先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)是一種罕見的先天性肺發育異常，成人非常罕見^[1]，多累及一側肺，常見于肺下葉背段，極少病變累及雙側肺^[2]。臨床表現多樣性，極易漏診、誤診，且存在潛在惡變風險^[3]，診斷主要依據影像學及組織病理學活檢。因此，早期診斷極為重要，如何把握行肺活檢病理學指針對臨床醫生存在極大的挑戰。在此報道1例以雙肺彌漫囊樣變為主的成人CCAM病例并進行文獻復習。

臨床資料????患者男，17歲，因“反復咳嗽咳痰1⁺年，發現胸部X線片異常1⁺個月”入院。既往無結核病史、無吸煙史，曾兩次突發左側胸痛，約數秒好轉，不伴呼吸困難、大汗淋漓等。1⁺年前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咳痰，秋冬季尤甚，天氣轉暖后緩解。1個月前因體檢發現肺部病變入院。查體：雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心腹無特殊。血氣分析示：pH 7.397、PO₂ 96.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、PCO₂ 44.0 mm Hg、BE 1.2 mmol/L，免疫球蛋白+補體+ANA+ENA譜+ANCA陰性，肺功能檢查示肺功能輕度受損。2015年8月17日行高分辨薄層增強CT提示雙肺多發囊樣無肺紋理透光區，雙肺紋理紊亂，呈網格狀改變，雙肺散在間質性纖維化，雙肺散在肺大皰，雙側胸膜增厚(圖 1)。

圖1 胸部CT像??雙肺上葉見多發囊樣無肺紋理透光區，雙肺散在肺大皰，雙側胸膜增厚

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2015年9月15日在全麻下行經胸腔鏡左肺上葉活檢術、肺大皰切除術，術中見：(1)?胸腔未見明顯粘連，胸腔無積液，肺表面少量碳墨沉著，肺表面纖維化；(2)?肺裂發育情況可；(3)?左肺上野散在多發大皰，最大1.5 cm；(4)?術中冰凍示：＜左肺上葉＞良性病變，鏡下見散在支氣管增生擴張，間質纖維增生伴一些慢性細胞浸潤；石蠟切片：＜左肺＞較多細支氣管增生，伴擴張及囊腫形成，腔內可見分泌物潴留及多核巨細胞反應，周邊纖維組織增生，較多慢性炎細胞浸潤(圖 2、圖 3)。最終診斷成人CCAM。

圖2 肺組織病理像??囊壁被覆纖毛柱狀上皮，呈腺瘤樣增生(HE ×400)??圖 3??囊壁間肺組織可見輕度慢性非特異性炎性細胞浸潤

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討論????CCAM是一種由終末呼吸性細支氣管過度增生形成的多囊性未成熟肺泡組織，表現為肺內囊腫和腺瘤樣改變混合存在的胚胎發育異常。發病率為1/25 000~1/35 000^[4]，多發生在兒童，未曾有性別差異報道。1949年Ch′In首次報道了該病^[5]。1955年Graham和Singleton首次行肺葉切除成功治療囊腺樣畸形。CCAM病理學主要表現為呼吸道末端的類支氣管樣結構呈腺瘤樣增生，周圍排列著纖毛柱狀上皮，散布的囊泡似未成熟的肺泡^[6]。CCAM分型標準不一，Stocker等^[7]根據實體組織學標準將其分為3型：Ⅰ型(支氣管/細支氣管型)占65％, Ⅱ型(細支氣管型)占25％，Ⅲ型(細支氣管/肺泡型)占10％。有專家共識根據臨床表現及病理特征分為囊性、中間型及實性三種類型，其中囊性最常見、實性最少見^[8]。隨著影像學及免疫組織化學技術的發展，有報道CCAM還存在其他類型^[9]。

本例患者為青年男性，主要表現為既往2次可疑氣胸病史，此次因體檢偶然發現肺異常病變，胸部HRCT提示左上葉肺大皰伴雙肺彌漫囊樣改變。肺組織活檢示較多細支氣管增生，伴擴張及囊腫形成，腔內可見分泌物潴留，綜上診斷為CCAM。

