引用本文： 張修建, 肖永龍, 周科峰, 徐鵬, 周正揚, 王軍, 蔡后榮. 胸膜下帶狀磨玻璃影對百草枯中毒性肺炎的CT診斷與鑒別診斷價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(5): 477-483. doi: 10.7507/1671-6205.2016111 復制
隨著除草劑百草枯在我國的廣泛應用，由百草枯職業暴露、誤服及自殺等原因導致的中毒越來越多。百草枯中毒的主要靶器官是肺部，常引起中毒性肺炎，死亡率極高。百草枯中毒性肺炎的診斷如果有明確的中毒史并不困難，但部分患者病史不明，其胸部影像學表現主要表現為磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)，極易與其他肺部疾病混淆，分析其GGO特征，盡早通過影像學特征發現診斷線索，是提高這部分患者成功救治的關鍵。本研究旨在分析百草枯中毒性肺炎患者胸部CT特征，與容易相混淆的部分間質性肺病進行比較，探討其胸部CT特征的診斷價值。
對象與方法
一 對象
選取2013年3月至2015年3月期間住院患者數據庫，選擇診斷資料完整及本院PACS系統存儲的胸部高分辨CT(high resolution computed tomography, HRCT)資料的新入院最終診斷百草枯中毒性肺炎為百草枯肺炎組(1例胸部HRCT為外院資料)，新診斷間質性肺炎作為間質性肺炎組，診斷肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)患者為PAP組。所有入選病例均排除合并感染、肺部腫瘤及心源性肺水腫等影響胸部CT評估的因素。
二 方法
1.胸部CT檢查：所有入選患者均采用容積CT(Light Speed，VCT)進行胸部CT平掃，掃描前除去檢查區域金屬物品，予受檢者進行呼吸訓練。受檢者仰臥位，頭先進，雙手抱頭，掃描范圍從胸廓入口至肺底層面，于吸氣末屏氣掃描。管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.375 :1，旋轉時間0.5 s/圈，縱隔窗(窗寬350 Hu, 窗中心50 Hu)標準重建，層厚為5 mm；肺窗(窗寬1 500 Hu，窗中心-600 Hu)高分辨肺重建，層厚1.25 mm。掃描結束后把圖像傳至AW 4.4工作站及PACS網絡進行評價。除1例百草枯中毒性肺炎患者因入院時病情危重，未能在我院行胸部CT檢查，其他所有入選患者胸部HRCT資料均調自我院PACS系統存儲數據，在電腦上分析及收集數據。所有胸部CT影像資料由一位專業胸部影像醫師及一位高年資呼吸病臨床醫師分析，有分歧時參考臨床及病理資料討論后統一意見后得出最終結果。
2.診斷方法：百草枯中毒性肺炎診斷依據患者和/或家屬提供的百草枯攝入史、胸部HRCT新出現的滲出病灶及臨床表現得出診斷結論[1-2]。間質性肺炎診斷標準參考美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸病學會(ERS)的2013年版國際多學科間質性肺炎的分類標準[3]及英國胸科學會(BTS)制定的間質性肺病指南[4]。部分病例[特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)]診斷根據典型的臨床及胸部HRCT特征作出診斷，部分臨床及影像學表現不典型的間質性肺炎病例進行經支氣管鏡或CT引導經皮肺活檢或胸腔鏡外科肺活檢檢查，經過臨床、影像學及病理專家進行多學科討論得出一致診斷意見。PAP的診斷根據患者的臨床、胸部HRCT及肺泡灌洗液或肺活檢病理特征參考文獻報告標準[5-6]得出。