引用本文： 王寶鋒, 關敏, 張春峰. 下腔靜脈濾器植入在無抗凝治療下預防復發性肺栓塞的臨床療效分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 379-382. doi: 10.7507/1671-6205.201612011 復制
肺栓塞是由于肺動脈及其分支被血栓堵塞引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征，具有高發病率、高致殘率和高致死率等特點，且起病急驟，約 22% 的患者于發病后 2 周內死亡，尤其是大塊肺栓塞，已經成為威脅人類生命健康的急危重癥之一[1]。肺栓塞由于臨床表現缺乏特異性，且致死率高、易復發，給臨床診斷和治療帶來了極大的挑戰[2]。目前臨床上較為常用的預防措施是放置下腔靜脈濾器（IVCF），眾多研究表明，對于深靜脈血栓形成（DVT）引起的肺栓塞，放置 IVCF 可防止致死性肺栓塞的發生，但對于 IVCF 的適應證目前仍然存在較大的爭議[3]。為此，本研究旨在探討在無抗凝治療下植入 IVCF 在預防復發性肺栓塞中的應用價值，為明確 IVCF 植入的適應證及禁忌證提供臨床參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 11 月至 2016 年 11 月間在我院住院治療的 265 例肺栓塞患者作為研究對象，進行回顧性研究。所有患者在入院后均進行肺動脈造影檢查并確診，臨床資料完整，入院后均未進行系統性治療。按照不同治療方式將患者分為 IVCF 組和抗凝治療組。其中 IVCF 組 55 例，男 29 例，女 26 例；年齡 20～83 歲，平均年齡（65.0±12.4）歲；病程 3～28 d，平均（11.7±5.2）d。抗凝治療組 210 例，男 87 例，女 123 例；年齡 18～81 歲，平均年齡（62.4±20.8）歲；病程 3～30 d，平均（12.0±4.9）d。本研究經醫院倫理委員會討論后通過，所有患者均已簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 IVCF 組 濾器采用 Cordis、Cook 兩家公司生產的可回收式和永久性 IVCF，在放置前先明確患者適應證及禁忌證，根據患者實際情況選擇可回收或永久性濾器。若患者年齡在 60 歲以上且患有惡性腫瘤，預計生存時間不超過 2 年，可置入永久性濾器；若患者年紀較輕，一般選擇右側頸內靜脈放置臨時 IVCF。具體方法如下：取平臥位，選擇穿刺點后行常規消毒，局部浸潤麻醉后以 Seldinger 技術穿刺健側股靜脈（年紀較輕的穿刺右側頸內靜脈），置入 6F 鞘管，豬尾導管行下腔靜脈造影，明確髂、股靜脈及下腔靜脈有無血栓、狹窄、畸形后置入永久性濾器，標記位置后退出造影導管及鞘管，手指按壓穿刺點 5 min 后加壓包扎。術后給予靜脈滴注青霉素，預防感染。
1.2.2 抗凝治療組 肝素首劑負荷量 80 U/kg，隨后以 18 U·kg–1·h–1 速度靜脈泵入，之后根據活化部分凝血活酶時間（APTT）調整給藥量，使 APTT 維持在基礎值 1.5～2.5 倍。在肝素治療的第 2 d 給予口服華法林，起始劑量 3 mg/d，兩者合用至少 5 d，隨后根據國際標準化比率（INR）調整劑量，當 INR 達到 2.0～3.0 并持續 2 d，則停用肝素。抗凝治療時間 6 個月至 1 年，治療期間嚴密監測患者生命體征變化，患肢周徑及出血情況。
1.3 觀察指標
患者出院后定期復查，通過患者出院后有無牙齦出血、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀結合輔助檢查明確有無肺栓塞和 DVT 復發。比較兩組患者一般臨床資料，1 年內肺栓塞及 DVT 復發率，以及 1 年內、2 年內死亡率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件對試驗數據進行統計學分析，呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（ ）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）] 表示，采用 t 檢驗或秩和檢驗。計數資料以絕對數和百分率表示，比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床資料
