播散，無纖維瘢痕形成，亦無瘢痕中腫瘤細胞。Ⅳ型膠原染色提示正常肺組織及原位腺癌肺泡均有完整Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維圍繞（圖 2），而浸潤性腺癌病變區缺乏Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維；維多利亞藍染色提示正常肺組織肺泡間隔內可見纖細的彈力纖維，肺浸潤病變腫瘤組織周圍彈力纖維消失，原位腺癌彈力纖維略有增生，仍可見肺泡結構（圖 3）；Masson 染色則提示浸潤性腺癌和原位腺癌膠原纖維均有增生，浸潤性腺癌組織周圍膠原纖維增生尤為明顯（圖 4）。
圖2
浸潤性肺腺癌與浸潤前病變Ⅳ型膠原染色 a. 原位腺癌：完整的沿肺泡壁呈Ⅳ型膠原染色陽性（呈棕色）的肺組織（×200）； b. 浸潤性肺腺癌：右下角圈內為原位腺癌，原位腺癌內沿肺泡壁有完整的Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維（紅箭），而浸潤性肺腺癌（藍箭）區域則Ⅳ膠原染色明顯減弱且不完整（×200）； c. 正常肺組織：完整的沿肺泡壁呈Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維（×100）
圖3
浸潤性肺腺癌與浸潤前病變維多利亞藍染色 a. 原位腺癌：完整的沿肺泡壁呈藍色染色陽性的肺組織（×200）； b. 浸潤性肺腺癌：肺腺癌區域（中央區域）沿肺泡壁彈性纖維消失（×200）； c. 正常肺組織：完整的沿肺泡壁呈藍色染色陽性的彈力纖維（×100）
圖4
浸潤性肺腺癌與浸潤前病變 Masson 染色（×200） a. 原位腺癌：可見沿肺泡壁增生的藍色膠原纖維； b. 浸潤性肺腺癌：圈內可見浸潤性肺腺癌區域明顯增生的膠原纖維
2.3.2 炎癥反應和病變周圍淤血水腫的比較 浸潤性腺癌與浸潤前病變均有不同程度炎癥反應，以淋巴細胞浸潤為主。64.3%（9/14）的浸潤性腺癌患者有不同程度炎癥反應，其中 2 例患者肺腺癌組織中淋巴濾泡形成；浸潤前病變中 2 例不典型腺瘤樣增生均無炎癥反應，而 81.8%（9/11）的原位腺癌患者有不同程度的炎癥反應，其中 1 例原位腺癌患者淋巴濾泡形成，提示浸潤前病變不典型腺瘤樣增生和原位腺癌炎癥明顯傾向原位腺癌，進一步浸潤時炎癥反而減輕。HE 染色亦提示浸潤性腺癌與浸潤前病變均有不同程度病變組織周圍淤血水腫，其中不典型腺瘤樣增生均無周圍淤血水腫，54.5%（6/11）的原位腺癌、66.7%（2/3）的微浸潤性腺癌以及 64.3%（9/14）的浸潤性腺癌病變周圍淤血水腫，三組發生率無明顯差異。結果見表 3和圖 5。
表3
浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變患者病理特點對比（例）
圖5
浸潤性肺腺癌 a. 浸潤性肺腺癌：腫瘤邊緣炎癥反應； b. 浸潤性肺腺癌：腫瘤內部炎癥反應； c. 浸潤性肺腺癌：腫瘤周圍淤血水腫； d. 正常肺組織：肺泡腔內淤血水腫
2.4 浸潤性肺腺癌中纖維瘢痕和血管集束征的關系
14 例浸潤性腺癌患者中 7 例在浸潤癌中央可見纖維瘢痕形成，6 例瘢痕中有腫瘤細胞，而浸潤前病變和微浸潤性腺癌中無纖維瘢痕形成。進一步分析病理與影像特點的關系提示，7 例浸潤性肺腺癌有纖維瘢痕形成者影像學均可見血管集束征，其中 6 例肺血管與肺結節的關系為Ⅲ型，1 例Ⅱ型。
