引用本文： 李學任, 劉斌, 丁夢江, 彭守春, 魏路清. 髓過氧化物酶陽性間質性肺炎胸部 CT 研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(2): 183-186. doi: 10.7507/1671-6205.201611025 復制
抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）根據間接免疫熒光技術結果分兩種：胞漿型（cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）和核周型（peri-nuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA）。pANCA 抗原主要為髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）。臨床根據有無血管炎臨床表現，可將陽性 MPO 間質性肺炎（interstitial pneumonia with positive myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody，MPO-IP）分為血管炎繼發的和無血管炎表現的，血管炎以顯微鏡下多血管炎常見，而無血管炎表現的間質性肺炎（interstitial pneumonia，IP）比例如何目前尚無準確數據。Hosoda 等[1]報道 12 例 MPO 陽性普通性間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）患者 3 例發展為顯微鏡下多血管炎。我們臨床工作中也發現 MPO 陽性可存在于無血管炎表現的間質性肺炎患者中。
在 IP 診治中，胸部影像學占有非常重要的地位，各種 IP 都有相應的特點，尤其是近年來高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）的廣泛應用極大提高了臨床醫師對 IP 的診斷和鑒別診斷水平[2]，通過胸部 HRCT 還可以初步判定患者對治療的反應和預后。為進一步了解 MPO-IP 患者影像學特征以指導診治，我們采用 HRCT 纖維化評分法[3]回顧性分析我科近年收治的 MPO-IP 患者，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 7 月至 2016 年 3 月我科住院診治的 IP 患者，篩選出 MPO 陽性的 IP 患者為觀察組。入組標準：IP 的診斷符合 2009 年英國胸科協會與澳大利亞和新西蘭胸科協會、愛爾蘭胸科協會共同制定的 IP 的診斷標準[4]；免疫功能顯示 MPO 陽性；無血尿、蛋白尿、腎功能不全等改變。同時納入特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）患者，均符合 2011 ATS/ERS/JRS/ALAT 特發性肺纖維化診治循證指南的診斷標準[5-6]。排除標準：慢性過敏性肺炎、石棉肺、嗜酸性粒細胞性肺炎、藥物、顯微鏡下多血管炎等所致的間質性肺疾病。
1.2 方法
1.2.1 收集患者的基本資料
收集患者性別、年齡、吸煙情況和胸部 HRCT。
1.2.2 影像學評估
胸部 HRCT 通過我院有經驗的 2 名影像學專家和 2 名彌漫性間質性肺疾病專家共同判定。
1.2.3 IP 影像學分類
胸部 HRCT 表現分為非特異性間質性肺炎、UIP、機化性肺炎、脫屑性間質性肺炎和急性間質性肺炎。影像判定依據 2013 年 ATS/ERS 更新特發性間質性肺疾病國際多學科分類進行臨床影像分類[7]。
1.2.4 胸部 HRCT 具體表現
包括磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網格影、蜂窩、牽拉性支氣管擴張、肺氣腫（小葉中心肺氣腫、全小葉肺氣腫、間隔旁肺氣腫），以及分布（包括上肺、下肺、中內肺野、胸膜下）和支氣管血管束。
1.2.5 肺纖維化評分方法
