引用本文： 劉寅, 陳亮, 陳露露, 張英為, 趙琪, 丁晶晶, 黃妹, 蔡后榮. 胃印戒細胞癌伴肺淋巴管癌病三例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 341-344. doi: 10.7507/1671-6205.201612041 復制
肺淋巴管癌病（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是癌細胞沿肺淋巴管轉移的一種特殊類型肺轉移癌，以轉移性癌細胞在淋巴管內彌漫性生長為特征。由于該病缺乏特征性的臨床癥狀和影像學特點，極易誤診。各種惡性腫瘤均可以導致 PLC，最常見于肺、乳腺、胃腸、胰腺等處腺癌的轉移[1]。胃印戒細胞癌是胃癌中的獨特分型，胃印戒細胞癌伴 PLC 的報道較為少見。現報道 3 例以 PLC 為首發表現，最終確診為胃印戒細胞癌患者的臨床診斷及治療過程，以提高臨床醫生對該病的認識。
1 臨床資料
1.1 病例 1
患者男性，20 歲，因“干咳、低熱 1 個月，痰中帶血伴呼吸困難 1 周”入院。曾外院住院予以阿奇霉素抗感染治療，癥狀緩解不明顯。入院時查體：體溫 38 ℃，脈搏 119 次/min，呼吸 22 次/min，血氧飽和度 91%（未吸氧）。胸部高分辨率 CT（HRCT）示兩肺彌漫性小葉間隔結節樣增厚（圖 1a），腹部 CT 示腹膜后多發腫大淋巴結，右側腎上腺占位（圖 1b）。骨 ECT 示全身多發性腫瘤骨轉移。胃鏡檢查示胃體至胃竇交界部不規則隆起，活檢病理示低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（圖 1c）。住院期間患者血小板進行性下降，最低降至 33×109/L，并出現鼻衄、咯血加重、皮膚散在出血點等出血傾向，經血液科會診考慮彌散性血管內凝血（DIC）不除外。同時呼吸困難進一步加重，血氧下降，經腫瘤科會診考慮無法耐受化療，后患者自動出院。
圖1
病例 1 胸部和腹部 HRCT 及胃鏡病理學檢查像 a. 胸部 HRCT 像：小葉間隔結節樣增厚； b. 腹部 HRCT 像：右側腎上腺占位； c. 胃鏡病理學檢查像：低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（HE×100）
圖2
病例 2 胸部 HRCT 及胃鏡病理學檢查像 a、b. 胸部 HRCT 像：兩肺彌漫性小葉間隔增厚，伴散在多發結節影，支氣管血管束增粗，雙側少量胸腔積液； c. 胃鏡病理學檢查像：胃印戒細胞癌（HE×200）
1.2 病例 2
患者女性，50 歲，因“咳嗽、咳痰伴氣喘 2 個月”入院。患者于外院先后予哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、阿奇霉素等抗感染治療無好轉。入院后完善胸部 HRCT 提示兩肺彌漫性小葉間隔增厚，伴散在多發結節影，支氣管血管束增粗，雙側少量胸腔積液（圖 2a、b）。正電子發射計算機斷層掃描（PET/CT）檢查提示兩肺彌漫性病變，腹盆腔腹膜見多發片絮、結節影，雙側髖臼骨病灶，以上病灶葡萄糖代謝不同程度增高，最大標準攝取值（standard uptake value，SUV）為 7.0，胃體部胃壁可疑增厚，以上病灶葡萄糖代謝略高，最大 SUV 值為 2.0。遂行胃鏡檢查，示胃體下部大彎可見不規則隆起病變，中央有凹陷，表面有淺潰瘍形成，局灶僵硬，活檢病理示胃印戒細胞癌（圖 2c）。患者要求回當地醫院繼續治療。