3 討論
肺腺癌是肺癌常見的病理類型，近年來肺腺癌發病率不斷增加。與 2004 版 WHO 肺癌分類比較，2011 年的國際肺癌研究會、美國胸科學會和歐洲呼吸學會聯合公布的肺腺癌的國際多學科分類標準肺腺癌主要有以下變化[3]：（1）廢除細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）診斷術語；（2）提出原位腺癌新概念，并將其與非典型腺瘤樣增生一并歸入浸潤前病變；（3）提出微浸潤性腺癌，定義為≤3 cm 孤立性小腺癌，腫瘤細胞明顯沿肺泡壁生長，伴病變內 1 個或多個≤0.5 cm 浸潤灶；（4）浸潤性腺癌分類中，取消混合性亞型這一分型，并獨立列出貼壁狀為主的腺癌、微乳頭狀為主的浸潤性腺癌的亞型；（5）原黏液性 BAC 依據沿肺泡壁生長還是浸潤性生長，分為黏液性原位腺癌、黏液性微浸潤性腺癌和浸潤性黏液腺癌；（6）浸潤性腺癌中其他亞型也稍有變化，黏液性囊腺癌歸入膠樣腺癌中，透明細胞腺癌和印戒細胞腺癌不作為單獨組織學亞型，但若出現，應予以報告其成分和百分比，新增腸型腺癌這一亞型。2015 版 WHO 肺腫瘤分類[4]中腺癌的分類及診斷標準仍沿用 2011 版標準，并已有臨床研究證實 2011 版病理分類更能反映患者預后，對臨床手術及綜合治療的選擇有重要意義[5-6]。
本研究結果提示浸潤性肺腺癌病灶較浸潤前病灶直徑大，且實性成分多，這與 Eguchi 等[7-8]的研究結果相符。浸潤前病變和浸潤性肺腺癌磨玻璃成分均多為類圓形，但分葉、毛刺征和胸膜凹陷征在浸潤性腺癌更常見，實性成分中分葉、毛刺征和胸膜凹陷征、支氣管充氣征亦在浸潤性腺癌更多見，這與 Fan 等[9-12]的研究結果相似。
本研究通過Ⅳ型膠原染色和維多利亞藍染色，發現在不典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤性腺癌的原位癌區域中沿肺泡壁基底膜會出現Ⅳ型膠原和維多利亞藍染色陽性表達；但在微浸潤性腺癌的浸潤癌區域和浸潤性腺癌的腫瘤細胞外周發現維多利亞藍染色陽性的網狀纖維和Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維呈不同程度的缺失，這與腫瘤浸潤侵襲有關。Masson 染色發現浸潤性肺腺癌和原位癌均有膠原纖維增生，浸潤性肺腺癌膠原纖維增生較原位癌更明顯，且肺浸潤癌中央可見纖維瘢痕，這與腫瘤細胞破壞肺泡壁周圍網狀纖維和膠原纖維，進一步浸潤刺激成纖維細胞增生分泌膠原纖維有關。
本研究中浸潤性腺癌與癌前病變均有不同程度炎癥反應，以淋巴細胞浸潤為主，2 例不典型腺瘤樣增生均無炎癥反應，而 11 例原位腺癌中 9 例有不同程度的炎癥，14 例浸潤性腺癌中 9 例有不同程度的炎癥。這提示浸潤前病變不典型腺瘤樣增生和原位腺癌炎癥明顯傾向原位腺癌，進一步浸潤時炎癥反而減輕。浸潤性腺癌與癌前病變均有不同程度病變組織與正常組織交界處淤血水腫，原位腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌病變周圍淤血水腫無明顯差異，淤血水腫可能是占位效應引起的非特異性的改變。
Gao 等[13]將 GGO 與肺血管的關系分為四型。Ⅰ型，血管走行于 GGO 邊緣；Ⅱ型，血管穿過 GGO 無形態改變；Ⅲ型，GGO 內血管扭曲、擴張或彎曲；Ⅳ型，其他更復雜的血管。本研究中 69.2% （9/13）的癌前病變 GGO 與供血血管的關系為Ⅱ型， 64.3%（9/14）的浸潤性腺癌為Ⅲ型，提示Ⅱ型傾向良性病變，Ⅲ型傾向惡性病變。Gao 等[13] 研究結果亦提示對于 GGO 與供血血管的關系，浸潤性腺癌多表現為Ⅲ型和Ⅳ型（混合型），Ⅱ型傾向良性病變。
