引用本文： 夏靜鴻, 王愛萍, 劉美清, 朱光發. 重癥監護室患者致病菌監測及耐藥性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(5): 446-452. doi: 10.7507/1671-6205.2016105 復制
隨著近幾年廣譜抗菌素的廣泛應用，醫院內感染的發病率日益增多，耐藥菌株也顯著增加。重癥監護室(ICU)的患者病情危重、復雜，自身抵抗力低下，加上各種創傷性治療、監測，患者易感性增加，所以ICU患者院內感染率及耐藥菌的比例遠遠高于其他院內患者。本研究對北京安貞醫院2013~2014年臨床分離到細菌及真菌的重癥監護室患者的菌群分布及耐藥性進行分析，以便更好地預防ICU患者發生感染并及時進行經驗性治療。
材料與方法
一 材料
1.菌株來源：收集2013年1月1日至2014年12月31日重癥監護室內患者臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復菌株(選取首次培養陽性菌株)，按中國CHINET細菌耐藥性監測網要求的統一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗[1]。
其中，呼吸道標本包括經痰涂片驗證的合格痰液標本、氣管吸引物(ETA)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)及經保護性毛刷(PSB)留取的下呼吸道分泌物。尿液標本為局部清洗后的中段尿或經無菌導尿術后留取的尿液標本。
2.培養基、藥敏:血平板培養基、麥康凱培養基(OXOID公司)；真菌用一次性科瑪嘉念珠顯色瓊脂培養基(天津市金章科技發展有限公司)；真菌藥敏使用酵母樣真菌試劑盒(法國梅里埃公司)。
二 方法
1.藥敏試驗：質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212。藥敏試驗結果按CLSI 2014年版M100-S22判斷標準。
2.細菌鑒定及藥敏試驗：使用Phoenix 100全自動微生物分析儀(美國BD公司)，VITEK2全自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)，真菌鑒定使用VITEK2全自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)。
3.耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢測：經萬古霉素紙片法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定最低抑菌濃度(MIC)值。
4.多耐藥菌株的相關定義：MDR及XDR診斷根據醫療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議[2]，不同種屬細菌MDR為針對該菌屬相應不同種類抗菌素中3類及以上抗菌素耐藥菌株；XDR株的標準設定為：對除黏菌素和替加環素外其他抗菌藥物全耐藥者。由于不是所有菌株均做了黏菌素和替加環素的藥敏試驗，故本次只統計XDR株，而未能統計全耐藥株(PDR)，PDR納入XDR中。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種藥物耐藥者。
三 統計學處理
數據分析采用WHONET 5.6軟件進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 標本來源、致病菌類型及科室分布
1．標本來源：2013~2014年重癥監護室患者共收集臨床非重復分離株2 088株，其中革蘭陰性菌1 403株，占67.2％；革蘭陽性菌496株，占23.8％；真菌189株，占9.0％。痰液等呼吸道標本1 324株，占63.42％；血液標本487株，占23.33％；導管尖端標本93株，占4.45％；尿液標本75株，占3.59％；傷口膿液36株，占1.72％；胸腹水標本18株，占0.86％；膽汁標本7株，占0.33％；其他無菌體液標本4株，占0.19％；瓣膜贅生物標本6株，占0.29％；糞便標本6株，占0.29％；其他標本32株，占1.53％。
2.致病菌類型：662株腸桿菌科細菌占所有分離革蘭陰性菌株的47.2％，其中最多見的依次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和粘質沙雷菌等。680株不發酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離革蘭陰性菌株的48.5％，其中最多見的依次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽性菌中最多見者依次為葡萄球菌屬(包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌等)、腸球菌屬(包括糞腸球菌及屎腸球菌等)和肺炎鏈球菌。真菌中最多為白念珠菌。結果見表 1。
