引用本文： 盛偉利, 張永祥, 尹鳳先, 趙瑩, 劉亞男. 支氣管擴張癥患者死亡相關危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(6): 593-596. doi: 10.7507/1671-6205.2016135 復制
支氣管擴張癥(簡稱支擴)是各種原因引起的支氣管樹的病理性永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。近年來，隨著高分辨CT (high resolution CT, HRCT)等檢查方法的普及，檢出的支擴患者逐年增多，住院率及死亡率也隨之增加，因此早期識別患者死亡危險因素尤為重要。我們對我院支擴住院患者進行隨訪，旨在了解支擴的死亡相關危險因素，以期對判斷患者預后有所幫助。
對象與方法
一 對象
選擇2011年1月至2013年12月因支擴在我院呼吸科住院的患者298例。納入標準：符合第七版內科學中支氣管擴張癥診斷標準[2]。排除標準：(1)?年齡 < 18歲；(2)?臨床資料不全；(3)?合并惡性腫瘤、支氣管哮喘、活動性肺結核、過敏性支氣管肺曲霉病、人類免疫缺陷病毒感染、肺纖維化繼發支擴、慢性阻塞性肺疾病合并支擴、肺葉切除術后、長期抗生素治療患者[3-4]。共283例患者入選本項研究。患者入選前簽署書面知情同意書。
二 方法
1.資料收集：資料為患者入組時住院資料，多次住院患者按入組時第一次住院。包括年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙史、呼吸困難評分、患者急性加重情況等，肺HRCT累及肺葉情況(左舌葉及右中葉視為單獨肺葉)，痰培養結果，血氣分析，肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)。肺功能為患者住院期間或入院前1個月內檢查結果。呼吸困難評分：0級：除了大強度運動，沒有呼吸困難；1級：在水平路面匆忙趕路或在斜度不大的山坡上上行時出現呼吸短促；2級：由于呼吸困難而需要在水平路面以較于同年齡人群更緩慢的速度行走，或在水平路面上以自己的步速行走時不得不因為呼吸而停下；3級：水平路面行走大約100碼或行走幾分鐘后而必須停下呼吸；4級：明顯呼吸困難而不能離家，或穿衣或脫衣時出現呼吸困難[5]。按BMI分為4組：低體重組(BMI < 18.5 kg/m2)、正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI < 25.0 kg/m2)、超重組(25.0 kg/m2≤BMI < 30.0 kg/m2)和肥胖組(BMI≥30.0 kg/m2)[6]。
2.隨訪：呼吸內科門診隨診或電話隨訪。隨訪至2015年10月，隨訪周期為22~58個月，3個月隨訪1次，事件終點為患者死亡，記錄患者死亡月份。298例患者中15例患者失訪，其中3次未聯系到患者或拒絕隨訪為失訪，失訪率為5.0%。
3.分組：根據患者存活情況分為2組，死亡組52例，存活組231例。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。連續變量均作正態性檢驗，符合正態分布以x±s表示；非正態分布的連續變量以M(Q1，Q3)表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗；建立COX回歸模型分析患者預后影響因素，單因素分析P < 0.05的變量納入多因素COX回歸分析。Kaplan-Meier生存曲線記錄患者生存時間。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 患者一般資料統計結果
283例入選患者一般資料見表 1。
表1
入選患者的一般資料[例(%)]
二 患者分組比較
3年內共死亡52例，組成死亡組，存活組231例。死亡組中，2例死于腦血管病，2例死于心臟病，1例死于肺栓塞，1例死于肝癌，其余患者因呼吸衰竭或肺部感染死亡。對兩組病例進行多因素COX回歸分析，結果顯示年齡≥70歲、肺HRCT累及肺葉數≥3個、FEV1%pred < 70%、BMI < 18.5 kg/m2是支擴患者死亡的獨立危險因素(均P < 0.05)。結果見表 2、表 3。
表2
存活組與死亡組有關指標比較[例(%)]
表3
多因素COX回歸分析
