引用本文： 杜安琪, 朱鳳雪, 李紓, 安友仲. 重癥機械通氣患者的早期活動. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(5): 524-528. doi: 10.7507/1671-6205.2016121 復制
在過去的20年中，重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者的存活率有了顯著的提高，但這些重癥患者雖得以好轉住院，卻會存在長期的心理或生理上的問題[1-2]，嚴重影響患者的生活質量。這促使人們不斷反思，意識到使重癥患者得以生存僅僅是一個開始，更要重視其生活質量。早期活動這個概念其實并不新穎[3]，已廣泛的應用于一般術后患者的康復中。近年來，早期活動已逐步融入ICU重癥機械通氣“ABCDE”集束化管理中[3-4]。積極接受早期活動不僅安全、可行，而且可以改善患者的肌力，縮短機械通氣時間、減少ICU滯留時間及整體住院時間，使患者有更好的功能恢復，改善生活質量[5-7]。但對重癥患者尤其是機械通氣患者進行早期活動，大家仍有很多顧慮[8-10]。相關的大規模研究相對有限，且沒有規范化操作指南[11-12]。在此，我們回顧整理了2008年至2015年間重癥機械通氣患者行早期活動治療的相關文獻，對早期活動對重癥機械通氣患者的意義及實施受限因素進行了分析匯總，現報道如下。
一 不活動的危害
有研究顯示，健康成年人臥床1周，肌肉力量平均衰減4%~5%[13]。而重癥患者，一旦出現神經肌肉接頭的改變會加速肌肉力量的減弱[14]，近年，重癥監護獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICUAW)逐漸被大家重視。其表現為神經肌肉功能障礙，是重癥患者最常見的并發癥，在機械通氣超過7 d的患者中可有超過25%的患者存在此問題[15-16]。臨床上表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮，導致機械通氣時間、住ICU及住院時間的延長、死亡率的明顯增加[15, 17-18]。且ICUAW可持續較長時間，使得患者身體機能不能得到完全恢復，嚴重影響生活質量，增加了社會負擔[1, 19]。
盡管ICUAW的發生是由多種因素共同作用造成的，但其中長期臥床、制動是最主要影響因素[20]。研究顯示長時間臥床可導致肌肉蛋白合成減少，尿氮排泄增加(提示肌肉分解代謝增強)，肌肉含量尤其是下肢肌肉減少明顯[21]。肌肉蛋白分解增加主要是通過鈣依賴蛋白酶、溶酶體組織蛋白酶和泛素-蛋白酶體系統發揮作用，而肌肉蛋白合成減少主要是通過上調翻譯抑制劑表達, 抑制真核起始因子4E介導的mRNA翻譯過程[22]；且長期不動可能導致白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-2、γ-干擾素水平的提高, 有利于形成危重癥患者系統性炎性反應環境，導致肌肉破壞和損耗[23]。臥床還可能促進氧化應激, 導致活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)產生增加，提高蛋白水解酶的活性, 增加肌肉蛋白的分解[21]。由此可以看出長時間制動與局部或全身的炎癥反應能夠協同促進危重癥患者肌肉的損耗。
因此，我們應在條件允許的情況下，對重癥機械通氣患者進行早期活動的干預，以減少ICUAW的發生。
二 早期活動對機械通氣患者的意義
1.?安全和可行性：Bailey等[8]最先對機械通氣患者嘗試進行早期活動并取得成功，并于2007年發表了第一篇相關報道。研究納入了因呼吸衰竭行機械通氣超過4 d，對言語刺激有反應，呼吸機條件吸入氧濃度＜0.6，呼氣末正壓＜10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，且無直立性低血壓或沒有使用血管活性藥物的患者實施早期活動，發現不良事件的發生率僅為0.96%(14/1 449)，其中5例為摔倒，4例為收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1例為收縮壓＞200 mm Hg，3例為SpO2＜80%，1例為胃腸營養管脫出。所有不良事件均未造成嚴重后果。