圖3
病例 3 胸部 HRCT 及胃鏡病理學檢查像 a、b. 胸部 HRCT 像：兩肺彌漫小葉間隔不均勻增厚，縱隔淋巴結腫大，雙側少量胸腔積液； c. 胃鏡病理學檢查像：胃印戒細胞癌（HE×100）
1.3 病例 3
患者男性，32 歲，因“咳嗽、咳痰、腰痛 1 個月，加重伴活動后氣短半個月”入院。患者于當地多家醫院呼吸科及骨科門診就診，診斷為急性支氣管炎，予以抗感染、止咳等藥物均無好轉。入院后胸部 HRCT 提示兩肺彌漫小葉間隔不均勻增厚，縱隔淋巴結腫大，雙側少量胸腔積液（圖3a、b）。血清腫瘤標記物：癌胚抗原（CEA）為 45 888.44 ng/ml，糖類抗原 199（CA199）為6 466 ng/ml，糖類抗原 242（CA242）為5 462 U/ml，糖類抗原 724（CA724）為2 107 U/ml。入院后第 2 d 即行胃鏡檢查，示胃竇體大彎側前壁一不規則隆起，大小 4 cm×4 cm，活檢病理示印戒細胞癌（圖 3c）。骨 ECT 提示全身多發性腫瘤骨轉移。患者診斷明確后及時轉入腫瘤科予以化療，截止收稿時，患者已生存超過 7 個月，目前仍在隨訪中。
2 文獻復習
在萬方、維普、中國知網等數據庫以“肺淋巴管癌病”、“肺癌性淋巴管炎”、“胃印戒細胞癌”為檢索詞進行檢索，有關 PLC 伴胃印戒細胞癌的文獻 0 篇。以“pulmonary lymphangitic carcinomatosis”和“gastric signet ring cell carcinoma”為檢索詞在 Pubmed 數據庫進行文獻檢索，檢索到 2 篇相關文獻[2-3]，共 2 例胃印戒細胞癌伴 PLC 患者，均根據臨床表現、體征、影像學表現及胃鏡檢查確診。對文獻報道的 2 例患者的臨床及影像學表現、實驗室檢查、治療和預后進行歸納和總結，結果見表 1。
表1
文獻報道的 2 例胃印戒細胞癌伴肺淋巴管癌病患者臨床資料
3 討論
肺部是轉移癌最多發生的部位，肺內轉移癌大多經血行轉移途徑，少數由淋巴轉移。PLC 是一種較為少見的癌細胞經肺淋巴管轉移的特殊類型的肺內轉移癌，多見于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等的肺內轉移[4]。因其臨床表現缺乏特異性，影像學表現與其他肺間質性病變相似，極易誤診。
胃印戒細胞癌是一種特殊組織學類型的胃癌，近年來發病率不斷增加，進展速度較快，呈浸潤性生長且轉移率高，預后不良。胃印戒細胞癌的細胞多為圓形，細胞質中充滿黏液空泡，透亮，核偏位，被擠壓到細胞一側時呈戒指樣形態，常單個散在存在，在胃壁組織內彌漫浸潤性生長，浸潤范圍廣泛，伴淋巴管“游走性癌栓”形成[5]。胃印戒細胞癌引起 PLC 的病例目前僅有 2 例報道[2-3]。絕大多數文獻報道胃印戒細胞癌患者平均年齡低于非印戒細胞胃癌[6]。本組 3 例患者年齡 20～50 歲，平均年齡 34 歲。
PLC 在臨床癥狀上通常表現為呼吸道癥狀為主，如咳嗽、氣促、呼吸困難，這些癥狀并無特異性，容易造成誤診。除非有胸壁浸潤，否則胸痛癥狀并不明顯。咯血罕見，但如伴隨支氣管內膜損傷也可出現咯血[7]。本組 3 例患者主要表現為進行性加重的咳嗽，不同程度的呼吸困難，其中 1 例伴隨腰痛，1 例伴有發熱和咯血癥狀。胃印戒細胞癌伴 PLC 早期常缺乏典型的噯氣反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀，本組 3 例患者均無消化道癥狀，因而容易造成漏診。
