引用本文： 王增智, 王艷, 張向峰, 朱光發. 強直性肌營養不良癥致反復發作肺炎一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 383-386. doi: 10.7507/1671-6205.201609047 復制
強直性肌營養不良癥（myotonic dystrophy）是一組以肌無力、肌強直和肌萎縮為特點的多系統受累的常染色體顯性遺傳病。除骨骼肌受累外，還常伴有白內障、心律失常、糖尿病、禿發、多汗、性功能障礙和智力減退等表現。全球關于強直性肌營養不良癥導致肺炎的病例報道較少，目前僅檢索到 2 例，本例患者為中國大陸地區的第 1 例報道。
1 臨床資料
1.1 主訴
患者男性，32 歲，因“反復發熱、咳嗽、咳痰 10 余年，加重 9 個月”于 2009 年 11 月 24 日入住我院呼吸科。患者 10 余年前反復發熱、咳嗽、咳痰，體溫可高達 39～40 ℃，痰為黃白黏痰，量較多，偶有咯血、胸痛。多次在當地醫院診斷為“肺炎”，抗炎治療后好轉。9 個月前受涼后出現發熱，體溫 38～40 ℃，陣發性咳嗽、咳中量白黏痰，不易咳出；伴活動后胸悶氣促。當地胸部 X 線片示右肺中下大片實變，診斷為“支氣管擴張伴肺部感染，營養不良，貧血”。患者經抗炎治療 2 個月后稍有好轉，為進一步診治轉至我科。既往患者有發力后全身尤其是腹部僵硬、手關節疼痛和四肢乏力 10 余年。
1.2 體格檢查
體溫 36.3 ℃，脈搏 100 次/min，呼吸 25 次/min，血壓 123/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；發育正常，貧血貌；雙側胸鎖乳突肌對稱性隆起，無壓痛；雙下肺少許濕啰音；肝脾未觸及；雙側肘外側肌、股四頭肌對稱性隆起，質韌，無壓痛；四肢肌力減退，為Ⅳ級，以遠端為著，下蹲站立困難；四肢關節無畸形，杵狀肢（趾）陰性。
1.3 實驗室檢查
血 WBC 10.1×109/L，N 72.6%，Hb 92 g/L，Plt 142×109/L；尿潛血（++），蛋白（+）；血生化：UA 679 μmol/L，CK 1 094 U/L，CKMB 110 ng/L，LDH 510 U/L，肝、腎功能正常；血沉 41 mm/1 h，C 反應蛋白（CRP）34 μg/L；血氣分析：pH 7.375，PO2 80.5 mm Hg（不吸氧），PCO2 31.4 mm Hg。
1.4 輔助檢查
胸部 CT 顯示右中葉和左下葉斑片狀滲出和實變影；超聲心動圖示肺動脈高壓（TI 估測 SPAP40 mm Hg），三尖瓣反流（極輕度）降主動脈與左肺動脈間側枝形成；PPD（–），支原體衣原體（–），呼吸道病毒 20 項抗體（–）；痰培養：銅綠假單胞菌；類風濕因子（–），ANA（–），ENA（–）（抗 SM、RNP、SSA、SSB、SCL-70、JO-1），ANCA（–）；肌電圖檢查：左伸指總肌、左三角肌、右脛前肌、右股四頭肌、左胸鎖乳突肌均成肌源性損害；左伸指總肌、右脛前肌、左胸鎖乳突肌均可見大量強直電位發放。左股四頭肌病理學檢查：骨骼肌的主要病理改變為肌纖維出現壞死、再生，毛細血管內皮細胞腫脹以及間質炎細胞浸潤，骨骼肌呈炎性肌病樣病理改變。符合炎性肌肉病的典型病理改變特點。SDH 深染的肌纖維以及脂肪滴明顯增多提示伴隨能量代謝障礙。
