引用本文： 鄭敬, 苑鑫, 劉永輝, 牛文凱, 李逢將, 劉慧瑩, 衡芝芝, 金欣, 肖秀斌, 柏長青. 淋巴瘤并肺孢子菌肺炎臨床分析及預后研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(6): 557-561. doi: 10.7507/1671-6205.2016128 復制
耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii，PJ)是一種可以導致機會性感染的真菌，能引起免疫功能受損者嚴重肺炎--肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia，PCP)。隨著現代醫學的發展及檢測技術的快速提升，糖皮質激素及免疫抑制劑藥物的廣泛應用，器官移植、腫瘤化療的迅速進展，我國非艾滋?庖咭種撲拗韉腜CP發生率明顯升高[1]。由于其臨床癥狀隱匿、不典型，早期易漏診、誤診，且進展迅速，死亡率較高[2]。淋巴瘤為造血系統的惡性腫瘤，同時在化療過程中反復應用細胞毒性藥物等免疫抑制劑，淋巴瘤患者已成為肺孢子菌感染的高危人群[3]。現將我科收治的一組淋巴瘤合并PCP患者進行回顧性分析。
對象與方法
一 對象
2010年3月至2014年12月我院收治的淋巴瘤合并PCP患者20例。患者均經穿刺活檢病理明確為非霍奇金淋巴瘤，具體分型見表 1。其中，男11例，女9例，診斷PCP時的平均年齡(46.2±16.0)歲。19例患者接受多周期化療，1例患者接受1周期化療。20例患者血檢測人類免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)抗體為陰性。
表1
20例PCP患者的臨床資料
二 方法
1.診斷方法：PCP診斷依據中華內科雜志編輯委員會關于侵襲性肺部真菌感染的診斷標準[4]。診斷依據：(1)高危因素(腫瘤患者)；(2)臨床癥狀：不明顯原因發熱、新發呼吸困難、咳嗽；(3)痰或肺泡灌洗液聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)，檢出PJ病原體的特異性基因片段。(4)影像學提示肺內新出現的磨玻璃影及實變影。以上各項均符合后達到臨床診斷。臨床擬診或PCR檢測陽性，但患者無臨床癥狀、影像學無改變者未納入此研究。
2.資料收集：收集患者的臨床表現、急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、影像學特征、支氣管鏡檢查、治療、預后等資料，患者PCP起病時相關實驗室檢查結果，包括白細胞計數、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血氣分析等。以PCP起病至病原學檢測陽性的時間為診斷時間。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料及計量資料的統計分別采用Fisher精確檢驗、Student’s t檢驗，臨床計量資料均以x±s表示，所有統計都是雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 臨床特征
20例非霍奇金淋巴瘤患者發生PCP，其主要臨床表現為：發熱18例(85.7%)，呼吸困難13例(65%)，部分合并有咳嗽、咳痰8例(40%)。體征無明顯異常，3例患者肺部可聞及少量濕性啰音。本組患者在發病時均接受過化療，最短者1個周期，最長者達11個周期，平均(4.9±2.8)個周期。死亡患者(4例)與存活患者(16例)化療周期差異無統計學意義。15例患者(75%)化療方案中聯合利妥昔單抗。APACHEⅡ評分平均值為(12.6±4.4)分，存活組及死亡組患者APACHEⅡ評分分別為(11.2±3.8)分、(18.0±1.4)分，差異有統計學意義(t=3.482，P＜0.05)。
所有患者在確診前均給予不同療程及級別的抗菌治療，死亡組患者確診時間(14.3±4.3) d，存活組(9.8±3.6) d，兩者比較，差異有統計學意義(t=3.230，P＜0.05)。
二 實驗室檢查
5例患者的痰中檢出PJ病原體的特異性基因片段，15例患者的肺泡灌洗液中檢出PJ病原體的特異性基因片段。