PLC 的胸部 HRCT 主要表現為小葉間隔的不均勻增厚；多發、大小不等的小結節影，一般在 3 mm 以下；支氣管血管束的不規則增厚，可呈串珠狀或結節狀陰影；肺門和/或縱隔淋巴結腫大，部分患者合并有少至中等量的胸腔積液[8]。肺淋巴管引流位于支氣管血管束、小葉間隔及肺胸膜內，癌細胞在肺淋巴管內淤滯，淋巴回流受阻引起淋巴管擴張和間質水腫。本組 3 例患者不同程度均有以上典型的影像學表現。本病主要需要與肺間質纖維化、肺結節病、間質性肺水腫等疾病進行鑒別。
經纖維支氣管鏡、胸腔鏡或開胸肺活檢獲取肺組織標本是確診 PLC 的金標準，但臨床診斷或疑似 PLC 的患者多處于疾病終末期，常無法耐受有創性檢查。PET/CT 是基于細胞代謝水平異常的影像學診斷技術，近期研究顯示，PET/CT 診斷 PLC 的特異性可高達 100%，敏感性為 86%，PLC 區域的平均 SUV 值（1.37±0.64）顯著高于正常肺組織（0.50±0.29）（P<0.000 1）[9]。目前經過典型 HRCT、PET/CT 等綜合無創檢查，可顯著提升 PLC 的診斷率。
胃印戒細胞癌是胃癌的獨立危險因素[10]，伴 PLC 的轉移性胃印戒細胞癌預后極差。文獻報道的 2 例患者確診后生存期均不足 1 個月。本組病例在出現進行性呼吸困難和 PLC 的影像學表現時，已在肺外有 1～2 個其他臟器轉移，屬腫瘤終末期。對癥及針對原發腫瘤進行的系統性化療可能會有所幫助，及早確診及進行治療至關重要。本組第 3 例患者入院第 2 d 即行胃鏡檢查，病理確診后立即接受系統的針對性的化療，截止發稿時，該例患者已生存超過 7 個月。因此，要重視 HRCT 在該病中的作用，對于無明確腫瘤病史的原發灶不明的患者盡早行 PET/CT、經支氣管鏡肺活檢、胸腔鏡或開胸肺活檢等進一步檢查，為準確、早期診斷 PLC 提供有利的手段。
肺淋巴管癌病（pulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是癌細胞沿肺淋巴管轉移的一種特殊類型肺轉移癌，以轉移性癌細胞在淋巴管內彌漫性生長為特征。由于該病缺乏特征性的臨床癥狀和影像學特點，極易誤診。各種惡性腫瘤均可以導致 PLC，最常見于肺、乳腺、胃腸、胰腺等處腺癌的轉移[1]。胃印戒細胞癌是胃癌中的獨特分型，胃印戒細胞癌伴 PLC 的報道較為少見。現報道 3 例以 PLC 為首發表現，最終確診為胃印戒細胞癌患者的臨床診斷及治療過程，以提高臨床醫生對該病的認識。
1 臨床資料
1.1 病例 1
患者男性，20 歲，因“干咳、低熱 1 個月，痰中帶血伴呼吸困難 1 周”入院。曾外院住院予以阿奇霉素抗感染治療，癥狀緩解不明顯。入院時查體：體溫 38 ℃，脈搏 119 次/min，呼吸 22 次/min，血氧飽和度 91%（未吸氧）。胸部高分辨率 CT（HRCT）示兩肺彌漫性小葉間隔結節樣增厚（圖 1a），腹部 CT 示腹膜后多發腫大淋巴結，右側腎上腺占位（圖 1b）。骨 ECT 示全身多發性腫瘤骨轉移。胃鏡檢查示胃體至胃竇交界部不規則隆起，活檢病理示低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（圖 1c）。住院期間患者血小板進行性下降，最低降至 33×109/L，并出現鼻衄、咯血加重、皮膚散在出血點等出血傾向，經血液科會診考慮彌散性血管內凝血（DIC）不除外。同時呼吸困難進一步加重，血氧下降，經腫瘤科會診考慮無法耐受化療，后患者自動出院。