兩組患者一般臨床資料比較見表 1。兩組年齡分布差異無統計學意義（P>0.05）。抗凝治療組女性患者比例顯著高于 IVCF 組（58.6% vs. 47.3%，P=0.047）。兩組患者在外周心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、實體瘤、轉移瘤病史臨床資料比較，差異有統計學意義（P<0.05）。IVCF 組患者 Charlson 評分顯著高于抗凝治療組，差異有統計學意義（P<0.001）。
表1
兩組一般臨床資料比較 [例（%）]
2.2 1 年內肺栓塞及 DVT 復發率
IVCF 組肺栓塞復發率為 9.1%，DVT 復發率為 21.8%；抗凝治療組肺栓塞復發率為 18.6%，DVT 復發率為 11.0%。IVCF 組肺栓塞復發率低于抗凝治療組，DVT 復發率高于抗凝治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組 1 年內肺栓塞及 DVT 復發率比較 [例（%）]
2.3 1 年期及 2 年期死亡率
本研究中 IVCF 組患者 1 年期死亡 16 例，2 年期死亡 19 例，主要為肺栓塞合并惡性腫瘤患者；抗凝治療組患者 1 年期死亡 27 例，2 年期死亡 31 例，主要死于心源性衰竭和轉移瘤。兩組患者 1 年期（29.1% vs. 12.9%）及 2 年期（34.5% vs. 14.8%）死亡率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
兩組 1 年期及 2 年期死亡率比較 [例（%）]
3 討論
肺栓塞是下肢 DVT 嚴重的并發癥，國外研究報道約 60%～70% 的 DVT 合并肺栓塞[4]。同時，60%～80% 的肺動脈栓塞來源于下肢 DVT[5]。目前，抗凝治療是肺栓塞的常規治療方法，可有效降低死亡率和復發率。但研究發現，在某些情況下如抗凝治療禁忌證、抗凝治療失敗或出現不良反應等其他危險因素時，很多患者不宜采用抗凝治療。
IVCF 是近年來發展起來一項新的介入技術，在國內外也得到了普遍應用。但諸多臨床實踐研究發現，IVCF 置入是造成下肢 DVT 的重要危險因素，這可能與放置 IVCF 引起下肢靜脈回流不暢有關[6]。此外，放置 IVCF 會導致穿刺點血栓形成、靜脈炎后綜合征、濾器移位、腔靜脈堵塞等嚴重并發癥，從而致使再次發生下肢深靜脈血栓的幾率明顯升高[7]。本研究所選擇的患者均是因肺栓塞住院的患者，對兩組患者進行長期隨訪，發現 IVCF 組肺栓塞復發率低于抗凝治療組（9.1% vs. 18.6%，P<0.05），DVT 復發率高于抗凝治療組（21.8% vs. 11.0%，P<0.05）。這說明 IVCF 在預防肺栓塞復發中效果顯著，被認為是簡單、安全、有效的治療方法，但 IVCF 無法消除下肢 DVT，甚至可能導致下肢 DVT 及下腔靜脈阻塞綜合征的發生。國內外諸多研究表明 IVCF 可有效攔截來自下肢深靜脈的血栓，而且還可能切割血栓，使其變小，近期療效顯著，遠期療效須進一步探究觀察[8-9]，這與本研究結果相似。Duan 等[10]研究發現，下肢 DVT 患者置入 IVCF 后可使肺栓塞發生率由 60%～70% 降至 0.9%～5%，特別能減少大面積肺栓塞造成的死亡。
本研究中 IVCF 組中 5 例肺栓塞復發的原因可能是微小的血栓通過濾器進入肺動脈所致，或髂骨靜脈、下腔靜脈血栓直接蔓延至濾器支架頂端水平之上，血栓脫落后造成 肺栓塞[11]。抗凝組 39 例復發，其中 19 例患者未按醫囑規律服藥，導致皮下瘀斑和臀部血腫的發生；15 例癌癥患者是由于抗凝治療不足以克服血液高凝狀態；5 例患者由于治療時間長，生活行動不便，出現出血并發癥，導致復發。
