引用本文： 彭琦, 倪高順. 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者致死原因分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(6): 548-551. doi: 10.7507/1671-6205.2016126 復制
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種世界范圍的氣道慢性炎癥性疾病，全世界超過3億人被哮喘困擾，通過規范化治療大多數哮喘患者可以獲得良好控制[1-2]。慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，是肺部對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應，目前對其確切的病因仍存在很多爭議，普遍認為與吸煙、粉塵和化學物質、空氣污染、感染等引起慢性支氣管炎相關[3]。哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS)是哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺等疾病存在重疊的癥狀[4]，美國胸科協會(American Thoracic Society, ATS)指南指出，ACOS在中老年患者中的發病率逐年增高[5]。目前對于ACOS患者死亡原因的研究仍存在很多不足[6-7]。本研究選擇ACOS患者和哮喘患者，對比不同結局患者的基本特征以及ACOS患者和哮喘患者的特征差異，統計分析不同程度的ACOS患者致死原因，現報告如下。
對象與方法
一 對象
選擇2006年1月至2015年10月期間我院治療的哮喘患者。納入標準：根據ATS標準診斷，病例信息完善，包括年齡、性別、吸煙狀況、家族病史、個人病史以及住院結局，死亡患者記錄其詳細死亡原因等。排除病例信息不完整、未進行肺功能測定的患者。其中，哮喘患者診斷以2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組的診斷標準為準。參考文獻[6]的方法確診ACOS，患者需符合以下特征：哮喘患者，肺功能診斷為慢阻肺，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)與用力肺活量(forced vital capacity rate，FVC)比值(FEV1/FVC)＜70%，并存在呼吸困難、咳嗽等呼吸系統癥狀。研究經我院倫理道德委員會審核通過。所有研究對象知情并同意本研究。
二 方法
1.肺功能測定：測定FEV1、最大呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、FVC。
2.胸部X線檢查：了解有無并發癥。
3.分組標準：根據不同結局將納入患者分成存活組和死亡組。依據《2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》以及測定數據將入選的ACOS患者分成三組，其中FEV1%pred≥80%者進入A組，50%≤FEV1%pred＜80%者進入B組，FEV1%pred＜50%者進入C組[8]。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0統計學軟件，在origin 9中制圖。離散型數據使用頻數(百分比)表示，連續性數據使用x±s表示。對連續性數據，利用獨立樣本t檢驗進行對比分析；對離散型數據，使用χ2檢驗或Fish精確檢驗分析計算。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 不同結局患者的基本特征比較
根據納入標準，493例患者符合納入標準，患者的平均年齡為(62.3±5.9)歲，男女比13 :12，51%的患者無吸煙史，17%的患者具有1~10年以上的吸煙史，32%的患者具有10年以上的吸煙史。根據患者的不同結局分組，表 1是不同結局患者的特征描述與比較，可以看出不同結局患者在年齡(t=3.457，P＜0.001)、性別(χ2=15.394，P＜0.001)和煙齡(χ2=12.418，P=0.002)等方面，差異均有統計學意義。對于ACOS患者，不同結局患者數量差異也有統計學意義(χ2=7.033，P=0.008)。
表1
不同結局患者基本特征差異比較[例(%)]
二 哮喘患者與ACOS患者的基本特征及其生理指標差異分析
493例患者中，僅診斷為哮喘患者348例，診斷為ACOS患者145例，420例(85%)存活，73例(15%)死亡。相較于哮喘患者，ACOS患者在年齡(t=4.241，P＜0.001)、FEV1%pred (t=5.061，P＜0.001)、性別(χ2=120.565，P＜0.001)、是否吸煙(χ2=154.762，P＜0.001)以及結局(χ2=7.033，P=0.008)方面，差異均存在統計學意義。ACOS患者死亡人數顯著高于哮喘患者，ACOS患者死亡率高達21%，男性ACOS患者的人數偏高，為86%，而女性僅為14%。但結果顯示IgE含量在哮喘患者和ACOS患者間差異不明顯(t=1.683，P=0.095)。結果見表 2。
表2
哮喘患者與ACOS患者的基本特征及其生理指標比較x±s
三 哮喘患者與ACOS患者死亡原因分析
