引用本文： 張茉沁, 高占成. 以肺減縮綜合征為首發表現的系統性紅斑狼瘡一例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 389-393. doi: 10.7507/1671-6205.2016091 復制
肺部受累是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的常見表現，包括胸膜炎、肺間質纖維化、狼瘡性肺炎等，而肺減縮綜合征(shrinking lung syndrome，SLS)報道較少，目前中文文獻僅有2例病例報告[1-2]。本文報道1例以SLS為首發表現的SLE病例及其5年多的隨訪資料，并對SLS的臨床表現、實驗室及影像學檢查、治療方案等進行文獻復習。
臨床資料
患者男性，27歲，主因“間斷喘憋4個月”于2009年8月31日入院。患者入院4個月前開始出現胸悶憋氣，伴胸痛，程度不劇烈，與活動、體位無關，無咳嗽、咳痰，先后發作6次，每次持續1 d至1個月不等。入院1個月前外院以“支氣管哮喘”予化痰、抗感染、地塞米松、沙美特羅福替卡松吸入等治療，出院后予潑尼松15 mg qd口服，每周減5 mg，3周后自行停藥，用藥期間也曾發作喘憋。入院5 d前患者再次出現上述癥狀，為進一步診治收入院。自發病以來體重下降17 kg。既往、個人、婚育、家族史無特殊。
查體：無發熱，脈搏100次/ min，呼吸18次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無皮疹，全身淋巴結無腫大，胸部查體示肋間隙變窄，雙肺呼吸音正常，余無特殊。
實驗室檢查和輔助檢查：未吸氧時血氣正常；血常規：白細胞計數(WBC)2.33×109/L，血紅蛋白(Hb)146.1 g/L，血小板(PLT)52.9×109/L；尿、便常規、電解質均正常；生化：直接膽紅素(DBIL)6.9 μmol/L↑，肌酐、肌酸激酶(CK)正常；凝血功能：纖維蛋白原(FIB)541 mg/mL↑，纖維蛋白降解產物(FDP)6.2 μg/mL↑，D-二聚體(D-Dimer)1 132 ng/mL↑；血沉39 mm/1h；免疫功能：補體C3 0.679 g/L↓，補體C4 0.125 g/L↓；自身抗體：抗核抗體(ANA)1∶640均質/胞漿，抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、組蛋白抗體、快速紅斑狼瘡因子、RNP抗體陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、線粒體抗體、SSA、SSB、Sm、核糖體抗體均陰性。超聲心動圖及心電圖大致正常。骨髓穿刺病理學：骨髓增生活躍，巨核細胞成熟障礙，血小板少。胸部X線片示肺體積縮小，雙側膈肌抬高，少量胸腔積液(圖 1a)；胸部CT示雙側胸膜增厚，雙肺多發肺不張(圖 2a)。肺功能：限制性通氣障礙，肺總量占預計值百分比(TLC%pred)為62%，比彌散率(TLCO/VA)正常。
圖1
患者住院期間及隨訪胸部X線像 a．2009年9月1日；b．2009年9月16日；c．2009年12月21日；d．2014年5月7日
圖2
住院及隨訪胸部CT像 a．2009年9月2日；b．2014年5月7日
治療：根據上述臨床表現及輔助檢查，診斷SLE伴SLS，予甲基潑尼松龍40 mg/d靜脈滴注，環磷酰胺0.4 g輸注，羥氯喹200 mg bid口服，以及利可君、氨肽素升白細胞及血小板。用藥后患者癥狀好轉，復查血常規WBC 6.42×109/L，PLT 82.2×109/L；胸部X線片較前無顯著改變(圖 1b)，于2009年9月16日出院。