表1
重癥監護室患者監測主要菌種的分布
3.科室分布：心外科監護室患者1 307株，占62.6％，急診監護室患者(包括呼吸及其他未進行手術治療的重癥患者)470株，占22.5％，綜合監護室患者(除心臟手術外所有手術后重癥患者)270株，占12.9％，心臟內科監護室患者41株，占2.0％。
二 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率
1.腸桿菌科細菌：662株腸桿菌科細菌，其中肺炎克雷伯菌308株(46.5%)，大腸埃希菌117株(17.7%)，陰溝腸桿菌112株(16.9%)，粘質沙雷菌41株(6.2%)，產氣腸桿菌33株(5.0%)，奇異變形桿菌24株(3.6%)，產酸腸桿菌21株(3.2%)，其他6株(0.9%)。
308株肺炎克雷伯菌未見對替加環素耐藥菌株，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別為0.7%和1.8%，對頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星的耐藥率低于10%，對于頭孢他啶及頭孢吡肟耐藥率小于20%，對氨芐西林全部耐藥，對哌拉西林耐藥率達70.8%。
117株大腸埃希菌對替加環素全部敏感，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0.9%，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率小于5%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素的耐藥率小于50%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率超過80%。
112株陰溝腸桿菌對替加環素及阿米卡星全部敏感，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別為3.6%和2.9%，對頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率小于10%，對頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、復方新諾明及四環素的耐藥率小于30%，對頭孢唑啉全部耐藥，對氨芐西林及氨芐西林-舒巴坦耐藥率超過90%。結果見表 2。
表2
主要腸桿菌科革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)
碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)15株，占2.3%。分別是肺炎克雷伯菌5株(33.3%)，陰溝腸桿菌4株(26.7%)，奇異變形桿菌2株(13.3%)，粘質沙雷菌2株(13.3%)，大腸埃希菌1株(6.7%)，產氣腸桿菌1株(6.7%)。
2.不發酵糖革蘭陰性桿菌：680株不發酵糖革蘭陰性桿菌，其中鮑曼不動桿菌359株(52.8%)，其他不動桿菌13株(1.9%)；銅綠假單胞菌207株(30.4％)；嗜麥芽窄食單胞菌63株(9.3％)；洋蔥伯克霍爾德菌10株(1.5%)；其他假單胞及黃單胞菌28株(4.1％)。
359株鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為63.8%和67.6%；對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率最低(5.0%)，其次為替加環素(10.6%，359株中僅66株鮑曼不動桿菌行此藥藥敏)和復方新諾明(38.2%)，對其他抗菌藥物耐藥率均在50%以上，對氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率達100.0%。
207株銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為11.7%和8.5%；除對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑啉、替加環素耐藥率為100.0%，對復方新諾明耐藥率為99.1%以外，對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率小于5%，對其他多種抗菌藥物耐藥率均小于30%。
63株嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方新諾明、氯霉素及哌拉西林的耐藥率依次為6.5%、7.9%、43.9%和58.1%，見表 3。
表3
主要不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)