本研究中 7 例浸潤性肺腺癌患者病理腫瘤組織中有纖維瘢痕形成，這 7 例患者中 6 例 GGO 與供血血管的關系為Ⅲ型，1 例Ⅱ型。提示惡性 GGO 腫瘤組織中纖維瘢痕形成與供血血管扭曲增粗有關。Takaashima 等[10]認為惡性 GGO 中病灶內部的纖維成分對病灶周圍正常走行的血管造成牽拉，改變其正常的走行方向，當腫瘤組織向支氣管-血管束或小葉間隔浸潤生長或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結構時，均可致局部走行小血管走行扭曲、僵直或聚集。因此，GGO 內血管聚集形成的原因主要為病變內的間質纖維增生、成纖維細胞的增生和浸潤，且隨腫瘤惡性程度的增加，腫瘤細胞刺激增生纖維成分的增加，對病灶內的小血管牽拉也更為明顯。
綜上所述，GGO 中浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌的結節直徑依次增大，實性成分依次增多，分葉、毛刺、空泡征等依次更多見，肺結節與供血血管關系在浸潤性腺癌多為Ⅲ型，在浸潤前病變多為Ⅱ型。Ⅳ型膠原染色和維多利亞藍染色提示浸潤性腺癌腫瘤組織中網狀纖維和膠原纖維呈不同程度的缺失，而 Masson 染色顯示浸潤性腺癌有膠原纖維增生且肺浸潤癌中央可見纖維瘢痕，這與腫瘤細胞破壞肺泡壁周圍網狀纖維和膠原纖維并進一步浸潤刺激成纖維細胞增生分泌膠原纖維有關。進一步分析病理與影像特征，結果提示腫瘤組織中有明顯纖維瘢痕患者，其肺結節與供血血管的關系多為Ⅲ型，這可能是血管集束征形成的病理基礎。本研究需繼續收集病例擴大病例數，以便進一步對各組 CT 影像征象與不同病理亞型間進行統計分析，為早期肺腺癌的診斷提供理論基礎。
由于胸部 CT 在體檢中廣泛應用，越來越多的肺部磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）患者被發現。GGO 包括單純性磨玻璃結節影（pure ground-glass opacity，pGGO）及混合性磨玻璃結節影（mixed ground-glass opacity，mGGO）。而隨訪中無縮小的 GGO 多為早期原發性肺腺癌的 CT 表現[1-2]。根據肺癌最新病理分類，肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌。而浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌。本研究納入 30 例肺部 GGO 手術病理診斷為浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變的患者，分析其胸部 CT 及病理表現，為臨床早期 GGO 診療提供幫助。
1 資料與方法
1.1 一般資料和分組
回顧性分析我院 2011 年 6 月至 2013 年 12 月經手術病理證實浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變的 GGO 患者 30 例。其中男 13 例，女 17 例；年齡 22～66 歲，平均年齡 55（49，59）歲；浸潤性腺癌 14 例，微浸潤性腺癌 3 例，浸潤前病變 13 例（包括不典型腺瘤樣增生 2 例，原位腺癌 11 例）。