出院后治療及隨訪：出院后繼續予環磷酰胺 0.4 g每2周1次，共3個月；出院時予潑尼松50 mg/d，每2周減5 mg逐漸減停，2009年12月起加用環孢素50 mg bid，繼續羥氯喹口服。出院后監測血常規WBC波動于(3.53~7.09)×109/L，PLT波動于(65~102)×109/L；偶有輕度蛋白尿，肌酐正常，偶有轉氨酶及膽紅素輕度升高，保肝治療后好轉；血沉正常，補體偶有輕度下降；ANA 1∶640~1∶80，dsDNA、SSA、SSB、RNP、Sm、核糖體抗體、線粒體抗體、α胞襯蛋白持續陰性，狼瘡抗凝血因子及核小體抗體曾陽性1次，后轉陰。患者出院后未再出現喘憋及胸痛發作，活動耐量逐漸恢復正常，復查胸部X線片及CT較前改善不明顯(圖 1c、圖 1d和圖 2b)，2014年5月復查肺功能仍為限制性通氣障礙，TLC升至70.7%，比彌散率正常。患者2015年1月末次復查血常規WBC 6.44×109/L，PLT 102×109/L，目前單用環孢素25 mg bid維持治療。
文獻復習
檢索Pubmed及萬方數據庫1965年至2015年報道SLS文獻，分析SLS相關的臨床資料。應用SPSS 19.0對計量資料進行分析，正態分布數據以x±s表示，非正態分布數據以中位數表示。
1．一般信息：1965年至2015年報道SLS病例118例[1-39]，女100例，男18例，女男比例為5.6∶1，年齡12~66歲，平均年齡(32.98±14.66)歲。其中原發疾病為SLE患者104例(其中包括1例干擾素誘導性SLE[37])，SLE合并干燥綜合征4例，SLE合并系統性硬化2例，SLE合并多肌炎1例，SLE合并抗磷脂綜合征1例，干燥綜合征1例，系統性硬化1例，抗磷脂綜合征1例，混合性結締組織病2例，未分化結締組織病1例。
2．臨床表現：全部SLS患者均有呼吸困難，其他癥狀包括胸膜性胸痛(53例)、端坐呼吸(18例)、咳嗽(7例)，多為亞急性或慢性起病，進行性加重，急性起病少見。大多數病例原發病為SLE，相關臨床表現包括關節痛(69例)、漿膜炎病史(51例)、腎臟受累(37例)、血液系統受累(30例)、發熱(21例)、皮疹(16例)、口腔潰瘍(12例)、神經系統受累(11例)、光敏(10例)、脫發(10例)、雷諾現象(6例)、血栓/栓塞(12例)、肌痛(2例)。SLS可發生于原發疾病病程中的任意時間，從首發表現至原發病發病后29年，中位時間為發病后24個月。6例患者雖此前出現了SLE的其他癥狀，但在出現SLS癥狀后才就診并診斷SLE；另有2例患者雖已出現SLS癥狀，但誤診為其他疾病，1年后才確診SLS。
3．體格檢查：常見體征包括呼吸頻率增快(21例)、 下肺呼吸音減低(14例)、胸廓活動度減低(7例)、肺底爆裂音(6例)、矛盾呼吸(5例)、下肺叩診濁音(2例)、肺下界上移(1例)、肺下界移動度減低(1例)。
4．實驗室檢查：常規檢查主要與原發病相關，包括WBC減低、貧血、全血細胞減少、蛋白尿，肝損害。全部13例報道肌酶結果的患者均正常。4例患者行氣管鏡檢查無特異發現。自身免疫病指標：血沉升高(14/15例)，補體降低(6/13例)，2例患者檢測血中狼瘡細胞陽性，自身抗體檢測包括ANA(74/74例)、dsDNA(51/58例)、Sm抗體(8/20例)、Ro/SSA(24/34例)、La/SSB(7/17例)、RNP抗體(11/21例)、心磷脂抗體(10/15例)，其他非普遍檢測抗體包括組蛋白抗體陽性2例、狼瘡抗凝物陽性1例、類風濕因子陽性1例。
5．影像學：112例患者報道影像學檢查結果，主要表現為肺體積縮小(55例)，膈肌抬高(79例)，其中33例右膈抬高，46例雙膈抬高；肺不張(35例)，均為下肺少量盤狀及線狀肺不張；2例患者可見下肺少量斑片影；9例患者胸膜輕微增厚；18例患者發現胸腔積液，其中僅1例為中等量，余均為少量。16例患者行透視或超聲觀察膈肌運動情況，14例表現為單側或雙側膈肌運動遲緩，1例伴胸膜增厚粘連以及纖維素沉積鈣化，2例膈肌運動正常。另有13例患者完善通氣/血流(V/Q)掃描，25例患者完善超聲心動，均未發現肺栓塞、大量心包積液、心功能不全等其他呼吸困難的病因。
