引用本文： 崔慧敏, 王東莉, 李勝玲. 營養風險對老年慢性阻塞性肺疾病患者非計劃性再入院的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 314-317. doi: 10.7507/1671-6205.201701018 復制
非計劃性再入院是相對于計劃性再入院而言，是指患者在前次住院診療結束出院后無法預測的再入院，且患者再入院的原因是相同的或相關的疾病[1]。據統計，每年約有大于 50 萬慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者因急性加重入院，約 21% 的患者在出院后 30 d 內非計劃性再入院[2]，非計劃性再入院會加重患者的醫療負擔，導致社會衛生資源的浪費[3]。營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險[4]，營養風險與臨床結局密切相關[5]。營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院影響的研究報道甚少，因此本研究將探討營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院的影響，為提早臨床營養支持干預、提高患者疾病恢復質量與健康水平、減輕患者醫療負擔、提高患者健康水平提供一定的參考和依據。
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料
選取 2014 年 6 月 1 日至 2015 年 5 月 31 日在寧夏醫科大學總醫院呼吸內科登記住院的慢阻肺患者為研究對象。納入標準：（1）慢阻肺診斷符合 2013 年中華醫學會呼吸病學分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]；（2）年齡≥60 歲[7]，意識清楚，能獨立或通過調查員的幫助完成問卷；（3）愿意參加本研究。排除標準：合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、消化道出血、腸梗阻、糖尿病等疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 調查工具及內容 （1）一般情況調查：內容包括患者住院號、性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、居住類型、月收入、病程、住院次數、有無家族史、合并癥等。（2）老年慢阻肺患者非計劃性再入院情況調查：由研究者自行設計調查問卷，調查老年慢阻肺患者出院后 15、30、60、180 d 及 1 年內非計劃性再入院次數。（3）營養風險篩查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）：NRS 2002 是國際上與中華醫學會腸內腸外營養分會推薦的住院患者營養風險篩查量表之一，NRS 2002 總分=營養狀況評分+疾病嚴重程度評分（年齡>70 歲者加 1 分），總分 0～7 分，0～3 分表示無營養風險，≥3 分表示有營養風險[5]。
1.2.2 調查方法 正式調查前 1 個月進行預調查，根據預調查的結果修改完善調查過程，并培訓調查人員。正式調查時，在排除第三者干擾的情況下，面對面指導患者逐項填寫。對文化程度過低、視力不佳的患者，則由調查員根據患者所表達的意思選擇相應的答案。填寫完畢后，當場收回并對填寫有明顯錯誤的答案進行再次核對，以保證問卷填寫質量。營養風險篩查：在老年慢阻肺患者入院的當天囑其 22:00 之后禁食禁飲，次日早上 8:00 測量其身高、體重，計算體重指數，進行營養風險評估。
1.2.3 分組依據 將營養風險篩查 0～3 分的老年慢阻肺患者記為無營養風險組，總分≥3 分的老年慢阻肺患者記為有營養風險組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 進行數據的統計分析。老年慢阻肺患者的年齡、住院天數等采用均數±標準差（ ）來描述，性別、營養風險及非計劃性再入院情況等采用率或構成比來描述。兩樣本均數的比較采用 t 檢驗，率或構成比的比較采用 χ2 檢驗，采用多因素 Logistic 回歸分析進行老年慢阻肺患者 180 d 內非計劃性再入院影響因素的分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料、非計劃性再入院及營養風險總體狀況