參考文獻[3]的方法，根據胸部 HRCT 上的明確纖維化征象對肺纖維化進行評分，包括磨玻璃影、小葉間隔增厚、蜂窩狀影。取主動脈弓上緣、隆突、膈肌上 1 cm 水平，分別計算 3 個層面纖維化占相應肺野面積的百分比。其中，0 分：無異常改變；1 分：累計范圍在 1%～25%；2 分：26%～50%；3 分：51%～75%；4 分：75%～100%。將上述評分相加即為肺纖維化評分。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件。計量資料和計數資料使用不同統計方法計算，統計描述結合數據特點進行表達。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
2014 年 7 月至 2016 年 3 月期間共診治 MPO-IP10 例，其中女 4 例，吸煙 7 例，年齡（73.7±7.8）歲；IPF 患者 10 例，女 3 例，5 例吸煙，年齡（67.9±5.9）歲。診斷均依據 HRCT 影像 UIP 改變診斷，未行肺活檢。
2.2 首次診斷時胸部 HRCT 特征
10 例 MPO-IP 中影像上 8 例表現為 UIP，2 例表現為非特異性間質性肺炎；10 例 IPF 中影像上均表現為 UIP。主動脈弓、氣管分叉及膈頂上 1 cm 層面纖維化評分，三個層面兩組間差異均無統計學意義。結果見表 1。8 例 UIP 表現的 MOP-IP 組纖維化評分低于 10 例 IPF 組，但僅在氣管分叉層面存在顯著差異。結果見表 2。
表1
10 例 MPO-IP 組和 10 例 IPF 組纖維化評分比較（分，
）
表2
8 例 MPO-IP（UIP）組和 10 例 IPF 組纖維化評分比較（分，
）
2.3 胸部 HRCT 影像肺氣腫類型
MPO-IP 組 6 例患者合并肺氣腫，IPF 組 7 例合并肺氣腫，兩組間肺氣腫及各分類上差異無統計學意義。結果見表 3。
表3
MPO-IP 組和 IPF 組胸部 HRCT 肺氣腫表現
2.4 首次診斷時胸部 HRCT 病變特征
2.4.1 病變累及范圍
從上下分布、內外分布及彌漫分布角度進行影像學分析，兩組間在分布上差異無統計學意義。分布上以雙下肺近胸膜分布為主。結果見表 4。
2.4.2 病變特征
從 HRCT 表現為磨玻璃影、網格、蜂窩肺及牽拉性支氣管擴張發現進行分類，各種表現在兩組間差異無統計學意義。病變表現以網格影、蜂窩肺及牽拉性支氣管擴張為主。結果見表 4。
表4
MPO-IP 組和 IPF 組病變特征（例）
2.5 胸部 HRCT 隨訪結果
隨訪中，1 年內復查胸部 HRCT 者，MPO-IP 組有 4 例，IPF 組有 2 例。兩組各有 1 例患者出現胸部 HRCT 評分增加。結果見表 5、表 6。
表5
4 例 MPO-IP 隨訪胸部 HRCT 評分變化（分）
表6
2 例 IPF 患者 HRCT 評分變化（分）
3 討論
不同類型的特發性間質性肺炎在胸部 HRCT 存在各自的特點，除 IPF 外，其他疾病不能單一通過影像學來診斷，必須經病理活檢證實。2011 年 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南提出了 IPF 患者 UIP 的 HRCT 診斷標準，指出胸部 HRCT 表現為 UIP 并排除其他已知病因即可確定 IPF 診斷[5]。
臨床許多疾病均可在影像學上表現為 UIP。在結締組織疾病中，類風濕性關節炎、系統性硬化癥、干燥綜合征及狼瘡相關肺部疾病均可表現為 UIP，但通常缺少蜂窩肺征象，病理上成纖維細胞少見，且預后較好[8-9]。慢性過敏性肺炎也可表現為 UIP，但患者多有環境暴露史，蜂窩分布以胸膜下而非基底部為主[10]。Hosoda 等[1]回顧分析并隨訪 12 例 MPO 陽性無血管炎表現且經病理學證實為 UIP 的患者，發現 MPO/UIP 影像學上蜂窩進展較 IPF 緩慢。