胸部HRCT上GGO定義為：肺窗上肺密度輕度增加，但沒有掩蓋其中的肺紋理結構[7]。GGO胸膜下帶狀分布定義為：橫軸位胸部HRCT上GGO病灶緊貼胸膜呈環形帶狀分布，帶狀分布的GGO的內側緣邊界清晰。胸部HRCT上蜂窩影、線狀影、囊狀影、牽拉性支氣管擴張等影像學征象參考文獻建議進行分析[3, 8]。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件。非正態分布數據采用中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗，組間率的比較采用χ2或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 臨床特點
共收集到698例間質性肺炎住院患者，年齡62.0(51.5~70.0)歲，男319例，女379例。診斷為特發性間質性肺炎605例，結締組織病繼發間質性肺炎93例。在698例間質性肺炎患者中，胸部HRCT上表現有GGO病變者共392例，無GGO病變者共306例。共收集到38例PAP患者，年齡46.0(43.0~56.3)歲，男26例，女12例，所有38例PAP患者的胸部HRCT上均可見GGO病變。共收集到14例百草枯中毒患者，年齡37.0(27.3~46.3)歲，男5例，女9例，14例中有6例患者胸部HRCT表現有GGO病變。
二 胸部HRCT特征
對間質性肺炎患者的胸部HRCT病變分析發現，56.2%(392/698)的患者有GGO病變，且均為多發。GGO與其他常見的諸如地圖征、鋪路石征、網狀影及蜂窩影等間質性肺炎胸部CT改變并存率見表 1。PAP患者的胸部HRCT顯示100.0%均可發現GGO病變，而百草枯中毒患者有42.9%的胸部HRCT有GGO病變，與其他病變的并存率見表 1。對間質性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎3組患者的胸部HRCT各種病變特征進行統計比較，結果顯示GGO并存地圖征(圖 1a)在PAP患者中高達94.7%，顯著高于間質性肺炎組的20.4%(P＜0.05)及百草枯中毒性肺炎組的33.3%(P＜0.05)。GGO并鋪路石征(圖 1b)在PAP組中高達94.7%，而間質性肺炎組(圖 2)中僅0.5%，百草枯中毒性肺炎組中未見GGO并存鋪路石征。GGO呈胸膜下帶狀分布特征(圖 3a)在胸部CT上具有GGO的百草枯中毒性肺炎中高達83.3%，而在胸部CT上具有GGO的PAP及間質性肺炎患者中分別為18.4%和5.6%，與百草枯中毒性肺炎組比較均有顯著差異(P＜0.05)。鋪路石征及GGO胸膜下帶狀分布兩種影像特征(圖 3b)并存率在PAP中為18.4%，而在間質性肺炎及百草枯中毒間質性肺炎兩組中均未發現有鋪路石征與GGO胸膜下帶狀分布影像病變特征并存者。GGO與蜂窩樣改變(圖 4a)并存率在間質性肺炎組中有22.7%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未見GGO并存蜂窩樣改變。GGO與牽拉性支氣管擴張(圖 4b)并存率在間質性肺炎組中為32.4%，在PAP組中為2.63%，而百草枯中毒性肺炎組中則未見合并牽拉性支氣管擴張。GGO與胸膜下線(圖 5)并存率在間質性肺炎組中為11.2%，而在PAP組及百草枯中毒性肺炎組患者中均未見并存胸膜下線。
表1
胸部CT上有GGO病變的間質性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎的臨床及影像學特征(%)
圖1
PAP患者胸部HRCT檢查像