1.5 診斷和治療
診斷為雙側肺炎、強直性肌營養不良癥。給予哌拉西林-他唑巴坦聯合依替米星抗炎，沐舒坦化痰等對癥治療。半個月后患者癥狀好轉，復查胸部 CT 提示雙肺炎癥大部吸收。該患者出院后回到當地，多次罹患肺炎，經抗炎治療后好轉。2014 年 11 月再次發作肺炎，在當地抗炎治療效果差，于我院感染科住院治療，經病原學檢查確定為綠膿桿菌和曲霉的混合感染，經注射用亞胺培南西司他丁鈉、環丙沙星和伏立康唑治療后，好轉出院，現仍能維持生活自理。
2 文獻復習
以“強直性肌營養不良癥”和“肺炎”為關鍵詞在萬方數據庫、中國期刊全文數據庫未檢索到任何文獻，以“myotonic dystrophy ” AND “pneumonia”為關鍵詞在 Pubmed 上檢索到病例報道 2 篇[1-2]。其中一篇文獻于 1986 年發表[1]，該文報道了 1 例 30 歲的女性患者在進行擇期手術 16 h 后出現昏迷，體檢和放射學檢查提示吸入性肺炎，隨后檢查又發現該患者具有強直性肌營養不良癥所特有的“斧狀臉”、近端肌肉無力以及快速動眼睡眠期間的異常呼吸。這些表現在手術前已很明顯，但并未引起重視。該文提示吸入性肺炎和昏迷是強直性肌營養不良癥罕見的臨床表現，如手術后出現難以解釋的呼吸抑制、誤吸和昏迷，在鑒別診斷中應想到該病，術前檢查識別此病對于強直性肌營養不良癥患者在圍手術期間避免此類并發癥出現是至關重要的。另一篇文獻于 2004 年發表[2]，該文報道了一例 11 胸椎以下截癱男性患者由于患強直性肌營養不良癥引起遲發的手無力和反復發作的肺炎。該男子 17 歲時因槍傷導致胸 11 脊髓損傷相關的 A 級截癱，他一直在家獨自生活，直至 36 歲因屢發肺炎而反復住院，在一次因肺炎住院期間手無力和廣泛的肌肉萎縮，肌電圖顯示大量強直電位發放，基因檢測也符合強直性肌營養不良癥的診斷。該文最后指出，對于脊髓損傷患者出現遲發的肌無力和反復發作的肺炎時，應考慮到強直性肌營養不良的可能性。
3 討論
強直性肌營養不良也稱營養不良性肌強直，是終生性疾病，基因外顯率為 100%。全球患病率為（3～5）/10 萬，無明顯地理或種族差異，是最常見的成人肌營養不良。該病的特征性表現是高水平外顯率的常染色體顯性遺傳方式，肌萎縮獨特的解剖定位伴肌強直，非肌肉組織（眼晶狀體、睪丸及其他內分泌腺、皮膚、食管、心臟及大腦）發生營養不良性改變等[3]。
本病的發病機制不清，近年來認為是廣泛膜異常所致，如骨骼肌膜、紅細胞膜、晶狀體膜和血管膜等。除表現為多組肌群萎縮和肌強直，還有晶狀體、皮膚、心臟、內分泌和生殖系統等多系統損害。肌強直主要由于肌膜對某些離子通透性異常所引起，強直性肌營養不良是肌膜對鈉離子通透性增加，先天性肌強直是肌膜對氯離子的通透性減低[4-5]。
強直性肌營養不良發病年齡差異較大，多見于青春期或 30 歲以后，男性較多。臨床表現各異，大多數患者成年早期肌肉廢用才變得明顯。本病癥狀較嚴重，進展緩慢，主要表現為肌無力、肌萎縮和肌強直三組癥狀，前兩種癥狀突出。肌無力見于全身骨骼肌，常伴面肌無力和上瞼下垂，可在肌強直數年后發生。肌萎縮見于普通成年早期型患者，手部小肌肉及前壁伸肌首先受累，手掌變薄變平，柔軟易彎曲，逐漸累及肢體近端肌和軀干肌，腱反射明顯減弱或消失。眼瞼下垂、變薄或面肌松弛是本病的早期體征，見于其他肌肉受累前多年。肌萎縮常累及面肌、咬肌和顳肌，咬肌萎縮導致下半面部變窄，下頜骨變薄錯位，使牙齒不能很好地咬合。該特征與上瞼下垂、額部脫發和前額皺起等共同構成患者特殊的瘦長面容、顴骨隆起，呈斧頭狀臉。脛前肌群萎縮導致足下垂、跨閾步態、行走困難易跌跤，可為某些家系的早期體征。胸鎖乳突肌變薄無力，使頸部瘦長和過度前屈（“鵝頸”）。