1.2 方法
1.2.1 納入標準 （1）經胸腔鏡或開胸手術證實為浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變的 GGO；（2）對發現肺內非實性結節患者針對結節部位再行連續 1 mm 薄層 CT（multislice computed tomography，MSCT）掃描并三維重建；（3）非實性結節直徑≤3 cm；（4）無免疫缺陷病史及免疫抑制藥物使用史。
1.2.2 研究指標 對 30 例浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌患者臨床資料（年齡，性別，肺 CT 影像特征，包括大小、位置、GGO 部分含量比例、邊界、分葉、毛刺、空泡征等，以及病理結果）進行分析，同時分析病理與影像表現的關系，并對所有患者隨訪至今。由兩位放射科專家（呼吸影像專業）對影像資料進行分析，包括結節的大小（結節的最大徑）、GGO 部分含量比例、邊界、分葉、毛刺、空泡征等，對手術 GGO 標本石蠟切片行Ⅳ型膠原染色、Masson 及維多利亞藍染色，并分析 GGO 中炎癥細胞程度以及 GGO 與周圍正常肺組織交界處病理變化。
1.2.3 GGO 含量的計算 在連續 MSCT 圖像測定 GGO（實質性部分+磨玻璃影部分）的最大直徑，在縱隔窗上測定結節的實質性部分的最大徑，GGO 部分含量比例=[（GGO 最大徑–實性最大徑）/GGO 最大徑]×100%。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件。所得數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示。因微浸潤性腺癌僅 3 例，采取兩獨立樣本非參數檢驗分析浸潤前病灶和浸潤性腺癌兩組患者 GGO 大小、性別、年齡和吸煙指數的差異，其中吸煙指數轉化為等級數據：0～399 年支為 1 級，400～799 年支為 2 級，800～1 199 年支為 3 級，≥1 200 年支為 4 級。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床特點比較
30 例 GGO 患者中浸潤性腺癌 14 例，浸潤前病變 13 例，微浸潤性腺癌 3 例。如表 1 所示，浸潤前病變患者年齡顯著低于浸潤性腺癌患者，而浸潤性腺癌和浸潤前病變兩組性別和吸煙指數差異無統計學意義。所有患者隨訪至今均無復發。
表1
浸潤性腺癌和浸潤前病變肺部 GGO 患者的臨床特點
2.2 GGO 影像學征象比較
14 例浸潤性腺癌患者均為 mGGO；3 例微浸潤性腺癌中，1 例為 pGGO；13 例浸潤前病變中，6 例為 mGGO，7 例為 pGGO，而 2 例不典型腺瘤樣增生均為 pGGO。28.6%（4/14）浸潤性腺癌磨玻璃成分>50%，所有浸潤前病變磨玻璃成分均>50%，提示浸潤前病變磨玻璃成分較浸潤性腺癌比例高。因微浸潤性腺癌僅 3 例，僅統計分析浸潤前病變和浸潤性腺癌結節直徑。浸潤性腺癌 GGO 直徑顯著大于浸潤前病變 GGO [1.54（1.25，2.35）cm 比 1.25（0.975，1.79）cm，P=0.002]。