對于無明顯臨床癥狀，可疑反復氣胸發作史，胸部CT提示肺大皰，彌散囊樣改變時，應考慮到CCAM可能。有文獻報道CCAM可出現累及雙側病變，呈現沿縱隔旁、類蜂窩樣改變^[10]。此外，還需與淋巴管肌瘤病(LAM)、朗格漢斯細胞組織增生癥(LCH)等相鑒別。LAM是一種好發于育齡期女性，以肺部平滑肌細胞良性浸潤和囊狀肺實質破壞為特點，以慢性勞力性呼吸困難、反復發作性氣胸、乳糜胸腔積液、彌漫均一肺囊樣改變為主要臨床表現的漸進性囊性肺疾病^[11]。而本例患者為青年男性，無乳糜胸腔積液征兆，LAM的可能性小，最終病理活檢未提示平滑肌細胞浸潤，而是細支氣管增生，故可鑒別。LCH是一種朗格漢斯細胞系統的異常組織細胞增生的克隆性增殖性疾病，好發于吸煙史患者，胸部CT表現為囊腔壁厚、形狀不規則、好發于中上肺葉，可見散在小結節(＜1 cm)^[12]。

而干燥綜合征^[13]、過敏性肺炎^[14]、濾泡性細支氣管炎、淀粉樣變性病^[15]、淋巴瘤^[16]、轉移性生殖泌尿道腫瘤、卡氏孢子蟲肺炎等亦可出現類似肺囊樣病變。正常人(尤其是老年人)可見少許散在薄壁囊樣變。各種小氣道阻塞性疾病，如哮喘等，HRCT可提示彌漫薄壁囊樣變。

CCAM多無臨床癥狀，常偶然發現且被首次診斷為肺炎、肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺間質纖維化、肺癌或其他疾病，僅經病理組織學活檢才能最終確診為CCAM。CCAM可發生惡性變，甚至有報道Ⅰ型CCAM的黏蛋白樣上皮可能就是癌前病變或腫瘤的前期表現^[17]。常規藥物治療無效，需手術切除局部累及病灶^[18]。但當雙側肺廣泛病變，肺移植是唯一治療方法。

綜上所述，成人CCAM十分罕見。患者無明顯臨床癥狀，既往氣胸發作史，胸部CT提示囊樣改變時，需考慮到CCAM可能。此例成人CCAM表現為雙肺彌漫性囊樣改變，既往文獻中極少有報道，易診斷為肺間質纖維化、支氣管擴張等常見疾病，從而導致誤診、漏診。若誤診為以上疾病時，應積極搜索病因診斷，如是否有結核、結締組織疾病等，盡最大可能病因治療以避免誤診、漏診。此外，當考慮到CCAM時，亦需與LAM、LCH等罕見病相鑒別，而病理學診斷對明確疾病及治療方案的制定具有重大意義。對病因不明的雙肺彌漫囊樣病變，需積極完善組織病理學活檢以明確診斷。

先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)是一種罕見的先天性肺發育異常，成人非常罕見^[1]，多累及一側肺，常見于肺下葉背段，極少病變累及雙側肺^[2]。臨床表現多樣性，極易漏診、誤診，且存在潛在惡變風險^[3]，診斷主要依據影像學及組織病理學活檢。因此，早期診斷極為重要，如何把握行肺活檢病理學指針對臨床醫生存在極大的挑戰。在此報道1例以雙肺彌漫囊樣變為主的成人CCAM病例并進行文獻復習。

臨床資料????患者男，17歲，因“反復咳嗽咳痰1⁺年，發現胸部X線片異常1⁺個月”入院。既往無結核病史、無吸煙史，曾兩次突發左側胸痛，約數秒好轉，不伴呼吸困難、大汗淋漓等。1⁺年前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咳痰，秋冬季尤甚，天氣轉暖后緩解。1個月前因體檢發現肺部病變入院。查體：雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心腹無特殊。血氣分析示：pH 7.397、PO₂ 96.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、PCO₂ 44.0 mm Hg、BE 1.2 mmol/L，免疫球蛋白+補體+ANA+ENA譜+ANCA陰性，肺功能檢查示肺功能輕度受損。2015年8月17日行高分辨薄層增強CT提示雙肺多發囊樣無肺紋理透光區，雙肺紋理紊亂，呈網格狀改變，雙肺散在間質性纖維化，雙肺散在肺大皰，雙側胸膜增厚(圖 1)。

圖1 胸部CT像??雙肺上葉見多發囊樣無肺紋理透光區，雙肺散在肺大皰，雙側胸膜增厚

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2015年9月15日在全麻下行經胸腔鏡左肺上葉活檢術、肺大皰切除術，術中見：(1)?胸腔未見明顯粘連，胸腔無積液，肺表面少量碳墨沉著，肺表面纖維化；(2)?肺裂發育情況可；(3)?左肺上野散在多發大皰，最大1.5 cm；(4)?術中冰凍示：＜左肺上葉＞良性病變，鏡下見散在支氣管增生擴張，間質纖維增生伴一些慢性細胞浸潤；石蠟切片：＜左肺＞較多細支氣管增生，伴擴張及囊腫形成，腔內可見分泌物潴留及多核巨細胞反應，周邊纖維組織增生，較多慢性炎細胞浸潤(圖 2、圖 3)。最終診斷成人CCAM。