三 Kaplan-Meier生存曲線分析
Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示，患者1、2、3、4年累積生存率分別為97%、86%、71%、45%。結果見圖 1。
圖1
Kaplan-Meier生存曲線
討論
支擴是一種危害成年人健康的常見疾病，由于其反復感染，特別是廣泛性支擴可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，造成沉重的社會經濟負擔。資料顯示：英國2004年女性發病率為21.2/10萬，男性發病率為18.2/10萬，到2013年時，女性為35.2/10萬，男性為26.9/10萬[7]。而我國發病率更高，年齡≥40歲居民曾診斷患有支擴，其中男性為1.5%，女性為1.1%[8]。非住院的支擴患者病死率在13%~25%[9-10]。Onen等[11]對98例支擴患者隨訪4年，發現平均生存期為(44.0±1.6)個月，病死率為16.3%。本研究結果顯示支擴患者的1、2、3、4年累積生存率分別為97%、86%、71%、45%，考慮與納入研究人群不同有關。本研究納入患者為住院患者，平均年齡為(65.2±13.2)歲，多因素COX回歸分析結果顯示年齡≥70歲是預測支擴患者死亡的獨立危險因素。
目前慢性肺病的營養狀況日益受到關注，臨床有很多指標可以用來篩查和評價患者的營養狀況，而BMI是常用的篩查營養不良的生理指標[12]。有研究表明，BMI是慢性阻塞性肺疾病死亡、支擴急性加重的獨立危險因素[13-14]。本研究結果表明BMI < 18.5 kg/m2是支擴患者死亡的獨立危險因素。
支擴患者影像學表現的累計范圍越廣，意味著肺部病變受影響越大，臨床癥狀更重，患者生活質量下降更明顯。有研究提出患者急性加重次數及死亡率不一定增加[4]，另有研究提示當病變累及肺葉數≥3個是支擴患者死亡的高危因素[4]。本研究結果表明肺HRCT累及肺葉數≥3個是支擴患者死亡的獨立危險因素。
本研究結果顯示，FEV1也是支擴患者死亡的獨立危險因素。支擴患者最常見的肺功能異常為阻塞性通氣功能障礙，呼吸困難也是常見癥狀之一，而長期吸煙的支擴患者肺功能也表現為持續的氣流阻塞，臨床難以與慢性阻塞性肺疾病鑒別。Hurst等[15]最近提出了“慢性阻塞性肺疾病-支擴重疊綜合征”的概念，中老年患者，癥狀主要表現為逐漸加重的呼吸困難，而影像學表現為局限性的支氣管擴張，宜診斷慢性阻塞性肺疾病，此類患者不在我們研究范圍。一項國外研究指出，較低的FEV1%pred、FEV1/FVC值、FVC%pred均與支擴患者的死亡有密切關系，患者肺功能越差，住院頻率越高，每年急性加重的發生次數就越多，生活質量越多(SGQR分值越低)[16]。我們研究發現FEV1%pred與患者預后有關，而FVC%pred與預后無關，可能與納入人群不同有關。
支擴患者痰培養結果中以銅綠假單胞菌最為多見，臨床有意義的病原體陽性的116例患者中，80例(69.0%)檢測出了銅綠假單胞菌，這與既往研究一致[17-18]。資料表明，60%~80%的穩定期支擴患者存在潛在致病菌的定植，臨床最常分離出的細菌為銅綠假單孢菌和流感嗜血桿菌[1]。在歐洲，銅綠假單孢菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌仍然是支擴患者主要致病菌，需要警惕的是厭氧菌的檢出率在增加，可能與新的檢驗方法應用有關[19]。本研究中，COX回歸分析顯示痰培養銅綠假單胞菌不是支擴患者死亡的獨立危險因素，考慮與痰培養結果中的銅綠假單胞菌是否定植有關。如何區分定植菌和感染菌，并判斷其對支擴患者預后的影響是今后研究的方向。
患者氣道細菌定植部位易于形成生物被膜，阻止藥物滲透，支擴患者頻繁應用抗菌藥物，易于造成細菌對抗菌藥物耐藥[1]。因此推薦抗菌藥物治療前送檢痰培養，在等待培養結果時即應開始經驗性抗菌藥物治療，根據藥敏試驗結果調整用藥，并盡可能應用支氣管穿透性好且可降低細菌負荷的藥物。穩定期支擴患者應增強防御功能，體位排痰促痰液排出，凈化肺內局部微環境，改變感染、炎癥及進行性的肺組織破壞之間形成的惡性循環[20]。
綜上所述，本研究結果表明年齡≥70歲、FEV1%pred < 70%、肺HRCT累及肺葉數≥3個及BMI < 18.5 kg/m2是判斷支擴患者死亡的獨立危險因素。這對規范化治療支擴，改善支擴患者預后有一定的指導意義。需要說明的是，本研究患者來自我院住院患者，病情較重，人數較少，未納入門診支擴患者，今后尚需多中心、大規模研究進一步了解支擴患者住院及死亡危險因素。