隨后，Morris等[24]對165例符合標準的患者在接受機械通氣48 h以內開始按每周7 d，每天10 h的早期活動方案進行治療。結果發現，接受早期活動治療期間無患者死亡、無意外拔管發生等嚴重不良事件發生，僅有＜2%的患者因血氧飽和度降低小于88%而終止治療。綜合大量相關文獻[9, 11, 25-32]，發現氧飽和度下降是最常見的不良事件，但持續時間相對較短，且停止活動后可以逐漸緩解。而儀器設備的脫落率非常低(＜1%)[8, 10, 33]。
總體而言，對機械通氣患者行早期活動是安全可行的，當然在實施早期活動前一定要認真評估患者的基礎狀態，確保原發病得到控制，生命體征相對平穩且患者可以配合，以保證早期活動的順利實施。活動過程中，要有專人負責并密切監測，一旦有異常發生，應采取相應措施或停止活動，避免對患者造成不必要的傷害。
2.?肌肉力量：Hodgson等[34]的一項多中心、前瞻、隊列研究，總共收錄了192例行機械通氣且預計超過48 h的重癥患者。對156例存活患者中有94例存活患者在轉出ICU時進行了活動力量的評價，其中48例(52%)發生了ICUAW[(醫學研究理事會人工肌肉測試總分＜48分(Medical Research Council Manual Muscle Test Sum Score，MRC-SS)]。進一步分析發現，盡管有專業理療師參與，仍有1 079(84%)次先前計劃的早期活動沒有執行。而進行早期活動患者的最高程度是臥床鍛煉(n=94，7.0%)，站立(n=11，0.9%)或者散步(n=26，2.0%)。即便如此，進行早期活動的患者MRC-SS評分仍明顯高于未活動患者[(50.0±11.2)分比(42.0±10.8)分，P=0.003)。隨訪至90 d，未死亡患者平均MRC-SS評分明顯更高(44.9±11.4)分比(28.9±13.2)分，P＜0.000 1]。其余幾篇文章也有相似的陽性結果[8-10, 25-26, 35-36]。
雖然Burtin等[26]和Schweickert等[9]的研究中，并沒有發現進行早期干預患者肌力有明顯的改善。但他們在分析中提出，手持測力器評估患者的肌力適用于絕大多數非重癥患者[37-38]，對重癥機械通氣患者的肌力評估可能缺乏敏感性，因此影響了評估的準確性。在后續的研究中，人們改進了測評手段，應用肌肉活檢[39]或超聲檢查[40]，均發現早期活動可以明顯改善患者上肢和(或)下肢的肌力，甚至是呼吸肌肌力。
因此，我們認為積極進行早期活動，即使是低強度的活動，都能增加肌肉力量、減輕肌肉萎縮。不僅如此，骨骼肌運動時，ROS輕度增加活化細胞信號傳導，如核因子κB途徑，通過增加抗氧化劑如線粒體超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶等的合成，對抗氧化應激反應[41-42]，且抑制IL-6的釋放, 明顯地抑制全身炎癥反應[43]。近期還有研究顯示運動可防止胰島素抵抗[44]和微血管功能障礙[45]，從而預防ICUAW的發生，使得更加有助于減少患者肌肉力量的維持及改善。
3.?行走能力：Schweickert等[9]的研究顯示，出院時兩組患者獨立行走能力有明顯差異[33.4(0~91.4) m比0(0~30.4) m，P=0.004]。Denehy等[46]研究發現，進行早期活動干預的患者6分鐘內步行距離明顯延長[(187.9±126.1) m比(146.4±79.0) m，P=0.02]。其他大多數研究均顯示，早期活動可以使重癥機械通氣患者轉出ICU時下床活動或行動能力得到改善[8, 24, 27, 35, 43]。
也有少數研究，如Brummel等[29]及Hodgson等[34]研究表明早期活動并不能明顯改善患者出院時及出院后數月后隨訪時，計時起立-行走測試的成績和或獨立行走能力。值得注意的是，既往研究發現轉出ICU后的重癥患者有40%在第4 d時仍不能獨立行走，至少需要兩個人的輔助，這可能與重癥患者較其他患者更虛弱有關[47]。所以，也可能因此導致沒有明顯的陽性結果的產生。
