引用本文： 邢學忠, 王海軍, 曲世寧, 黃初林, 張昊, 王浩, 楊全會, 高勇. 呼吸衰竭患者集束化措施執行率與機械通氣時間的相關性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 384-388. doi: 10.7507/1671-6205.2016090 復制
因為呼吸衰竭而接受機械通氣的重癥患者在重癥醫學科(ICU)占有很大的比例。2002年包括20個國家361個ICU的一項國際多中心研究發現，在15 757例轉入ICU接受加強治療的患者中，機械通氣的比例為33%[1]。最近中國進行的包括22個ICU的一項多中心研究發現重癥患者中機械通氣的比例高達72%，接受機械通氣患者的病死率為25%~31%[2]。進一步研究發現，機械通氣時間越長，預后越差。在機械通氣的6 d以內，病死率為6%~7%；如果機械通氣超過6 d，病死率增加至12%[3]。因此，盡早脫機對于改善重癥呼吸衰竭患者的預后具有重要意義。
一些集束化措施，如小潮氣量、程序化鎮靜、每日喚醒以及每日自主呼吸試驗等可以顯著縮短重癥呼吸衰竭患者的機械通氣時間[4-7]。如應用小潮氣量的策略后，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的28 d無機械通氣時間為12 d，顯著低于常規治療組的10 d[4]。應用程序化鎮靜后呼吸衰竭患者的無機械通氣時間為19 d，顯著優于未施行程序化鎮靜組的17 d[5]。應用每日喚醒的策略后，干預組的無機械通氣時間為14.7 d，優于常規組的11.6 d[6]。包含每日自主呼吸試驗的呼吸集束化治療可以降低呼吸機相關肺炎的發生率，從而縮短機械通氣時間[7]。但是臨床上實施這些策略的依從性較差[7-10]，美國一項包括11家醫院3 813例呼吸衰竭患者的多中心研究表明接受小潮氣量患者的比例僅34%[8]；比利時101個ICU的一項全國調查結果發現程序化鎮靜的比例僅31%[9]；美國一項包括4 339例患者的研究顯示每日喚醒執行的比例僅44%[10]；國內研究發現每日自主呼吸試驗的依從性僅67%[7]。因此，本研究擬探討呼吸衰竭患者集束化措施中小潮氣量、程序化鎮靜、每日喚醒以及每日自主呼吸試驗等4種常見措施的執行率及其與重癥患者機械通氣時間的相關性，為臨床決策提供參考。
對象與方法
一 對象
回顧性分析中國醫學科學院腫瘤醫院ICU于2013年6月至2014年12月間收治的全部危重患者。納入標準為全部呼吸衰竭患者；排除標準為機械通氣＜2 d的患者或ICU內死亡的患者。收集的資料包括年齡、性別、合并癥(高血壓病、冠心病和糖尿病)、轉入診斷、轉入時簡化急性生理學評分3(simplified acute physiology score 3，SAPS3)、轉入時序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)和機械通氣時間。中國醫學科學院腫瘤醫院倫理委員會批準了此項研究，本研究為非干預性，因此免除患者知情同意書。
二 方法
1．相關定義：膿毒癥的定義參照1992年的標準[11]，即有原發感染病灶或菌血癥，同時具備下列4項中2項：① 體溫＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/min； ③ 呼吸頻率(RR)＞20次/min或二氧化碳分壓＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④ 白細胞計數＞12×109/L或＜4.0×109/L，未成熟粒細胞比例＞0.10。休克的定義為經過足量的液體復蘇(1 000 mL晶體或500 mL膠體)，平均動脈壓仍＜65 mm Hg[12]。急性腎損傷的診斷參照標準[13]：血肌酐絕對值24 h內升高超過0.3 mg/dL(26.4 μmol/L)，超過正常值的50%(1.5倍)或每小時尿量少于0.5 ml/kg，連續6 h。SAPS 3評分的計算根據Moreno等[14]2005年的定義。SOFA評分參照Vincent等[15]的定義，評價包括6個器官系統(呼吸系統、心血管系統、肝、腎、凝血系統和中樞神經系統)，根據器官系統的受累程度評分為1~4分。 ARDS的診斷標準參照2012年柏林定義的診斷標準[16]：急性發作的呼吸困難(1周內)；胸部X線片顯示雙側肺斑片影；發病時應用PEEP≥5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；根據氧合指數分為輕度(200 mm Hg＜氧合指數≤300 mm Hg)、 中度(100 mmHg＜氧合指數≤200 mm Hg)和重度(氧合指數≤100 mm Hg)三個級別[7]。