6．肺功能：共99例患者行肺功能檢查，僅2例肺功能基本正常，余均表現為限制性通氣障礙，49例患者報道TLC%pred波動于25%~85%，37例患者報道肺活量占預計值百分比(VC%pred)波動于22%~75%，32例患者測定比彌散率，其中31例正常，僅1例降低。29例患者測定最大吸氣口腔壓，2例正常，余27例降低。
7．治療及預后：10例患者SLS發生于原發病治療藥物減量或停藥過程中，診斷SLS后的治療包括糖皮質激素(84例)，其中15例患者先予甲基潑尼松龍沖擊治療，繼之以潑尼松口服，劑量5 mg/d至60 mg/d。其他免疫抑制劑包括羥氯喹(24例)、硫唑嘌呤(28例)、環磷酰胺(27例)、甲氨蝶呤(4例)、 霉酚酸酯(6例)。8例患者在其他藥物治療無效后應用利妥昔單抗。其他治療方法包括吸入β受體激動劑(7例)、茶堿(9例)。2例患者病程中應用無創通氣，2例患者因病情嚴重需氣管插管行有創機械通氣支持。
55例患者報道治療后效果，其中50例病情改善，2例病情活動反復，1例惡化進展，2例死亡。藥物起效時間自1 d至數月不等。在癥狀改善的患者中，24例有肺功能好轉的證據，其中14例提供了治療前后TLC%pred數據，其改善幅度1%~48%不等，僅2例患者治療后復查TLC恢復正常；7例復查胸部X線片好轉，7例患者雖癥狀好轉，但復查胸部X線片或肺功能無明顯改善。
討論
1965年Hoffbrand等[3]發現SLE患者部分出現影像學“無法解釋”的呼吸困難，其肺功能呈限制性通氣障礙，據此提出“肺減縮綜合征”的概念。SLS多見于SLE患者中，亦可在干燥綜合征[8]、抗磷脂綜合征[27]、系統性硬化[14]、混合結締組織病(MCTD)[33]、未分化結締組織病(UCTD)[33]等疾病中出現。SLS發病率報道較少且差異明顯，從0.3%~40%不等[3, 5, 12, 26]，不同研究發病率的差異可能與其選擇回顧性或前瞻性研究方法相關。
SLS主要臨床表現為呼吸困難，可伴有胸痛、端坐呼吸，少數患者有干咳。查體無特異性表現，可有氣促、下肺呼吸音減低、胸廓擴張受限等。常規實驗室檢查及自身抗體檢查結果多與原發病及其治療情況相關。有學者提出抗Ro/SSA抗體可作為SLS的標志物[9, 25]，本文復習病例中24/34例患者亦出現抗Ro/SSA抗體陽性，但尚需更大樣本以驗證其與SLS的相關性。影像學檢查多表現為肺體積縮小、膈肌抬高，可伴輕微肺不張、胸膜增厚及胸腔積液。胸部透視或超聲對于發現SLS有一定幫助，可觀察呼吸時是否存在膈肌運動異常及胸膜粘連、增厚等表現。此外SLS為進行性發展，單次胸部X線片有時未必發現異常，定期復查進行對比有助于發現膈肌抬高以及肺體積縮小趨勢[31]。肺功能檢查表現為限制性通氣障礙，通過肺體積校正后的彌散功能正常。
肺部受累是包括SLE在內的多種自身免疫病的常見表現，而肺間質纖維化是造成患者呼吸困難及肺功能限制性通氣障礙的主要原因。SLS同樣可見于多種自身免疫病患者中，但其臨床表現除呼吸困難外，多伴有不同程度的胸痛，影像學以肺體積縮小、膈肌抬高為主要表現，可因此伴有輕微肺不張，但不合并顯著的肺間質病變。因此對于合并呼吸困難的自身免疫病患者，若胸部影像學不存在能解釋患者癥狀的肺間質纖維化等表現，需注意尋找有無SLS征象。