肌強直是本病的顯著特征，肌肉強烈自發性收縮后松弛延緩，短暫叩擊、電刺激引起肌收縮時限延長。頸強直常在肌萎縮前數年出現或同時發生，幾乎所有的病例都累及手肌和舌肌，半數病例累及肌肉近端肌。輕微運動如眨眼、面部表情運動等不引起肌強直，用力閉合眼瞼不能立即睜眼，欲咀嚼時不能張口，緊握拳頭使松弛延緩或需要重復數次后才能放松。叩診錘叩擊四肢和軀干肌可見局部肌球形成，多見于前臂和手部伸肌，持續數秒后才能恢復，此體征對診斷本病頗有價值。本病的另一特征是伴肌肉組織營養不良。患者橫紋肌和平滑肌纖維喪失，常發生食管擴張，某些患者可有巨結腸，膈肌無力和肺泡通氣不足可導致慢性支氣管炎和支氣管擴張。心律失常較常見，是心臟傳導系統病變導致心動過緩及 PR 間期延長，嚴重心動過緩或高度房室傳導阻滯患者可發生猝死，應建議安裝起搏器[6]。
輔助檢查：肌電圖檢查出現典型肌強直放電，受累肌肉出現連續高頻強直波逐漸衰減，肌電圖揚聲器發出類似轟炸機俯沖或鏈鋸樣聲音；67% 的患者運動單位時限縮短，48% 有多相波。心電圖常可發現傳導阻滯及心律失常。血清 CK 和 LDH 等酶滴度正常或輕度增高。基因檢測有特異性，患者染色體 19q13.3 位點萎縮性肌強直蛋白激酶基因（DMPK）內 CTG 三核苷酸序列異常重復擴增超過 100，重復數目與癥狀嚴重性相關。肌活檢可見輕度非特異性肌源性損害[7-8]。
診斷可根據頭面肌、胸鎖乳突肌和四肢遠端肌萎縮、肌無力，體檢可見肌強直，叩擊出現肌球，肌電圖典型肌強直放電，DNA 分析 CTG 異常重復等可確診[9]。
本例患者為青年男性，病史較長，具典型的“斧狀臉”，四肢遠端肌群萎縮肌無力，血清 CK 和 LDH 等酶滴度輕度增高，肌電圖典型肌強直放電，肌活檢可見炎性肌源性損害，SDH 深染的肌纖維以及脂肪滴明顯增多提示伴隨能量代謝障礙。可能合并的膈肌無力和肺泡通氣不足使患者排痰困難，再加上肌肉組織營養不良，患者橫紋肌和平滑肌纖維喪失，常發生食管擴張、誤吸，因而導致患者肺部感染反復發作。
因為強直性肌營養不良發病率低，起病隱襲，進展緩慢，其癥狀主要表現為逐漸加重的多組肌群萎縮和肌強直，還有晶狀體、皮膚、心臟、內分泌和生殖系統等多系統損害，但對于呼吸系統的影響較少，再加上肺炎為常見病，經抗炎治療后多數容易緩解，所以如果不是患者肌群萎縮和肌強直癥狀發展到后期，臨床表現突出的話，很容易漏診該病。
治療方面目前對強直性肌營養不良尚無有效療法，僅能采取對癥治療。膜系統穩定藥如苯妥英鈉、普魯卡因酰胺和奎寧，可促進鈉泵活動，降低膜內鈉離子濃度，提高靜息電位，改善肌強直狀態，但有心臟傳導阻滯患者忌用普魯卡因酰胺和奎寧。肌萎縮可試用苯丙酸諾龍治療，加強蛋白合成代謝。康復治療對改善肌無力、保持肌肉功能有益。合并其他系統癥狀者應給予對癥治療[10-11]。
本病進展緩慢，多數患者發病 15～20 年時需坐輪椅或臥床不起，部分患者因肌萎縮及心肺等并發癥可于 40 歲左右喪失工作能力。最后常因繼發肺部感染、心臟傳導阻滯或和心力衰竭等死亡，輕癥者病情可長期穩定[12]。本例患者目前已喪失工作能力，因病情發展緩慢，生活尚能自理，但頻繁發作肺炎而反復住院。