支氣管擴張癥(簡稱支擴)是各種原因引起的支氣管樹的病理性永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。近年來，隨著高分辨CT (high resolution CT, HRCT)等檢查方法的普及，檢出的支擴患者逐年增多，住院率及死亡率也隨之增加，因此早期識別患者死亡危險因素尤為重要。我們對我院支擴住院患者進行隨訪，旨在了解支擴的死亡相關危險因素，以期對判斷患者預后有所幫助。
對象與方法
一 對象
選擇2011年1月至2013年12月因支擴在我院呼吸科住院的患者298例。納入標準：符合第七版內科學中支氣管擴張癥診斷標準[2]。排除標準：(1)?年齡 < 18歲；(2)?臨床資料不全；(3)?合并惡性腫瘤、支氣管哮喘、活動性肺結核、過敏性支氣管肺曲霉病、人類免疫缺陷病毒感染、肺纖維化繼發支擴、慢性阻塞性肺疾病合并支擴、肺葉切除術后、長期抗生素治療患者[3-4]。共283例患者入選本項研究。患者入選前簽署書面知情同意書。
二 方法
1.資料收集：資料為患者入組時住院資料，多次住院患者按入組時第一次住院。包括年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙史、呼吸困難評分、患者急性加重情況等，肺HRCT累及肺葉情況(左舌葉及右中葉視為單獨肺葉)，痰培養結果，血氣分析，肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)。肺功能為患者住院期間或入院前1個月內檢查結果。呼吸困難評分：0級：除了大強度運動，沒有呼吸困難；1級：在水平路面匆忙趕路或在斜度不大的山坡上上行時出現呼吸短促；2級：由于呼吸困難而需要在水平路面以較于同年齡人群更緩慢的速度行走，或在水平路面上以自己的步速行走時不得不因為呼吸而停下；3級：水平路面行走大約100碼或行走幾分鐘后而必須停下呼吸；4級：明顯呼吸困難而不能離家，或穿衣或脫衣時出現呼吸困難[5]。按BMI分為4組：低體重組(BMI < 18.5 kg/m2)、正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI < 25.0 kg/m2)、超重組(25.0 kg/m2≤BMI < 30.0 kg/m2)和肥胖組(BMI≥30.0 kg/m2)[6]。
2.隨訪：呼吸內科門診隨診或電話隨訪。隨訪至2015年10月，隨訪周期為22~58個月，3個月隨訪1次，事件終點為患者死亡，記錄患者死亡月份。298例患者中15例患者失訪，其中3次未聯系到患者或拒絕隨訪為失訪，失訪率為5.0%。
3.分組：根據患者存活情況分為2組，死亡組52例，存活組231例。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。連續變量均作正態性檢驗，符合正態分布以x±s表示；非正態分布的連續變量以M(Q1，Q3)表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗；建立COX回歸模型分析患者預后影響因素，單因素分析P < 0.05的變量納入多因素COX回歸分析。Kaplan-Meier生存曲線記錄患者生存時間。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 患者一般資料統計結果
283例入選患者一般資料見表 1。
表1
入選患者的一般資料[例(%)]
二 患者分組比較
3年內共死亡52例，組成死亡組，存活組231例。死亡組中，2例死于腦血管病，2例死于心臟病，1例死于肺栓塞，1例死于肝癌，其余患者因呼吸衰竭或肺部感染死亡。對兩組病例進行多因素COX回歸分析，結果顯示年齡≥70歲、肺HRCT累及肺葉數≥3個、FEV1%pred < 70%、BMI < 18.5 kg/m2是支擴患者死亡的獨立危險因素(均P < 0.05)。結果見表 2、表 3。
表2
存活組與死亡組有關指標比較[例(%)]
表3
多因素COX回歸分析
三 Kaplan-Meier生存曲線分析
Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示，患者1、2、3、4年累積生存率分別為97%、86%、71%、45%。結果見圖 1。