圖1
病例 1 胸部和腹部 HRCT 及胃鏡病理學檢查像 a. 胸部 HRCT 像：小葉間隔結節樣增厚； b. 腹部 HRCT 像：右側腎上腺占位； c. 胃鏡病理學檢查像：低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（HE×100）
圖2
病例 2 胸部 HRCT 及胃鏡病理學檢查像 a、b. 胸部 HRCT 像：兩肺彌漫性小葉間隔增厚，伴散在多發結節影，支氣管血管束增粗，雙側少量胸腔積液； c. 胃鏡病理學檢查像：胃印戒細胞癌（HE×200）
1.2 病例 2
患者女性，50 歲，因“咳嗽、咳痰伴氣喘 2 個月”入院。患者于外院先后予哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、阿奇霉素等抗感染治療無好轉。入院后完善胸部 HRCT 提示兩肺彌漫性小葉間隔增厚，伴散在多發結節影，支氣管血管束增粗，雙側少量胸腔積液（圖 2a、b）。正電子發射計算機斷層掃描（PET/CT）檢查提示兩肺彌漫性病變，腹盆腔腹膜見多發片絮、結節影，雙側髖臼骨病灶，以上病灶葡萄糖代謝不同程度增高，最大標準攝取值（standard uptake value，SUV）為 7.0，胃體部胃壁可疑增厚，以上病灶葡萄糖代謝略高，最大 SUV 值為 2.0。遂行胃鏡檢查，示胃體下部大彎可見不規則隆起病變，中央有凹陷，表面有淺潰瘍形成，局灶僵硬，活檢病理示胃印戒細胞癌（圖 2c）。患者要求回當地醫院繼續治療。
圖3
病例 3 胸部 HRCT 及胃鏡病理學檢查像 a、b. 胸部 HRCT 像：兩肺彌漫小葉間隔不均勻增厚，縱隔淋巴結腫大，雙側少量胸腔積液； c. 胃鏡病理學檢查像：胃印戒細胞癌（HE×100）
1.3 病例 3
患者男性，32 歲，因“咳嗽、咳痰、腰痛 1 個月，加重伴活動后氣短半個月”入院。患者于當地多家醫院呼吸科及骨科門診就診，診斷為急性支氣管炎，予以抗感染、止咳等藥物均無好轉。入院后胸部 HRCT 提示兩肺彌漫小葉間隔不均勻增厚，縱隔淋巴結腫大，雙側少量胸腔積液（圖3a、b）。血清腫瘤標記物：癌胚抗原（CEA）為 45 888.44 ng/ml，糖類抗原 199（CA199）為6 466 ng/ml，糖類抗原 242（CA242）為5 462 U/ml，糖類抗原 724（CA724）為2 107 U/ml。入院后第 2 d 即行胃鏡檢查，示胃竇體大彎側前壁一不規則隆起，大小 4 cm×4 cm，活檢病理示印戒細胞癌（圖 3c）。骨 ECT 提示全身多發性腫瘤骨轉移。患者診斷明確后及時轉入腫瘤科予以化療，截止收稿時，患者已生存超過 7 個月，目前仍在隨訪中。
2 文獻復習
在萬方、維普、中國知網等數據庫以“肺淋巴管癌病”、“肺癌性淋巴管炎”、“胃印戒細胞癌”為檢索詞進行檢索，有關 PLC 伴胃印戒細胞癌的文獻 0 篇。以“pulmonary lymphangitic carcinomatosis”和“gastric signet ring cell carcinoma”為檢索詞在 Pubmed 數據庫進行文獻檢索，檢索到 2 篇相關文獻[2-3]，共 2 例胃印戒細胞癌伴 PLC 患者，均根據臨床表現、體征、影像學表現及胃鏡檢查確診。對文獻報道的 2 例患者的臨床及影像學表現、實驗室檢查、治療和預后進行歸納和總結，結果見表 1。
表1
文獻報道的 2 例胃印戒細胞癌伴肺淋巴管癌病患者臨床資料