男性，51歲。a.隆突層面顯示GGO與正常肺區域分界清晰，呈地圖樣分布(箭頭)，經支氣管鏡肺活檢及肺泡灌洗液病理發現肺泡腔內廣泛PAS染色陽性物質沉積，結合臨床及影像學特征診斷PAP；b.肺窗顯示GGO背景上可見多角型網狀小葉間隔增厚影，呈現“鋪路石征”(箭頭)
圖2
未分化結締組織病繼發間質性肺炎患者胸部HRCT檢查像
女性，52歲。a.心室層面見雙肺彌漫性GGO及網狀影，GGO邊界不清; b.雙肺片狀分布GGO，局部呈“鋪路石征”改變(黑箭頭); c.經糖皮質激素及環磷酰胺治療8個月后雙肺GGO與治療前同層面a相比有減少，可見支氣管擴張改變(白箭頭); d.治療后8個月GGO及“鋪路石征”較治療前同層面b明顯減少
圖3
百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT檢查像??男性，41歲，百草枯溶液皮膚浸泡暴露后3 d。雙肺彌漫性GGO，呈胸膜下帶狀分布(箭頭)，GGO與胸膜緊貼，與中心部位正常肺組織交接邊緣清晰??圖 4??PAP患者胸部HRCT，男性，53歲。GGO胸膜下帶狀分布(黑箭頭)并鋪路石征(白箭頭)，經支氣管鏡肺活檢及肺泡灌洗液病理肺泡腔內PAS染色陽性物質沉積。根據臨床、影像學及病理診斷PAP
圖5
IPF患者胸部HRCT檢查像??男性，54歲。多發GGO(白箭頭)、網狀影及右下肺胸膜下蜂窩樣改變(黑箭頭)。根據臨床、影像學及支氣管鏡肺活檢等資料診斷IPF??圖 6??隱源性機化性肺炎患者胸部HRCT檢查像??男性，45歲。雙肺多發GGO，沿支氣管血管束分布，GGO中間見支氣管輕度擴張(箭頭)，部分扭曲變形。CT引導下經皮肺穿刺活檢組織病理顯示機化性肺炎樣改變，結合臨床及影像學特征診斷隱源性機化性肺炎
圖7
干燥綜合征繼發間質性肺炎患者胸部HRCT檢查像
男性，45歲。雙肺多發GGO及網狀影，右下肺可見胸膜下線(箭頭)。根據患者自身抗體ANA及SS-B陽性，唇粘膜及肺組織活檢顯示慢性淋巴細胞性炎癥，結合臨床及影像學資料診斷干燥綜合征繼發間質性肺炎
討論
本研究顯示，百草枯中毒性肺炎胸部CT上有GGO者中高達83.3%的患者出現胸膜下帶狀分布特征，而在PAP和間質性肺炎患者中僅為18.4%和5.6%，提示這種胸部CT影像特征是百草枯中毒性肺炎的常見重要影像學特征。Kang等[1]報道百草枯中毒病例(n=97)的胸部CT中也有與本研究病例相似的GGO胸膜下帶狀分布特征，但作者未提供這種影像學特征在該組病例中的發生比例。我們的研究顯示GGO胸膜下帶狀分布并存鋪路石征僅見于PAP患者而未發生在百草枯中毒性肺炎及間質性肺炎患者中。因此，如果發現GGO胸膜下帶狀分布并存鋪路石征，可以較好地把百草枯中毒性肺炎與PAP及間質性肺炎患者相鑒別。既往文獻報告的呈GGO胸膜下帶狀分布的間質性肺炎病例主要是脫屑性間質性肺炎和非特異性間質性肺炎[8-10]。本研究中的間質性肺炎組患者胸部CT表現為GGO胸膜下帶狀分布特征分別見于4例結締組織病繼發間質性肺炎和18例非特異間質性肺炎，與既往文獻報告不同。脫屑性間質性肺炎診斷依據主要是基于明確的吸煙史、胸部CT特征及外科肺活檢病理作出診斷，本研究中的這22例表現為GGO胸膜下帶狀分布的間質性肺炎患者均未進行外科肺活檢，因此這種影像學特征在間質性肺炎不同類型中的診斷價值有待進一步研究。