起初Hoffbrand等[3]認為SLS的發病機制為肺泡表面活性物質減少所致肺泡不張，后續研究發現部分患者最大吸氣壓或跨膈壓下降，提示膈肌力量減弱為SLS的發病原因[4, 6, 7]，但Hawkins等[11]通過膈神經磁刺激測定患者顫搐跨膈壓正常，提出膈肌運動異常與疼痛所致呼吸動作受限相關，而非原發性膈肌病變。進而有作者提出疼痛通過神經抑制反射導致膈肌運動減弱，長期慢性低通氣導致肺部重塑、順應性下降[25, 33]。另有作者認為胸膜增厚導致胸廓順應性降低是SLS發生的主要原因[24]，但大多數SLS患者僅出現輕度胸膜增厚，其程度未能直接造成機械性限制，但若炎癥發生于壁膈胸膜交匯的特殊部位，有可能導致膈肌運動減低[20, 34]。少數患者神經電圖檢查發現膈神經癱瘓[8, 10, 16]，或存在肌炎證據[28]，但在其他病例未能證實，因此狼瘡相關神經受累及肌炎僅能解釋極少部分SLS患者的病因。目前多數學者同意SLS是由不同發病機制導致的異質性疾病。
SLS治療目前尚無標準方案，多數予以糖皮質激素聯合不同免疫抑制劑，如環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素、硫唑嘌呤等。van Veen等[6]報道1例SLS患者經足量激素及硫唑嘌呤治療后仍未改善，加用茶堿后病情好轉，另有1例患者在維持激素用量不變的條件下加用沙丁胺醇吸入達到癥狀緩解[7]，茶堿及β受體激動劑的正性肌力作用促進了膈肌力量恢復。2008年Toya等[21]首次報道2例患者應用利妥昔單抗治療SLS，后續又有其用于常規治療無效或病情反復的SLS患者中的報道[22-23, 35, 38]，均獲得病情緩解。
既往認為SLS預后良好，但有作者提出盡管多數患者治療后主觀癥狀改善，但客觀改善的證據不多，并認為患者主觀癥狀的改善可能是由于其適應了自身降低的活動耐量[29, 31]。本文復習病例中，僅2例患者治療后報道TLC恢復正常，而我科治療患者隨訪5年時復查肺功能及胸部X線片仍未恢復正常，亦支持此觀點。此外亦有SLS患者出現呼吸衰竭需機械通氣、術后脫機困難或病情進展造成死亡的報道[3, 14, 17, 24, 28-29, 32]。
綜上所述，對于SLE及其他自身免疫病患者，若出現呼吸困難及胸痛，影像學未見可解釋其癥狀的明顯肺實質、肺血管及胸膜病變，需警惕SLS的可能，盡快完善相關檢查，并予積極治療。SLS發病機制尚不明確，對于發病機制的進一步研究將有助于制定針對性的治療方案。
肺部受累是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的常見表現，包括胸膜炎、肺間質纖維化、狼瘡性肺炎等，而肺減縮綜合征(shrinking lung syndrome，SLS)報道較少，目前中文文獻僅有2例病例報告[1-2]。本文報道1例以SLS為首發表現的SLE病例及其5年多的隨訪資料，并對SLS的臨床表現、實驗室及影像學檢查、治療方案等進行文獻復習。
臨床資料
患者男性，27歲，主因“間斷喘憋4個月”于2009年8月31日入院。患者入院4個月前開始出現胸悶憋氣，伴胸痛，程度不劇烈，與活動、體位無關，無咳嗽、咳痰，先后發作6次，每次持續1 d至1個月不等。入院1個月前外院以“支氣管哮喘”予化痰、抗感染、地塞米松、沙美特羅福替卡松吸入等治療，出院后予潑尼松15 mg qd口服，每周減5 mg，3周后自行停藥，用藥期間也曾發作喘憋。入院5 d前患者再次出現上述癥狀，為進一步診治收入院。自發病以來體重下降17 kg。既往、個人、婚育、家族史無特殊。
查體：無發熱，脈搏100次/ min，呼吸18次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無皮疹，全身淋巴結無腫大，胸部查體示肋間隙變窄，雙肺呼吸音正常，余無特殊。