15例患者(75%)在發病前1個月內存在白細胞不同程度減低，外周白細胞平均值(3.2±2.8)×109/L，存活組白細胞[(3.3±3.1)×109/L]與死亡組白細胞[(2.4±1.0)×109/L]比較，差異無統計學意義。血氣分析提示呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或氧合指數PaO2/FiO2≤300 mm Hg]10例，其中7例給予呼吸機輔助通氣，死亡4例。低氧血癥10例，均給予氧療。血清β-D-葡聚糖(G試驗)＞20 pg/mL患者6例。
本組患者中15例患者血清LDH均升高(正常值109~245 U/L)，其中存活組(16例) LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡組(4例)(573.8±340.1) U/L，兩者比較，差異有統計學意義(t=2.570，P＜0.05)。
8例患者合并院內獲得性肺炎，肺炎克雷伯菌3例，鮑曼不動桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，金黃色葡萄球菌1例，嗜麥芽寡養單胞菌1例，巨細胞病毒2例，白色假絲酵母菌1例。
在本組患者中，16例患者完成支氣管鏡檢查，鏡下無特異性改變，12例(60%)鏡下未見異常，2例可見黏膜不同程度充血，2例可見黏稠分泌物。11例(55%) PCP患者肺泡灌洗液細胞數在正常范圍內(＜30×103/mL)。
三 影像學檢查
11例淋巴瘤合并PCP患者的胸部CT表現為雙肺透亮度均下降，其中5例患者表現為雙肺彌漫性磨玻璃影(圖 1)和少許散在結節狀密度增高影，6例可見雙肺多發斑片磨玻璃影和少許條索影。另8例患者以多發實變影為主，部分可見支氣管通氣征，伴有片狀磨玻璃影及條索影、結節影；合并其他致病原的混合感染者，表現為肺部混合性實變影改變；其中1例患者合并有氣胸。1例患者胸部X線表現為彌漫分布云絮狀結節影及磨玻璃影。
圖1
號7患者胸部CT像因氣促4 d，發熱3 d入院。a.治療前，胸部CT表現為雙肺彌漫性磨玻璃影，透光度下降；b.治療后，磺胺、甲基潑尼松龍聯合卡泊芬凈治療10 d，呼吸衰竭改善，雙肺彌漫性磨玻璃影消失
四 治療預后
20例患者中19例聯合口服復方磺胺甲噁唑(SMZ/TMP)治療，劑量為SMZ 75~100 mg · kg-1 · d-1，TMP 15~20 mg·kg-1·d-1，分3~4次服用，療程2~3周。其中6例聯合卡泊芬凈治療(首劑70 mg，后50 mg/d)，1例因磺胺過敏，給予卡泊芬凈聯合糖皮質激素治療，取得成功。20例患者均使用糖皮質激素。合并混合感染者同時給予相應的抗病毒、抗真菌、抗細菌等治療。
16例患者好轉出院，4例死亡，2例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，1例死于膿毒血癥、感染性休克，1例死于ARDS所致多臟器功能衰竭，病死率20%。單因素分析顯示，LDH增高、高APACHEⅡ評分、延遲診斷、合并感染四種因素是預后不良的危險因素。結果見表 2。
表2
20例患者預后不良的單因素分析
討論
目前HIV患者感染PCP的研究較多，早期預防及有效的治療使其病死率明顯下降。近年來非HIV患者感染PCP的發病率逐年增加，預防及規范治療顯得尤為重要，對于應用免疫抑制藥物患者同樣需要預防治療[5]。PCP在造血系統惡性疾病發病率較高，尤其是非霍奇金淋巴瘤[3]，其發病率考慮與淋巴瘤化療程度相關[6]，相對于其他機會性感染，經常被忽略。接受傳統化療的非霍奇金淋巴瘤更易合并機會性感染[7]，其原因考慮與CD4數目減少及IgG水平降低有關[8]。有部分動物實驗表明，B淋巴細胞及其抗體也參與了肺孢子菌免疫反應[9]。利妥昔單抗與PCP進展密切相關[9-10]，但其機制尚不明確，可能是由于B淋巴細胞消耗，改變了T淋巴細胞清除肺孢子菌的能力[11]。總結我院收治20例非霍奇金淋巴瘤患者在化療后合并PCP，19例經歷過多周期化療，僅1例接受1個周期的化療，其中15例患者化療方案中應用利妥昔單抗治療，利妥昔單抗是否是PCP的危險因素，仍需要大樣本研究。