百草枯是一種快速滅生性除草劑，可經完整皮膚、呼吸道和消化道吸收后隨血液分布至全身各組織器官，對人體毒性巨大。其致毒機制目前尚未完全闡明，多數學者認為百草枯是一電子受體，可被Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細胞主動轉運而攝取到細胞內，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內活化所形成的過量超氧化陰離子自由基及過氧化氫等可引起肺、肝及其他許多組織器官細胞膜脂質過氧化，從而造成多系統組織器官的損害[11]。百草枯中毒性肺炎是一種特殊的藥物相關性肺炎，早期病理呈彌漫性肺損傷改變，后期為纖維化特征，其發病過程及病理特征均符合間質性肺炎的特征。百草枯中毒相關肺炎的動物模型可作為博來霉素致間質性肺炎以外的另一種間質性肺炎研究的動物模型[12-13]，故百草枯中毒性肺炎可以被認為是廣義的間質性肺炎的一種。大部分百草枯中毒性肺炎患者有明確的百草枯攝入史，從臨床角度看，百草枯中毒性肺炎與PAP的鑒別診斷并不困難。但是，部分患者隱瞞病史或誤攝入暴露者，診斷就比較困難，這種情況下胸部CT胸膜下帶狀分布的GGO的異常發現常常是重要的引導性診斷線索。本研究百草枯中毒性肺炎組中有1例即是通過胸部CT出現明顯的GGO胸膜下帶狀分布(圖 3)的線索指引下，進一步仔細探究后發現是患者被百草枯溶液皮膚誤暴露造成中毒，最終診斷明確為皮膚吸收型百草枯中毒性肺炎及中毒性肌病。胸部HRCT上GGO呈胸膜下帶狀分布的形成機制并不清楚，間質性肺炎及百草枯中毒性肺炎主要是肺間質炎性損傷和肺泡腔滲出導致，PAP患者則是肺泡腔內過量脂蛋白沉積所致，百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT上GGO病灶更容易呈胸膜下帶狀分布的原因有待進一步研究。
GGO是胸部CT最常見的肺部疾病影像學改變之一，通常是指肺窗上肺密度輕度增加，但沒有掩蓋其中的肺紋理結構。GGO可見于肺部感染性疾病、肺間質性疾病及肺部腫瘤等多種肺部疾病，因此，GGO本身對各種可能導致的疾病的鑒別診斷并無特異性[7]。但是，臨床上胸部CT上出現GGO常常是間質性肺病最主要的影像學發現及診斷的主要線索，如何正確分析GGO本身的特征及與其并存的其他影像學改變，是間質性肺病診斷和鑒別診斷的重要依據[7-8]。本研究結果顯示間質性肺炎組患者中，胸部HRCT具有GGO病變的檢出率達56.2%，百草枯中毒性肺炎中檢出率達42.9%，在PAP患者中更是高達100.0%，因此，胸部HRCT發現明顯的GGO常常是間質性肺病的最初診斷線索。我們在臨床工作中常常見到部分PAP和百草枯中毒性肺炎患者因為具有與間質性肺炎相似的GGO等影像學改變被誤診為是間質性肺炎，繼而采用了糖皮質激素和免疫抑制劑等不恰當的治療，影響這些患者的預后。因此，如何識別GGO的特征對間質性肺病的診斷具有重要意義。目前文獻研究顯示胸部HRCT在間質性肺炎診斷中的地位有時甚至超過肺組織病理[3, 8, 14]，在IPF的診斷過程中，胸部HRCT能夠清晰反映肺的蜂窩樣改變、牽拉性支氣管擴張和肺容積減少三大肺纖維化特征全貌[8]，而IPF病變分布具有不均一性和異質性，肺活檢組織一般只能反映所取局部肺組織的病理改變，因此，如果胸部HRCT顯示典型的IPF特征，結合臨床后甚至不需進行肺活檢即可以診斷IPF[3, 8]。胸部CT GGO可見于間質性肺炎的各個類型和其他多種非間質性肺炎的間質性肺病，對間質性肺炎的特異性不如蜂窩改變對IPF的診斷特異性高，但如果把GGO改變與間質性肺病其他影像學改變結合起來進行分析判斷，則有利于間質性肺炎與其他非間質性肺炎的間質性肺病相區別，以便于早期作出鑒別診斷的進一步檢查策略。本研究結果顯示：GGO并存蜂窩改變及GGO并存胸膜下線在間質性肺炎組中分別為22.7%和11.2%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未發現，提示在胸部CT上出現GGO情況下，尋找有無蜂窩改變及胸膜下線有利于間質性肺炎與PAP及百草枯中毒性肺炎的鑒別診斷。