3.主要革蘭陰性菌中MDR、XDR分布情況：統計革蘭陰性菌中菌株數最多的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌及陰溝腸桿菌。大腸桿菌中耐藥菌株最多，但主要以MDR為主；其次為鮑曼不動桿菌，以XDR為主；銅綠假單胞菌中耐藥菌株最少。結果見表 4。
表4
主要革蘭陰性菌中MDR、XDR分布情況[株(%)]
三 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率
1．葡萄球菌屬：358株葡萄球菌屬菌株，其中表皮葡萄球菌105株，占29.3%；金黃色葡萄球菌98株，占27.4%；溶血葡萄球菌77株，占21.5%；人葡萄球菌39株，占10.8%；其他葡萄球菌39株，占10.8%。
319株主要葡萄球菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及人葡萄球菌)中，甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為49.0％(48/98)和95.5％(211/221)。MRSA對除復方新諾明以外所測抗菌藥物的耐藥性均明顯高于甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)；MRCNS對除奎奴普丁-達福普丁以外所測抗菌藥物的耐藥性均明顯高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。本研究中所有319株主要葡萄球菌均未發現對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的菌株。結果見表 5。
表5
葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)
2.腸球菌屬：屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。糞腸球菌對萬古霉素及利奈唑胺均有耐藥株，耐藥率低于10%。兩者對其余測試抗菌藥物的耐藥率顯示屎腸球菌均明顯高于糞腸球菌，且耐藥率均高于60%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)4株，均為糞腸球菌。結果見表 6。
表6
腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率
3.肺炎鏈球菌：52株肺炎鏈球菌中，無腦脊液標本，均分離自痰及血液標本。因并非全部菌株均行青霉素類相關藥敏，故未分類(PSSP、PISP、PRSP)，但全部菌株藥敏結果顯示對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星及左氧氟沙星全部敏感，對紅霉素(97.4%)、四環素(89.1%)、磺胺(78.8%)耐藥率高，對美羅培南敏感率僅78.9%，耐藥率為16.7%。
四 真菌的敏感率和耐藥率
189株真菌，其中白念珠菌131株(69.3%)，光滑球念珠菌23株(12.2%)，近平滑念珠菌18株(9.5%)，其他真菌17株(9.0%)。近平滑念珠菌對5種常用藥物均敏感；白念珠菌對兩性霉素及5氟胞嘧啶均敏感，對其余3種耐藥率小于1%；光滑球念珠菌耐藥率較其他兩者高，但仍全部小于15%。結果見表 7。
表7
主要真菌的敏感率和耐藥率(%)
討論
2013~2014年我院重癥監護室臨床分離的非重復細菌及真菌共2 088株，革蘭陰性菌為主(67.2％)，其次為革蘭陽性菌(23.8％)，真菌僅占9.0％。排名前8位的細菌及真菌分別是：鮑曼不動桿菌(17.2％)、肺炎克雷伯菌(14.8％)、銅綠假單胞菌(9.9%)、白念珠菌(6.3%)、大腸埃希菌(5.6％)、陰溝腸桿菌(5.4%)、表皮葡萄球菌(5.0%)及金黃色葡萄球菌(4.7％)。
由于我院是以治療心肺血管疾病為重點的三級甲等綜合性醫院，故相較其他綜合性醫院，患者大多有不同種類心肺血管疾病史，心血管外科手術后患者亦較多，故在一定程度上影響ICU內的菌種分布。
腸桿菌科細菌一直是社區和醫院獲得性感染中最常見的病原菌﹐可引起下呼吸道、消化道、泌尿道、血液、手術切口等多種部位感染。其不僅可通過醫療器械等各種途徑在患者間交叉感染互相傳播，更可從外界獲得遺傳物質(如通過質粒或轉座子)造成耐藥基因的水平傳播﹐導致耐藥菌的廣泛播散流行[3-5]。本研究中腸桿菌科細菌以肺炎克雷伯菌最多見，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌及粘質沙雷菌等。肺炎克雷伯菌中耐藥菌株占33.1%，高于2014年中國CHINET細菌耐藥性監測結果(23.7%)[6]；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌為5株，占CRE菌株的33.3%。目前肺炎克雷伯菌未見對替加環素耐藥菌株，對亞胺培南及美羅培南等多種抗菌藥的耐藥率亦較低，對氨芐西林全部耐藥，對哌拉西林耐藥率達70.8%。大腸桿菌中耐藥菌株最多，但主要以MDR為主；對替加環素全部敏感，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0.9%，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率小于5%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率超過80%。