MPO 陽性在臨床最常見顯微鏡下多血管炎，本研究納入的 MPO 陽性的 IP 患者，臨床無血尿、蛋白尿腎功能不全等血管炎相關臨床表現，僅血液免疫檢查顯示 MPO 陽性，可認定為 MPO 陽性無血管炎 IP。10 例患者在首次確診時，HRCT 表現為以雙下肺近胸膜的網格、蜂窩改變為主的 UIP，其分布和特征與 IPF 無明顯差異。研究發現，10 例 MPO-IP 和 10 例 IPF 患者比較，纖維化評分在主動脈弓、氣管分叉、膈上 1 cm 層面及總分無顯著差異。而 8 例 MPO-IP（UIP）患者與 IPF 組單獨比較，纖維化評分在主動脈弓、膈上 1 cm 層面及總分無顯著差異，但在氣管分叉層面上有顯著差異。從影像 UIP 定義分析，UIP 分布上是以雙下肺分布為主，因此主動脈弓代表上肺野和膈上 1 cm 層面無顯著差異是可以解釋的，而在氣管分叉層面發現有顯著差異說明 MPO-IP（UIP）病變范圍由肺底向上延伸較 IPF 小，纖維化程度較 IPF 輕。
近年來，肺纖維化合并肺氣腫綜合征越來越受到關注，研究發現肺纖維化可合并多種類型的肺氣腫，以間隔旁肺氣腫最多見[11]。在本研究中，20 例肺纖維化患者中有 13 例合并肺氣腫，類型包括小葉中心型、全小葉肺氣腫、間隔旁肺氣腫。MPO-IP 患者 6 例合并肺氣腫，IPF 患者 7 例合并肺氣腫，以小葉中心肺氣腫和間隔旁肺氣腫多見。
在隨訪研究中，只有 4 例 MPO-IP 和 2 例 IPF 患者隨訪 1 年，其余病例隨訪資料脫失，原因包括失聯、不能按要求復查、死亡等。1 年內胸部 HRCT 結果顯示，兩組各層面纖維化評分未見大幅度變化，但各有 1 例患者發現評分增加。因此，對 MPO-IP 和 IPF 患者胸部 HRCT 差異需進一步擴大樣本量后動態隨訪研究。
鑒于 MPO 陽性無血管炎相關表現的 間質性肺疾病與 IPF 患者在影像學上主要表現以 UIP，胸部影像學表現兩組間無明顯差異。臨床實踐中，MPO 陽性患者往往使用環磷酰胺聯合糖皮質激素治療，IPF 除口服吡非尼酮和尼達尼布治療有效外其他治療均以對癥治療為主，二者預后有無區別值得進一步研究。
綜上所述，本研究發現 MPO-IP 合并以間隔旁肺氣腫和小葉中心型肺氣腫為主，胸部影像表現以 UIP 為多見，其中 MPO-IP（UIP）纖維化程度較 IPF 輕。另外，因隨訪病例較少、治療方案不同等因素可能不同，MPO-IP 胸部 CT 動態變化與患者預后關系可進一步深入研究。
抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）根據間接免疫熒光技術結果分兩種：胞漿型（cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）和核周型（peri-nuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA）。pANCA 抗原主要為髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）。臨床根據有無血管炎臨床表現，可將陽性 MPO 間質性肺炎（interstitial pneumonia with positive myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody，MPO-IP）分為血管炎繼發的和無血管炎表現的，血管炎以顯微鏡下多血管炎常見，而無血管炎表現的間質性肺炎（interstitial pneumonia，IP）比例如何目前尚無準確數據。Hosoda 等[1]報道 12 例 MPO 陽性普通性間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）患者 3 例發展為顯微鏡下多血管炎。我們臨床工作中也發現 MPO 陽性可存在于無血管炎表現的間質性肺炎患者中。