綜合現有研究，早期活動可以在一定程度上改善患者的行走能力，但目前研究多局限于評估患者轉出ICU時步行能力，但對患者遠期的影響仍需做進一步大樣本量的研究。
4.?癥狀及綜合生活質量：Needham等[10]對機械通氣時間超過4 d的患者進行隨機分組，分為常規治療組和治療改進組，對治療改進組的患者施行鎮靜、譫妄的監測，同時行早期活動及功能康復治療。研究結果顯示：治療改進組患者苯二氮卓藥物使用明顯減少(25%比50%，P=0.002)，同時譫妄及躁動的發生也有了顯著的改善(30%比67%，P=0.001；21%比53%，P=0.003)，ICU滯留時間明顯縮短(2.1 d比3.1 d)。隨后Montagnani等[48]報道機械通氣患者接受早期活動期間在沒有增加患者疼痛的基礎上，呼吸困難的癥狀可得到緩解。
Schweickert等[9]發現，接受早期活動干預的重癥機械通氣患者，住院期間28 d內譫妄持續時間明顯縮短(2.0 d比4.0 d，P=0.02)。出院時，干預組患者生活自理能力評分ADL(完成6項日常生活活動及獨立行走能力)明顯優于對照組(59%比35%，P=0.02)。另外一些研究顯示，與未進行早期活動的患者相比，早期活動患者能更早達到活動的標志性事件[1, 19, 49]。Morris等[24]報道了一項在機械通氣患者中應早期活動方案的前瞻性、非隨機研究結果，活動組患者脫離病床更快，住院時間更短；雖然患者出院時的狀況并無差異，但出院后1年，活動組死亡或再入院的幾率幾乎下降50%。Burtin等[26]觀察到簡明健康狀況調查表(SF-36)的軀體功能分值在出院時得到改善，但該研究未報告從ICU轉移到普通病房生活質量的改善情況。
整體來看，安全可靠的早期活動不僅可以避免肌肉萎縮，改善患者的住ICU期間的綜合功能狀態，同時可降低譫妄的發生，減少不必要鎮靜藥物的使用，一定程度上縮短ICU滯留時間。但對生活質量的影響研究相對較少，目前還不能確定早期活動是否能改善患者遠期的生活質量。
在2015年，Walsh等[50]從另一個角度詮釋了早期活動的意義。研究收錄了機械通氣至少48 h且由ICU轉出的240例患者。并對其隨機分組，在ICU轉出后繼續住院期間，兩組患者均接受各種康復治療，干預組患者的康復治療將運動及鍛煉頻率增加2~3倍，且由專業人員增加營養評估和治療，并制定專屬化目標。盡管如此，研究結果出乎意料，發現從ICU轉出后繼續住院期間的康復治療(包括加強身體和營養治療及信息提供)并不能改善身體康復或健康相關生活質量。
因此，盡早開展康復活動干預對重癥機械通氣患者是有意義的，但對患者的遠期價值還有待爭議，仍需要進一步的研究探討。
三 限制早期活動實施的原因
盡管人們意識到我們不僅要維持患者生命，還要最大限度地降低并發癥以提高生活質量，并發現早期活動可能會對患者帶來或多或少，或長或短的益處，但在重癥患者，尤其是機械通氣患者中早期活動的實施并不容易[30]，仍然存在很大的阻力。
1.?ICU的特殊背景：傳統管理理念認為，重癥監護中機械通氣患者，由于病情危重，為避免人機對抗，更好地改善氣體交換，盡量減少患者恐懼、焦慮、痛苦等精神因素，常常會采用較強的鎮靜、鎮痛藥物[8-10, 17, 28]。加之考慮到早期活動可能會影響現有的輔助支持治療，包括機械通氣、主動脈球囊反搏、體外膜式氧合、床旁血液凈化治療等，因此通常會使用一些物理約束，限制患者肢體的活動，使患者被動的處于“一動不動”的狀態[17]。很大程度上阻礙了早期活動在重癥患者中的實施及推廣。直至2014年，一項有關成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦才得以面試[31]，它從呼吸、循環、神經系統，從內外科及其他各個方面，對患者接受早期活動的各種情況分別進行了可行性評估分析，能夠更好的評估患者是否事宜進行早期活動。
