引用本文： 喻淑慧, 胡克. 不同嚴重程度慢性腎臟病患者合并睡眠呼吸障礙患病率和危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 345-349. doi: 10.7507/1671-6205.201612014 復制
睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）是引起慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）患者睡眠質量差最常見的原因。接受腎臟替代治療 CKD 患者的 SDB 患病率可達 50% 以上[1]。SDB 可引起交感神經興奮、全身炎癥反應和氧化應激，導致血管內皮細胞功能障礙和動脈硬化，嚴重者可導致左心室肥厚、高血壓及認知功能障礙等并發癥，同時 SDB 還可直接引起自主神經功能紊亂導致胰島素抵抗[2-3]。而 CKD 患者由于咽部水腫及通氣控制不穩，容易增加 SDB 的患病率[4]。目前對非透析 CKD 患者合并 SDB 研究較少，兩者之間的關系尚未充分研究。本研究主要探討不同嚴重程度 CKD 患者 SDB 的發生狀況及相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 9 月至 2015 年 9 月我院腎內科就診的非透析的 CKD 住院患者 144 例，其中男 93 例（64.6%），女 51 例（35.4%），平均年齡（55.3±15.9）歲。原發病中，慢性腎小球腎炎 89 例（61.8%），糖尿病腎病 20 例（13.9%），高血壓腎病 18 例（12.5%），梗阻性腎病 8 例（5.6%），狼瘡性腎炎 4 例（2.8%），多發性骨髓瘤腎損害 3 例（2.1%），過敏性紫癜性腎病 1 例（0.7%），乙肝相關性腎病 1 例（0.7%）。所有觀察對象均簽署書面知情同意書。排除以下情況：（1）存在頜面部畸形、舌根后墜、上氣道狹窄或阻塞者；（2）慢性阻塞性肺疾病、肺間質性疾病及支氣管哮喘等肺部疾病伴低氧血癥者；（3）使用鎮靜類藥物及其他影響睡眠藥物者。
SDB 的診斷參照 2011 年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的指南[5]。CKD 的診斷參照 2012 改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）所制定的診斷標準[6]。腎小球濾過率（eGFR）根據簡化腎臟病飲食改良公式（MDRD）計算，患者按腎功能嚴重程度分為 CKD 1～2 期（30 例）、CKD 3～4 期（71 例）和 CKD 5 期（43 例）。
1.2 方法
1.2.1 收集一般臨床資料 收集患者性別、年齡、身高、體重、既往病史等，抽取空腹靜脈血檢測 eGFR。
1.2.2 Epworth 嗜睡量表評分（ESS） 所有患者均按 ESS 睡眠調查問卷進行評分，最高 24 分。ESS≥10 分通常表示存在日間嗜睡（EDS）。
1.2.3 便攜式睡眠監測 采用 Apnea-Link 型（澳大利亞 ResMed 公司）便攜式睡眠監測儀進行整夜大于 7 h 的睡眠監測。監測前 24 h 內不服用安眠藥、不飲酒茶和咖啡等影響睡眠的食物。觀察指標包括：睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）、氧減指數（ODI）、平均血氧飽和度（SpO2）、最低 SpO2、最小心率（HR）、最快 HR、平均 HR、阻塞性呼吸暫停指數（OSAI）、中樞性呼吸暫停指數（CSAI）、混合性呼吸暫停指數（MSAI）、低通氣指數、睡眠期間 SpO2 低于 90% 時間占總睡眠時間的百分比（T90）及夜間低氧血癥發生次數等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，多個樣本均數間的比較采用單因素方差分析，不同組間的兩兩比較采用 t 檢驗。計數資料采用例數或百分比即率（%）表示，以 χ2 檢驗進行統計學比較。雙變量相關性采用 Pearson 相關分析。二分類變量采用 Logistics 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 各組 CKD 患者的基本資料