在 IP 診治中，胸部影像學占有非常重要的地位，各種 IP 都有相應的特點，尤其是近年來高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）的廣泛應用極大提高了臨床醫師對 IP 的診斷和鑒別診斷水平[2]，通過胸部 HRCT 還可以初步判定患者對治療的反應和預后。為進一步了解 MPO-IP 患者影像學特征以指導診治，我們采用 HRCT 纖維化評分法[3]回顧性分析我科近年收治的 MPO-IP 患者，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 7 月至 2016 年 3 月我科住院診治的 IP 患者，篩選出 MPO 陽性的 IP 患者為觀察組。入組標準：IP 的診斷符合 2009 年英國胸科協會與澳大利亞和新西蘭胸科協會、愛爾蘭胸科協會共同制定的 IP 的診斷標準[4]；免疫功能顯示 MPO 陽性；無血尿、蛋白尿、腎功能不全等改變。同時納入特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）患者，均符合 2011 ATS/ERS/JRS/ALAT 特發性肺纖維化診治循證指南的診斷標準[5-6]。排除標準：慢性過敏性肺炎、石棉肺、嗜酸性粒細胞性肺炎、藥物、顯微鏡下多血管炎等所致的間質性肺疾病。
1.2 方法
1.2.1 收集患者的基本資料
收集患者性別、年齡、吸煙情況和胸部 HRCT。
1.2.2 影像學評估
胸部 HRCT 通過我院有經驗的 2 名影像學專家和 2 名彌漫性間質性肺疾病專家共同判定。
1.2.3 IP 影像學分類
胸部 HRCT 表現分為非特異性間質性肺炎、UIP、機化性肺炎、脫屑性間質性肺炎和急性間質性肺炎。影像判定依據 2013 年 ATS/ERS 更新特發性間質性肺疾病國際多學科分類進行臨床影像分類[7]。
1.2.4 胸部 HRCT 具體表現
包括磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網格影、蜂窩、牽拉性支氣管擴張、肺氣腫（小葉中心肺氣腫、全小葉肺氣腫、間隔旁肺氣腫），以及分布（包括上肺、下肺、中內肺野、胸膜下）和支氣管血管束。
1.2.5 肺纖維化評分方法
參考文獻[3]的方法，根據胸部 HRCT 上的明確纖維化征象對肺纖維化進行評分，包括磨玻璃影、小葉間隔增厚、蜂窩狀影。取主動脈弓上緣、隆突、膈肌上 1 cm 水平，分別計算 3 個層面纖維化占相應肺野面積的百分比。其中，0 分：無異常改變；1 分：累計范圍在 1%～25%；2 分：26%～50%；3 分：51%～75%；4 分：75%～100%。將上述評分相加即為肺纖維化評分。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件。計量資料和計數資料使用不同統計方法計算，統計描述結合數據特點進行表達。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
2014 年 7 月至 2016 年 3 月期間共診治 MPO-IP10 例，其中女 4 例，吸煙 7 例，年齡（73.7±7.8）歲；IPF 患者 10 例，女 3 例，5 例吸煙，年齡（67.9±5.9）歲。診斷均依據 HRCT 影像 UIP 改變診斷，未行肺活檢。
2.2 首次診斷時胸部 HRCT 特征
10 例 MPO-IP 中影像上 8 例表現為 UIP，2 例表現為非特異性間質性肺炎；10 例 IPF 中影像上均表現為 UIP。主動脈弓、氣管分叉及膈頂上 1 cm 層面纖維化評分，三個層面兩組間差異均無統計學意義。結果見表 1。8 例 UIP 表現的 MOP-IP 組纖維化評分低于 10 例 IPF 組，但僅在氣管分叉層面存在顯著差異。結果見表 2。
表1
10 例 MPO-IP 組和 10 例 IPF 組纖維化評分比較（分，
）
表2
8 例 MPO-IP（UIP）組和 10 例 IPF 組纖維化評分比較（分，
）
2.3 胸部 HRCT 影像肺氣腫類型
MPO-IP 組 6 例患者合并肺氣腫，IPF 組 7 例合并肺氣腫，兩組間肺氣腫及各分類上差異無統計學意義。結果見表 3。
表3
MPO-IP 組和 IPF 組胸部 HRCT 肺氣腫表現
2.4 首次診斷時胸部 HRCT 病變特征
2.4.1 病變累及范圍
從上下分布、內外分布及彌漫分布角度進行影像學分析，兩組間在分布上差異無統計學意義。分布上以雙下肺近胸膜分布為主。結果見表 4。