本組20例患者臨床表現無特殊，主要表現為不明原因發熱、進行性加重的呼吸困難，起病隱匿，部分患者合并咳嗽、咳痰。體格檢查肺部陽性特征少，部分患者可聞及少量濕性啰音，考慮與合并其他感染相關。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成正比，是PCP的臨床特征之一。影像學上，可表現為彌漫的磨玻璃影、斑片影、網格影，其中1例合并氣胸。支氣管鏡下表現多無特異性表現，肺泡灌洗液細胞數大部分均在正常范圍內。
PJ無法在培養基中培養，認為在肺泡灌洗液及痰液中看到PJ的包囊及滋養體是診斷PCP的標準方法，隨著分子生物技術的飛速發展，實時PCR檢測PJ的敏感性及特異性不斷升高[12]。但單純PCR陽性并不能診斷PCP，在沒有顯微鏡看到病原學情況下，主要通過臨床特征來辨別定植還是致病，其陰性的意義更大[13]。β-D-葡聚糖是PJ細胞壁的組成成分，Matsumura等[14]研究認為，β-D-葡聚糖在輕癥或重癥PCP的患者中沒有區別，對于判斷治療的效果似乎沒有意義。該組20例患者中其陽性率僅為30%，存活組與死亡組無差別。
血清LDH的升高對于腫瘤及感染的診斷缺乏特異性，LDH在淋巴瘤患者中會升高，可用于監測淋巴瘤復發[15]。LDH可以作為PCP的輔助診斷指標[16]，并可用于監測病情[17]。目前并無LDH在非霍奇金淋巴瘤患者并發PCP中預測價值的研究，本組20例患者中，15例患者LDH均有不同程度升高，其中存活組LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡組(573.8±340.1) U/L，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，考慮LDH增高，提示預后不良。
非霍奇金淋巴瘤患者經過化療，新出現的發熱、呼吸困難及咳嗽，抗細菌感染效果不好的，考慮PCP的可能。早期的診斷和適當的治療非常重要[7]，本組死亡組患者確診時間(14.3±4.3) d，較存活組(9.8±3.6) d明顯延長，確診時間較晚，影響預后，提示延遲診斷是預后不良的危險因素之一。
復方新諾明是治療肺孢子菌肺炎最經典的藥物，也是在輕度、中度及重度患者中的一線治療[4, 18]，其劑量的調整取決于患者的肝腎功能。糖皮質激素作為輔助治療，在非HIV感染中、重度PCP的患者中的推薦劑量及使用同HIV感染患者[18-19]，即潑尼松40 mg 2次/d共5 d，40 mg/d第6~11 d，20 mg/d至21 d[18]。同時長期應用糖皮質激素又是PCP發生的高危因素[18-20]，所以在非HIV患者感染的患者中，糖皮質激素是讓人困惑的。在本組患者中，20例在治療過程中應用不同劑量的糖皮質激素，其中16例患者治療方案中亦包括糖皮質激素，所以在淋巴瘤合并PCP的治療方案中，糖皮質激素作用的機制值得進一步研究治療。卡泊芬凈是棘白菌素類的抗真菌藥物，是β-D-葡聚糖合成的抑制劑，可特異性抑制真菌細胞壁成分即葡聚糖的合成，從而破壞真菌結構，同時葡聚糖也是肺孢子菌細胞壁的組成成分。卡泊芬凈用來輔助PCP的治療，在國內外均有文獻報道[19-21]。本組6例患者聯合卡泊芬凈治療，其中1例因復方新諾明過敏，應用卡泊芬凈聯合糖皮質激素，亦取得成功。
非HIV患者感染PCP的臨床特點不同于HIV患者，多急性起病，呼吸困難、發熱、或伴有寒戰，甚至早期就需要機械通氣，呼吸衰竭患者死亡率高達67%[22]。Bienvenu等[23]研究表明，非HIV感染患者并發PCP的預后較HIV感染患者更差，PCP在HIV感染的患者中14 d死亡率僅為1.4%，而在非HIV感染患者中高達20.6%。本組20例PCP患者中，以呼吸困難、發熱為主要臨床表現。10例起病即出現呼吸衰竭，其中7例進行了呼吸機輔助呼吸，死亡4例，病死率20%，在重癥患者中達40%，與文獻報道一致。單因素分析顯示，LDH增高、高APACHEⅡ評分、延遲診斷、合并感染四種因素是預后不良的危險因素。
總之，非HIV合并PCP的發病率逐年增高，非霍奇金淋巴瘤作為免疫系統惡性腫瘤，易并發各種機會性感染。合并PCP患者主要的臨床表現有不明原因發熱、進行性加重的呼吸困難，早期易誤診、漏診，病死率較高，應引起臨床足夠重視，尤其是高危人群，應想到PCP的可能，并給予預防性治療。影像學主要表現為自肺門向外周的磨玻璃影，較少累及胸膜。支氣管鏡檢查鏡下黏膜及細胞數均無特異性。經支氣管肺泡灌洗及深部痰PCR及病原檢查是PCP病原學診斷的重要方法。LDH增高、高APACHEⅡ評分、診斷時間延誤、合并感染四種因素均提示患者預后不良。
耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii，PJ)是一種可以導致機會性感染的真菌，能引起免疫功能受損者嚴重肺炎--肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia，PCP)。隨著現代醫學的發展及檢測技術的快速提升，糖皮質激素及免疫抑制劑藥物的廣泛應用，器官移植、腫瘤化療的迅速進展，我國非艾滋?庖咭種撲拗韉腜CP發生率明顯升高[1]。由于其臨床癥狀隱匿、不典型，早期易漏診、誤診，且進展迅速，死亡率較高[2]。淋巴瘤為造血系統的惡性腫瘤，同時在化療過程中反復應用細胞毒性藥物等免疫抑制劑，淋巴瘤患者已成為肺孢子菌感染的高危人群[3]。現將我科收治的一組淋巴瘤合并PCP患者進行回顧性分析。
對象與方法
一 對象
2010年3月至2014年12月我院收治的淋巴瘤合并PCP患者20例。患者均經穿刺活檢病理明確為非霍奇金淋巴瘤，具體分型見表 1。其中，男11例，女9例，診斷PCP時的平均年齡(46.2±16.0)歲。19例患者接受多周期化療，1例患者接受1周期化療。20例患者血檢測人類免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)抗體為陰性。
表1
20例PCP患者的臨床資料
二 方法
1.診斷方法：PCP診斷依據中華內科雜志編輯委員會關于侵襲性肺部真菌感染的診斷標準[4]。診斷依據：(1)高危因素(腫瘤患者)；(2)臨床癥狀：不明顯原因發熱、新發呼吸困難、咳嗽；(3)痰或肺泡灌洗液聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)，檢出PJ病原體的特異性基因片段。(4)影像學提示肺內新出現的磨玻璃影及實變影。以上各項均符合后達到臨床診斷。臨床擬診或PCR檢測陽性，但患者無臨床癥狀、影像學無改變者未納入此研究。
2.資料收集：收集患者的臨床表現、急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、影像學特征、支氣管鏡檢查、治療、預后等資料，患者PCP起病時相關實驗室檢查結果，包括白細胞計數、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血氣分析等。以PCP起病至病原學檢測陽性的時間為診斷時間。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料及計量資料的統計分別采用Fisher精確檢驗、Student’s t檢驗，臨床計量資料均以x±s表示，所有統計都是雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 臨床特征
20例非霍奇金淋巴瘤患者發生PCP，其主要臨床表現為：發熱18例(85.7%)，呼吸困難13例(65%)，部分合并有咳嗽、咳痰8例(40%)。體征無明顯異常，3例患者肺部可聞及少量濕性啰音。本組患者在發病時均接受過化療，最短者1個周期，最長者達11個周期，平均(4.9±2.8)個周期。死亡患者(4例)與存活患者(16例)化療周期差異無統計學意義。15例患者(75%)化療方案中聯合利妥昔單抗。APACHEⅡ評分平均值為(12.6±4.4)分，存活組及死亡組患者APACHEⅡ評分分別為(11.2±3.8)分、(18.0±1.4)分，差異有統計學意義(t=3.482，P＜0.05)。
所有患者在確診前均給予不同療程及級別的抗菌治療，死亡組患者確診時間(14.3±4.3) d，存活組(9.8±3.6) d，兩者比較，差異有統計學意義(t=3.230，P＜0.05)。
二 實驗室檢查
5例患者的痰中檢出PJ病原體的特異性基因片段，15例患者的肺泡灌洗液中檢出PJ病原體的特異性基因片段。