2.?人力及物力：回顧文獻不難發現，執行早期活動時，都會有一個經驗豐富的專業治療小組，至少包括醫生、護士及康復治療師[24, 51]，需對患者進行充分的評價且整個實施過程中密切觀察監測患者情況以便及時調整或終止治療[6-7]，才可以保證早期活動的安全執行[17-19, 21, 31, 35]。而目前國內ICU床位與護士人數之比甚至不到1:2[52]，護士忙于完成基礎治療和護理，難以持續協助患者開展早期活動。康復治療師更是鳳毛麟角。加上早期活動需要一些輔助醫療器械[11, 44](如肌肉電刺激儀、行走輔助器等)以利于活動計劃的開展，保證患者的安全，但目前國內醫院相關設備尚不完善。總之，人力及物力資源匱乏一定程度上也阻礙了早期活動的實施。
3.?規范化的操作：現有研究發現，在轉入ICU后的48 h內就有可能發生ICUAW[15]，所以目前認為重癥患者的早期活動應該是在轉入ICU后的2~5 d內開始進行的治療[11]。但對行機械通氣的重癥患者早期活動應何時開始、何時結束，并沒有明確定義[25-27, 33, 42]。
早期活動的實施包括了一系列形式各異的干預措施，或單獨施行，或共同實施，其中有主動運動[8, 27, 33, 46](在床上進行騎自行車活動，坐在床上或椅子上，傾斜身體、獨立或輔助行走)、被動運動[9, 26, 43](人工被動活動和機器輔助被動活動)、混合運動[27]，還有一些新技術也被用于早期活動的實施，如醫用腳踏車測力計、經皮電子肌肉刺激和視頻療法等[43]。面對不同的患者，如何制定合理的方案，操作實施的細則，都是需要考慮的問題。但由于目前并沒有統一的管理方法[6-7]，因此需要更多的研究來，規范早期活動的執行，以保證其效果性。
四 總結與展望
目前，現有關于機械通氣患者早期活動的研究證實, 早期活動是可行且安全的。在改善患者肌力，減少譫妄的發生、縮短住院時間方面有顯著效果，但對于患者遠期的功能狀態及生活質量的改善還有待進一步的確實。但由于人力、物力和對早期活動時安全性的考慮等因素，阻礙了早期活動的開展，導致現有關于重癥機械通氣患者行早期活動的文章相對有限，且僅有的文獻多為小樣本量研究，且含有許多可變因素。所以，在將早期活動引入ICU機械通氣患者的常規管理中前，我們仍需進行更多的大規模的研究，確保早期活動的安全、有效性，并明確早期活動定義、最佳活動時機、相應的規范化技術以及合理的評價體系。
在過去的20年中，重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者的存活率有了顯著的提高，但這些重癥患者雖得以好轉住院，卻會存在長期的心理或生理上的問題[1-2]，嚴重影響患者的生活質量。這促使人們不斷反思，意識到使重癥患者得以生存僅僅是一個開始，更要重視其生活質量。早期活動這個概念其實并不新穎[3]，已廣泛的應用于一般術后患者的康復中。近年來，早期活動已逐步融入ICU重癥機械通氣“ABCDE”集束化管理中[3-4]。積極接受早期活動不僅安全、可行，而且可以改善患者的肌力，縮短機械通氣時間、減少ICU滯留時間及整體住院時間，使患者有更好的功能恢復，改善生活質量[5-7]。但對重癥患者尤其是機械通氣患者進行早期活動，大家仍有很多顧慮[8-10]。相關的大規模研究相對有限，且沒有規范化操作指南[11-12]。在此，我們回顧整理了2008年至2015年間重癥機械通氣患者行早期活動治療的相關文獻，對早期活動對重癥機械通氣患者的意義及實施受限因素進行了分析匯總，現報道如下。
一 不活動的危害
有研究顯示，健康成年人臥床1周，肌肉力量平均衰減4%~5%[13]。而重癥患者，一旦出現神經肌肉接頭的改變會加速肌肉力量的減弱[14]，近年，重癥監護獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICUAW)逐漸被大家重視。其表現為神經肌肉功能障礙，是重癥患者最常見的并發癥，在機械通氣超過7 d的患者中可有超過25%的患者存在此問題[15-16]。臨床上表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮，導致機械通氣時間、住ICU及住院時間的延長、死亡率的明顯增加[15, 17-18]。且ICUAW可持續較長時間，使得患者身體機能不能得到完全恢復，嚴重影響生活質量，增加了社會負擔[1, 19]。