總之，胸部CT上胸膜下帶狀GGO最常見于百草枯中毒性肺炎患者，而在間質性肺炎及PAP中則少見。如果結合有無鋪路石征及胸膜下線其他相關影像學特征，對百草枯暴露病史不清患者具有一定的診斷和鑒別診斷價值。
隨著除草劑百草枯在我國的廣泛應用，由百草枯職業暴露、誤服及自殺等原因導致的中毒越來越多。百草枯中毒的主要靶器官是肺部，常引起中毒性肺炎，死亡率極高。百草枯中毒性肺炎的診斷如果有明確的中毒史并不困難，但部分患者病史不明，其胸部影像學表現主要表現為磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)，極易與其他肺部疾病混淆，分析其GGO特征，盡早通過影像學特征發現診斷線索，是提高這部分患者成功救治的關鍵。本研究旨在分析百草枯中毒性肺炎患者胸部CT特征，與容易相混淆的部分間質性肺病進行比較，探討其胸部CT特征的診斷價值。
對象與方法
一 對象
選取2013年3月至2015年3月期間住院患者數據庫，選擇診斷資料完整及本院PACS系統存儲的胸部高分辨CT(high resolution computed tomography, HRCT)資料的新入院最終診斷百草枯中毒性肺炎為百草枯肺炎組(1例胸部HRCT為外院資料)，新診斷間質性肺炎作為間質性肺炎組，診斷肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)患者為PAP組。所有入選病例均排除合并感染、肺部腫瘤及心源性肺水腫等影響胸部CT評估的因素。
二 方法
1.胸部CT檢查：所有入選患者均采用容積CT(Light Speed，VCT)進行胸部CT平掃，掃描前除去檢查區域金屬物品，予受檢者進行呼吸訓練。受檢者仰臥位，頭先進，雙手抱頭，掃描范圍從胸廓入口至肺底層面，于吸氣末屏氣掃描。管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.375 :1，旋轉時間0.5 s/圈，縱隔窗(窗寬350 Hu, 窗中心50 Hu)標準重建，層厚為5 mm；肺窗(窗寬1 500 Hu，窗中心-600 Hu)高分辨肺重建，層厚1.25 mm。掃描結束后把圖像傳至AW 4.4工作站及PACS網絡進行評價。除1例百草枯中毒性肺炎患者因入院時病情危重，未能在我院行胸部CT檢查，其他所有入選患者胸部HRCT資料均調自我院PACS系統存儲數據，在電腦上分析及收集數據。所有胸部CT影像資料由一位專業胸部影像醫師及一位高年資呼吸病臨床醫師分析，有分歧時參考臨床及病理資料討論后統一意見后得出最終結果。
2.診斷方法：百草枯中毒性肺炎診斷依據患者和/或家屬提供的百草枯攝入史、胸部HRCT新出現的滲出病灶及臨床表現得出診斷結論[1-2]。間質性肺炎診斷標準參考美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸病學會(ERS)的2013年版國際多學科間質性肺炎的分類標準[3]及英國胸科學會(BTS)制定的間質性肺病指南[4]。部分病例[特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)]診斷根據典型的臨床及胸部HRCT特征作出診斷，部分臨床及影像學表現不典型的間質性肺炎病例進行經支氣管鏡或CT引導經皮肺活檢或胸腔鏡外科肺活檢檢查，經過臨床、影像學及病理專家進行多學科討論得出一致診斷意見。PAP的診斷根據患者的臨床、胸部HRCT及肺泡灌洗液或肺活檢病理特征參考文獻報告標準[5-6]得出。