15例患者(75%)在發病前1個月內存在白細胞不同程度減低，外周白細胞平均值(3.2±2.8)×109/L，存活組白細胞[(3.3±3.1)×109/L]與死亡組白細胞[(2.4±1.0)×109/L]比較，差異無統計學意義。血氣分析提示呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或氧合指數PaO2/FiO2≤300 mm Hg]10例，其中7例給予呼吸機輔助通氣，死亡4例。低氧血癥10例，均給予氧療。血清β-D-葡聚糖(G試驗)＞20 pg/mL患者6例。
本組患者中15例患者血清LDH均升高(正常值109~245 U/L)，其中存活組(16例) LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡組(4例)(573.8±340.1) U/L，兩者比較，差異有統計學意義(t=2.570，P＜0.05)。
8例患者合并院內獲得性肺炎，肺炎克雷伯菌3例，鮑曼不動桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，金黃色葡萄球菌1例，嗜麥芽寡養單胞菌1例，巨細胞病毒2例，白色假絲酵母菌1例。
在本組患者中，16例患者完成支氣管鏡檢查，鏡下無特異性改變，12例(60%)鏡下未見異常，2例可見黏膜不同程度充血，2例可見黏稠分泌物。11例(55%) PCP患者肺泡灌洗液細胞數在正常范圍內(＜30×103/mL)。
三 影像學檢查
11例淋巴瘤合并PCP患者的胸部CT表現為雙肺透亮度均下降，其中5例患者表現為雙肺彌漫性磨玻璃影(圖 1)和少許散在結節狀密度增高影，6例可見雙肺多發斑片磨玻璃影和少許條索影。另8例患者以多發實變影為主，部分可見支氣管通氣征，伴有片狀磨玻璃影及條索影、結節影；合并其他致病原的混合感染者，表現為肺部混合性實變影改變；其中1例患者合并有氣胸。1例患者胸部X線表現為彌漫分布云絮狀結節影及磨玻璃影。
圖1
號7患者胸部CT像因氣促4 d，發熱3 d入院。a.治療前，胸部CT表現為雙肺彌漫性磨玻璃影，透光度下降；b.治療后，磺胺、甲基潑尼松龍聯合卡泊芬凈治療10 d，呼吸衰竭改善，雙肺彌漫性磨玻璃影消失
四 治療預后
20例患者中19例聯合口服復方磺胺甲噁唑(SMZ/TMP)治療，劑量為SMZ 75~100 mg · kg-1 · d-1，TMP 15~20 mg·kg-1·d-1，分3~4次服用，療程2~3周。其中6例聯合卡泊芬凈治療(首劑70 mg，后50 mg/d)，1例因磺胺過敏，給予卡泊芬凈聯合糖皮質激素治療，取得成功。20例患者均使用糖皮質激素。合并混合感染者同時給予相應的抗病毒、抗真菌、抗細菌等治療。
16例患者好轉出院，4例死亡，2例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，1例死于膿毒血癥、感染性休克，1例死于ARDS所致多臟器功能衰竭，病死率20%。單因素分析顯示，LDH增高、高APACHEⅡ評分、延遲診斷、合并感染四種因素是預后不良的危險因素。結果見表 2。
表2
20例患者預后不良的單因素分析
討論
目前HIV患者感染PCP的研究較多，早期預防及有效的治療使其病死率明顯下降。近年來非HIV患者感染PCP的發病率逐年增加，預防及規范治療顯得尤為重要，對于應用免疫抑制藥物患者同樣需要預防治療[5]。PCP在造血系統惡性疾病發病率較高，尤其是非霍奇金淋巴瘤[3]，其發病率考慮與淋巴瘤化療程度相關[6]，相對于其他機會性感染，經常被忽略。接受傳統化療的非霍奇金淋巴瘤更易合并機會性感染[7]，其原因考慮與CD4數目減少及IgG水平降低有關[8]。有部分動物實驗表明，B淋巴細胞及其抗體也參與了肺孢子菌免疫反應[9]。利妥昔單抗與PCP進展密切相關[9-10]，但其機制尚不明確，可能是由于B淋巴細胞消耗，改變了T淋巴細胞清除肺孢子菌的能力[11]。總結我院收治20例非霍奇金淋巴瘤患者在化療后合并PCP，19例經歷過多周期化療，僅1例接受1個周期的化療，其中15例患者化療方案中應用利妥昔單抗治療，利妥昔單抗是否是PCP的危險因素，仍需要大樣本研究。