不發酵糖革蘭陰性桿菌多為條件致病菌，隨著侵襲性操作及新型抗菌藥物的廣泛使用，不發酵糖革蘭陰性桿菌造成的醫院感染及耐藥性日益突出。對多種抗菌藥物天然耐藥及使用抗菌藥物后極易獲得耐藥性，是不發酵糖革蘭陰性桿菌的重要特點。這類細菌是綜合性醫院重癥監護病房的醫院獲得性感染主要病原體，易感人群包括老年人、早產兒、新生兒，透析或氣管切開、靜脈置管和使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者[7-9]。ICU中患者大多患有嚴重基礎疾病、老年、抵抗力差且多進行多種醫療操作的，易發生多耐藥菌株感染并容易引起院內廣泛傳播[10]。本研究中鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌最多。鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌占75.2%，且大多為XDR菌株；銅綠假單胞菌中耐藥菌株占10.6%，特別是XDR菌株達6.2%，均明顯高于2012~2014年中國CHINET細菌耐藥性監測結果(19.7%，1%~2%)[11]。目前重癥患者中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率仍較低(5%)，其次為替加環素和復方新諾明，對包括亞胺培南、美羅培南及其他抗菌藥物耐藥率均在50%以上。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低(小于5%)，對其他包括亞胺培南、美羅培南在內的多種抗菌藥物耐藥率均小于30%。
本研究中，在葡萄球菌屬中，MRSA及MRCNS檢出率分別是49.0％和95.5%，明顯高于2013年中國CHINET細菌耐藥性監測中的平均檢出率(44.6%和83.0%)[12-15]。MRSA對復方新諾明的耐藥率低于MSSA組(17.0%對42.0%)，MRCNS對復方新諾明的耐藥率明顯高于MRSA(55.5%對17.0%)，對其他抗菌藥的耐藥率均減低，尤其對利福平、莫西沙星及四環素的耐藥率顯著低于MRSA組(分別為20.0%對46.8%、11.8%對53.6%及19.5%對69.6%)，上述情況均與中國CHINET細菌耐藥性監測結果相似。葡萄球菌中均未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株。
據2005~2014年中國CHINET細菌耐藥性監測顯示，腸球菌所致感染逐漸增多，特別是血液感染、手術部位感染、腹腔感染及尿路感染等。糞腸球菌及屎腸球菌仍是最主要的菌種[16-19]。本研究中2014年糞腸球菌及屎腸球菌均比2013年增多(59.5%對53.1%及40.5%對38.7%)，糞腸球菌分離率高于2014年CHINET細菌耐藥性監測報告數據。據國內報道VRE中屎腸球菌較糞腸球菌比例高，但本研究中VRE共4株，均為糞腸球菌，分別來自2例血液、1例腹水及1例傷口分泌物標本；屎腸球菌未見萬古霉素耐藥菌株。這與中國CHINET細菌耐藥性監測報道不符，考慮原因為兩種細菌菌株數均較少，且本身耐藥菌株亦不多，應進一步擴大病例數予以證實。此外，屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌。除萬古霉素及利奈唑胺外，氨芐西林及左氧氟沙星目前仍對糞腸球菌有較高的敏感性；但其他抗生素對屎腸球菌的耐藥率均較高。
鏈球菌屬是常見的社區感染原病菌之一，因本研究主要針對重癥患者，故鏈球菌較少(2.5%)，且全部菌株對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星及左氧氟沙星均敏感，對紅霉素、四環素、磺胺耐藥率高，這與社區性感染菌株特點有關。但本研究中發現，重癥患者的肺炎鏈球菌對美羅培南敏感率僅38.9%，耐藥率為16.7%，應引起重視。
重癥監護室中患者大多住院時間長、基礎疾病多、病情較重、進行多種醫療操作，特別是大多數患者曾長期大量應用過多種廣譜抗菌藥物，故發生真菌感染的可能性較大[20]。本研究中真菌占9%，大多為白念珠菌(69.3%)，其次為光滑球念珠菌和近平滑念珠菌。白念珠菌對兩性霉素及5氟胞嘧啶均敏感，對其余3種抗菌藥物耐藥率小于1%；光滑球念珠菌耐藥率較其他兩者高，但仍全部小于15%。
綜上所述，ICU病原菌感染情況仍較為嚴重，主要以革蘭陰性菌，特別是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌及綠膿桿菌最為多見。且多耐藥菌株出現較多，致死率高。應制訂有效的預防措施，強化ICU內環境衛生管理，避免交叉感染發生，嚴格根據藥物敏感試驗選用抗菌藥物，避免盲目應用，并減少抗菌藥物使用，合理制訂治療方案，促進患者康復。