研究表明，年齡、癌癥、慢性心肺疾病是影響肺栓塞患者長期預后的主要因素[12]。通過比較兩組患者 1 年期和 2 年期死亡率，發現 IVCF 組患者 1 年期死亡 16 例，2 年期死亡 19 例，主要為肺栓塞合并惡性腫瘤患者；抗凝治療組患者 1 年期死亡 27 例，2 年期死亡 31 例，主要死于心源性衰竭和休克。因肺栓塞能迅速阻斷主肺動脈血流，導致急性右心衰竭與左心排出量迅速降低，乃至體循環低血壓甚至心源性休克，患者多在幾分鐘或數小時內死亡。雖然抗凝、溶栓是預防肺栓塞復發及迅速恢復肺血流灌注的有效措施，但近 1/3 的肺栓塞患者存在溶栓或抗凝的絕對禁忌證而不能接受抗凝治療[13]。IVCF 因降低肺栓塞復發率，降低并發癥，為肺栓塞患者提供了最佳的保護[14]。本研究中，兩組患者 1 年期（29.1% vs. 12.9%）及 2 年期（34.5% vs. 14.8%）死亡率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。說明 IVCF 組患者均合并較多的合并癥，如外周心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、實體瘤、轉移瘤等，造成患者病死率增加。因此，臨床上應該嚴格把握 IVCF 的手術指征。而對于已實施 IVCF 置入的患者，應適當延長抗凝治療時間，以預防肺栓塞的發生[15]。
本研究也存在不足。首先，本研究由于是回顧性研究，臨床中影響因素較多，部分影響因素未能納入本次研究，可能導致信息偏倚較大；加之樣本量不足，研究變量較少，缺乏多中心研究，有待今后積累樣本作進一步探討。
綜上所述，放置 IVCF 適用于肺栓塞抗凝治療禁忌證的患者，或規范抗凝治療后肺栓塞復發患者。濾器置入前須行下腔靜脈及穿刺骨髂靜脈造影，以明確導管走行段靜脈、下腔靜脈內是否有血栓及其他異常，確認雙腎靜脈開口及髂靜脈匯合位置，避免操作引起血栓脫落導致肺栓塞，以達到濾器安全輸送、準確釋放的目的。
肺栓塞是由于肺動脈及其分支被血栓堵塞引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征，具有高發病率、高致殘率和高致死率等特點，且起病急驟，約 22% 的患者于發病后 2 周內死亡，尤其是大塊肺栓塞，已經成為威脅人類生命健康的急危重癥之一[1]。肺栓塞由于臨床表現缺乏特異性，且致死率高、易復發，給臨床診斷和治療帶來了極大的挑戰[2]。目前臨床上較為常用的預防措施是放置下腔靜脈濾器（IVCF），眾多研究表明，對于深靜脈血栓形成（DVT）引起的肺栓塞，放置 IVCF 可防止致死性肺栓塞的發生，但對于 IVCF 的適應證目前仍然存在較大的爭議[3]。為此，本研究旨在探討在無抗凝治療下植入 IVCF 在預防復發性肺栓塞中的應用價值，為明確 IVCF 植入的適應證及禁忌證提供臨床參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 11 月至 2016 年 11 月間在我院住院治療的 265 例肺栓塞患者作為研究對象，進行回顧性研究。所有患者在入院后均進行肺動脈造影檢查并確診，臨床資料完整，入院后均未進行系統性治療。按照不同治療方式將患者分為 IVCF 組和抗凝治療組。其中 IVCF 組 55 例，男 29 例，女 26 例；年齡 20～83 歲，平均年齡（65.0±12.4）歲；病程 3～28 d，平均（11.7±5.2）d。抗凝治療組 210 例，男 87 例，女 123 例；年齡 18～81 歲，平均年齡（62.4±20.8）歲；病程 3～30 d，平均（12.0±4.9）d。本研究經醫院倫理委員會討論后通過，所有患者均已簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 IVCF 組 濾器采用 Cordis、Cook 兩家公司生產的可回收式和永久性 IVCF，在放置前先明確患者適應證及禁忌證，根據患者實際情況選擇可回收或永久性濾器。