實驗室檢查和輔助檢查：未吸氧時血氣正常；血常規：白細胞計數(WBC)2.33×109/L，血紅蛋白(Hb)146.1 g/L，血小板(PLT)52.9×109/L；尿、便常規、電解質均正常；生化：直接膽紅素(DBIL)6.9 μmol/L↑，肌酐、肌酸激酶(CK)正常；凝血功能：纖維蛋白原(FIB)541 mg/mL↑，纖維蛋白降解產物(FDP)6.2 μg/mL↑，D-二聚體(D-Dimer)1 132 ng/mL↑；血沉39 mm/1h；免疫功能：補體C3 0.679 g/L↓，補體C4 0.125 g/L↓；自身抗體：抗核抗體(ANA)1∶640均質/胞漿，抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、組蛋白抗體、快速紅斑狼瘡因子、RNP抗體陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、線粒體抗體、SSA、SSB、Sm、核糖體抗體均陰性。超聲心動圖及心電圖大致正常。骨髓穿刺病理學：骨髓增生活躍，巨核細胞成熟障礙，血小板少。胸部X線片示肺體積縮小，雙側膈肌抬高，少量胸腔積液(圖 1a)；胸部CT示雙側胸膜增厚，雙肺多發肺不張(圖 2a)。肺功能：限制性通氣障礙，肺總量占預計值百分比(TLC%pred)為62%，比彌散率(TLCO/VA)正常。
圖1
患者住院期間及隨訪胸部X線像 a．2009年9月1日；b．2009年9月16日；c．2009年12月21日；d．2014年5月7日
圖2
住院及隨訪胸部CT像 a．2009年9月2日；b．2014年5月7日
治療：根據上述臨床表現及輔助檢查，診斷SLE伴SLS，予甲基潑尼松龍40 mg/d靜脈滴注，環磷酰胺0.4 g輸注，羥氯喹200 mg bid口服，以及利可君、氨肽素升白細胞及血小板。用藥后患者癥狀好轉，復查血常規WBC 6.42×109/L，PLT 82.2×109/L；胸部X線片較前無顯著改變(圖 1b)，于2009年9月16日出院。
出院后治療及隨訪：出院后繼續予環磷酰胺 0.4 g每2周1次，共3個月；出院時予潑尼松50 mg/d，每2周減5 mg逐漸減停，2009年12月起加用環孢素50 mg bid，繼續羥氯喹口服。出院后監測血常規WBC波動于(3.53~7.09)×109/L，PLT波動于(65~102)×109/L；偶有輕度蛋白尿，肌酐正常，偶有轉氨酶及膽紅素輕度升高，保肝治療后好轉；血沉正常，補體偶有輕度下降；ANA 1∶640~1∶80，dsDNA、SSA、SSB、RNP、Sm、核糖體抗體、線粒體抗體、α胞襯蛋白持續陰性，狼瘡抗凝血因子及核小體抗體曾陽性1次，后轉陰。患者出院后未再出現喘憋及胸痛發作，活動耐量逐漸恢復正常，復查胸部X線片及CT較前改善不明顯(圖 1c、圖 1d和圖 2b)，2014年5月復查肺功能仍為限制性通氣障礙，TLC升至70.7%，比彌散率正常。患者2015年1月末次復查血常規WBC 6.44×109/L，PLT 102×109/L，目前單用環孢素25 mg bid維持治療。
文獻復習
檢索Pubmed及萬方數據庫1965年至2015年報道SLS文獻，分析SLS相關的臨床資料。應用SPSS 19.0對計量資料進行分析，正態分布數據以x±s表示，非正態分布數據以中位數表示。
1．一般信息：1965年至2015年報道SLS病例118例[1-39]，女100例，男18例，女男比例為5.6∶1，年齡12~66歲，平均年齡(32.98±14.66)歲。其中原發疾病為SLE患者104例(其中包括1例干擾素誘導性SLE[37])，SLE合并干燥綜合征4例，SLE合并系統性硬化2例，SLE合并多肌炎1例，SLE合并抗磷脂綜合征1例，干燥綜合征1例，系統性硬化1例，抗磷脂綜合征1例，混合性結締組織病2例，未分化結締組織病1例。