研究共發放問卷 1 200 份，回收有效問卷 1 138份，有效回收率 94.83%。患者平均年齡（71.10±8.24）歲，平均住院天數（13.82±4.29）d。15 d 內非計劃性再入院者 47 例（4.13%），30 d內 155 例（13.62%），60 d 內 265 例（23.28%），180 d 內 336 例（29.53%），1 年內 705 例（61.95%）。營養風險總分（4.65±1.33）分，營養狀況平均得分（2.83±1.03）分，疾病嚴重程度平均得分（1.37±0.57）分，有 507 例（44.55%）患者需要加上年齡校正分。無營養風險組 456 例（40.07%），有營養風險組 682 例（59.93%）。兩組老年慢阻肺患者在年齡、性別、文化程度、月收入、居住類型、住院次數、疾病嚴重程度（診斷數目）等方面差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
老年慢阻肺患者一般資料 [例（%）]
2.2 營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院的影響
采用成組設計的兩樣本均數 t 檢驗對兩組老年慢阻肺患者非計劃性再入院情況進行比較，結果顯示無營養風險組 60 d、180 d 及 1 年內非計劃再入院低于有營養風險組（P<0.05）。結果見表 2。
表2
不同營養風險的老年慢阻肺患者非計劃性再入院的比較 [例（%）]
2.3 老年慢阻肺患者非計劃性再入院的多因素 Logistic 回歸分析
以 180 d 內是否發生計劃性再入院為因變量（0=180 d 內無非計劃性再入院，1=180 d 內有非計劃性再入院），以營養風險（0=無營養風險，1=有營養風險）、年齡（1=60～70 歲，2=70 歲及以上）、性別（1=男，2=女）、文化程度（1=初中及以下，2=高中，3=大學及以上）、月收入（1=3 000 元/月及以下，2=3 000 元/月以上）、居住類型（1=農村，2=城鎮），病程（1=病程<5 年，2=病程≥5 年）、住院次數（1=2 次及以下，2=3 次及以上）、疾病嚴重程度（1=診斷數目≤2 個，2=診斷數目≥3 個）為自變量，進行多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示年齡、營養風險、疾病嚴重程度三個變量進入方程，影響非計劃性再入院的發生（P<0.05），見表 3。
表3
老年慢阻肺患者非計劃性再入院的多因素 Logistic 回歸分析
3 討論
在本研究中，老年慢阻肺患者營養風險總分（4.65±1.33）分，59.93% 的患者存在營養風險，其營養風險發生率高于一般住院患者[8-10]，這與慢阻肺是一種消耗性疾病，慢阻肺患者靜息時能量消耗比正常人多 10% 以上，活動中氧消耗也遠遠高于正常人[11-14]有關。而且本研究研究對象均為 60 歲及以上的老年人，營養物質的吸收和儲存均不如年輕人，其中 44.55% 的患者年齡≥70 歲，營養風險評估時均需要加上年齡校正分。住院患者出院后因相同或相關疾病非計劃再入院是國際上普遍使用的評價醫療質量的重要指標[3]，本研究提示，60 d 內非計劃性再入院的患者占 23.28%，180 d 內占 29.53%，1 年內占 61.95%，這將影響患者對醫院及科室醫療質量的評價。但是，家庭訪視護理可以降低非計劃性再入院[15-17]，這就提示社區醫護工作者應加強家庭訪視護理，幫助老年慢阻肺患者更好地控制疾病，減少非計劃性再入院。
本研究顯示，營養風險是老年慢阻肺患者 60 d、180 d 及 1 年內非計劃性再入院的危險因素（P<0.05）。對于年齡<70 歲的患者，其存在營養風險主要與自身營養狀況和疾病嚴重程度有關，如果營養狀況不佳卻不進行營養支持，勢必會發展成營養不良，而營養不良會改變呼吸肌代謝和結構，使呼吸肌纖維強度降低和功能受損，引起呼吸肌疲勞，進而導致呼吸衰竭[18]。營養不良還可以導致慢阻肺患者心力衰竭，影響免疫物質的合成，損害機體的防御和免疫功能[18]。而疾病越嚴重，對患者機體的損傷越大，無疑可引起疾病的反復發作，進而導致非計劃性再入院。但是，本研究證實營養風險對老年慢阻肺患者 15 d 及 30 d 內非計劃性再入院無顯著影響（P>0.05），這可能是因為營養狀況對疾病預后的影響具有長期而緩慢的特征，因而在 15 d 及 30 d 時兩組患者在非計劃性再入院方面未表現出明顯差異。老年慢阻肺患者的年齡和疾病的嚴重程度也會影響 180 d 內非計劃性再入院（P<0.05），年齡越大，180 d 內非計劃性再入院率越高。年齡>65 歲是 30 d 內非計劃性再入院的危險因素[19]。且年齡越大，疾病恢復能力和機體抵抗能力越弱，疾病復發的可能性越大，故非計劃性再入院率越高。