強直性肌營養不良癥（myotonic dystrophy）是一組以肌無力、肌強直和肌萎縮為特點的多系統受累的常染色體顯性遺傳病。除骨骼肌受累外，還常伴有白內障、心律失常、糖尿病、禿發、多汗、性功能障礙和智力減退等表現。全球關于強直性肌營養不良癥導致肺炎的病例報道較少，目前僅檢索到 2 例，本例患者為中國大陸地區的第 1 例報道。
1 臨床資料
1.1 主訴
患者男性，32 歲，因“反復發熱、咳嗽、咳痰 10 余年，加重 9 個月”于 2009 年 11 月 24 日入住我院呼吸科。患者 10 余年前反復發熱、咳嗽、咳痰，體溫可高達 39～40 ℃，痰為黃白黏痰，量較多，偶有咯血、胸痛。多次在當地醫院診斷為“肺炎”，抗炎治療后好轉。9 個月前受涼后出現發熱，體溫 38～40 ℃，陣發性咳嗽、咳中量白黏痰，不易咳出；伴活動后胸悶氣促。當地胸部 X 線片示右肺中下大片實變，診斷為“支氣管擴張伴肺部感染，營養不良，貧血”。患者經抗炎治療 2 個月后稍有好轉，為進一步診治轉至我科。既往患者有發力后全身尤其是腹部僵硬、手關節疼痛和四肢乏力 10 余年。
1.2 體格檢查
體溫 36.3 ℃，脈搏 100 次/min，呼吸 25 次/min，血壓 123/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；發育正常，貧血貌；雙側胸鎖乳突肌對稱性隆起，無壓痛；雙下肺少許濕啰音；肝脾未觸及；雙側肘外側肌、股四頭肌對稱性隆起，質韌，無壓痛；四肢肌力減退，為Ⅳ級，以遠端為著，下蹲站立困難；四肢關節無畸形，杵狀肢（趾）陰性。
1.3 實驗室檢查
血 WBC 10.1×109/L，N 72.6%，Hb 92 g/L，Plt 142×109/L；尿潛血（++），蛋白（+）；血生化：UA 679 μmol/L，CK 1 094 U/L，CKMB 110 ng/L，LDH 510 U/L，肝、腎功能正常；血沉 41 mm/1 h，C 反應蛋白（CRP）34 μg/L；血氣分析：pH 7.375，PO2 80.5 mm Hg（不吸氧），PCO2 31.4 mm Hg。
1.4 輔助檢查
胸部 CT 顯示右中葉和左下葉斑片狀滲出和實變影；超聲心動圖示肺動脈高壓（TI 估測 SPAP40 mm Hg），三尖瓣反流（極輕度）降主動脈與左肺動脈間側枝形成；PPD（–），支原體衣原體（–），呼吸道病毒 20 項抗體（–）；痰培養：銅綠假單胞菌；類風濕因子（–），ANA（–），ENA（–）（抗 SM、RNP、SSA、SSB、SCL-70、JO-1），ANCA（–）；肌電圖檢查：左伸指總肌、左三角肌、右脛前肌、右股四頭肌、左胸鎖乳突肌均成肌源性損害；左伸指總肌、右脛前肌、左胸鎖乳突肌均可見大量強直電位發放。左股四頭肌病理學檢查：骨骼肌的主要病理改變為肌纖維出現壞死、再生，毛細血管內皮細胞腫脹以及間質炎細胞浸潤，骨骼肌呈炎性肌病樣病理改變。符合炎性肌肉病的典型病理改變特點。SDH 深染的肌纖維以及脂肪滴明顯增多提示伴隨能量代謝障礙。
1.5 診斷和治療