隨著近幾年廣譜抗菌素的廣泛應用，醫院內感染的發病率日益增多，耐藥菌株也顯著增加。重癥監護室(ICU)的患者病情危重、復雜，自身抵抗力低下，加上各種創傷性治療、監測，患者易感性增加，所以ICU患者院內感染率及耐藥菌的比例遠遠高于其他院內患者。本研究對北京安貞醫院2013~2014年臨床分離到細菌及真菌的重癥監護室患者的菌群分布及耐藥性進行分析，以便更好地預防ICU患者發生感染并及時進行經驗性治療。
材料與方法
一 材料
1.菌株來源：收集2013年1月1日至2014年12月31日重癥監護室內患者臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復菌株(選取首次培養陽性菌株)，按中國CHINET細菌耐藥性監測網要求的統一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗[1]。
其中，呼吸道標本包括經痰涂片驗證的合格痰液標本、氣管吸引物(ETA)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)及經保護性毛刷(PSB)留取的下呼吸道分泌物。尿液標本為局部清洗后的中段尿或經無菌導尿術后留取的尿液標本。
2.培養基、藥敏:血平板培養基、麥康凱培養基(OXOID公司)；真菌用一次性科瑪嘉念珠顯色瓊脂培養基(天津市金章科技發展有限公司)；真菌藥敏使用酵母樣真菌試劑盒(法國梅里埃公司)。
二 方法
1.藥敏試驗：質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212。藥敏試驗結果按CLSI 2014年版M100-S22判斷標準。
2.細菌鑒定及藥敏試驗：使用Phoenix 100全自動微生物分析儀(美國BD公司)，VITEK2全自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)，真菌鑒定使用VITEK2全自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)。
3.耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢測：經萬古霉素紙片法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定最低抑菌濃度(MIC)值。
4.多耐藥菌株的相關定義：MDR及XDR診斷根據醫療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議[2]，不同種屬細菌MDR為針對該菌屬相應不同種類抗菌素中3類及以上抗菌素耐藥菌株；XDR株的標準設定為：對除黏菌素和替加環素外其他抗菌藥物全耐藥者。由于不是所有菌株均做了黏菌素和替加環素的藥敏試驗，故本次只統計XDR株，而未能統計全耐藥株(PDR)，PDR納入XDR中。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種藥物耐藥者。
三 統計學處理
數據分析采用WHONET 5.6軟件進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 標本來源、致病菌類型及科室分布
1．標本來源：2013~2014年重癥監護室患者共收集臨床非重復分離株2 088株，其中革蘭陰性菌1 403株，占67.2％；革蘭陽性菌496株，占23.8％；真菌189株，占9.0％。痰液等呼吸道標本1 324株，占63.42％；血液標本487株，占23.33％；導管尖端標本93株，占4.45％；尿液標本75株，占3.59％；傷口膿液36株，占1.72％；胸腹水標本18株，占0.86％；膽汁標本7株，占0.33％；其他無菌體液標本4株，占0.19％；瓣膜贅生物標本6株，占0.29％；糞便標本6株，占0.29％；其他標本32株，占1.53％。
2.致病菌類型：662株腸桿菌科細菌占所有分離革蘭陰性菌株的47.2％，其中最多見的依次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和粘質沙雷菌等。680株不發酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離革蘭陰性菌株的48.5％，其中最多見的依次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽性菌中最多見者依次為葡萄球菌屬(包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌等)、腸球菌屬(包括糞腸球菌及屎腸球菌等)和肺炎鏈球菌。真菌中最多為白念珠菌。結果見表 1。
表1
重癥監護室患者監測主要菌種的分布