各組間年齡、BMI 與 eGFR 差異有統計學意義，其中 CKD 3～4 期患者的年齡大于 CKD 1～2 期，CKD 5 期患者的 BMI 高于 CKD 3～4 期（P<0.05）。各組患者高血壓、糖尿病及心功能不全的患病率差異有統計學意義（P<0.001）。各組患者 ESS 比較差異均有統計學意義（P<0.05），CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 ESS 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明顯（P<0.05）。各組均存在嚴重的 EDS，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期患者的 EDS 的患病率分別為 33.3%、57.7% 及 62.8%（χ2=6.899，P=0.032）。結果見表 1。
表1
各組 CKD 患者的臨床基本資料（
）
2.2 各組 CKD 患者睡眠呼吸參數比較
各組患者 AHI、ODI、最低 SpO2、平均 HR、OSAI 和 CSAI、低通氣指數及 T90 等指標差異均有統計學意義（P<0.05）。CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 AHI、ODI、OSAI 和 CSAI、低通氣指數及 T90 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明顯。CKD 1～2 期患者的平均 HR 低于 CKD 5 期（P<0.05），但 CKD 3～4 期與 CKD 5 期以及 CKD 3～4 期與 CKD 1～2 期之間差異無統計學意義（P>0.05）。CKD 5 期的最低 SpO2 低于 CKD 3～4 期（75.7% vs. 81.4%，P<0.05），但 CKD 1～2 期與 CKD 3～4 期以及 CKD 5 期和 CKD 1～2 期之間無差異無統計學意義（P>0.05）。各組 SDB 均以阻塞性為主，CKD 5 期 OSAI 和 CSAI 與 CKD 1～2 期和 CKD3～4 期對比相對較高。各組間平均 SpO2、最小 HR、最大 HR、MSAI 差異無統計學意義（均 P>0.05）。
以 AHI≥15 次/h 為中度 SDB 標準時，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期 SDB 的患病率分別為 30.0%、53.5% 及 60.5%（χ2=7.009，P=0.03）。以 AHI≥30 次/h 為重度 SDB 標準時，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期的 SDB 患病率分別為 10.0%、16.9% 及 27.9%（χ2=7.539，P=0.023）。CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期夜間低氧血癥的患病率分別為 23.3%、56.3% 及 65.1%（χ2=13.378，P=0.001）。結果見表 2。
表2
各組 CKD 患者睡眠呼吸事件參數比較（
）
2.3 中至重度 SDB 相關危險因素的回歸分析
將年齡、男性、BMI、腎功能、高血壓、糖尿病及心功能不全等因素作為協變量納入回歸方程，以 AHI≥15 次/h 與否作為因變量，進行二元 Logistic 逐步回歸分析。結果上述因素均為 CKD 合并中至重度 SDB 的獨立危險因素（P<0.05）。結果見表 3。
表3
中至重度 SDB 相關危險因素的 Logistics 回歸分析
2.4 各組睡眠呼吸參數與 EDS 的相關性分析
eGFR 與 AHI 呈負相關（r=–0.327，P=0.000）。CKD 1～2 期患者 EDS 僅與 MSAI 有相關性（r=0.578，P=0.001）；CKD 3～4 期患者 EDS 與中至重度 SDB、OSAI 及低通氣指數有弱相關性；CKD 5 期患者 EDS 與中至重度 SDB、OSAI、CSAI、MSAI、低通氣指數及 T90 時間存在中度相關（P<0.05）。結果見表 4。