本組患者共計493例，其中73例死亡。根據表 3可以看出，惡性腫瘤是導致患者死亡的主要原因，51%患者死于惡性腫瘤，其次是肺炎，約20%，第三是心血管疾病，占12%。ACOS患者因惡性腫瘤的致死比例低于哮喘患者，而因肺炎和心血管疾病的致死比例高于哮喘患者，但哮喘患者與ACOS患者致死原因比較，其差異無統計學意義(P=0.734)。
表3
哮喘患者與ACOS患者的致死原因分析[例(%)]
四 不同嚴重程度的ACOS患者死亡原因分析
當FEV1%pred≥50%，惡性腫瘤引起ACOS患者死亡的最主要原因。當FEV1%pred＜50%，肺炎感染引起患者死亡的主要原因，但是三組患者致死原因比較，差異無統計學意義(P=0.318)。結果見圖 1。
圖1
不同分組ACOS患者的致死原因分析
討論
本研究基于2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組的診斷標準、排除標準篩選受試者。利用t檢驗和χ2檢驗比較不同結局患者的特征差異以及哮喘患者和ACOS患者的基本特征差異，研究發現不同結局患者在年齡、性別和煙齡等方面，差異均有統計學意義。且對于ACOS患者，不同結局患者數量差異也有統計學意義，ACOS患者死亡人數顯著高于哮喘患者，這與之前的研究結果相似[5]。我們進一步比較分析了ACOS患者的致死原因，相較于哮喘患者，患者年齡以及煙齡可能引起ACOS患者死亡率增加。對于哮喘患者和ACOS患者，惡性腫瘤是引起死亡的主要原因，其次是肺炎，心血管疾病，這與之前的研究結果相似[8]。
本研究結果顯示患者年齡可引起ACOS患者死亡率增加。有研究表明，ACOS患者的發病率與年齡存在正相關，隨著年齡的增加而增加，年齡＜50歲患者發病率＜10%，80歲以上患者則高達50%[9]。相較于哮喘或者慢阻肺，ACOS患者的呼吸系統以及肺功能更傾向于出現癥狀，其住院率也更高[10]。且相較于僅患有哮喘或者慢阻肺患者，ACOS患者的比例也在增加，ACOS越來越普遍。
關于ACOS患者死亡原因，有研究表明心血管疾病、惡性腫瘤以及肺炎是引起患者死亡最常見的原因，對于老年哮喘患者，心血管疾病、惡性腫瘤是引起患者死亡的主要原因[11-12]。本研究結果顯示惡性腫瘤、肺炎感染是引起ACOS患者死亡最主要的原因，且沒有患者因為呼吸衰竭而死亡。氣流受限是哮喘和慢阻肺以及ACOS的重要發病機制。對FEV1水平與ACOS患者結局間的關系研究顯示FEV1水平越低越容易引起呼吸衰竭，進而引起死亡[13]；但在本研究中，當FEV1%pred≥50%，惡性腫瘤引起哮喘患者和ACOS患者死亡的最主要原因，當FEV1%pred＜50%，肺炎是引起患者死亡的主要原因，然而不同FEV1%pred組患者致死原因比較，差異無統計學意義(P=0.318)，這可能與樣本量較小存在一定的關系。
我國對于ACOS方面的相關研究仍存在很多不確定[14-15]，本研究也存在很多的不足，由于部分病例信息不完整和患者選擇醫院的不確定性等原因，我們沒有對所有患者進行研究分析。其次，本研究屬于回顧性研究，且未對ACOS患者的可能致死原因進行大樣本分析，未來需要開展前瞻性隊列研究。
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種世界范圍的氣道慢性炎癥性疾病，全世界超過3億人被哮喘困擾，通過規范化治療大多數哮喘患者可以獲得良好控制[1-2]。慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，是肺部對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應，目前對其確切的病因仍存在很多爭議，普遍認為與吸煙、粉塵和化學物質、空氣污染、感染等引起慢性支氣管炎相關[3]。哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS)是哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺等疾病存在重疊的癥狀[4]，美國胸科協會(American Thoracic Society, ATS)指南指出，ACOS在中老年患者中的發病率逐年增高[5]。目前對于ACOS患者死亡原因的研究仍存在很多不足[6-7]。本研究選擇ACOS患者和哮喘患者，對比不同結局患者的基本特征以及ACOS患者和哮喘患者的特征差異，統計分析不同程度的ACOS患者致死原因，現報告如下。
對象與方法
一 對象
選擇2006年1月至2015年10月期間我院治療的哮喘患者。納入標準：根據ATS標準診斷，病例信息完善，包括年齡、性別、吸煙狀況、家族病史、個人病史以及住院結局，死亡患者記錄其詳細死亡原因等。排除病例信息不完整、未進行肺功能測定的患者。其中，哮喘患者診斷以2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組的診斷標準為準。參考文獻[6]的方法確診ACOS，患者需符合以下特征：哮喘患者，肺功能診斷為慢阻肺，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)與用力肺活量(forced vital capacity rate，FVC)比值(FEV1/FVC)＜70%，并存在呼吸困難、咳嗽等呼吸系統癥狀。研究經我院倫理道德委員會審核通過。所有研究對象知情并同意本研究。
二 方法
1.肺功能測定：測定FEV1、最大呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、FVC。
2.胸部X線檢查：了解有無并發癥。