3.科室分布：心外科監護室患者1 307株，占62.6％，急診監護室患者(包括呼吸及其他未進行手術治療的重癥患者)470株，占22.5％，綜合監護室患者(除心臟手術外所有手術后重癥患者)270株，占12.9％，心臟內科監護室患者41株，占2.0％。
二 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率
1.腸桿菌科細菌：662株腸桿菌科細菌，其中肺炎克雷伯菌308株(46.5%)，大腸埃希菌117株(17.7%)，陰溝腸桿菌112株(16.9%)，粘質沙雷菌41株(6.2%)，產氣腸桿菌33株(5.0%)，奇異變形桿菌24株(3.6%)，產酸腸桿菌21株(3.2%)，其他6株(0.9%)。
308株肺炎克雷伯菌未見對替加環素耐藥菌株，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別為0.7%和1.8%，對頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星的耐藥率低于10%，對于頭孢他啶及頭孢吡肟耐藥率小于20%，對氨芐西林全部耐藥，對哌拉西林耐藥率達70.8%。
117株大腸埃希菌對替加環素全部敏感，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0.9%，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率小于5%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素的耐藥率小于50%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率超過80%。
112株陰溝腸桿菌對替加環素及阿米卡星全部敏感，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別為3.6%和2.9%，對頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率小于10%，對頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、復方新諾明及四環素的耐藥率小于30%，對頭孢唑啉全部耐藥，對氨芐西林及氨芐西林-舒巴坦耐藥率超過90%。結果見表 2。
表2
主要腸桿菌科革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)
碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)15株，占2.3%。分別是肺炎克雷伯菌5株(33.3%)，陰溝腸桿菌4株(26.7%)，奇異變形桿菌2株(13.3%)，粘質沙雷菌2株(13.3%)，大腸埃希菌1株(6.7%)，產氣腸桿菌1株(6.7%)。
2.不發酵糖革蘭陰性桿菌：680株不發酵糖革蘭陰性桿菌，其中鮑曼不動桿菌359株(52.8%)，其他不動桿菌13株(1.9%)；銅綠假單胞菌207株(30.4％)；嗜麥芽窄食單胞菌63株(9.3％)；洋蔥伯克霍爾德菌10株(1.5%)；其他假單胞及黃單胞菌28株(4.1％)。
359株鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為63.8%和67.6%；對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率最低(5.0%)，其次為替加環素(10.6%，359株中僅66株鮑曼不動桿菌行此藥藥敏)和復方新諾明(38.2%)，對其他抗菌藥物耐藥率均在50%以上，對氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率達100.0%。
207株銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為11.7%和8.5%；除對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑啉、替加環素耐藥率為100.0%，對復方新諾明耐藥率為99.1%以外，對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率小于5%，對其他多種抗菌藥物耐藥率均小于30%。
63株嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方新諾明、氯霉素及哌拉西林的耐藥率依次為6.5%、7.9%、43.9%和58.1%，見表 3。
表3
主要不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)
3.主要革蘭陰性菌中MDR、XDR分布情況：統計革蘭陰性菌中菌株數最多的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌及陰溝腸桿菌。大腸桿菌中耐藥菌株最多，但主要以MDR為主；其次為鮑曼不動桿菌，以XDR為主；銅綠假單胞菌中耐藥菌株最少。結果見表 4。