圖1
Kaplan-Meier生存曲線
討論
支擴是一種危害成年人健康的常見疾病，由于其反復感染，特別是廣泛性支擴可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，造成沉重的社會經濟負擔。資料顯示：英國2004年女性發病率為21.2/10萬，男性發病率為18.2/10萬，到2013年時，女性為35.2/10萬，男性為26.9/10萬[7]。而我國發病率更高，年齡≥40歲居民曾診斷患有支擴，其中男性為1.5%，女性為1.1%[8]。非住院的支擴患者病死率在13%~25%[9-10]。Onen等[11]對98例支擴患者隨訪4年，發現平均生存期為(44.0±1.6)個月，病死率為16.3%。本研究結果顯示支擴患者的1、2、3、4年累積生存率分別為97%、86%、71%、45%，考慮與納入研究人群不同有關。本研究納入患者為住院患者，平均年齡為(65.2±13.2)歲，多因素COX回歸分析結果顯示年齡≥70歲是預測支擴患者死亡的獨立危險因素。
目前慢性肺病的營養狀況日益受到關注，臨床有很多指標可以用來篩查和評價患者的營養狀況，而BMI是常用的篩查營養不良的生理指標[12]。有研究表明，BMI是慢性阻塞性肺疾病死亡、支擴急性加重的獨立危險因素[13-14]。本研究結果表明BMI < 18.5 kg/m2是支擴患者死亡的獨立危險因素。
支擴患者影像學表現的累計范圍越廣，意味著肺部病變受影響越大，臨床癥狀更重，患者生活質量下降更明顯。有研究提出患者急性加重次數及死亡率不一定增加[4]，另有研究提示當病變累及肺葉數≥3個是支擴患者死亡的高危因素[4]。本研究結果表明肺HRCT累及肺葉數≥3個是支擴患者死亡的獨立危險因素。
本研究結果顯示，FEV1也是支擴患者死亡的獨立危險因素。支擴患者最常見的肺功能異常為阻塞性通氣功能障礙，呼吸困難也是常見癥狀之一，而長期吸煙的支擴患者肺功能也表現為持續的氣流阻塞，臨床難以與慢性阻塞性肺疾病鑒別。Hurst等[15]最近提出了“慢性阻塞性肺疾病-支擴重疊綜合征”的概念，中老年患者，癥狀主要表現為逐漸加重的呼吸困難，而影像學表現為局限性的支氣管擴張，宜診斷慢性阻塞性肺疾病，此類患者不在我們研究范圍。一項國外研究指出，較低的FEV1%pred、FEV1/FVC值、FVC%pred均與支擴患者的死亡有密切關系，患者肺功能越差，住院頻率越高，每年急性加重的發生次數就越多，生活質量越多(SGQR分值越低)[16]。我們研究發現FEV1%pred與患者預后有關，而FVC%pred與預后無關，可能與納入人群不同有關。
支擴患者痰培養結果中以銅綠假單胞菌最為多見，臨床有意義的病原體陽性的116例患者中，80例(69.0%)檢測出了銅綠假單胞菌，這與既往研究一致[17-18]。資料表明，60%~80%的穩定期支擴患者存在潛在致病菌的定植，臨床最常分離出的細菌為銅綠假單孢菌和流感嗜血桿菌[1]。在歐洲，銅綠假單孢菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌仍然是支擴患者主要致病菌，需要警惕的是厭氧菌的檢出率在增加，可能與新的檢驗方法應用有關[19]。本研究中，COX回歸分析顯示痰培養銅綠假單胞菌不是支擴患者死亡的獨立危險因素，考慮與痰培養結果中的銅綠假單胞菌是否定植有關。如何區分定植菌和感染菌，并判斷其對支擴患者預后的影響是今后研究的方向。
患者氣道細菌定植部位易于形成生物被膜，阻止藥物滲透，支擴患者頻繁應用抗菌藥物，易于造成細菌對抗菌藥物耐藥[1]。因此推薦抗菌藥物治療前送檢痰培養，在等待培養結果時即應開始經驗性抗菌藥物治療，根據藥敏試驗結果調整用藥，并盡可能應用支氣管穿透性好且可降低細菌負荷的藥物。穩定期支擴患者應增強防御功能，體位排痰促痰液排出，凈化肺內局部微環境，改變感染、炎癥及進行性的肺組織破壞之間形成的惡性循環[20]。
綜上所述，本研究結果表明年齡≥70歲、FEV1%pred < 70%、肺HRCT累及肺葉數≥3個及BMI < 18.5 kg/m2是判斷支擴患者死亡的獨立危險因素。這對規范化治療支擴，改善支擴患者預后有一定的指導意義。需要說明的是，本研究患者來自我院住院患者，病情較重，人數較少，未納入門診支擴患者，今后尚需多中心、大規模研究進一步了解支擴患者住院及死亡危險因素。