3.分組標準：根據不同結局將納入患者分成存活組和死亡組。依據《2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》以及測定數據將入選的ACOS患者分成三組，其中FEV1%pred≥80%者進入A組，50%≤FEV1%pred＜80%者進入B組，FEV1%pred＜50%者進入C組[8]。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0統計學軟件，在origin 9中制圖。離散型數據使用頻數(百分比)表示，連續性數據使用x±s表示。對連續性數據，利用獨立樣本t檢驗進行對比分析；對離散型數據，使用χ2檢驗或Fish精確檢驗分析計算。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 不同結局患者的基本特征比較
根據納入標準，493例患者符合納入標準，患者的平均年齡為(62.3±5.9)歲，男女比13 :12，51%的患者無吸煙史，17%的患者具有1~10年以上的吸煙史，32%的患者具有10年以上的吸煙史。根據患者的不同結局分組，表 1是不同結局患者的特征描述與比較，可以看出不同結局患者在年齡(t=3.457，P＜0.001)、性別(χ2=15.394，P＜0.001)和煙齡(χ2=12.418，P=0.002)等方面，差異均有統計學意義。對于ACOS患者，不同結局患者數量差異也有統計學意義(χ2=7.033，P=0.008)。
表1
不同結局患者基本特征差異比較[例(%)]
二 哮喘患者與ACOS患者的基本特征及其生理指標差異分析
493例患者中，僅診斷為哮喘患者348例，診斷為ACOS患者145例，420例(85%)存活，73例(15%)死亡。相較于哮喘患者，ACOS患者在年齡(t=4.241，P＜0.001)、FEV1%pred (t=5.061，P＜0.001)、性別(χ2=120.565，P＜0.001)、是否吸煙(χ2=154.762，P＜0.001)以及結局(χ2=7.033，P=0.008)方面，差異均存在統計學意義。ACOS患者死亡人數顯著高于哮喘患者，ACOS患者死亡率高達21%，男性ACOS患者的人數偏高，為86%，而女性僅為14%。但結果顯示IgE含量在哮喘患者和ACOS患者間差異不明顯(t=1.683，P=0.095)。結果見表 2。
表2
哮喘患者與ACOS患者的基本特征及其生理指標比較x±s
三 哮喘患者與ACOS患者死亡原因分析
本組患者共計493例，其中73例死亡。根據表 3可以看出，惡性腫瘤是導致患者死亡的主要原因，51%患者死于惡性腫瘤，其次是肺炎，約20%，第三是心血管疾病，占12%。ACOS患者因惡性腫瘤的致死比例低于哮喘患者，而因肺炎和心血管疾病的致死比例高于哮喘患者，但哮喘患者與ACOS患者致死原因比較，其差異無統計學意義(P=0.734)。
表3
哮喘患者與ACOS患者的致死原因分析[例(%)]
四 不同嚴重程度的ACOS患者死亡原因分析
當FEV1%pred≥50%，惡性腫瘤引起ACOS患者死亡的最主要原因。當FEV1%pred＜50%，肺炎感染引起患者死亡的主要原因，但是三組患者致死原因比較，差異無統計學意義(P=0.318)。結果見圖 1。
圖1
不同分組ACOS患者的致死原因分析
討論
本研究基于2008年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組的診斷標準、排除標準篩選受試者。利用t檢驗和χ2檢驗比較不同結局患者的特征差異以及哮喘患者和ACOS患者的基本特征差異，研究發現不同結局患者在年齡、性別和煙齡等方面，差異均有統計學意義。且對于ACOS患者，不同結局患者數量差異也有統計學意義，ACOS患者死亡人數顯著高于哮喘患者，這與之前的研究結果相似[5]。我們進一步比較分析了ACOS患者的致死原因，相較于哮喘患者，患者年齡以及煙齡可能引起ACOS患者死亡率增加。對于哮喘患者和ACOS患者，惡性腫瘤是引起死亡的主要原因，其次是肺炎，心血管疾病，這與之前的研究結果相似[8]。
本研究結果顯示患者年齡可引起ACOS患者死亡率增加。有研究表明，ACOS患者的發病率與年齡存在正相關，隨著年齡的增加而增加，年齡＜50歲患者發病率＜10%，80歲以上患者則高達50%[9]。相較于哮喘或者慢阻肺，ACOS患者的呼吸系統以及肺功能更傾向于出現癥狀，其住院率也更高[10]。且相較于僅患有哮喘或者慢阻肺患者，ACOS患者的比例也在增加，ACOS越來越普遍。
關于ACOS患者死亡原因，有研究表明心血管疾病、惡性腫瘤以及肺炎是引起患者死亡最常見的原因，對于老年哮喘患者，心血管疾病、惡性腫瘤是引起患者死亡的主要原因[11-12]。本研究結果顯示惡性腫瘤、肺炎感染是引起ACOS患者死亡最主要的原因，且沒有患者因為呼吸衰竭而死亡。氣流受限是哮喘和慢阻肺以及ACOS的重要發病機制。對FEV1水平與ACOS患者結局間的關系研究顯示FEV1水平越低越容易引起呼吸衰竭，進而引起死亡[13]；但在本研究中，當FEV1%pred≥50%，惡性腫瘤引起哮喘患者和ACOS患者死亡的最主要原因，當FEV1%pred＜50%，肺炎是引起患者死亡的主要原因，然而不同FEV1%pred組患者致死原因比較，差異無統計學意義(P=0.318)，這可能與樣本量較小存在一定的關系。
我國對于ACOS方面的相關研究仍存在很多不確定[14-15]，本研究也存在很多的不足，由于部分病例信息不完整和患者選擇醫院的不確定性等原因，我們沒有對所有患者進行研究分析。其次，本研究屬于回顧性研究，且未對ACOS患者的可能致死原因進行大樣本分析，未來需要開展前瞻性隊列研究。