盡管ICUAW的發生是由多種因素共同作用造成的，但其中長期臥床、制動是最主要影響因素[20]。研究顯示長時間臥床可導致肌肉蛋白合成減少，尿氮排泄增加(提示肌肉分解代謝增強)，肌肉含量尤其是下肢肌肉減少明顯[21]。肌肉蛋白分解增加主要是通過鈣依賴蛋白酶、溶酶體組織蛋白酶和泛素-蛋白酶體系統發揮作用，而肌肉蛋白合成減少主要是通過上調翻譯抑制劑表達, 抑制真核起始因子4E介導的mRNA翻譯過程[22]；且長期不動可能導致白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-2、γ-干擾素水平的提高, 有利于形成危重癥患者系統性炎性反應環境，導致肌肉破壞和損耗[23]。臥床還可能促進氧化應激, 導致活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)產生增加，提高蛋白水解酶的活性, 增加肌肉蛋白的分解[21]。由此可以看出長時間制動與局部或全身的炎癥反應能夠協同促進危重癥患者肌肉的損耗。
因此，我們應在條件允許的情況下，對重癥機械通氣患者進行早期活動的干預，以減少ICUAW的發生。
二 早期活動對機械通氣患者的意義
1.?安全和可行性：Bailey等[8]最先對機械通氣患者嘗試進行早期活動并取得成功，并于2007年發表了第一篇相關報道。研究納入了因呼吸衰竭行機械通氣超過4 d，對言語刺激有反應，呼吸機條件吸入氧濃度＜0.6，呼氣末正壓＜10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，且無直立性低血壓或沒有使用血管活性藥物的患者實施早期活動，發現不良事件的發生率僅為0.96%(14/1 449)，其中5例為摔倒，4例為收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1例為收縮壓＞200 mm Hg，3例為SpO2＜80%，1例為胃腸營養管脫出。所有不良事件均未造成嚴重后果。
隨后，Morris等[24]對165例符合標準的患者在接受機械通氣48 h以內開始按每周7 d，每天10 h的早期活動方案進行治療。結果發現，接受早期活動治療期間無患者死亡、無意外拔管發生等嚴重不良事件發生，僅有＜2%的患者因血氧飽和度降低小于88%而終止治療。綜合大量相關文獻[9, 11, 25-32]，發現氧飽和度下降是最常見的不良事件，但持續時間相對較短，且停止活動后可以逐漸緩解。而儀器設備的脫落率非常低(＜1%)[8, 10, 33]。
總體而言，對機械通氣患者行早期活動是安全可行的，當然在實施早期活動前一定要認真評估患者的基礎狀態，確保原發病得到控制，生命體征相對平穩且患者可以配合，以保證早期活動的順利實施。活動過程中，要有專人負責并密切監測，一旦有異常發生，應采取相應措施或停止活動，避免對患者造成不必要的傷害。
2.?肌肉力量：Hodgson等[34]的一項多中心、前瞻、隊列研究，總共收錄了192例行機械通氣且預計超過48 h的重癥患者。對156例存活患者中有94例存活患者在轉出ICU時進行了活動力量的評價，其中48例(52%)發生了ICUAW[(醫學研究理事會人工肌肉測試總分＜48分(Medical Research Council Manual Muscle Test Sum Score，MRC-SS)]。進一步分析發現，盡管有專業理療師參與，仍有1 079(84%)次先前計劃的早期活動沒有執行。而進行早期活動患者的最高程度是臥床鍛煉(n=94，7.0%)，站立(n=11，0.9%)或者散步(n=26，2.0%)。即便如此，進行早期活動的患者MRC-SS評分仍明顯高于未活動患者[(50.0±11.2)分比(42.0±10.8)分，P=0.003)。隨訪至90 d，未死亡患者平均MRC-SS評分明顯更高(44.9±11.4)分比(28.9±13.2)分，P＜0.000 1]。其余幾篇文章也有相似的陽性結果[8-10, 25-26, 35-36]。