如表 2 所示，對比 mGGO 中實性成分，浸潤前病變多表現為類圓形，浸潤性腺癌實性成分多表現為不規則形，但多數邊界清晰。浸潤性腺癌及浸潤前病變實性成分均可有毛刺及分葉征，但浸潤性腺癌更多見。本研究中浸潤前病變實性成分中無空泡征及支氣管充氣征，而浸潤性腺癌實性病灶中 1 例有空泡征，5 例有支氣管充氣征。3 例近胸膜的浸潤性腺癌患者其實性成分中有胸膜凹陷征，而浸潤前病灶無此表現。浸潤性腺癌及浸潤前病變患者磨玻璃成分多呈類圓形且邊界清晰，浸潤前病變及浸潤性腺癌磨玻璃影均可出現分葉、毛刺征和胸膜凹陷征，浸潤性腺癌患者更常見。浸潤前病變患者 3 例呈反暈征，1 例微浸潤性腺癌呈反暈征，而 14 例浸潤性腺癌則無反暈征。關于肺血管與肺結節的關系，浸潤前病變多為Ⅱ型，浸潤性腺癌多為Ⅲ型，微浸潤性腺癌以Ⅱ型為主（圖 1）。
表2
浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變肺部 GGO 的 MSCT 征象對比 [例（%）]
圖1
浸潤性肺腺癌和浸潤前病變 GGO 影像特點 a. GGO 與供血血管關系為Ⅱ型：1 例原位腺癌患者，血管穿過 GGO 無形態改變； b. GGO 與供血血管關系為Ⅲ型：1 例浸潤性肺腺癌患者，GGO 內血管扭曲、擴張； c. 反暈征：1 例原位腺癌患者可見反暈征
2.3 病理特點比較
2.3.1 浸潤性腺癌中央纖維瘢痕的形成以及各組膠原纖維表達的差異 14 例浸潤性腺癌中6 例腫瘤細胞呈肺泡壁播散，7 例在浸潤癌中央可見纖維瘢痕形成，6 例瘢痕中有腫瘤細胞，其中 4 例富含腫瘤細胞；而浸潤前病變中無纖維瘢痕形成，更無瘢痕中腫瘤細胞；微浸潤性腺癌中 2 例腫瘤細胞沿肺泡壁播散，無纖維瘢痕形成，亦無瘢痕中腫瘤細胞。Ⅳ型膠原染色提示正常肺組織及原位腺癌肺泡均有完整Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維圍繞（圖 2），而浸潤性腺癌病變區缺乏Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維；維多利亞藍染色提示正常肺組織肺泡間隔內可見纖細的彈力纖維，肺浸潤病變腫瘤組織周圍彈力纖維消失，原位腺癌彈力纖維略有增生，仍可見肺泡結構（圖 3）；Masson 染色則提示浸潤性腺癌和原位腺癌膠原纖維均有增生，浸潤性腺癌組織周圍膠原纖維增生尤為明顯（圖 4）。
圖2
浸潤性肺腺癌與浸潤前病變Ⅳ型膠原染色 a. 原位腺癌：完整的沿肺泡壁呈Ⅳ型膠原染色陽性（呈棕色）的肺組織（×200）； b. 浸潤性肺腺癌：右下角圈內為原位腺癌，原位腺癌內沿肺泡壁有完整的Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維（紅箭），而浸潤性肺腺癌（藍箭）區域則Ⅳ膠原染色明顯減弱且不完整（×200）； c. 正常肺組織：完整的沿肺泡壁呈Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維（×100）
圖3
浸潤性肺腺癌與浸潤前病變維多利亞藍染色 a. 原位腺癌：完整的沿肺泡壁呈藍色染色陽性的肺組織（×200）； b. 浸潤性肺腺癌：肺腺癌區域（中央區域）沿肺泡壁彈性纖維消失（×200）； c. 正常肺組織：完整的沿肺泡壁呈藍色染色陽性的彈力纖維（×100）
圖4
浸潤性肺腺癌與浸潤前病變 Masson 染色（×200） a. 原位腺癌：可見沿肺泡壁增生的藍色膠原纖維； b. 浸潤性肺腺癌：圈內可見浸潤性肺腺癌區域明顯增生的膠原纖維