表4
主要革蘭陰性菌中MDR、XDR分布情況[株(%)]
三 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率
1．葡萄球菌屬：358株葡萄球菌屬菌株，其中表皮葡萄球菌105株，占29.3%；金黃色葡萄球菌98株，占27.4%；溶血葡萄球菌77株，占21.5%；人葡萄球菌39株，占10.8%；其他葡萄球菌39株，占10.8%。
319株主要葡萄球菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及人葡萄球菌)中，甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為49.0％(48/98)和95.5％(211/221)。MRSA對除復方新諾明以外所測抗菌藥物的耐藥性均明顯高于甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)；MRCNS對除奎奴普丁-達福普丁以外所測抗菌藥物的耐藥性均明顯高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。本研究中所有319株主要葡萄球菌均未發現對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的菌株。結果見表 5。
表5
葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)
2.腸球菌屬：屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。糞腸球菌對萬古霉素及利奈唑胺均有耐藥株，耐藥率低于10%。兩者對其余測試抗菌藥物的耐藥率顯示屎腸球菌均明顯高于糞腸球菌，且耐藥率均高于60%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)4株，均為糞腸球菌。結果見表 6。
表6
腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率
3.肺炎鏈球菌：52株肺炎鏈球菌中，無腦脊液標本，均分離自痰及血液標本。因并非全部菌株均行青霉素類相關藥敏，故未分類(PSSP、PISP、PRSP)，但全部菌株藥敏結果顯示對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星及左氧氟沙星全部敏感，對紅霉素(97.4%)、四環素(89.1%)、磺胺(78.8%)耐藥率高，對美羅培南敏感率僅78.9%，耐藥率為16.7%。
四 真菌的敏感率和耐藥率
189株真菌，其中白念珠菌131株(69.3%)，光滑球念珠菌23株(12.2%)，近平滑念珠菌18株(9.5%)，其他真菌17株(9.0%)。近平滑念珠菌對5種常用藥物均敏感；白念珠菌對兩性霉素及5氟胞嘧啶均敏感，對其余3種耐藥率小于1%；光滑球念珠菌耐藥率較其他兩者高，但仍全部小于15%。結果見表 7。
表7
主要真菌的敏感率和耐藥率(%)
討論
2013~2014年我院重癥監護室臨床分離的非重復細菌及真菌共2 088株，革蘭陰性菌為主(67.2％)，其次為革蘭陽性菌(23.8％)，真菌僅占9.0％。排名前8位的細菌及真菌分別是：鮑曼不動桿菌(17.2％)、肺炎克雷伯菌(14.8％)、銅綠假單胞菌(9.9%)、白念珠菌(6.3%)、大腸埃希菌(5.6％)、陰溝腸桿菌(5.4%)、表皮葡萄球菌(5.0%)及金黃色葡萄球菌(4.7％)。
由于我院是以治療心肺血管疾病為重點的三級甲等綜合性醫院，故相較其他綜合性醫院，患者大多有不同種類心肺血管疾病史，心血管外科手術后患者亦較多，故在一定程度上影響ICU內的菌種分布。
腸桿菌科細菌一直是社區和醫院獲得性感染中最常見的病原菌﹐可引起下呼吸道、消化道、泌尿道、血液、手術切口等多種部位感染。其不僅可通過醫療器械等各種途徑在患者間交叉感染互相傳播，更可從外界獲得遺傳物質(如通過質粒或轉座子)造成耐藥基因的水平傳播﹐導致耐藥菌的廣泛播散流行[3-5]。本研究中腸桿菌科細菌以肺炎克雷伯菌最多見，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌及粘質沙雷菌等。肺炎克雷伯菌中耐藥菌株占33.1%，高于2014年中國CHINET細菌耐藥性監測結果(23.7%)[6]；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌為5株，占CRE菌株的33.3%。目前肺炎克雷伯菌未見對替加環素耐藥菌株，對亞胺培南及美羅培南等多種抗菌藥的耐藥率亦較低，對氨芐西林全部耐藥，對哌拉西林耐藥率達70.8%。大腸桿菌中耐藥菌株最多，但主要以MDR為主；對替加環素全部敏感，對亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0.9%，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率小于5%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率超過80%。