診斷為雙側肺炎、強直性肌營養不良癥。給予哌拉西林-他唑巴坦聯合依替米星抗炎，沐舒坦化痰等對癥治療。半個月后患者癥狀好轉，復查胸部 CT 提示雙肺炎癥大部吸收。該患者出院后回到當地，多次罹患肺炎，經抗炎治療后好轉。2014 年 11 月再次發作肺炎，在當地抗炎治療效果差，于我院感染科住院治療，經病原學檢查確定為綠膿桿菌和曲霉的混合感染，經注射用亞胺培南西司他丁鈉、環丙沙星和伏立康唑治療后，好轉出院，現仍能維持生活自理。
2 文獻復習
以“強直性肌營養不良癥”和“肺炎”為關鍵詞在萬方數據庫、中國期刊全文數據庫未檢索到任何文獻，以“myotonic dystrophy ” AND “pneumonia”為關鍵詞在 Pubmed 上檢索到病例報道 2 篇[1-2]。其中一篇文獻于 1986 年發表[1]，該文報道了 1 例 30 歲的女性患者在進行擇期手術 16 h 后出現昏迷，體檢和放射學檢查提示吸入性肺炎，隨后檢查又發現該患者具有強直性肌營養不良癥所特有的“斧狀臉”、近端肌肉無力以及快速動眼睡眠期間的異常呼吸。這些表現在手術前已很明顯，但并未引起重視。該文提示吸入性肺炎和昏迷是強直性肌營養不良癥罕見的臨床表現，如手術后出現難以解釋的呼吸抑制、誤吸和昏迷，在鑒別診斷中應想到該病，術前檢查識別此病對于強直性肌營養不良癥患者在圍手術期間避免此類并發癥出現是至關重要的。另一篇文獻于 2004 年發表[2]，該文報道了一例 11 胸椎以下截癱男性患者由于患強直性肌營養不良癥引起遲發的手無力和反復發作的肺炎。該男子 17 歲時因槍傷導致胸 11 脊髓損傷相關的 A 級截癱，他一直在家獨自生活，直至 36 歲因屢發肺炎而反復住院，在一次因肺炎住院期間手無力和廣泛的肌肉萎縮，肌電圖顯示大量強直電位發放，基因檢測也符合強直性肌營養不良癥的診斷。該文最后指出，對于脊髓損傷患者出現遲發的肌無力和反復發作的肺炎時，應考慮到強直性肌營養不良的可能性。
3 討論
強直性肌營養不良也稱營養不良性肌強直，是終生性疾病，基因外顯率為 100%。全球患病率為（3～5）/10 萬，無明顯地理或種族差異，是最常見的成人肌營養不良。該病的特征性表現是高水平外顯率的常染色體顯性遺傳方式，肌萎縮獨特的解剖定位伴肌強直，非肌肉組織（眼晶狀體、睪丸及其他內分泌腺、皮膚、食管、心臟及大腦）發生營養不良性改變等[3]。
本病的發病機制不清，近年來認為是廣泛膜異常所致，如骨骼肌膜、紅細胞膜、晶狀體膜和血管膜等。除表現為多組肌群萎縮和肌強直，還有晶狀體、皮膚、心臟、內分泌和生殖系統等多系統損害。肌強直主要由于肌膜對某些離子通透性異常所引起，強直性肌營養不良是肌膜對鈉離子通透性增加，先天性肌強直是肌膜對氯離子的通透性減低[4-5]。
強直性肌營養不良發病年齡差異較大，多見于青春期或 30 歲以后，男性較多。臨床表現各異，大多數患者成年早期肌肉廢用才變得明顯。本病癥狀較嚴重，進展緩慢，主要表現為肌無力、肌萎縮和肌強直三組癥狀，前兩種癥狀突出。肌無力見于全身骨骼肌，常伴面肌無力和上瞼下垂，可在肌強直數年后發生。肌萎縮見于普通成年早期型患者，手部小肌肉及前壁伸肌首先受累，手掌變薄變平，柔軟易彎曲，逐漸累及肢體近端肌和軀干肌，腱反射明顯減弱或消失。眼瞼下垂、變薄或面肌松弛是本病的早期體征，見于其他肌肉受累前多年。肌萎縮常累及面肌、咬肌和顳肌，咬肌萎縮導致下半面部變窄，下頜骨變薄錯位，使牙齒不能很好地咬合。該特征與上瞼下垂、額部脫發和前額皺起等共同構成患者特殊的瘦長面容、顴骨隆起，呈斧頭狀臉。脛前肌群萎縮導致足下垂、跨閾步態、行走困難易跌跤，可為某些家系的早期體征。胸鎖乳突肌變薄無力，使頸部瘦長和過度前屈（“鵝頸”）。