綜上所述，營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院的影響甚大，提示醫護人員要對住院的老年慢阻肺患者進行營養風險評估，并進行營養支持，改善其營養狀況；同時加強出院指導，并進行電話隨訪；社區醫護人員應加強家庭訪視護理，最終減少老年慢阻肺患者非計劃性再入院率，節約醫療資源，提高醫療質量。
非計劃性再入院是相對于計劃性再入院而言，是指患者在前次住院診療結束出院后無法預測的再入院，且患者再入院的原因是相同的或相關的疾病[1]。據統計，每年約有大于 50 萬慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者因急性加重入院，約 21% 的患者在出院后 30 d 內非計劃性再入院[2]，非計劃性再入院會加重患者的醫療負擔，導致社會衛生資源的浪費[3]。營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險[4]，營養風險與臨床結局密切相關[5]。營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院影響的研究報道甚少，因此本研究將探討營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院的影響，為提早臨床營養支持干預、提高患者疾病恢復質量與健康水平、減輕患者醫療負擔、提高患者健康水平提供一定的參考和依據。
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料
選取 2014 年 6 月 1 日至 2015 年 5 月 31 日在寧夏醫科大學總醫院呼吸內科登記住院的慢阻肺患者為研究對象。納入標準：（1）慢阻肺診斷符合 2013 年中華醫學會呼吸病學分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]；（2）年齡≥60 歲[7]，意識清楚，能獨立或通過調查員的幫助完成問卷；（3）愿意參加本研究。排除標準：合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、消化道出血、腸梗阻、糖尿病等疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 調查工具及內容 （1）一般情況調查：內容包括患者住院號、性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、居住類型、月收入、病程、住院次數、有無家族史、合并癥等。（2）老年慢阻肺患者非計劃性再入院情況調查：由研究者自行設計調查問卷，調查老年慢阻肺患者出院后 15、30、60、180 d 及 1 年內非計劃性再入院次數。（3）營養風險篩查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）：NRS 2002 是國際上與中華醫學會腸內腸外營養分會推薦的住院患者營養風險篩查量表之一，NRS 2002 總分=營養狀況評分+疾病嚴重程度評分（年齡>70 歲者加 1 分），總分 0～7 分，0～3 分表示無營養風險，≥3 分表示有營養風險[5]。
1.2.2 調查方法 正式調查前 1 個月進行預調查，根據預調查的結果修改完善調查過程，并培訓調查人員。正式調查時，在排除第三者干擾的情況下，面對面指導患者逐項填寫。對文化程度過低、視力不佳的患者，則由調查員根據患者所表達的意思選擇相應的答案。填寫完畢后，當場收回并對填寫有明顯錯誤的答案進行再次核對，以保證問卷填寫質量。營養風險篩查：在老年慢阻肺患者入院的當天囑其 22:00 之后禁食禁飲，次日早上 8:00 測量其身高、體重，計算體重指數，進行營養風險評估。
1.2.3 分組依據 將營養風險篩查 0～3 分的老年慢阻肺患者記為無營養風險組，總分≥3 分的老年慢阻肺患者記為有營養風險組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 進行數據的統計分析。老年慢阻肺患者的年齡、住院天數等采用均數±標準差（ ）來描述，性別、營養風險及非計劃性再入院情況等采用率或構成比來描述。兩樣本均數的比較采用 t 檢驗，率或構成比的比較采用 χ2 檢驗，采用多因素 Logistic 回歸分析進行老年慢阻肺患者 180 d 內非計劃性再入院影響因素的分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料、非計劃性再入院及營養風險總體狀況