表4
各組睡眠呼吸事件參數與 EDS 的相關性分析
3 討論
CKD 患者常伴有睡眠呼吸暫停和夜間低氧血癥，但大多缺乏典型癥狀如夜間鼾聲、呼吸暫停、晨起頭痛及 EDS 等。研究發現SDB 患者較對照組存在更嚴重的疲勞，疲勞可顯著影響患者生活質量，其危害大于白天過度嗜睡[7]。既往學者采用主觀睡眠調查問卷進行患者睡眠質量評估，發現血透患者普遍存在睡眠障礙，老齡、貧血、透析齡等均為影響患者睡眠質量的危險因素[8]。本研究采用便攜式睡眠監測儀對 CKD 患者進行睡眠監測，可簡單有效地初步評估 CKD 患者的睡眠狀況，彌補了主觀睡眠調查問卷的人為偏移，客觀地評估了 CKD 患者的睡眠質量。夜間睡眠監測結果顯示，53.5% CKD 3～4 期和 60.5% CKD 5 期患者均有中至重度 SDB，以阻塞型為主；CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者均存在夜間嚴重低氧血癥（比例大于 50%）。既往研究報道終末期腎病患者 SDB 的患病率較高，而對非透析 CKD 患者的 SDB 研究較少[9]。Sakaguchi 等[10]發現，隨著非透析 CKD 患者腎功能的下降，SDB 的患病風險增加，但該研究未涉及 CKD1～2 期患者。Roumelioti 等[11]研究顯示，29.3% 的晚期 CKD 患者和 40.6% 的血液透析患者均存在嚴重的 SDB，但該研究并未評估 SDB 與腎功能之間的相關性。此類問題在 Canales 等[12]研究中也有體現。
本研究發現 CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者 SDB 的患病率和嚴重程度均高于 CKD 1～2 期，且 CKD 5 期更容易出現嚴重的 SDB 和夜間低氧血癥；隨著各組 CKD 患者的腎功能下降，SDB 發生風險增加。這與 Nicholl 等[13]研究結論一致。他們研究指出，CKD 患者普遍存在SDB，且隨著腎功能下降，SDB 的患病率增加，而終末期腎病患者夜間低氧血癥程度更高[13]。我們的研究結果顯示，CKD 3～4 期與 CKD 5 期患者 EDS 患病率較高（大于 50%），且 CKD 5 期更常見，EDS 與中至重度 SDB、OSAI 及低通氣指數有弱至中度相關性，推測 EDS 與患者腎功能及 SDB 的嚴重程度相關。該結論在 Roumelioti 等[11]的研究中也有體現，研究顯示 EDS 與嚴重的 SDB、夜間低氧血癥以及血液透析患者中 OSAI 及 MSAI 有中度的相關性。
研究認為CKD 患者睡眠呼吸障礙癥狀越嚴重，越會進一步加劇腎功能惡化程度，腎小球的高濾過和腎小管的慢性缺氧假說是 CKD 的主要發病機制，其中后者更重要[14]。夜間低氧血癥使腎髓質基礎較低的氧供和高耗氧的需求之間出現失平衡，導致腎臟對于缺氧異常敏感。一方面通過興奮交感神經導致血壓慢性升高，另一方面激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統影響腎功能[15]。這也是導致 CKD 患者合并頑固性高血壓的機制，國內的高血壓防控指南明確提出 SDB 是頑固性高血壓的重要原因[16]。研究發現高血壓患者中 30% 合并 SDB，SDB 患者中 50%～90% 合并高血壓[17]。CKD 患者伴睡眠呼吸障礙常表現為頑固性高血壓，盡管足量且聯合使用 3 種以上的降壓藥物（包括利尿劑），血壓仍未達標，而以減輕水鈉潴留、抑制血管內皮細胞增生或給予抑制 RAAS 系統的藥物為目的的預防治療效果欠佳，這表明可能存在其他調控高血壓的機制，如繼發性甲狀旁腺功能亢進、內皮因子調控失衡等[18]。因此，我們主要對年齡、男性、BMI、腎功能及相關合并癥等因素進行分析，發現伴有心功能不全的 CKD 患者合并 SDB 的風險最高（OR=7.034），推測心功能不全可能是發生 SDB 的獨立危險因素。心功能不全患者容量負荷過重，水鈉潴留，導致咽部狹窄，加重上氣道阻塞，促使 SDB 的患病率增加[10]。而 SDB 又可增加高血壓、心律失常、動脈粥樣硬化的患病風險，CKD 與 SDB 之間相互影響，加重心血管疾病的進展[19]。此外，CKD 5 期比 CKD 3～4 期患者 SDB 的患病風險更高（3.569 vs. 2.687），推測隨著腎功能逐漸惡化，殘余腎單位減少，腎臟代償能力減弱，腎小球濾過和腎小管重吸收力下降，容易并發高血壓、心功能不全和睡眠呼吸障礙。