2.3.2 炎癥反應和病變周圍淤血水腫的比較 浸潤性腺癌與浸潤前病變均有不同程度炎癥反應，以淋巴細胞浸潤為主。64.3%（9/14）的浸潤性腺癌患者有不同程度炎癥反應，其中 2 例患者肺腺癌組織中淋巴濾泡形成；浸潤前病變中 2 例不典型腺瘤樣增生均無炎癥反應，而 81.8%（9/11）的原位腺癌患者有不同程度的炎癥反應，其中 1 例原位腺癌患者淋巴濾泡形成，提示浸潤前病變不典型腺瘤樣增生和原位腺癌炎癥明顯傾向原位腺癌，進一步浸潤時炎癥反而減輕。HE 染色亦提示浸潤性腺癌與浸潤前病變均有不同程度病變組織周圍淤血水腫，其中不典型腺瘤樣增生均無周圍淤血水腫，54.5%（6/11）的原位腺癌、66.7%（2/3）的微浸潤性腺癌以及 64.3%（9/14）的浸潤性腺癌病變周圍淤血水腫，三組發生率無明顯差異。結果見表 3和圖 5。
表3
浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤前病變患者病理特點對比（例）
圖5
浸潤性肺腺癌 a. 浸潤性肺腺癌：腫瘤邊緣炎癥反應； b. 浸潤性肺腺癌：腫瘤內部炎癥反應； c. 浸潤性肺腺癌：腫瘤周圍淤血水腫； d. 正常肺組織：肺泡腔內淤血水腫
2.4 浸潤性肺腺癌中纖維瘢痕和血管集束征的關系
14 例浸潤性腺癌患者中 7 例在浸潤癌中央可見纖維瘢痕形成，6 例瘢痕中有腫瘤細胞，而浸潤前病變和微浸潤性腺癌中無纖維瘢痕形成。進一步分析病理與影像特點的關系提示，7 例浸潤性肺腺癌有纖維瘢痕形成者影像學均可見血管集束征，其中 6 例肺血管與肺結節的關系為Ⅲ型，1 例Ⅱ型。
3 討論
肺腺癌是肺癌常見的病理類型，近年來肺腺癌發病率不斷增加。與 2004 版 WHO 肺癌分類比較，2011 年的國際肺癌研究會、美國胸科學會和歐洲呼吸學會聯合公布的肺腺癌的國際多學科分類標準肺腺癌主要有以下變化[3]：（1）廢除細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）診斷術語；（2）提出原位腺癌新概念，并將其與非典型腺瘤樣增生一并歸入浸潤前病變；（3）提出微浸潤性腺癌，定義為≤3 cm 孤立性小腺癌，腫瘤細胞明顯沿肺泡壁生長，伴病變內 1 個或多個≤0.5 cm 浸潤灶；（4）浸潤性腺癌分類中，取消混合性亞型這一分型，并獨立列出貼壁狀為主的腺癌、微乳頭狀為主的浸潤性腺癌的亞型；（5）原黏液性 BAC 依據沿肺泡壁生長還是浸潤性生長，分為黏液性原位腺癌、黏液性微浸潤性腺癌和浸潤性黏液腺癌；（6）浸潤性腺癌中其他亞型也稍有變化，黏液性囊腺癌歸入膠樣腺癌中，透明細胞腺癌和印戒細胞腺癌不作為單獨組織學亞型，但若出現，應予以報告其成分和百分比，新增腸型腺癌這一亞型。2015 版 WHO 肺腫瘤分類[4]中腺癌的分類及診斷標準仍沿用 2011 版標準，并已有臨床研究證實 2011 版病理分類更能反映患者預后，對臨床手術及綜合治療的選擇有重要意義[5-6]。
本研究結果提示浸潤性肺腺癌病灶較浸潤前病灶直徑大，且實性成分多，這與 Eguchi 等[7-8]的研究結果相符。浸潤前病變和浸潤性肺腺癌磨玻璃成分均多為類圓形，但分葉、毛刺征和胸膜凹陷征在浸潤性腺癌更常見，實性成分中分葉、毛刺征和胸膜凹陷征、支氣管充氣征亦在浸潤性腺癌更多見，這與 Fan 等[9-12]的研究結果相似。