胸部HRCT上GGO定義為：肺窗上肺密度輕度增加，但沒有掩蓋其中的肺紋理結構[7]。GGO胸膜下帶狀分布定義為：橫軸位胸部HRCT上GGO病灶緊貼胸膜呈環形帶狀分布，帶狀分布的GGO的內側緣邊界清晰。胸部HRCT上蜂窩影、線狀影、囊狀影、牽拉性支氣管擴張等影像學征象參考文獻建議進行分析[3, 8]。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件。非正態分布數據采用中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗，組間率的比較采用χ2或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 臨床特點
共收集到698例間質性肺炎住院患者，年齡62.0(51.5~70.0)歲，男319例，女379例。診斷為特發性間質性肺炎605例，結締組織病繼發間質性肺炎93例。在698例間質性肺炎患者中，胸部HRCT上表現有GGO病變者共392例，無GGO病變者共306例。共收集到38例PAP患者，年齡46.0(43.0~56.3)歲，男26例，女12例，所有38例PAP患者的胸部HRCT上均可見GGO病變。共收集到14例百草枯中毒患者，年齡37.0(27.3~46.3)歲，男5例，女9例，14例中有6例患者胸部HRCT表現有GGO病變。
二 胸部HRCT特征
對間質性肺炎患者的胸部HRCT病變分析發現，56.2%(392/698)的患者有GGO病變，且均為多發。GGO與其他常見的諸如地圖征、鋪路石征、網狀影及蜂窩影等間質性肺炎胸部CT改變并存率見表 1。PAP患者的胸部HRCT顯示100.0%均可發現GGO病變，而百草枯中毒患者有42.9%的胸部HRCT有GGO病變，與其他病變的并存率見表 1。對間質性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎3組患者的胸部HRCT各種病變特征進行統計比較，結果顯示GGO并存地圖征(圖 1a)在PAP患者中高達94.7%，顯著高于間質性肺炎組的20.4%(P＜0.05)及百草枯中毒性肺炎組的33.3%(P＜0.05)。GGO并鋪路石征(圖 1b)在PAP組中高達94.7%，而間質性肺炎組(圖 2)中僅0.5%，百草枯中毒性肺炎組中未見GGO并存鋪路石征。GGO呈胸膜下帶狀分布特征(圖 3a)在胸部CT上具有GGO的百草枯中毒性肺炎中高達83.3%，而在胸部CT上具有GGO的PAP及間質性肺炎患者中分別為18.4%和5.6%，與百草枯中毒性肺炎組比較均有顯著差異(P＜0.05)。鋪路石征及GGO胸膜下帶狀分布兩種影像特征(圖 3b)并存率在PAP中為18.4%，而在間質性肺炎及百草枯中毒間質性肺炎兩組中均未發現有鋪路石征與GGO胸膜下帶狀分布影像病變特征并存者。GGO與蜂窩樣改變(圖 4a)并存率在間質性肺炎組中有22.7%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未見GGO并存蜂窩樣改變。GGO與牽拉性支氣管擴張(圖 4b)并存率在間質性肺炎組中為32.4%，在PAP組中為2.63%，而百草枯中毒性肺炎組中則未見合并牽拉性支氣管擴張。GGO與胸膜下線(圖 5)并存率在間質性肺炎組中為11.2%，而在PAP組及百草枯中毒性肺炎組患者中均未見并存胸膜下線。
表1
胸部CT上有GGO病變的間質性肺炎、PAP及百草枯中毒性肺炎的臨床及影像學特征(%)
圖1
PAP患者胸部HRCT檢查像
男性，51歲。a.隆突層面顯示GGO與正常肺區域分界清晰，呈地圖樣分布(箭頭)，經支氣管鏡肺活檢及肺泡灌洗液病理發現肺泡腔內廣泛PAS染色陽性物質沉積，結合臨床及影像學特征診斷PAP；b.肺窗顯示GGO背景上可見多角型網狀小葉間隔增厚影，呈現“鋪路石征”(箭頭)