2．臨床表現：全部SLS患者均有呼吸困難，其他癥狀包括胸膜性胸痛(53例)、端坐呼吸(18例)、咳嗽(7例)，多為亞急性或慢性起病，進行性加重，急性起病少見。大多數病例原發病為SLE，相關臨床表現包括關節痛(69例)、漿膜炎病史(51例)、腎臟受累(37例)、血液系統受累(30例)、發熱(21例)、皮疹(16例)、口腔潰瘍(12例)、神經系統受累(11例)、光敏(10例)、脫發(10例)、雷諾現象(6例)、血栓/栓塞(12例)、肌痛(2例)。SLS可發生于原發疾病病程中的任意時間，從首發表現至原發病發病后29年，中位時間為發病后24個月。6例患者雖此前出現了SLE的其他癥狀，但在出現SLS癥狀后才就診并診斷SLE；另有2例患者雖已出現SLS癥狀，但誤診為其他疾病，1年后才確診SLS。
3．體格檢查：常見體征包括呼吸頻率增快(21例)、 下肺呼吸音減低(14例)、胸廓活動度減低(7例)、肺底爆裂音(6例)、矛盾呼吸(5例)、下肺叩診濁音(2例)、肺下界上移(1例)、肺下界移動度減低(1例)。
4．實驗室檢查：常規檢查主要與原發病相關，包括WBC減低、貧血、全血細胞減少、蛋白尿，肝損害。全部13例報道肌酶結果的患者均正常。4例患者行氣管鏡檢查無特異發現。自身免疫病指標：血沉升高(14/15例)，補體降低(6/13例)，2例患者檢測血中狼瘡細胞陽性，自身抗體檢測包括ANA(74/74例)、dsDNA(51/58例)、Sm抗體(8/20例)、Ro/SSA(24/34例)、La/SSB(7/17例)、RNP抗體(11/21例)、心磷脂抗體(10/15例)，其他非普遍檢測抗體包括組蛋白抗體陽性2例、狼瘡抗凝物陽性1例、類風濕因子陽性1例。
5．影像學：112例患者報道影像學檢查結果，主要表現為肺體積縮小(55例)，膈肌抬高(79例)，其中33例右膈抬高，46例雙膈抬高；肺不張(35例)，均為下肺少量盤狀及線狀肺不張；2例患者可見下肺少量斑片影；9例患者胸膜輕微增厚；18例患者發現胸腔積液，其中僅1例為中等量，余均為少量。16例患者行透視或超聲觀察膈肌運動情況，14例表現為單側或雙側膈肌運動遲緩，1例伴胸膜增厚粘連以及纖維素沉積鈣化，2例膈肌運動正常。另有13例患者完善通氣/血流(V/Q)掃描，25例患者完善超聲心動，均未發現肺栓塞、大量心包積液、心功能不全等其他呼吸困難的病因。
6．肺功能：共99例患者行肺功能檢查，僅2例肺功能基本正常，余均表現為限制性通氣障礙，49例患者報道TLC%pred波動于25%~85%，37例患者報道肺活量占預計值百分比(VC%pred)波動于22%~75%，32例患者測定比彌散率，其中31例正常，僅1例降低。29例患者測定最大吸氣口腔壓，2例正常，余27例降低。
7．治療及預后：10例患者SLS發生于原發病治療藥物減量或停藥過程中，診斷SLS后的治療包括糖皮質激素(84例)，其中15例患者先予甲基潑尼松龍沖擊治療，繼之以潑尼松口服，劑量5 mg/d至60 mg/d。其他免疫抑制劑包括羥氯喹(24例)、硫唑嘌呤(28例)、環磷酰胺(27例)、甲氨蝶呤(4例)、 霉酚酸酯(6例)。8例患者在其他藥物治療無效后應用利妥昔單抗。其他治療方法包括吸入β受體激動劑(7例)、茶堿(9例)。2例患者病程中應用無創通氣，2例患者因病情嚴重需氣管插管行有創機械通氣支持。
55例患者報道治療后效果，其中50例病情改善，2例病情活動反復，1例惡化進展，2例死亡。藥物起效時間自1 d至數月不等。在癥狀改善的患者中，24例有肺功能好轉的證據，其中14例提供了治療前后TLC%pred數據，其改善幅度1%~48%不等，僅2例患者治療后復查TLC恢復正常；7例復查胸部X線片好轉，7例患者雖癥狀好轉，但復查胸部X線片或肺功能無明顯改善。
討論
1965年Hoffbrand等[3]發現SLE患者部分出現影像學“無法解釋”的呼吸困難，其肺功能呈限制性通氣障礙，據此提出“肺減縮綜合征”的概念。SLS多見于SLE患者中，亦可在干燥綜合征[8]、抗磷脂綜合征[27]、系統性硬化[14]、混合結締組織病(MCTD)[33]、未分化結締組織病(UCTD)[33]等疾病中出現。SLS發病率報道較少且差異明顯，從0.3%~40%不等[3, 5, 12, 26]，不同研究發病率的差異可能與其選擇回顧性或前瞻性研究方法相關。