研究共發放問卷 1 200 份，回收有效問卷 1 138份，有效回收率 94.83%。患者平均年齡（71.10±8.24）歲，平均住院天數（13.82±4.29）d。15 d 內非計劃性再入院者 47 例（4.13%），30 d內 155 例（13.62%），60 d 內 265 例（23.28%），180 d 內 336 例（29.53%），1 年內 705 例（61.95%）。營養風險總分（4.65±1.33）分，營養狀況平均得分（2.83±1.03）分，疾病嚴重程度平均得分（1.37±0.57）分，有 507 例（44.55%）患者需要加上年齡校正分。無營養風險組 456 例（40.07%），有營養風險組 682 例（59.93%）。兩組老年慢阻肺患者在年齡、性別、文化程度、月收入、居住類型、住院次數、疾病嚴重程度（診斷數目）等方面差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
老年慢阻肺患者一般資料 [例（%）]
2.2 營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院的影響
采用成組設計的兩樣本均數 t 檢驗對兩組老年慢阻肺患者非計劃性再入院情況進行比較，結果顯示無營養風險組 60 d、180 d 及 1 年內非計劃再入院低于有營養風險組（P<0.05）。結果見表 2。
表2
不同營養風險的老年慢阻肺患者非計劃性再入院的比較 [例（%）]
2.3 老年慢阻肺患者非計劃性再入院的多因素 Logistic 回歸分析
以 180 d 內是否發生計劃性再入院為因變量（0=180 d 內無非計劃性再入院，1=180 d 內有非計劃性再入院），以營養風險（0=無營養風險，1=有營養風險）、年齡（1=60～70 歲，2=70 歲及以上）、性別（1=男，2=女）、文化程度（1=初中及以下，2=高中，3=大學及以上）、月收入（1=3 000 元/月及以下，2=3 000 元/月以上）、居住類型（1=農村，2=城鎮），病程（1=病程<5 年，2=病程≥5 年）、住院次數（1=2 次及以下，2=3 次及以上）、疾病嚴重程度（1=診斷數目≤2 個，2=診斷數目≥3 個）為自變量，進行多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示年齡、營養風險、疾病嚴重程度三個變量進入方程，影響非計劃性再入院的發生（P<0.05），見表 3。
表3
老年慢阻肺患者非計劃性再入院的多因素 Logistic 回歸分析
3 討論
在本研究中，老年慢阻肺患者營養風險總分（4.65±1.33）分，59.93% 的患者存在營養風險，其營養風險發生率高于一般住院患者[8-10]，這與慢阻肺是一種消耗性疾病，慢阻肺患者靜息時能量消耗比正常人多 10% 以上，活動中氧消耗也遠遠高于正常人[11-14]有關。而且本研究研究對象均為 60 歲及以上的老年人，營養物質的吸收和儲存均不如年輕人，其中 44.55% 的患者年齡≥70 歲，營養風險評估時均需要加上年齡校正分。住院患者出院后因相同或相關疾病非計劃再入院是國際上普遍使用的評價醫療質量的重要指標[3]，本研究提示，60 d 內非計劃性再入院的患者占 23.28%，180 d 內占 29.53%，1 年內占 61.95%，這將影響患者對醫院及科室醫療質量的評價。但是，家庭訪視護理可以降低非計劃性再入院[15-17]，這就提示社區醫護工作者應加強家庭訪視護理，幫助老年慢阻肺患者更好地控制疾病，減少非計劃性再入院。
本研究顯示，營養風險是老年慢阻肺患者 60 d、180 d 及 1 年內非計劃性再入院的危險因素（P<0.05）。對于年齡<70 歲的患者，其存在營養風險主要與自身營養狀況和疾病嚴重程度有關，如果營養狀況不佳卻不進行營養支持，勢必會發展成營養不良，而營養不良會改變呼吸肌代謝和結構，使呼吸肌纖維強度降低和功能受損，引起呼吸肌疲勞，進而導致呼吸衰竭[18]。營養不良還可以導致慢阻肺患者心力衰竭，影響免疫物質的合成，損害機體的防御和免疫功能[18]。而疾病越嚴重，對患者機體的損傷越大，無疑可引起疾病的反復發作，進而導致非計劃性再入院。但是，本研究證實營養風險對老年慢阻肺患者 15 d 及 30 d 內非計劃性再入院無顯著影響（P>0.05），這可能是因為營養狀況對疾病預后的影響具有長期而緩慢的特征，因而在 15 d 及 30 d 時兩組患者在非計劃性再入院方面未表現出明顯差異。老年慢阻肺患者的年齡和疾病的嚴重程度也會影響 180 d 內非計劃性再入院（P<0.05），年齡越大，180 d 內非計劃性再入院率越高。年齡>65 歲是 30 d 內非計劃性再入院的危險因素[19]。且年齡越大，疾病恢復能力和機體抵抗能力越弱，疾病復發的可能性越大，故非計劃性再入院率越高。
綜上所述，營養風險對老年慢阻肺患者非計劃性再入院的影響甚大，提示醫護人員要對住院的老年慢阻肺患者進行營養風險評估，并進行營養支持，改善其營養狀況；同時加強出院指導，并進行電話隨訪；社區醫護人員應加強家庭訪視護理，最終減少老年慢阻肺患者非計劃性再入院率，節約醫療資源，提高醫療質量。