研究結果顯示，隨著腎功能下降，CKD 患者合并 SDB 的風險比增高，考慮主要與以下兩個因素有關。首先，CKD 患者咽部水腫加重上氣道阻塞。Beecroft 等[20]研究發現，與 BMI 相近的腎功能正常患者對比，CKD5 期咽部橫截面積減少 12%，提示腎功能越差，咽部狹窄越嚴重。有研究發現咽截面積每減少 6%，AHI 增加 73%，提示咽部狹窄可增加 SDB 的患病率[21]。CKD 患者咽部水腫一方面與全身體液負荷過重有關，另一方面與尿毒癥患者咽部神經肌或肌肉功能不全有關[19]。其次，CKD 患者通氣控制不穩定。CKD5 期患者機體尿毒素排泄障礙或代謝性酸中毒，導致呼吸控制失衡，化學反射效應增強，這可能與“環路增益”理論有關[22]。
體位改變引起下肢液體轉移在阻塞型睡眠呼吸暫停患者中也有體現[23]。夜間平臥時，體液重新分布到頭頸部，聚集在上氣道軟組織周圍，進而導致上氣道塌陷，引起睡眠呼吸暫停事件發生，而患者氣道肌肉神經功能受損又可進一步加重上述過程。Lyons 等[24]研究發現體液從腿轉移到頸部和肺造成液體負荷，有助于中樞型和阻塞型睡眠呼吸暫停事件發生，這一結論也支持了體液轉移學說在睡眠呼吸暫停發病機制中的作用。短期的持續氣道正壓通氣可在睡眠中給予氣道一定壓力，防止氣道塌陷，也阻止了體液向咽部轉移。本研究尚存不足之處，未測量睡眠監測前后頸圍和腿圍的變化，評估臥位時體液轉移情況，有待后續研究進一步改進。
綜上所述，CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者合并 SDB 的患病率和嚴重程度均高于 CKD 1～2 期，主要以阻塞型為主，CKD 5 期更容易出現嚴重的 SDB 和夜間低氧血癥，且隨著腎功能下降，SDB 的患病風險增加。CKD 患者并發相關合并癥，尤其心功能不全，是影響 CKD 患者合并 SDB 的重要危險因素。SDB 的治療不應以單純暫時減輕癥狀為主，而應該阻斷各影響因素與 SDB 的惡性循環，延緩腎功能的惡化程度，從根本上提高 CKD 患者生活質量和長期存活率。
睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）是引起慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）患者睡眠質量差最常見的原因。接受腎臟替代治療 CKD 患者的 SDB 患病率可達 50% 以上[1]。SDB 可引起交感神經興奮、全身炎癥反應和氧化應激，導致血管內皮細胞功能障礙和動脈硬化，嚴重者可導致左心室肥厚、高血壓及認知功能障礙等并發癥，同時 SDB 還可直接引起自主神經功能紊亂導致胰島素抵抗[2-3]。而 CKD 患者由于咽部水腫及通氣控制不穩，容易增加 SDB 的患病率[4]。目前對非透析 CKD 患者合并 SDB 研究較少，兩者之間的關系尚未充分研究。本研究主要探討不同嚴重程度 CKD 患者 SDB 的發生狀況及相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 9 月至 2015 年 9 月我院腎內科就診的非透析的 CKD 住院患者 144 例，其中男 93 例（64.6%），女 51 例（35.4%），平均年齡（55.3±15.9）歲。原發病中，慢性腎小球腎炎 89 例（61.8%），糖尿病腎病 20 例（13.9%），高血壓腎病 18 例（12.5%），梗阻性腎病 8 例（5.6%），狼瘡性腎炎 4 例（2.8%），多發性骨髓瘤腎損害 3 例（2.1%），過敏性紫癜性腎病 1 例（0.7%），乙肝相關性腎病 1 例（0.7%）。所有觀察對象均簽署書面知情同意書。排除以下情況：（1）存在頜面部畸形、舌根后墜、上氣道狹窄或阻塞者；（2）慢性阻塞性肺疾病、肺間質性疾病及支氣管哮喘等肺部疾病伴低氧血癥者；（3）使用鎮靜類藥物及其他影響睡眠藥物者。