3 討論
肺部是轉移癌最多發生的部位，肺內轉移癌大多經血行轉移途徑，少數由淋巴轉移。PLC 是一種較為少見的癌細胞經肺淋巴管轉移的特殊類型的肺內轉移癌，多見于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等的肺內轉移[4]。因其臨床表現缺乏特異性，影像學表現與其他肺間質性病變相似，極易誤診。
胃印戒細胞癌是一種特殊組織學類型的胃癌，近年來發病率不斷增加，進展速度較快，呈浸潤性生長且轉移率高，預后不良。胃印戒細胞癌的細胞多為圓形，細胞質中充滿黏液空泡，透亮，核偏位，被擠壓到細胞一側時呈戒指樣形態，常單個散在存在，在胃壁組織內彌漫浸潤性生長，浸潤范圍廣泛，伴淋巴管“游走性癌栓”形成[5]。胃印戒細胞癌引起 PLC 的病例目前僅有 2 例報道[2-3]。絕大多數文獻報道胃印戒細胞癌患者平均年齡低于非印戒細胞胃癌[6]。本組 3 例患者年齡 20～50 歲，平均年齡 34 歲。
PLC 在臨床癥狀上通常表現為呼吸道癥狀為主，如咳嗽、氣促、呼吸困難，這些癥狀并無特異性，容易造成誤診。除非有胸壁浸潤，否則胸痛癥狀并不明顯。咯血罕見，但如伴隨支氣管內膜損傷也可出現咯血[7]。本組 3 例患者主要表現為進行性加重的咳嗽，不同程度的呼吸困難，其中 1 例伴隨腰痛，1 例伴有發熱和咯血癥狀。胃印戒細胞癌伴 PLC 早期常缺乏典型的噯氣反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀，本組 3 例患者均無消化道癥狀，因而容易造成漏診。
PLC 的胸部 HRCT 主要表現為小葉間隔的不均勻增厚；多發、大小不等的小結節影，一般在 3 mm 以下；支氣管血管束的不規則增厚，可呈串珠狀或結節狀陰影；肺門和/或縱隔淋巴結腫大，部分患者合并有少至中等量的胸腔積液[8]。肺淋巴管引流位于支氣管血管束、小葉間隔及肺胸膜內，癌細胞在肺淋巴管內淤滯，淋巴回流受阻引起淋巴管擴張和間質水腫。本組 3 例患者不同程度均有以上典型的影像學表現。本病主要需要與肺間質纖維化、肺結節病、間質性肺水腫等疾病進行鑒別。
經纖維支氣管鏡、胸腔鏡或開胸肺活檢獲取肺組織標本是確診 PLC 的金標準，但臨床診斷或疑似 PLC 的患者多處于疾病終末期，常無法耐受有創性檢查。PET/CT 是基于細胞代謝水平異常的影像學診斷技術，近期研究顯示，PET/CT 診斷 PLC 的特異性可高達 100%，敏感性為 86%，PLC 區域的平均 SUV 值（1.37±0.64）顯著高于正常肺組織（0.50±0.29）（P<0.000 1）[9]。目前經過典型 HRCT、PET/CT 等綜合無創檢查，可顯著提升 PLC 的診斷率。
胃印戒細胞癌是胃癌的獨立危險因素[10]，伴 PLC 的轉移性胃印戒細胞癌預后極差。文獻報道的 2 例患者確診后生存期均不足 1 個月。本組病例在出現進行性呼吸困難和 PLC 的影像學表現時，已在肺外有 1～2 個其他臟器轉移，屬腫瘤終末期。對癥及針對原發腫瘤進行的系統性化療可能會有所幫助，及早確診及進行治療至關重要。本組第 3 例患者入院第 2 d 即行胃鏡檢查，病理確診后立即接受系統的針對性的化療，截止發稿時，該例患者已生存超過 7 個月。因此，要重視 HRCT 在該病中的作用，對于無明確腫瘤病史的原發灶不明的患者盡早行 PET/CT、經支氣管鏡肺活檢、胸腔鏡或開胸肺活檢等進一步檢查，為準確、早期診斷 PLC 提供有利的手段。