2.4.2 病變特征
從 HRCT 表現為磨玻璃影、網格、蜂窩肺及牽拉性支氣管擴張發現進行分類，各種表現在兩組間差異無統計學意義。病變表現以網格影、蜂窩肺及牽拉性支氣管擴張為主。結果見表 4。
表4
MPO-IP 組和 IPF 組病變特征（例）
2.5 胸部 HRCT 隨訪結果
隨訪中，1 年內復查胸部 HRCT 者，MPO-IP 組有 4 例，IPF 組有 2 例。兩組各有 1 例患者出現胸部 HRCT 評分增加。結果見表 5、表 6。
表5
4 例 MPO-IP 隨訪胸部 HRCT 評分變化（分）
表6
2 例 IPF 患者 HRCT 評分變化（分）
3 討論
不同類型的特發性間質性肺炎在胸部 HRCT 存在各自的特點，除 IPF 外，其他疾病不能單一通過影像學來診斷，必須經病理活檢證實。2011 年 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南提出了 IPF 患者 UIP 的 HRCT 診斷標準，指出胸部 HRCT 表現為 UIP 并排除其他已知病因即可確定 IPF 診斷[5]。
臨床許多疾病均可在影像學上表現為 UIP。在結締組織疾病中，類風濕性關節炎、系統性硬化癥、干燥綜合征及狼瘡相關肺部疾病均可表現為 UIP，但通常缺少蜂窩肺征象，病理上成纖維細胞少見，且預后較好[8-9]。慢性過敏性肺炎也可表現為 UIP，但患者多有環境暴露史，蜂窩分布以胸膜下而非基底部為主[10]。Hosoda 等[1]回顧分析并隨訪 12 例 MPO 陽性無血管炎表現且經病理學證實為 UIP 的患者，發現 MPO/UIP 影像學上蜂窩進展較 IPF 緩慢。
MPO 陽性在臨床最常見顯微鏡下多血管炎，本研究納入的 MPO 陽性的 IP 患者，臨床無血尿、蛋白尿腎功能不全等血管炎相關臨床表現，僅血液免疫檢查顯示 MPO 陽性，可認定為 MPO 陽性無血管炎 IP。10 例患者在首次確診時，HRCT 表現為以雙下肺近胸膜的網格、蜂窩改變為主的 UIP，其分布和特征與 IPF 無明顯差異。研究發現，10 例 MPO-IP 和 10 例 IPF 患者比較，纖維化評分在主動脈弓、氣管分叉、膈上 1 cm 層面及總分無顯著差異。而 8 例 MPO-IP（UIP）患者與 IPF 組單獨比較，纖維化評分在主動脈弓、膈上 1 cm 層面及總分無顯著差異，但在氣管分叉層面上有顯著差異。從影像 UIP 定義分析，UIP 分布上是以雙下肺分布為主，因此主動脈弓代表上肺野和膈上 1 cm 層面無顯著差異是可以解釋的，而在氣管分叉層面發現有顯著差異說明 MPO-IP（UIP）病變范圍由肺底向上延伸較 IPF 小，纖維化程度較 IPF 輕。
近年來，肺纖維化合并肺氣腫綜合征越來越受到關注，研究發現肺纖維化可合并多種類型的肺氣腫，以間隔旁肺氣腫最多見[11]。在本研究中，20 例肺纖維化患者中有 13 例合并肺氣腫，類型包括小葉中心型、全小葉肺氣腫、間隔旁肺氣腫。MPO-IP 患者 6 例合并肺氣腫，IPF 患者 7 例合并肺氣腫，以小葉中心肺氣腫和間隔旁肺氣腫多見。
在隨訪研究中，只有 4 例 MPO-IP 和 2 例 IPF 患者隨訪 1 年，其余病例隨訪資料脫失，原因包括失聯、不能按要求復查、死亡等。1 年內胸部 HRCT 結果顯示，兩組各層面纖維化評分未見大幅度變化，但各有 1 例患者發現評分增加。因此，對 MPO-IP 和 IPF 患者胸部 HRCT 差異需進一步擴大樣本量后動態隨訪研究。
鑒于 MPO 陽性無血管炎相關表現的 間質性肺疾病與 IPF 患者在影像學上主要表現以 UIP，胸部影像學表現兩組間無明顯差異。臨床實踐中，MPO 陽性患者往往使用環磷酰胺聯合糖皮質激素治療，IPF 除口服吡非尼酮和尼達尼布治療有效外其他治療均以對癥治療為主，二者預后有無區別值得進一步研究。
綜上所述，本研究發現 MPO-IP 合并以間隔旁肺氣腫和小葉中心型肺氣腫為主，胸部影像表現以 UIP 為多見，其中 MPO-IP（UIP）纖維化程度較 IPF 輕。另外，因隨訪病例較少、治療方案不同等因素可能不同，MPO-IP 胸部 CT 動態變化與患者預后關系可進一步深入研究。