SDB 的診斷參照 2011 年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的指南[5]。CKD 的診斷參照 2012 改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）所制定的診斷標準[6]。腎小球濾過率（eGFR）根據簡化腎臟病飲食改良公式（MDRD）計算，患者按腎功能嚴重程度分為 CKD 1～2 期（30 例）、CKD 3～4 期（71 例）和 CKD 5 期（43 例）。
1.2 方法
1.2.1 收集一般臨床資料 收集患者性別、年齡、身高、體重、既往病史等，抽取空腹靜脈血檢測 eGFR。
1.2.2 Epworth 嗜睡量表評分（ESS） 所有患者均按 ESS 睡眠調查問卷進行評分，最高 24 分。ESS≥10 分通常表示存在日間嗜睡（EDS）。
1.2.3 便攜式睡眠監測 采用 Apnea-Link 型（澳大利亞 ResMed 公司）便攜式睡眠監測儀進行整夜大于 7 h 的睡眠監測。監測前 24 h 內不服用安眠藥、不飲酒茶和咖啡等影響睡眠的食物。觀察指標包括：睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）、氧減指數（ODI）、平均血氧飽和度（SpO2）、最低 SpO2、最小心率（HR）、最快 HR、平均 HR、阻塞性呼吸暫停指數（OSAI）、中樞性呼吸暫停指數（CSAI）、混合性呼吸暫停指數（MSAI）、低通氣指數、睡眠期間 SpO2 低于 90% 時間占總睡眠時間的百分比（T90）及夜間低氧血癥發生次數等。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，多個樣本均數間的比較采用單因素方差分析，不同組間的兩兩比較采用 t 檢驗。計數資料采用例數或百分比即率（%）表示，以 χ2 檢驗進行統計學比較。雙變量相關性采用 Pearson 相關分析。二分類變量采用 Logistics 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 各組 CKD 患者的基本資料
各組間年齡、BMI 與 eGFR 差異有統計學意義，其中 CKD 3～4 期患者的年齡大于 CKD 1～2 期，CKD 5 期患者的 BMI 高于 CKD 3～4 期（P<0.05）。各組患者高血壓、糖尿病及心功能不全的患病率差異有統計學意義（P<0.001）。各組患者 ESS 比較差異均有統計學意義（P<0.05），CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 ESS 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明顯（P<0.05）。各組均存在嚴重的 EDS，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期患者的 EDS 的患病率分別為 33.3%、57.7% 及 62.8%（χ2=6.899，P=0.032）。結果見表 1。
表1
各組 CKD 患者的臨床基本資料（
）
2.2 各組 CKD 患者睡眠呼吸參數比較
各組患者 AHI、ODI、最低 SpO2、平均 HR、OSAI 和 CSAI、低通氣指數及 T90 等指標差異均有統計學意義（P<0.05）。CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者的 AHI、ODI、OSAI 和 CSAI、低通氣指數及 T90 高于 CKD 1～2 期患者，且 CKD 5 期升高更明顯。CKD 1～2 期患者的平均 HR 低于 CKD 5 期（P<0.05），但 CKD 3～4 期與 CKD 5 期以及 CKD 3～4 期與 CKD 1～2 期之間差異無統計學意義（P>0.05）。CKD 5 期的最低 SpO2 低于 CKD 3～4 期（75.7% vs. 81.4%，P<0.05），但 CKD 1～2 期與 CKD 3～4 期以及 CKD 5 期和 CKD 1～2 期之間無差異無統計學意義（P>0.05）。各組 SDB 均以阻塞性為主，CKD 5 期 OSAI 和 CSAI 與 CKD 1～2 期和 CKD3～4 期對比相對較高。各組間平均 SpO2、最小 HR、最大 HR、MSAI 差異無統計學意義（均 P>0.05）。
