引用本文： 梁曉俊, 張寶成, 閔思慶, 申捷. 重癥監護室院內獲得性血流感染123例臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(5): 511-513. doi: 10.7507/1671-6205.2016117 復制
重癥監護室(ICU)建立至今已有50余年，在危重患者的救治中發揮著重要作用。ICU收治的患者病情危重、復雜，且逐漸有高齡化趨勢，易并發院內獲得性血流感染(nosocomial bloodstream infection，NBSI)，使病情加重，病死率增加[1]。血流感染的病死率約為35%，因此有效地預防和控制NBSI的發生，可縮短患者住ICU時間，減少住院費用，減少病死率[2-3]，提高病床的周轉率[4]。ICU是NBSI的高發部門[5-6]，臨床須重視ICU內NBSI的研究。本研究分析了我院綜合ICU內NBSI現狀和相關危險因素，并提出一些預防措施。
對象與方法
一 對象
收集2012年11月至2014年11月ICU危重病患者。共納入123例，其中男71例，女52例。發生NBSI 247例次，其中男143例次，女104例次；年齡12~92歲，平均年齡(57.9±20.5)歲；住院時間7~67 d，平均14.5 d。
二 方法
1.?NBSI診斷標準：參照衛生部2001年《醫院感染診斷標準》，入院48 h后血培養分離出病原微生物，并伴有下列癥狀或體征中的1項可診斷為NBSI：①體溫＞38 ℃或體溫＜36 ℃，可伴有寒顫；②有入侵門戶或遷徙病灶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；④收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或較基礎收縮壓下降40 mm Hg。
2.?病原菌分離、培養、鑒定及藥敏試驗：所有血標本按照醫院常規方法進行細菌分離、鑒定。藥敏結果按美國臨床和試驗室標準化協會(CLSI)標準判讀。
3.?臨床療效判斷標準：參照衛生部頒布的抗菌藥物臨床研究指導原則，療效按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈、顯效屬有效，據此統計有效率。
結果
一 臨床資料
2012年11月至2014年11月間住院患者共有123例發生247例次NBSI。基礎疾病以肺部感染最多，共60例(48.8%)，其他基礎疾病包括糖尿病23例(18.7%)、多發傷23例(18.7%)、腦血管疾病17例(13.8%)、腎功能不全4例(3.3%)。123例NBSI患者中，手術36例(29.2%)、留置深靜脈導管(CVC)38例(30.8%)、留置導尿26例(21.1%)、氣管插管43例(35.0%)、氣管切開15例(12.2%)、機械通氣77例(62.6%)、靜脈營養28例(22.8%)、留置胃管34例(27.6%)、血液透析6例(4.9%)。轉歸：123例NBSI患者中，治療有效率為49.5%，病死率為27.1%，自動出院率為23.4%。
二 病原學分布
共收集臨床分離菌247株，其中革蘭陽性菌152株(61.5%)，革蘭陰性菌79株(32.0%)，念珠菌16株(6.5%)。最常見的病原菌依次是表皮葡萄球菌80株(32.3%)、肺炎克雷伯菌33株(13.3%)。各種病原菌分布見表 1。
表1
NBSI 247株病原菌構成
三 病原菌耐藥性分析
革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表 2，革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表 3。
表2
革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
表3
革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
討論
ICU的患者通常病情危重，基礎疾病多，或經歷重大手術，多帶有多種介入性留置導管，常會有長期廣譜抗生素使用史，且老齡化趨勢明顯，因此ICU患者更易出現血流感染。有研究指出，ICU內NBSI發生率是普通病房的3~5倍，特別是深靜脈置管患者的NBSI發生率較未置管者高20~30倍，不但延長住ICU時間，增加住院費用，而且導致患者病情加重，甚至病死率上升[7]。因此，早期診斷并盡早應用抗菌藥物治療至關重要。
2012~2014年我院NBSI病原菌以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌和真菌，這與國內外研究結果基本一致[8-10]。但本研究中各主要病原菌分布情況與其他地區略有差異。耐藥現象是治療NBSI面臨的嚴峻問題。近年來，表皮葡萄球菌在血流感染中的角色日益凸顯[11]，可能與該類細菌極易在皮膚定植、侵入性操作的增多、無針化輸液接頭的運用、無菌操作不規范等有關。近年來，真菌引起的NBSI比例逐年上升，尤其是念珠菌引起的NBSI[12]。我科念珠菌引起的NBSI以白假絲酵母菌為主，其次為近平滑假絲酵母菌，與文獻報道一致[13]。
另外，導管相關性血流感染也越來越引起醫務人員的關注。隨著醫學技術的進步，越來越多的有創操作被運用到ICU的監護與治療中，其中最常見的是深靜脈穿刺置管。美國國家醫院感染監測系統公布的ICU導管相關性血流感染發生率約為4.6~7.4/千置管日[14]，我科導管相關血流感染發生率與其相近，且2年感染率無顯著性差異，說明我科導管相關性血流感染發生率相對穩定。但鑒于導管相關性血流感染危害性大，建議慎重選擇開放深靜脈通路，密切觀察導管周圍皮膚有無紅腫，若病情穩定可盡早拔除深靜脈導管，對導管周圍皮膚及導管尖端做培養以明確有無感染。
本研究還發現泛耐藥細菌較以前明顯增加，主要有泛耐藥鮑曼不動桿菌、泛耐藥肺炎克雷伯菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌等，與上海地區細菌耐藥監測資料大致相仿[15]。此類細菌多發生于老年、免疫力低下、長期使用廣譜抗生素的患者。