本組20例患者臨床表現無特殊，主要表現為不明原因發熱、進行性加重的呼吸困難，起病隱匿，部分患者合并咳嗽、咳痰。體格檢查肺部陽性特征少，部分患者可聞及少量濕性啰音，考慮與合并其他感染相關。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成正比，是PCP的臨床特征之一。影像學上，可表現為彌漫的磨玻璃影、斑片影、網格影，其中1例合并氣胸。支氣管鏡下表現多無特異性表現，肺泡灌洗液細胞數大部分均在正常范圍內。
PJ無法在培養基中培養，認為在肺泡灌洗液及痰液中看到PJ的包囊及滋養體是診斷PCP的標準方法，隨著分子生物技術的飛速發展，實時PCR檢測PJ的敏感性及特異性不斷升高[12]。但單純PCR陽性并不能診斷PCP，在沒有顯微鏡看到病原學情況下，主要通過臨床特征來辨別定植還是致病，其陰性的意義更大[13]。β-D-葡聚糖是PJ細胞壁的組成成分，Matsumura等[14]研究認為，β-D-葡聚糖在輕癥或重癥PCP的患者中沒有區別，對于判斷治療的效果似乎沒有意義。該組20例患者中其陽性率僅為30%，存活組與死亡組無差別。
血清LDH的升高對于腫瘤及感染的診斷缺乏特異性，LDH在淋巴瘤患者中會升高，可用于監測淋巴瘤復發[15]。LDH可以作為PCP的輔助診斷指標[16]，并可用于監測病情[17]。目前并無LDH在非霍奇金淋巴瘤患者并發PCP中預測價值的研究，本組20例患者中，15例患者LDH均有不同程度升高，其中存活組LDH平均(324.8±113.6) U/L，死亡組(573.8±340.1) U/L，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，考慮LDH增高，提示預后不良。
非霍奇金淋巴瘤患者經過化療，新出現的發熱、呼吸困難及咳嗽，抗細菌感染效果不好的，考慮PCP的可能。早期的診斷和適當的治療非常重要[7]，本組死亡組患者確診時間(14.3±4.3) d，較存活組(9.8±3.6) d明顯延長，確診時間較晚，影響預后，提示延遲診斷是預后不良的危險因素之一。
復方新諾明是治療肺孢子菌肺炎最經典的藥物，也是在輕度、中度及重度患者中的一線治療[4, 18]，其劑量的調整取決于患者的肝腎功能。糖皮質激素作為輔助治療，在非HIV感染中、重度PCP的患者中的推薦劑量及使用同HIV感染患者[18-19]，即潑尼松40 mg 2次/d共5 d，40 mg/d第6~11 d，20 mg/d至21 d[18]。同時長期應用糖皮質激素又是PCP發生的高危因素[18-20]，所以在非HIV患者感染的患者中，糖皮質激素是讓人困惑的。在本組患者中，20例在治療過程中應用不同劑量的糖皮質激素，其中16例患者治療方案中亦包括糖皮質激素，所以在淋巴瘤合并PCP的治療方案中，糖皮質激素作用的機制值得進一步研究治療。卡泊芬凈是棘白菌素類的抗真菌藥物，是β-D-葡聚糖合成的抑制劑，可特異性抑制真菌細胞壁成分即葡聚糖的合成，從而破壞真菌結構，同時葡聚糖也是肺孢子菌細胞壁的組成成分。卡泊芬凈用來輔助PCP的治療，在國內外均有文獻報道[19-21]。本組6例患者聯合卡泊芬凈治療，其中1例因復方新諾明過敏，應用卡泊芬凈聯合糖皮質激素，亦取得成功。
非HIV患者感染PCP的臨床特點不同于HIV患者，多急性起病，呼吸困難、發熱、或伴有寒戰，甚至早期就需要機械通氣，呼吸衰竭患者死亡率高達67%[22]。Bienvenu等[23]研究表明，非HIV感染患者并發PCP的預后較HIV感染患者更差，PCP在HIV感染的患者中14 d死亡率僅為1.4%，而在非HIV感染患者中高達20.6%。本組20例PCP患者中，以呼吸困難、發熱為主要臨床表現。10例起病即出現呼吸衰竭，其中7例進行了呼吸機輔助呼吸，死亡4例，病死率20%，在重癥患者中達40%，與文獻報道一致。單因素分析顯示，LDH增高、高APACHEⅡ評分、延遲診斷、合并感染四種因素是預后不良的危險因素。
總之，非HIV合并PCP的發病率逐年增高，非霍奇金淋巴瘤作為免疫系統惡性腫瘤，易并發各種機會性感染。合并PCP患者主要的臨床表現有不明原因發熱、進行性加重的呼吸困難，早期易誤診、漏診，病死率較高，應引起臨床足夠重視，尤其是高危人群，應想到PCP的可能，并給予預防性治療。影像學主要表現為自肺門向外周的磨玻璃影，較少累及胸膜。支氣管鏡檢查鏡下黏膜及細胞數均無特異性。經支氣管肺泡灌洗及深部痰PCR及病原檢查是PCP病原學診斷的重要方法。LDH增高、高APACHEⅡ評分、診斷時間延誤、合并感染四種因素均提示患者預后不良。