以 AHI≥15 次/h 為中度 SDB 標準時，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期 SDB 的患病率分別為 30.0%、53.5% 及 60.5%（χ2=7.009，P=0.03）。以 AHI≥30 次/h 為重度 SDB 標準時，CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期的 SDB 患病率分別為 10.0%、16.9% 及 27.9%（χ2=7.539，P=0.023）。CKD 1～2 期、CKD 3～4 期及 CKD 5 期夜間低氧血癥的患病率分別為 23.3%、56.3% 及 65.1%（χ2=13.378，P=0.001）。結果見表 2。
表2
各組 CKD 患者睡眠呼吸事件參數比較（
）
2.3 中至重度 SDB 相關危險因素的回歸分析
將年齡、男性、BMI、腎功能、高血壓、糖尿病及心功能不全等因素作為協變量納入回歸方程，以 AHI≥15 次/h 與否作為因變量，進行二元 Logistic 逐步回歸分析。結果上述因素均為 CKD 合并中至重度 SDB 的獨立危險因素（P<0.05）。結果見表 3。
表3
中至重度 SDB 相關危險因素的 Logistics 回歸分析
2.4 各組睡眠呼吸參數與 EDS 的相關性分析
eGFR 與 AHI 呈負相關（r=–0.327，P=0.000）。CKD 1～2 期患者 EDS 僅與 MSAI 有相關性（r=0.578，P=0.001）；CKD 3～4 期患者 EDS 與中至重度 SDB、OSAI 及低通氣指數有弱相關性；CKD 5 期患者 EDS 與中至重度 SDB、OSAI、CSAI、MSAI、低通氣指數及 T90 時間存在中度相關（P<0.05）。結果見表 4。
表4
各組睡眠呼吸事件參數與 EDS 的相關性分析
3 討論
CKD 患者常伴有睡眠呼吸暫停和夜間低氧血癥，但大多缺乏典型癥狀如夜間鼾聲、呼吸暫停、晨起頭痛及 EDS 等。研究發現SDB 患者較對照組存在更嚴重的疲勞，疲勞可顯著影響患者生活質量，其危害大于白天過度嗜睡[7]。既往學者采用主觀睡眠調查問卷進行患者睡眠質量評估，發現血透患者普遍存在睡眠障礙，老齡、貧血、透析齡等均為影響患者睡眠質量的危險因素[8]。本研究采用便攜式睡眠監測儀對 CKD 患者進行睡眠監測，可簡單有效地初步評估 CKD 患者的睡眠狀況，彌補了主觀睡眠調查問卷的人為偏移，客觀地評估了 CKD 患者的睡眠質量。夜間睡眠監測結果顯示，53.5% CKD 3～4 期和 60.5% CKD 5 期患者均有中至重度 SDB，以阻塞型為主；CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者均存在夜間嚴重低氧血癥（比例大于 50%）。既往研究報道終末期腎病患者 SDB 的患病率較高，而對非透析 CKD 患者的 SDB 研究較少[9]。Sakaguchi 等[10]發現，隨著非透析 CKD 患者腎功能的下降，SDB 的患病風險增加，但該研究未涉及 CKD1～2 期患者。Roumelioti 等[11]研究顯示，29.3% 的晚期 CKD 患者和 40.6% 的血液透析患者均存在嚴重的 SDB，但該研究并未評估 SDB 與腎功能之間的相關性。此類問題在 Canales 等[12]研究中也有體現。
本研究發現 CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者 SDB 的患病率和嚴重程度均高于 CKD 1～2 期，且 CKD 5 期更容易出現嚴重的 SDB 和夜間低氧血癥；隨著各組 CKD 患者的腎功能下降，SDB 發生風險增加。這與 Nicholl 等[13]研究結論一致。他們研究指出，CKD 患者普遍存在SDB，且隨著腎功能下降，SDB 的患病率增加，而終末期腎病患者夜間低氧血癥程度更高[13]。我們的研究結果顯示，CKD 3～4 期與 CKD 5 期患者 EDS 患病率較高（大于 50%），且 CKD 5 期更常見，EDS 與中至重度 SDB、OSAI 及低通氣指數有弱至中度相關性，推測 EDS 與患者腎功能及 SDB 的嚴重程度相關。該結論在 Roumelioti 等[11]的研究中也有體現，研究顯示 EDS 與嚴重的 SDB、夜間低氧血癥以及血液透析患者中 OSAI 及 MSAI 有中度的相關性。