圖2
未分化結締組織病繼發間質性肺炎患者胸部HRCT檢查像
女性，52歲。a.心室層面見雙肺彌漫性GGO及網狀影，GGO邊界不清; b.雙肺片狀分布GGO，局部呈“鋪路石征”改變(黑箭頭); c.經糖皮質激素及環磷酰胺治療8個月后雙肺GGO與治療前同層面a相比有減少，可見支氣管擴張改變(白箭頭); d.治療后8個月GGO及“鋪路石征”較治療前同層面b明顯減少
圖3
百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT檢查像??男性，41歲，百草枯溶液皮膚浸泡暴露后3 d。雙肺彌漫性GGO，呈胸膜下帶狀分布(箭頭)，GGO與胸膜緊貼，與中心部位正常肺組織交接邊緣清晰??圖 4??PAP患者胸部HRCT，男性，53歲。GGO胸膜下帶狀分布(黑箭頭)并鋪路石征(白箭頭)，經支氣管鏡肺活檢及肺泡灌洗液病理肺泡腔內PAS染色陽性物質沉積。根據臨床、影像學及病理診斷PAP
圖5
IPF患者胸部HRCT檢查像??男性，54歲。多發GGO(白箭頭)、網狀影及右下肺胸膜下蜂窩樣改變(黑箭頭)。根據臨床、影像學及支氣管鏡肺活檢等資料診斷IPF??圖 6??隱源性機化性肺炎患者胸部HRCT檢查像??男性，45歲。雙肺多發GGO，沿支氣管血管束分布，GGO中間見支氣管輕度擴張(箭頭)，部分扭曲變形。CT引導下經皮肺穿刺活檢組織病理顯示機化性肺炎樣改變，結合臨床及影像學特征診斷隱源性機化性肺炎
圖7
干燥綜合征繼發間質性肺炎患者胸部HRCT檢查像
男性，45歲。雙肺多發GGO及網狀影，右下肺可見胸膜下線(箭頭)。根據患者自身抗體ANA及SS-B陽性，唇粘膜及肺組織活檢顯示慢性淋巴細胞性炎癥，結合臨床及影像學資料診斷干燥綜合征繼發間質性肺炎
討論
本研究顯示，百草枯中毒性肺炎胸部CT上有GGO者中高達83.3%的患者出現胸膜下帶狀分布特征，而在PAP和間質性肺炎患者中僅為18.4%和5.6%，提示這種胸部CT影像特征是百草枯中毒性肺炎的常見重要影像學特征。Kang等[1]報道百草枯中毒病例(n=97)的胸部CT中也有與本研究病例相似的GGO胸膜下帶狀分布特征，但作者未提供這種影像學特征在該組病例中的發生比例。我們的研究顯示GGO胸膜下帶狀分布并存鋪路石征僅見于PAP患者而未發生在百草枯中毒性肺炎及間質性肺炎患者中。因此，如果發現GGO胸膜下帶狀分布并存鋪路石征，可以較好地把百草枯中毒性肺炎與PAP及間質性肺炎患者相鑒別。既往文獻報告的呈GGO胸膜下帶狀分布的間質性肺炎病例主要是脫屑性間質性肺炎和非特異性間質性肺炎[8-10]。本研究中的間質性肺炎組患者胸部CT表現為GGO胸膜下帶狀分布特征分別見于4例結締組織病繼發間質性肺炎和18例非特異間質性肺炎，與既往文獻報告不同。脫屑性間質性肺炎診斷依據主要是基于明確的吸煙史、胸部CT特征及外科肺活檢病理作出診斷，本研究中的這22例表現為GGO胸膜下帶狀分布的間質性肺炎患者均未進行外科肺活檢，因此這種影像學特征在間質性肺炎不同類型中的診斷價值有待進一步研究。