雖然Burtin等[26]和Schweickert等[9]的研究中，并沒有發現進行早期干預患者肌力有明顯的改善。但他們在分析中提出，手持測力器評估患者的肌力適用于絕大多數非重癥患者[37-38]，對重癥機械通氣患者的肌力評估可能缺乏敏感性，因此影響了評估的準確性。在后續的研究中，人們改進了測評手段，應用肌肉活檢[39]或超聲檢查[40]，均發現早期活動可以明顯改善患者上肢和(或)下肢的肌力，甚至是呼吸肌肌力。
因此，我們認為積極進行早期活動，即使是低強度的活動，都能增加肌肉力量、減輕肌肉萎縮。不僅如此，骨骼肌運動時，ROS輕度增加活化細胞信號傳導，如核因子κB途徑，通過增加抗氧化劑如線粒體超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶等的合成，對抗氧化應激反應[41-42]，且抑制IL-6的釋放, 明顯地抑制全身炎癥反應[43]。近期還有研究顯示運動可防止胰島素抵抗[44]和微血管功能障礙[45]，從而預防ICUAW的發生，使得更加有助于減少患者肌肉力量的維持及改善。
3.?行走能力：Schweickert等[9]的研究顯示，出院時兩組患者獨立行走能力有明顯差異[33.4(0~91.4) m比0(0~30.4) m，P=0.004]。Denehy等[46]研究發現，進行早期活動干預的患者6分鐘內步行距離明顯延長[(187.9±126.1) m比(146.4±79.0) m，P=0.02]。其他大多數研究均顯示，早期活動可以使重癥機械通氣患者轉出ICU時下床活動或行動能力得到改善[8, 24, 27, 35, 43]。
也有少數研究，如Brummel等[29]及Hodgson等[34]研究表明早期活動并不能明顯改善患者出院時及出院后數月后隨訪時，計時起立-行走測試的成績和或獨立行走能力。值得注意的是，既往研究發現轉出ICU后的重癥患者有40%在第4 d時仍不能獨立行走，至少需要兩個人的輔助，這可能與重癥患者較其他患者更虛弱有關[47]。所以，也可能因此導致沒有明顯的陽性結果的產生。
綜合現有研究，早期活動可以在一定程度上改善患者的行走能力，但目前研究多局限于評估患者轉出ICU時步行能力，但對患者遠期的影響仍需做進一步大樣本量的研究。
4.?癥狀及綜合生活質量：Needham等[10]對機械通氣時間超過4 d的患者進行隨機分組，分為常規治療組和治療改進組，對治療改進組的患者施行鎮靜、譫妄的監測，同時行早期活動及功能康復治療。研究結果顯示：治療改進組患者苯二氮卓藥物使用明顯減少(25%比50%，P=0.002)，同時譫妄及躁動的發生也有了顯著的改善(30%比67%，P=0.001；21%比53%，P=0.003)，ICU滯留時間明顯縮短(2.1 d比3.1 d)。隨后Montagnani等[48]報道機械通氣患者接受早期活動期間在沒有增加患者疼痛的基礎上，呼吸困難的癥狀可得到緩解。
Schweickert等[9]發現，接受早期活動干預的重癥機械通氣患者，住院期間28 d內譫妄持續時間明顯縮短(2.0 d比4.0 d，P=0.02)。出院時，干預組患者生活自理能力評分ADL(完成6項日常生活活動及獨立行走能力)明顯優于對照組(59%比35%，P=0.02)。另外一些研究顯示，與未進行早期活動的患者相比，早期活動患者能更早達到活動的標志性事件[1, 19, 49]。Morris等[24]報道了一項在機械通氣患者中應早期活動方案的前瞻性、非隨機研究結果，活動組患者脫離病床更快，住院時間更短；雖然患者出院時的狀況并無差異，但出院后1年，活動組死亡或再入院的幾率幾乎下降50%。Burtin等[26]觀察到簡明健康狀況調查表(SF-36)的軀體功能分值在出院時得到改善，但該研究未報告從ICU轉移到普通病房生活質量的改善情況。
整體來看，安全可靠的早期活動不僅可以避免肌肉萎縮，改善患者的住ICU期間的綜合功能狀態，同時可降低譫妄的發生，減少不必要鎮靜藥物的使用，一定程度上縮短ICU滯留時間。但對生活質量的影響研究相對較少，目前還不能確定早期活動是否能改善患者遠期的生活質量。