研究認為CKD 患者睡眠呼吸障礙癥狀越嚴重，越會進一步加劇腎功能惡化程度，腎小球的高濾過和腎小管的慢性缺氧假說是 CKD 的主要發病機制，其中后者更重要[14]。夜間低氧血癥使腎髓質基礎較低的氧供和高耗氧的需求之間出現失平衡，導致腎臟對于缺氧異常敏感。一方面通過興奮交感神經導致血壓慢性升高，另一方面激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統影響腎功能[15]。這也是導致 CKD 患者合并頑固性高血壓的機制，國內的高血壓防控指南明確提出 SDB 是頑固性高血壓的重要原因[16]。研究發現高血壓患者中 30% 合并 SDB，SDB 患者中 50%～90% 合并高血壓[17]。CKD 患者伴睡眠呼吸障礙常表現為頑固性高血壓，盡管足量且聯合使用 3 種以上的降壓藥物（包括利尿劑），血壓仍未達標，而以減輕水鈉潴留、抑制血管內皮細胞增生或給予抑制 RAAS 系統的藥物為目的的預防治療效果欠佳，這表明可能存在其他調控高血壓的機制，如繼發性甲狀旁腺功能亢進、內皮因子調控失衡等[18]。因此，我們主要對年齡、男性、BMI、腎功能及相關合并癥等因素進行分析，發現伴有心功能不全的 CKD 患者合并 SDB 的風險最高（OR=7.034），推測心功能不全可能是發生 SDB 的獨立危險因素。心功能不全患者容量負荷過重，水鈉潴留，導致咽部狹窄，加重上氣道阻塞，促使 SDB 的患病率增加[10]。而 SDB 又可增加高血壓、心律失常、動脈粥樣硬化的患病風險，CKD 與 SDB 之間相互影響，加重心血管疾病的進展[19]。此外，CKD 5 期比 CKD 3～4 期患者 SDB 的患病風險更高（3.569 vs. 2.687），推測隨著腎功能逐漸惡化，殘余腎單位減少，腎臟代償能力減弱，腎小球濾過和腎小管重吸收力下降，容易并發高血壓、心功能不全和睡眠呼吸障礙。
研究結果顯示，隨著腎功能下降，CKD 患者合并 SDB 的風險比增高，考慮主要與以下兩個因素有關。首先，CKD 患者咽部水腫加重上氣道阻塞。Beecroft 等[20]研究發現，與 BMI 相近的腎功能正常患者對比，CKD5 期咽部橫截面積減少 12%，提示腎功能越差，咽部狹窄越嚴重。有研究發現咽截面積每減少 6%，AHI 增加 73%，提示咽部狹窄可增加 SDB 的患病率[21]。CKD 患者咽部水腫一方面與全身體液負荷過重有關，另一方面與尿毒癥患者咽部神經肌或肌肉功能不全有關[19]。其次，CKD 患者通氣控制不穩定。CKD5 期患者機體尿毒素排泄障礙或代謝性酸中毒，導致呼吸控制失衡，化學反射效應增強，這可能與“環路增益”理論有關[22]。
體位改變引起下肢液體轉移在阻塞型睡眠呼吸暫停患者中也有體現[23]。夜間平臥時，體液重新分布到頭頸部，聚集在上氣道軟組織周圍，進而導致上氣道塌陷，引起睡眠呼吸暫停事件發生，而患者氣道肌肉神經功能受損又可進一步加重上述過程。Lyons 等[24]研究發現體液從腿轉移到頸部和肺造成液體負荷，有助于中樞型和阻塞型睡眠呼吸暫停事件發生，這一結論也支持了體液轉移學說在睡眠呼吸暫停發病機制中的作用。短期的持續氣道正壓通氣可在睡眠中給予氣道一定壓力，防止氣道塌陷，也阻止了體液向咽部轉移。本研究尚存不足之處，未測量睡眠監測前后頸圍和腿圍的變化，評估臥位時體液轉移情況，有待后續研究進一步改進。
綜上所述，CKD 3～4 期和 CKD 5 期患者合并 SDB 的患病率和嚴重程度均高于 CKD 1～2 期，主要以阻塞型為主，CKD 5 期更容易出現嚴重的 SDB 和夜間低氧血癥，且隨著腎功能下降，SDB 的患病風險增加。CKD 患者并發相關合并癥，尤其心功能不全，是影響 CKD 患者合并 SDB 的重要危險因素。SDB 的治療不應以單純暫時減輕癥狀為主，而應該阻斷各影響因素與 SDB 的惡性循環，延緩腎功能的惡化程度，從根本上提高 CKD 患者生活質量和長期存活率。