不發酵糖革蘭陰性桿菌多為條件致病菌，隨著侵襲性操作及新型抗菌藥物的廣泛使用，不發酵糖革蘭陰性桿菌造成的醫院感染及耐藥性日益突出。對多種抗菌藥物天然耐藥及使用抗菌藥物后極易獲得耐藥性，是不發酵糖革蘭陰性桿菌的重要特點。這類細菌是綜合性醫院重癥監護病房的醫院獲得性感染主要病原體，易感人群包括老年人、早產兒、新生兒，透析或氣管切開、靜脈置管和使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者[7-9]。ICU中患者大多患有嚴重基礎疾病、老年、抵抗力差且多進行多種醫療操作的，易發生多耐藥菌株感染并容易引起院內廣泛傳播[10]。本研究中鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌最多。鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌占75.2%，且大多為XDR菌株；銅綠假單胞菌中耐藥菌株占10.6%，特別是XDR菌株達6.2%，均明顯高于2012~2014年中國CHINET細菌耐藥性監測結果(19.7%，1%~2%)[11]。目前重癥患者中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率仍較低(5%)，其次為替加環素和復方新諾明，對包括亞胺培南、美羅培南及其他抗菌藥物耐藥率均在50%以上。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低(小于5%)，對其他包括亞胺培南、美羅培南在內的多種抗菌藥物耐藥率均小于30%。
本研究中，在葡萄球菌屬中，MRSA及MRCNS檢出率分別是49.0％和95.5%，明顯高于2013年中國CHINET細菌耐藥性監測中的平均檢出率(44.6%和83.0%)[12-15]。MRSA對復方新諾明的耐藥率低于MSSA組(17.0%對42.0%)，MRCNS對復方新諾明的耐藥率明顯高于MRSA(55.5%對17.0%)，對其他抗菌藥的耐藥率均減低，尤其對利福平、莫西沙星及四環素的耐藥率顯著低于MRSA組(分別為20.0%對46.8%、11.8%對53.6%及19.5%對69.6%)，上述情況均與中國CHINET細菌耐藥性監測結果相似。葡萄球菌中均未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株。
據2005~2014年中國CHINET細菌耐藥性監測顯示，腸球菌所致感染逐漸增多，特別是血液感染、手術部位感染、腹腔感染及尿路感染等。糞腸球菌及屎腸球菌仍是最主要的菌種[16-19]。本研究中2014年糞腸球菌及屎腸球菌均比2013年增多(59.5%對53.1%及40.5%對38.7%)，糞腸球菌分離率高于2014年CHINET細菌耐藥性監測報告數據。據國內報道VRE中屎腸球菌較糞腸球菌比例高，但本研究中VRE共4株，均為糞腸球菌，分別來自2例血液、1例腹水及1例傷口分泌物標本；屎腸球菌未見萬古霉素耐藥菌株。這與中國CHINET細菌耐藥性監測報道不符，考慮原因為兩種細菌菌株數均較少，且本身耐藥菌株亦不多，應進一步擴大病例數予以證實。此外，屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌。除萬古霉素及利奈唑胺外，氨芐西林及左氧氟沙星目前仍對糞腸球菌有較高的敏感性；但其他抗生素對屎腸球菌的耐藥率均較高。
鏈球菌屬是常見的社區感染原病菌之一，因本研究主要針對重癥患者，故鏈球菌較少(2.5%)，且全部菌株對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星及左氧氟沙星均敏感，對紅霉素、四環素、磺胺耐藥率高，這與社區性感染菌株特點有關。但本研究中發現，重癥患者的肺炎鏈球菌對美羅培南敏感率僅38.9%，耐藥率為16.7%，應引起重視。
重癥監護室中患者大多住院時間長、基礎疾病多、病情較重、進行多種醫療操作，特別是大多數患者曾長期大量應用過多種廣譜抗菌藥物，故發生真菌感染的可能性較大[20]。本研究中真菌占9%，大多為白念珠菌(69.3%)，其次為光滑球念珠菌和近平滑念珠菌。白念珠菌對兩性霉素及5氟胞嘧啶均敏感，對其余3種抗菌藥物耐藥率小于1%；光滑球念珠菌耐藥率較其他兩者高，但仍全部小于15%。
綜上所述，ICU病原菌感染情況仍較為嚴重，主要以革蘭陰性菌，特別是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌及綠膿桿菌最為多見。且多耐藥菌株出現較多，致死率高。應制訂有效的預防措施，強化ICU內環境衛生管理，避免交叉感染發生，嚴格根據藥物敏感試驗選用抗菌藥物，避免盲目應用，并減少抗菌藥物使用，合理制訂治療方案，促進患者康復。