若患者年齡在 60 歲以上且患有惡性腫瘤，預計生存時間不超過 2 年，可置入永久性濾器；若患者年紀較輕，一般選擇右側頸內靜脈放置臨時 IVCF。具體方法如下：取平臥位，選擇穿刺點后行常規消毒，局部浸潤麻醉后以 Seldinger 技術穿刺健側股靜脈（年紀較輕的穿刺右側頸內靜脈），置入 6F 鞘管，豬尾導管行下腔靜脈造影，明確髂、股靜脈及下腔靜脈有無血栓、狹窄、畸形后置入永久性濾器，標記位置后退出造影導管及鞘管，手指按壓穿刺點 5 min 后加壓包扎。術后給予靜脈滴注青霉素，預防感染。
1.2.2 抗凝治療組 肝素首劑負荷量 80 U/kg，隨后以 18 U·kg–1·h–1 速度靜脈泵入，之后根據活化部分凝血活酶時間（APTT）調整給藥量，使 APTT 維持在基礎值 1.5～2.5 倍。在肝素治療的第 2 d 給予口服華法林，起始劑量 3 mg/d，兩者合用至少 5 d，隨后根據國際標準化比率（INR）調整劑量，當 INR 達到 2.0～3.0 并持續 2 d，則停用肝素。抗凝治療時間 6 個月至 1 年，治療期間嚴密監測患者生命體征變化，患肢周徑及出血情況。
1.3 觀察指標
患者出院后定期復查，通過患者出院后有無牙齦出血、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀結合輔助檢查明確有無肺栓塞和 DVT 復發。比較兩組患者一般臨床資料，1 年內肺栓塞及 DVT 復發率，以及 1 年內、2 年內死亡率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件對試驗數據進行統計學分析，呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（ ）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）] 表示，采用 t 檢驗或秩和檢驗。計數資料以絕對數和百分率表示，比較采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床資料
兩組患者一般臨床資料比較見表 1。兩組年齡分布差異無統計學意義（P>0.05）。抗凝治療組女性患者比例顯著高于 IVCF 組（58.6% vs. 47.3%，P=0.047）。兩組患者在外周心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、實體瘤、轉移瘤病史臨床資料比較，差異有統計學意義（P<0.05）。IVCF 組患者 Charlson 評分顯著高于抗凝治療組，差異有統計學意義（P<0.001）。
表1
兩組一般臨床資料比較 [例（%）]
2.2 1 年內肺栓塞及 DVT 復發率
IVCF 組肺栓塞復發率為 9.1%，DVT 復發率為 21.8%；抗凝治療組肺栓塞復發率為 18.6%，DVT 復發率為 11.0%。IVCF 組肺栓塞復發率低于抗凝治療組，DVT 復發率高于抗凝治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組 1 年內肺栓塞及 DVT 復發率比較 [例（%）]
2.3 1 年期及 2 年期死亡率
本研究中 IVCF 組患者 1 年期死亡 16 例，2 年期死亡 19 例，主要為肺栓塞合并惡性腫瘤患者；抗凝治療組患者 1 年期死亡 27 例，2 年期死亡 31 例，主要死于心源性衰竭和轉移瘤。兩組患者 1 年期（29.1% vs. 12.9%）及 2 年期（34.5% vs. 14.8%）死亡率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
兩組 1 年期及 2 年期死亡率比較 [例（%）]
3 討論