在2015年，Walsh等[50]從另一個角度詮釋了早期活動的意義。研究收錄了機械通氣至少48 h且由ICU轉出的240例患者。并對其隨機分組，在ICU轉出后繼續住院期間，兩組患者均接受各種康復治療，干預組患者的康復治療將運動及鍛煉頻率增加2~3倍，且由專業人員增加營養評估和治療，并制定專屬化目標。盡管如此，研究結果出乎意料，發現從ICU轉出后繼續住院期間的康復治療(包括加強身體和營養治療及信息提供)并不能改善身體康復或健康相關生活質量。
因此，盡早開展康復活動干預對重癥機械通氣患者是有意義的，但對患者的遠期價值還有待爭議，仍需要進一步的研究探討。
三 限制早期活動實施的原因
盡管人們意識到我們不僅要維持患者生命，還要最大限度地降低并發癥以提高生活質量，并發現早期活動可能會對患者帶來或多或少，或長或短的益處，但在重癥患者，尤其是機械通氣患者中早期活動的實施并不容易[30]，仍然存在很大的阻力。
1.?ICU的特殊背景：傳統管理理念認為，重癥監護中機械通氣患者，由于病情危重，為避免人機對抗，更好地改善氣體交換，盡量減少患者恐懼、焦慮、痛苦等精神因素，常常會采用較強的鎮靜、鎮痛藥物[8-10, 17, 28]。加之考慮到早期活動可能會影響現有的輔助支持治療，包括機械通氣、主動脈球囊反搏、體外膜式氧合、床旁血液凈化治療等，因此通常會使用一些物理約束，限制患者肢體的活動，使患者被動的處于“一動不動”的狀態[17]。很大程度上阻礙了早期活動在重癥患者中的實施及推廣。直至2014年，一項有關成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦才得以面試[31]，它從呼吸、循環、神經系統，從內外科及其他各個方面，對患者接受早期活動的各種情況分別進行了可行性評估分析，能夠更好的評估患者是否事宜進行早期活動。
2.?人力及物力：回顧文獻不難發現，執行早期活動時，都會有一個經驗豐富的專業治療小組，至少包括醫生、護士及康復治療師[24, 51]，需對患者進行充分的評價且整個實施過程中密切觀察監測患者情況以便及時調整或終止治療[6-7]，才可以保證早期活動的安全執行[17-19, 21, 31, 35]。而目前國內ICU床位與護士人數之比甚至不到1:2[52]，護士忙于完成基礎治療和護理，難以持續協助患者開展早期活動。康復治療師更是鳳毛麟角。加上早期活動需要一些輔助醫療器械[11, 44](如肌肉電刺激儀、行走輔助器等)以利于活動計劃的開展，保證患者的安全，但目前國內醫院相關設備尚不完善。總之，人力及物力資源匱乏一定程度上也阻礙了早期活動的實施。
3.?規范化的操作：現有研究發現，在轉入ICU后的48 h內就有可能發生ICUAW[15]，所以目前認為重癥患者的早期活動應該是在轉入ICU后的2~5 d內開始進行的治療[11]。但對行機械通氣的重癥患者早期活動應何時開始、何時結束，并沒有明確定義[25-27, 33, 42]。
早期活動的實施包括了一系列形式各異的干預措施，或單獨施行，或共同實施，其中有主動運動[8, 27, 33, 46](在床上進行騎自行車活動，坐在床上或椅子上，傾斜身體、獨立或輔助行走)、被動運動[9, 26, 43](人工被動活動和機器輔助被動活動)、混合運動[27]，還有一些新技術也被用于早期活動的實施，如醫用腳踏車測力計、經皮電子肌肉刺激和視頻療法等[43]。面對不同的患者，如何制定合理的方案，操作實施的細則，都是需要考慮的問題。但由于目前并沒有統一的管理方法[6-7]，因此需要更多的研究來，規范早期活動的執行，以保證其效果性。
四 總結與展望
目前，現有關于機械通氣患者早期活動的研究證實, 早期活動是可行且安全的。在改善患者肌力，減少譫妄的發生、縮短住院時間方面有顯著效果，但對于患者遠期的功能狀態及生活質量的改善還有待進一步的確實。但由于人力、物力和對早期活動時安全性的考慮等因素，阻礙了早期活動的開展，導致現有關于重癥機械通氣患者行早期活動的文章相對有限，且僅有的文獻多為小樣本量研究，且含有許多可變因素。所以，在將早期活動引入ICU機械通氣患者的常規管理中前，我們仍需進行更多的大規模的研究，確保早期活動的安全、有效性，并明確早期活動定義、最佳活動時機、相應的規范化技術以及合理的評價體系。