2．呼吸衰竭集束化措施執行率判斷標準：4種常見的呼吸相關策略的具體定義如下。小潮氣量：按照美國ARDS協作網(2000年)的公式計算理想體重(predicted body weight，PBW)[4]。PBW的計算公式為：男性為50+0.91[身高(cm)-152.4]；女性為45.5+0.91[身高(cm)-152.4]。然后應用實際潮氣量除以PBW，得出基于PBW的潮氣量。對于ARDS的患者，以≤6.5 mL/PBW為符合策略組，否則為不符合策略組；對于非ARDS患者，以≤7.5 mL/PBW為符合策略組，以＞7.5 mL/PBW為不符合策略組[8]。
程序化鎮靜：即對于應用鎮靜藥物的危重呼吸衰竭患者，根據鎮靜水平增加或減少鎮靜藥物的用量，維持患者的Richmond鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分在0±1的水平[5]。符合以上標準為符合策略組，否則為不符合策略組。 每日喚醒：每24 h停用鎮靜藥物，直到患者能進行遵囑活動，或出現躁動等不適時重新給予鎮靜[6]。每日完成上述操作為符合策略組，否則為不符合策略組。
每日自主呼吸試驗是指患者在停用鎮靜藥物后清醒，有自主咳嗽反射；心率＜120/min，收縮壓(SBP)＜140 mm Hg；氧合充分，包括氧合指數＞150 mm Hg，RR＜30/min，指脈氧飽和度(SpO2)＞90%，呼氣末正壓(PEEP)≤8 mm Hg的條件下進行脫機試驗[10]。如果患者符合上述條件并進行脫機試驗定義為符合策略組，符合上述條件但未進行脫機試驗定義為不符合策略組。
呼吸策略執行率的計算方法。計算符合策略的程序化鎮靜、每日喚醒和每日自主呼吸試驗的天數，除以呼吸衰竭患者的全部呼吸機天數得出的商來計算每位重癥呼吸衰竭患者呼吸策略的執行率。
3．樣本量的計算：目前文獻中呼吸策略的執行率為50%左右。根據我們的臨床經驗，我科呼吸策略的執行率為70%左右。取α=0.05，1-β=0.2，計算本項研究所需的最小樣本量為52例。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以x±s表示，計數資料采用例數或百分比表示。采用t檢驗或ANOVA檢驗分析臨床因素與呼吸衰竭患者機械通氣時間的相關性。采用χ2檢驗分析小潮氣量符合率與機械通氣時間的相關性。采用Bivariate Spearman相關分析法來分析呼吸相關策略(程序化鎮靜、每日喚醒和每日自主呼吸試驗)執行率與機械通氣時間的相關性。采用多重線性回歸分析三種呼吸相關策略執行率與機械通氣時間的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
ICU于2013年6月至2014年12月間共收治危重患者1 223例，其中呼吸衰竭患者307例。307例呼吸衰竭患者中，機械通氣時間＞2 d的患者69例，去除死亡14例，剩余進入分析的生存病例為55例。55例患者中男43例，女12例，年齡(63.47±12.49)歲。體重指數(23.27±3.85) kg/m2。 14例合并高血壓病，6例合并冠心病，6例合并糖尿病。轉入診斷中，術后呼吸衰竭26例，ARDS 4例，感染性休克3例，肺感染11例，胸腔或腹腔感染3例，導管相關血流感染1例，心功能不全2例，其他原因5例。 SOFA評分2.8±2.2，SAPS3評分51±14。全部55例患者的機械通氣時間(7.3±5.5)d。臨床因素與呼吸衰竭患者機械通氣時間的相關性見表 1。
表1
臨床因素與呼吸衰竭患者機械通氣時間的相關性(n=55)
二 呼吸衰竭集束化措施執行率
55例患者的潮氣量為(8.11±0.99)mL/PBW。小潮氣量的執行率為23.6%(13/55)。55例患者程序化鎮靜的執行率為(96.9±5.1)%；每日喚醒的執行率為(96.8±5.2)%；每日自主呼吸試驗的執行率為(94.8±7.5)%。
三 呼吸衰竭集束化措施執行率與機械通氣時間的相關性分析
關于小潮氣量，13例符合策略組的機械通氣時間為(7.31±7.02)d，而42例不符合策略組的機械通氣時間為(7.31±5.07) d，兩組之間差異無統計學意義(P=0.444)。相關分析發現，程序化鎮靜策略的符合率與機械通氣時間呈明顯負相關(r2=0.312，P＜0.001)；每日喚醒策略的執行率與機械通氣時間呈明顯負相關(r2=0.337，P＜0.001)；每日自主呼吸試驗策略的執行率與機械通氣時間呈明顯負相關(r2=0.280，P＜0.001)。結果見圖 1~3。
圖1
程序化鎮靜策略的執行率與機械通氣時間的相關性分析
圖2
每日自主喚醒試驗策略的執行率與機械通氣時間的相關性分析
圖3
自主呼吸試驗策略的執行率與機械通氣時間的相關性分析