SLS主要臨床表現為呼吸困難，可伴有胸痛、端坐呼吸，少數患者有干咳。查體無特異性表現，可有氣促、下肺呼吸音減低、胸廓擴張受限等。常規實驗室檢查及自身抗體檢查結果多與原發病及其治療情況相關。有學者提出抗Ro/SSA抗體可作為SLS的標志物[9, 25]，本文復習病例中24/34例患者亦出現抗Ro/SSA抗體陽性，但尚需更大樣本以驗證其與SLS的相關性。影像學檢查多表現為肺體積縮小、膈肌抬高，可伴輕微肺不張、胸膜增厚及胸腔積液。胸部透視或超聲對于發現SLS有一定幫助，可觀察呼吸時是否存在膈肌運動異常及胸膜粘連、增厚等表現。此外SLS為進行性發展，單次胸部X線片有時未必發現異常，定期復查進行對比有助于發現膈肌抬高以及肺體積縮小趨勢[31]。肺功能檢查表現為限制性通氣障礙，通過肺體積校正后的彌散功能正常。
肺部受累是包括SLE在內的多種自身免疫病的常見表現，而肺間質纖維化是造成患者呼吸困難及肺功能限制性通氣障礙的主要原因。SLS同樣可見于多種自身免疫病患者中，但其臨床表現除呼吸困難外，多伴有不同程度的胸痛，影像學以肺體積縮小、膈肌抬高為主要表現，可因此伴有輕微肺不張，但不合并顯著的肺間質病變。因此對于合并呼吸困難的自身免疫病患者，若胸部影像學不存在能解釋患者癥狀的肺間質纖維化等表現，需注意尋找有無SLS征象。
起初Hoffbrand等[3]認為SLS的發病機制為肺泡表面活性物質減少所致肺泡不張，后續研究發現部分患者最大吸氣壓或跨膈壓下降，提示膈肌力量減弱為SLS的發病原因[4, 6, 7]，但Hawkins等[11]通過膈神經磁刺激測定患者顫搐跨膈壓正常，提出膈肌運動異常與疼痛所致呼吸動作受限相關，而非原發性膈肌病變。進而有作者提出疼痛通過神經抑制反射導致膈肌運動減弱，長期慢性低通氣導致肺部重塑、順應性下降[25, 33]。另有作者認為胸膜增厚導致胸廓順應性降低是SLS發生的主要原因[24]，但大多數SLS患者僅出現輕度胸膜增厚，其程度未能直接造成機械性限制，但若炎癥發生于壁膈胸膜交匯的特殊部位，有可能導致膈肌運動減低[20, 34]。少數患者神經電圖檢查發現膈神經癱瘓[8, 10, 16]，或存在肌炎證據[28]，但在其他病例未能證實，因此狼瘡相關神經受累及肌炎僅能解釋極少部分SLS患者的病因。目前多數學者同意SLS是由不同發病機制導致的異質性疾病。
SLS治療目前尚無標準方案，多數予以糖皮質激素聯合不同免疫抑制劑，如環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素、硫唑嘌呤等。van Veen等[6]報道1例SLS患者經足量激素及硫唑嘌呤治療后仍未改善，加用茶堿后病情好轉，另有1例患者在維持激素用量不變的條件下加用沙丁胺醇吸入達到癥狀緩解[7]，茶堿及β受體激動劑的正性肌力作用促進了膈肌力量恢復。2008年Toya等[21]首次報道2例患者應用利妥昔單抗治療SLS，后續又有其用于常規治療無效或病情反復的SLS患者中的報道[22-23, 35, 38]，均獲得病情緩解。
既往認為SLS預后良好，但有作者提出盡管多數患者治療后主觀癥狀改善，但客觀改善的證據不多，并認為患者主觀癥狀的改善可能是由于其適應了自身降低的活動耐量[29, 31]。本文復習病例中，僅2例患者治療后報道TLC恢復正常，而我科治療患者隨訪5年時復查肺功能及胸部X線片仍未恢復正常，亦支持此觀點。此外亦有SLS患者出現呼吸衰竭需機械通氣、術后脫機困難或病情進展造成死亡的報道[3, 14, 17, 24, 28-29, 32]。
綜上所述，對于SLE及其他自身免疫病患者，若出現呼吸困難及胸痛，影像學未見可解釋其癥狀的明顯肺實質、肺血管及胸膜病變，需警惕SLS的可能，盡快完善相關檢查，并予積極治療。SLS發病機制尚不明確，對于發病機制的進一步研究將有助于制定針對性的治療方案。