肺栓塞是下肢 DVT 嚴重的并發癥，國外研究報道約 60%～70% 的 DVT 合并肺栓塞[4]。同時，60%～80% 的肺動脈栓塞來源于下肢 DVT[5]。目前，抗凝治療是肺栓塞的常規治療方法，可有效降低死亡率和復發率。但研究發現，在某些情況下如抗凝治療禁忌證、抗凝治療失敗或出現不良反應等其他危險因素時，很多患者不宜采用抗凝治療。
IVCF 是近年來發展起來一項新的介入技術，在國內外也得到了普遍應用。但諸多臨床實踐研究發現，IVCF 置入是造成下肢 DVT 的重要危險因素，這可能與放置 IVCF 引起下肢靜脈回流不暢有關[6]。此外，放置 IVCF 會導致穿刺點血栓形成、靜脈炎后綜合征、濾器移位、腔靜脈堵塞等嚴重并發癥，從而致使再次發生下肢深靜脈血栓的幾率明顯升高[7]。本研究所選擇的患者均是因肺栓塞住院的患者，對兩組患者進行長期隨訪，發現 IVCF 組肺栓塞復發率低于抗凝治療組（9.1% vs. 18.6%，P<0.05），DVT 復發率高于抗凝治療組（21.8% vs. 11.0%，P<0.05）。這說明 IVCF 在預防肺栓塞復發中效果顯著，被認為是簡單、安全、有效的治療方法，但 IVCF 無法消除下肢 DVT，甚至可能導致下肢 DVT 及下腔靜脈阻塞綜合征的發生。國內外諸多研究表明 IVCF 可有效攔截來自下肢深靜脈的血栓，而且還可能切割血栓，使其變小，近期療效顯著，遠期療效須進一步探究觀察[8-9]，這與本研究結果相似。Duan 等[10]研究發現，下肢 DVT 患者置入 IVCF 后可使肺栓塞發生率由 60%～70% 降至 0.9%～5%，特別能減少大面積肺栓塞造成的死亡。
本研究中 IVCF 組中 5 例肺栓塞復發的原因可能是微小的血栓通過濾器進入肺動脈所致，或髂骨靜脈、下腔靜脈血栓直接蔓延至濾器支架頂端水平之上，血栓脫落后造成 肺栓塞[11]。抗凝組 39 例復發，其中 19 例患者未按醫囑規律服藥，導致皮下瘀斑和臀部血腫的發生；15 例癌癥患者是由于抗凝治療不足以克服血液高凝狀態；5 例患者由于治療時間長，生活行動不便，出現出血并發癥，導致復發。
研究表明，年齡、癌癥、慢性心肺疾病是影響肺栓塞患者長期預后的主要因素[12]。通過比較兩組患者 1 年期和 2 年期死亡率，發現 IVCF 組患者 1 年期死亡 16 例，2 年期死亡 19 例，主要為肺栓塞合并惡性腫瘤患者；抗凝治療組患者 1 年期死亡 27 例，2 年期死亡 31 例，主要死于心源性衰竭和休克。因肺栓塞能迅速阻斷主肺動脈血流，導致急性右心衰竭與左心排出量迅速降低，乃至體循環低血壓甚至心源性休克，患者多在幾分鐘或數小時內死亡。雖然抗凝、溶栓是預防肺栓塞復發及迅速恢復肺血流灌注的有效措施，但近 1/3 的肺栓塞患者存在溶栓或抗凝的絕對禁忌證而不能接受抗凝治療[13]。IVCF 因降低肺栓塞復發率，降低并發癥，為肺栓塞患者提供了最佳的保護[14]。本研究中，兩組患者 1 年期（29.1% vs. 12.9%）及 2 年期（34.5% vs. 14.8%）死亡率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。說明 IVCF 組患者均合并較多的合并癥，如外周心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、實體瘤、轉移瘤等，造成患者病死率增加。因此，臨床上應該嚴格把握 IVCF 的手術指征。而對于已實施 IVCF 置入的患者，應適當延長抗凝治療時間，以預防肺栓塞的發生[15]。
本研究也存在不足。首先，本研究由于是回顧性研究，臨床中影響因素較多，部分影響因素未能納入本次研究，可能導致信息偏倚較大；加之樣本量不足，研究變量較少，缺乏多中心研究，有待今后積累樣本作進一步探討。
綜上所述，放置 IVCF 適用于肺栓塞抗凝治療禁忌證的患者，或規范抗凝治療后肺栓塞復發患者。濾器置入前須行下腔靜脈及穿刺骨髂靜脈造影，以明確導管走行段靜脈、下腔靜脈內是否有血栓及其他異常，確認雙腎靜脈開口及髂靜脈匯合位置，避免操作引起血栓脫落導致肺栓塞，以達到濾器安全輸送、準確釋放的目的。