重癥監護室(ICU)建立至今已有50余年，在危重患者的救治中發揮著重要作用。ICU收治的患者病情危重、復雜，且逐漸有高齡化趨勢，易并發院內獲得性血流感染(nosocomial bloodstream infection，NBSI)，使病情加重，病死率增加[1]。血流感染的病死率約為35%，因此有效地預防和控制NBSI的發生，可縮短患者住ICU時間，減少住院費用，減少病死率[2-3]，提高病床的周轉率[4]。ICU是NBSI的高發部門[5-6]，臨床須重視ICU內NBSI的研究。本研究分析了我院綜合ICU內NBSI現狀和相關危險因素，并提出一些預防措施。
對象與方法
一 對象
收集2012年11月至2014年11月ICU危重病患者。共納入123例，其中男71例，女52例。發生NBSI 247例次，其中男143例次，女104例次；年齡12~92歲，平均年齡(57.9±20.5)歲；住院時間7~67 d，平均14.5 d。
二 方法
1.?NBSI診斷標準：參照衛生部2001年《醫院感染診斷標準》，入院48 h后血培養分離出病原微生物，并伴有下列癥狀或體征中的1項可診斷為NBSI：①體溫＞38 ℃或體溫＜36 ℃，可伴有寒顫；②有入侵門戶或遷徙病灶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；④收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或較基礎收縮壓下降40 mm Hg。
2.?病原菌分離、培養、鑒定及藥敏試驗：所有血標本按照醫院常規方法進行細菌分離、鑒定。藥敏結果按美國臨床和試驗室標準化協會(CLSI)標準判讀。
3.?臨床療效判斷標準：參照衛生部頒布的抗菌藥物臨床研究指導原則，療效按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈、顯效屬有效，據此統計有效率。
結果
一 臨床資料
2012年11月至2014年11月間住院患者共有123例發生247例次NBSI。基礎疾病以肺部感染最多，共60例(48.8%)，其他基礎疾病包括糖尿病23例(18.7%)、多發傷23例(18.7%)、腦血管疾病17例(13.8%)、腎功能不全4例(3.3%)。123例NBSI患者中，手術36例(29.2%)、留置深靜脈導管(CVC)38例(30.8%)、留置導尿26例(21.1%)、氣管插管43例(35.0%)、氣管切開15例(12.2%)、機械通氣77例(62.6%)、靜脈營養28例(22.8%)、留置胃管34例(27.6%)、血液透析6例(4.9%)。轉歸：123例NBSI患者中，治療有效率為49.5%，病死率為27.1%，自動出院率為23.4%。
二 病原學分布
共收集臨床分離菌247株，其中革蘭陽性菌152株(61.5%)，革蘭陰性菌79株(32.0%)，念珠菌16株(6.5%)。最常見的病原菌依次是表皮葡萄球菌80株(32.3%)、肺炎克雷伯菌33株(13.3%)。各種病原菌分布見表 1。
表1
NBSI 247株病原菌構成
三 病原菌耐藥性分析
革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表 2，革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表 3。
表2
革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
表3
革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
討論
ICU的患者通常病情危重，基礎疾病多，或經歷重大手術，多帶有多種介入性留置導管，常會有長期廣譜抗生素使用史，且老齡化趨勢明顯，因此ICU患者更易出現血流感染。有研究指出，ICU內NBSI發生率是普通病房的3~5倍，特別是深靜脈置管患者的NBSI發生率較未置管者高20~30倍，不但延長住ICU時間，增加住院費用，而且導致患者病情加重，甚至病死率上升[7]。因此，早期診斷并盡早應用抗菌藥物治療至關重要。
2012~2014年我院NBSI病原菌以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌和真菌，這與國內外研究結果基本一致[8-10]。但本研究中各主要病原菌分布情況與其他地區略有差異。耐藥現象是治療NBSI面臨的嚴峻問題。近年來，表皮葡萄球菌在血流感染中的角色日益凸顯[11]，可能與該類細菌極易在皮膚定植、侵入性操作的增多、無針化輸液接頭的運用、無菌操作不規范等有關。近年來，真菌引起的NBSI比例逐年上升，尤其是念珠菌引起的NBSI[12]。我科念珠菌引起的NBSI以白假絲酵母菌為主，其次為近平滑假絲酵母菌，與文獻報道一致[13]。
另外，導管相關性血流感染也越來越引起醫務人員的關注。隨著醫學技術的進步，越來越多的有創操作被運用到ICU的監護與治療中，其中最常見的是深靜脈穿刺置管。美國國家醫院感染監測系統公布的ICU導管相關性血流感染發生率約為4.6~7.4/千置管日[14]，我科導管相關血流感染發生率與其相近，且2年感染率無顯著性差異，說明我科導管相關性血流感染發生率相對穩定。但鑒于導管相關性血流感染危害性大，建議慎重選擇開放深靜脈通路，密切觀察導管周圍皮膚有無紅腫，若病情穩定可盡早拔除深靜脈導管，對導管周圍皮膚及導管尖端做培養以明確有無感染。
本研究還發現泛耐藥細菌較以前明顯增加，主要有泛耐藥鮑曼不動桿菌、泛耐藥肺炎克雷伯菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌等，與上海地區細菌耐藥監測資料大致相仿[15]。此類細菌多發生于老年、免疫力低下、長期使用廣譜抗生素的患者。