百草枯是一種快速滅生性除草劑，可經完整皮膚、呼吸道和消化道吸收后隨血液分布至全身各組織器官，對人體毒性巨大。其致毒機制目前尚未完全闡明，多數學者認為百草枯是一電子受體，可被Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細胞主動轉運而攝取到細胞內，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內活化所形成的過量超氧化陰離子自由基及過氧化氫等可引起肺、肝及其他許多組織器官細胞膜脂質過氧化，從而造成多系統組織器官的損害[11]。百草枯中毒性肺炎是一種特殊的藥物相關性肺炎，早期病理呈彌漫性肺損傷改變，后期為纖維化特征，其發病過程及病理特征均符合間質性肺炎的特征。百草枯中毒相關肺炎的動物模型可作為博來霉素致間質性肺炎以外的另一種間質性肺炎研究的動物模型[12-13]，故百草枯中毒性肺炎可以被認為是廣義的間質性肺炎的一種。大部分百草枯中毒性肺炎患者有明確的百草枯攝入史，從臨床角度看，百草枯中毒性肺炎與PAP的鑒別診斷并不困難。但是，部分患者隱瞞病史或誤攝入暴露者，診斷就比較困難，這種情況下胸部CT胸膜下帶狀分布的GGO的異常發現常常是重要的引導性診斷線索。本研究百草枯中毒性肺炎組中有1例即是通過胸部CT出現明顯的GGO胸膜下帶狀分布(圖 3)的線索指引下，進一步仔細探究后發現是患者被百草枯溶液皮膚誤暴露造成中毒，最終診斷明確為皮膚吸收型百草枯中毒性肺炎及中毒性肌病。胸部HRCT上GGO呈胸膜下帶狀分布的形成機制并不清楚，間質性肺炎及百草枯中毒性肺炎主要是肺間質炎性損傷和肺泡腔滲出導致，PAP患者則是肺泡腔內過量脂蛋白沉積所致，百草枯中毒性肺炎患者胸部HRCT上GGO病灶更容易呈胸膜下帶狀分布的原因有待進一步研究。
GGO是胸部CT最常見的肺部疾病影像學改變之一，通常是指肺窗上肺密度輕度增加，但沒有掩蓋其中的肺紋理結構。GGO可見于肺部感染性疾病、肺間質性疾病及肺部腫瘤等多種肺部疾病，因此，GGO本身對各種可能導致的疾病的鑒別診斷并無特異性[7]。但是，臨床上胸部CT上出現GGO常常是間質性肺病最主要的影像學發現及診斷的主要線索，如何正確分析GGO本身的特征及與其并存的其他影像學改變，是間質性肺病診斷和鑒別診斷的重要依據[7-8]。本研究結果顯示間質性肺炎組患者中，胸部HRCT具有GGO病變的檢出率達56.2%，百草枯中毒性肺炎中檢出率達42.9%，在PAP患者中更是高達100.0%，因此，胸部HRCT發現明顯的GGO常常是間質性肺病的最初診斷線索。我們在臨床工作中常常見到部分PAP和百草枯中毒性肺炎患者因為具有與間質性肺炎相似的GGO等影像學改變被誤診為是間質性肺炎，繼而采用了糖皮質激素和免疫抑制劑等不恰當的治療，影響這些患者的預后。因此，如何識別GGO的特征對間質性肺病的診斷具有重要意義。目前文獻研究顯示胸部HRCT在間質性肺炎診斷中的地位有時甚至超過肺組織病理[3, 8, 14]，在IPF的診斷過程中，胸部HRCT能夠清晰反映肺的蜂窩樣改變、牽拉性支氣管擴張和肺容積減少三大肺纖維化特征全貌[8]，而IPF病變分布具有不均一性和異質性，肺活檢組織一般只能反映所取局部肺組織的病理改變，因此，如果胸部HRCT顯示典型的IPF特征，結合臨床后甚至不需進行肺活檢即可以診斷IPF[3, 8]。胸部CT GGO可見于間質性肺炎的各個類型和其他多種非間質性肺炎的間質性肺病，對間質性肺炎的特異性不如蜂窩改變對IPF的診斷特異性高，但如果把GGO改變與間質性肺病其他影像學改變結合起來進行分析判斷，則有利于間質性肺炎與其他非間質性肺炎的間質性肺病相區別，以便于早期作出鑒別診斷的進一步檢查策略。本研究結果顯示：GGO并存蜂窩改變及GGO并存胸膜下線在間質性肺炎組中分別為22.7%和11.2%，而在PAP及百草枯中毒性肺炎中均未發現，提示在胸部CT上出現GGO情況下，尋找有無蜂窩改變及胸膜下線有利于間質性肺炎與PAP及百草枯中毒性肺炎的鑒別診斷。
總之，胸部CT上胸膜下帶狀GGO最常見于百草枯中毒性肺炎患者，而在間質性肺炎及PAP中則少見。如果結合有無鋪路石征及胸膜下線其他相關影像學特征，對百草枯暴露病史不清患者具有一定的診斷和鑒別診斷價值。