圖2 肺組織病理像??囊壁被覆纖毛柱狀上皮，呈腺瘤樣增生(HE ×400)??圖 3??囊壁間肺組織可見輕度慢性非特異性炎性細胞浸潤

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討論????CCAM是一種由終末呼吸性細支氣管過度增生形成的多囊性未成熟肺泡組織，表現為肺內囊腫和腺瘤樣改變混合存在的胚胎發育異常。發病率為1/25 000~1/35 000^[4]，多發生在兒童，未曾有性別差異報道。1949年Ch′In首次報道了該病^[5]。1955年Graham和Singleton首次行肺葉切除成功治療囊腺樣畸形。CCAM病理學主要表現為呼吸道末端的類支氣管樣結構呈腺瘤樣增生，周圍排列著纖毛柱狀上皮，散布的囊泡似未成熟的肺泡^[6]。CCAM分型標準不一，Stocker等^[7]根據實體組織學標準將其分為3型：Ⅰ型(支氣管/細支氣管型)占65％, Ⅱ型(細支氣管型)占25％，Ⅲ型(細支氣管/肺泡型)占10％。有專家共識根據臨床表現及病理特征分為囊性、中間型及實性三種類型，其中囊性最常見、實性最少見^[8]。隨著影像學及免疫組織化學技術的發展，有報道CCAM還存在其他類型^[9]。

本例患者為青年男性，主要表現為既往2次可疑氣胸病史，此次因體檢偶然發現肺異常病變，胸部HRCT提示左上葉肺大皰伴雙肺彌漫囊樣改變。肺組織活檢示較多細支氣管增生，伴擴張及囊腫形成，腔內可見分泌物潴留，綜上診斷為CCAM。

對于無明顯臨床癥狀，可疑反復氣胸發作史，胸部CT提示肺大皰，彌散囊樣改變時，應考慮到CCAM可能。有文獻報道CCAM可出現累及雙側病變，呈現沿縱隔旁、類蜂窩樣改變^[10]。此外，還需與淋巴管肌瘤病(LAM)、朗格漢斯細胞組織增生癥(LCH)等相鑒別。LAM是一種好發于育齡期女性，以肺部平滑肌細胞良性浸潤和囊狀肺實質破壞為特點，以慢性勞力性呼吸困難、反復發作性氣胸、乳糜胸腔積液、彌漫均一肺囊樣改變為主要臨床表現的漸進性囊性肺疾病^[11]。而本例患者為青年男性，無乳糜胸腔積液征兆，LAM的可能性小，最終病理活檢未提示平滑肌細胞浸潤，而是細支氣管增生，故可鑒別。LCH是一種朗格漢斯細胞系統的異常組織細胞增生的克隆性增殖性疾病，好發于吸煙史患者，胸部CT表現為囊腔壁厚、形狀不規則、好發于中上肺葉，可見散在小結節(＜1 cm)^[12]。

而干燥綜合征^[13]、過敏性肺炎^[14]、濾泡性細支氣管炎、淀粉樣變性病^[15]、淋巴瘤^[16]、轉移性生殖泌尿道腫瘤、卡氏孢子蟲肺炎等亦可出現類似肺囊樣病變。正常人(尤其是老年人)可見少許散在薄壁囊樣變。各種小氣道阻塞性疾病，如哮喘等，HRCT可提示彌漫薄壁囊樣變。

CCAM多無臨床癥狀，常偶然發現且被首次診斷為肺炎、肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺間質纖維化、肺癌或其他疾病，僅經病理組織學活檢才能最終確診為CCAM。CCAM可發生惡性變，甚至有報道Ⅰ型CCAM的黏蛋白樣上皮可能就是癌前病變或腫瘤的前期表現^[17]。常規藥物治療無效，需手術切除局部累及病灶^[18]。但當雙側肺廣泛病變，肺移植是唯一治療方法。

綜上所述，成人CCAM十分罕見。患者無明顯臨床癥狀，既往氣胸發作史，胸部CT提示囊樣改變時，需考慮到CCAM可能。此例成人CCAM表現為雙肺彌漫性囊樣改變，既往文獻中極少有報道，易診斷為肺間質纖維化、支氣管擴張等常見疾病，從而導致誤診、漏診。若誤診為以上疾病時，應積極搜索病因診斷，如是否有結核、結締組織疾病等，盡最大可能病因治療以避免誤診、漏診。此外，當考慮到CCAM時，亦需與LAM、LCH等罕見病相鑒別，而病理學診斷對明確疾病及治療方案的制定具有重大意義。對病因不明的雙肺彌漫囊樣病變，需積極完善組織病理學活檢以明確診斷。