肌強直是本病的顯著特征，肌肉強烈自發性收縮后松弛延緩，短暫叩擊、電刺激引起肌收縮時限延長。頸強直常在肌萎縮前數年出現或同時發生，幾乎所有的病例都累及手肌和舌肌，半數病例累及肌肉近端肌。輕微運動如眨眼、面部表情運動等不引起肌強直，用力閉合眼瞼不能立即睜眼，欲咀嚼時不能張口，緊握拳頭使松弛延緩或需要重復數次后才能放松。叩診錘叩擊四肢和軀干肌可見局部肌球形成，多見于前臂和手部伸肌，持續數秒后才能恢復，此體征對診斷本病頗有價值。本病的另一特征是伴肌肉組織營養不良。患者橫紋肌和平滑肌纖維喪失，常發生食管擴張，某些患者可有巨結腸，膈肌無力和肺泡通氣不足可導致慢性支氣管炎和支氣管擴張。心律失常較常見，是心臟傳導系統病變導致心動過緩及 PR 間期延長，嚴重心動過緩或高度房室傳導阻滯患者可發生猝死，應建議安裝起搏器[6]。
輔助檢查：肌電圖檢查出現典型肌強直放電，受累肌肉出現連續高頻強直波逐漸衰減，肌電圖揚聲器發出類似轟炸機俯沖或鏈鋸樣聲音；67% 的患者運動單位時限縮短，48% 有多相波。心電圖常可發現傳導阻滯及心律失常。血清 CK 和 LDH 等酶滴度正常或輕度增高。基因檢測有特異性，患者染色體 19q13.3 位點萎縮性肌強直蛋白激酶基因（DMPK）內 CTG 三核苷酸序列異常重復擴增超過 100，重復數目與癥狀嚴重性相關。肌活檢可見輕度非特異性肌源性損害[7-8]。
診斷可根據頭面肌、胸鎖乳突肌和四肢遠端肌萎縮、肌無力，體檢可見肌強直，叩擊出現肌球，肌電圖典型肌強直放電，DNA 分析 CTG 異常重復等可確診[9]。
本例患者為青年男性，病史較長，具典型的“斧狀臉”，四肢遠端肌群萎縮肌無力，血清 CK 和 LDH 等酶滴度輕度增高，肌電圖典型肌強直放電，肌活檢可見炎性肌源性損害，SDH 深染的肌纖維以及脂肪滴明顯增多提示伴隨能量代謝障礙。可能合并的膈肌無力和肺泡通氣不足使患者排痰困難，再加上肌肉組織營養不良，患者橫紋肌和平滑肌纖維喪失，常發生食管擴張、誤吸，因而導致患者肺部感染反復發作。
因為強直性肌營養不良發病率低，起病隱襲，進展緩慢，其癥狀主要表現為逐漸加重的多組肌群萎縮和肌強直，還有晶狀體、皮膚、心臟、內分泌和生殖系統等多系統損害，但對于呼吸系統的影響較少，再加上肺炎為常見病，經抗炎治療后多數容易緩解，所以如果不是患者肌群萎縮和肌強直癥狀發展到后期，臨床表現突出的話，很容易漏診該病。
治療方面目前對強直性肌營養不良尚無有效療法，僅能采取對癥治療。膜系統穩定藥如苯妥英鈉、普魯卡因酰胺和奎寧，可促進鈉泵活動，降低膜內鈉離子濃度，提高靜息電位，改善肌強直狀態，但有心臟傳導阻滯患者忌用普魯卡因酰胺和奎寧。肌萎縮可試用苯丙酸諾龍治療，加強蛋白合成代謝。康復治療對改善肌無力、保持肌肉功能有益。合并其他系統癥狀者應給予對癥治療[10-11]。
本病進展緩慢，多數患者發病 15～20 年時需坐輪椅或臥床不起，部分患者因肌萎縮及心肺等并發癥可于 40 歲左右喪失工作能力。最后常因繼發肺部感染、心臟傳導阻滯或和心力衰竭等死亡，輕癥者病情可長期穩定[12]。本例患者目前已喪失工作能力，因病情發展緩慢，生活尚能自理，但頻繁發作肺炎而反復住院。