本研究通過Ⅳ型膠原染色和維多利亞藍染色，發現在不典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤性腺癌的原位癌區域中沿肺泡壁基底膜會出現Ⅳ型膠原和維多利亞藍染色陽性表達；但在微浸潤性腺癌的浸潤癌區域和浸潤性腺癌的腫瘤細胞外周發現維多利亞藍染色陽性的網狀纖維和Ⅳ型膠原染色陽性的膠原纖維呈不同程度的缺失，這與腫瘤浸潤侵襲有關。Masson 染色發現浸潤性肺腺癌和原位癌均有膠原纖維增生，浸潤性肺腺癌膠原纖維增生較原位癌更明顯，且肺浸潤癌中央可見纖維瘢痕，這與腫瘤細胞破壞肺泡壁周圍網狀纖維和膠原纖維，進一步浸潤刺激成纖維細胞增生分泌膠原纖維有關。
本研究中浸潤性腺癌與癌前病變均有不同程度炎癥反應，以淋巴細胞浸潤為主，2 例不典型腺瘤樣增生均無炎癥反應，而 11 例原位腺癌中 9 例有不同程度的炎癥，14 例浸潤性腺癌中 9 例有不同程度的炎癥。這提示浸潤前病變不典型腺瘤樣增生和原位腺癌炎癥明顯傾向原位腺癌，進一步浸潤時炎癥反而減輕。浸潤性腺癌與癌前病變均有不同程度病變組織與正常組織交界處淤血水腫，原位腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌病變周圍淤血水腫無明顯差異，淤血水腫可能是占位效應引起的非特異性的改變。
Gao 等[13]將 GGO 與肺血管的關系分為四型。Ⅰ型，血管走行于 GGO 邊緣；Ⅱ型，血管穿過 GGO 無形態改變；Ⅲ型，GGO 內血管扭曲、擴張或彎曲；Ⅳ型，其他更復雜的血管。本研究中 69.2% （9/13）的癌前病變 GGO 與供血血管的關系為Ⅱ型， 64.3%（9/14）的浸潤性腺癌為Ⅲ型，提示Ⅱ型傾向良性病變，Ⅲ型傾向惡性病變。Gao 等[13] 研究結果亦提示對于 GGO 與供血血管的關系，浸潤性腺癌多表現為Ⅲ型和Ⅳ型（混合型），Ⅱ型傾向良性病變。
本研究中 7 例浸潤性肺腺癌患者病理腫瘤組織中有纖維瘢痕形成，這 7 例患者中 6 例 GGO 與供血血管的關系為Ⅲ型，1 例Ⅱ型。提示惡性 GGO 腫瘤組織中纖維瘢痕形成與供血血管扭曲增粗有關。Takaashima 等[10]認為惡性 GGO 中病灶內部的纖維成分對病灶周圍正常走行的血管造成牽拉，改變其正常的走行方向，當腫瘤組織向支氣管-血管束或小葉間隔浸潤生長或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結構時，均可致局部走行小血管走行扭曲、僵直或聚集。因此，GGO 內血管聚集形成的原因主要為病變內的間質纖維增生、成纖維細胞的增生和浸潤，且隨腫瘤惡性程度的增加，腫瘤細胞刺激增生纖維成分的增加，對病灶內的小血管牽拉也更為明顯。
綜上所述，GGO 中浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌的結節直徑依次增大，實性成分依次增多，分葉、毛刺、空泡征等依次更多見，肺結節與供血血管關系在浸潤性腺癌多為Ⅲ型，在浸潤前病變多為Ⅱ型。Ⅳ型膠原染色和維多利亞藍染色提示浸潤性腺癌腫瘤組織中網狀纖維和膠原纖維呈不同程度的缺失，而 Masson 染色顯示浸潤性腺癌有膠原纖維增生且肺浸潤癌中央可見纖維瘢痕，這與腫瘤細胞破壞肺泡壁周圍網狀纖維和膠原纖維并進一步浸潤刺激成纖維細胞增生分泌膠原纖維有關。進一步分析病理與影像特征，結果提示腫瘤組織中有明顯纖維瘢痕患者，其肺結節與供血血管的關系多為Ⅲ型，這可能是血管集束征形成的病理基礎。本研究需繼續收集病例擴大病例數，以便進一步對各組 CT 影像征象與不同病理亞型間進行統計分析，為早期肺腺癌的診斷提供理論基礎。