多重線性回歸分析發現，每日自主喚醒試驗策略與機械通氣時間顯著相關(B=-0.623,P＜0.001)，回歸方程為：機械通氣時間=67.551-0.623×每日自主喚醒試驗的執行率。而程序化鎮靜和自主呼吸試驗策略與機械通氣時間沒有顯著相關性。結果見表 2。
表2
機械通氣時間影響的多因素分析
討論
本研究發現，呼吸衰竭集束化措施執行率中，小潮氣量策略的符合率最低，僅23.6%，其他3種臨床策略的符合率均為95%左右。呼吸衰竭集束化措施的執行率與機械通氣時間呈負相關。呼吸衰竭集束化措施特別是每日喚醒試驗的執行率越高，機械通氣時間越短。
數項策略已被證實可以降低重癥患者的病死率，縮短機械通氣時間[17]。這些策略也被臨床指南所采納[18]。因此，提高呼吸衰竭集束化措施執行率是改善重癥患者預后的重要途徑。但是，臨床也發現眾多因素影響了指南的遵循應用[19]，從而導致呼吸衰竭集束化措施執行率低[7-10]。本研究中小潮氣量策略的執行率僅23.6%，可能與對小潮氣量策略認識不足和執行不力有關。國外多中心大樣本的研究也發現小潮氣量策略的執行率差異較大，為10%~69%[8]。說明對于小潮氣量的認識和執行仍需要更多的工作。因此，提高對小潮氣量策略的認識和執行率，可能進一步縮短重癥呼吸衰竭患者的機械通氣時間。本研究還發現，符合小潮氣量策略組的機械通氣時間與未符合組機械通氣時間無顯著差別，這可能與研究病例數較少可有關。
本組患者中程序化鎮靜、每日喚醒和每日自主呼吸試驗等3項臨床策略的符合率均為95%，而且臨床策略符合率越高，機械通氣時間越短。國內研究發現每日喚醒加脫機試驗的執行率較好，達92.2%。但是每日喚醒加脫機試驗的執行率與機械通氣時間密切相關。機械通氣時間在3 d以內時執行率達100%，機械通氣時間4~7 d時執行率下降至87%，而當機械通氣時間大于7 d時依從性僅10%[7]。這說明盡管這3項策略的執行率較高，隨著患者機械通氣時間的延長，仍有提高的余地。關于如何提高集束化措施的執行率，駱勇等[20]報道應用依從性表格法實施呼吸機相關肺炎的集束化管理，采用依從性表格法可以顯著提高醫護人員的依從性，降低呼吸機相關肺炎的發生率，縮短機械通氣時間，縮短住ICU時間，降低病死率，節約住ICU費用。
多重線性回歸分析發現僅每日自主喚醒試驗策略與機械通氣時間顯著相關，而程序化鎮靜和自主呼吸試驗策略與機械通氣時間沒有顯著相關性。分析原因，可能在于重癥患者每日喚醒后才能進行自主呼吸試驗，也才能提示程序化鎮靜策略實施的優劣。因此，在呼吸系統3項臨床策略中，每日喚醒的策略可能更為重要。我們最近的研究也發現，接受每日喚醒患者的近期和長期預后均顯著優于接受深鎮靜的危重患者[21]。
本研究的局限性有幾個方面。第一，本組病例數偏少。但是我們經過了樣本量的計算，最終的樣本量55例多于計算需要的52例，使研究結果較為可信。第二，影響重癥患者機械通氣時間的因素眾多，除了本研究的4種策略外，其他還有早期活動、限制性的液體策略以及預防呼吸機相關肺炎等[17]。因為人員的原因，大多數ICU尚不能開展呼吸衰竭患者的早期活動。而回顧性研究使限制性的液體策略和預防呼吸機肺炎的策略的評估變得困難。因此，關于限制性的液體策略和預防呼吸機肺炎的策略的研究多為前瞻性研究[22]。第三，呼吸衰竭患者的病因對機械通氣的效果影響大。我們在既往研究中發現，呼吸衰竭合并休克的患者在全部呼吸衰竭患者中預后最差，其次為常見的Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭，預后最好的是因為肺不張等導致的呼吸衰竭[23]。本研究中病例數較少，未能發現這種差別。第四，回顧性研究的性質導致無法評估不同醫務人員對機械通氣的應用標準的差異。采用前瞻性研究可能將更好地評估不同醫務人員對機械通氣的應用標準的差異及其與呼吸衰竭患者預后的相關性。最后，我們的研究為單中心研究，研究的結果可能不具有普遍性。
綜上所述，呼吸衰竭集束化措施特別是每日喚醒試驗的執行率越高，機械通氣時間越短。
因為呼吸衰竭而接受機械通氣的重癥患者在重癥醫學科(ICU)占有很大的比例。2002年包括20個國家361個ICU的一項國際多中心研究發現，在15 757例轉入ICU接受加強治療的患者中，機械通氣的比例為33%[1]。最近中國進行的包括22個ICU的一項多中心研究發現重癥患者中機械通氣的比例高達72%，接受機械通氣患者的病死率為25%~31%[2]。進一步研究發現，機械通氣時間越長，預后越差。在機械通氣的6 d以內，病死率為6%~7%；如果機械通氣超過6 d，病死率增加至12%[3]。因此，盡早脫機對于改善重癥呼吸衰竭患者的預后具有重要意義。
一些集束化措施，如小潮氣量、程序化鎮靜、每日喚醒以及每日自主呼吸試驗等可以顯著縮短重癥呼吸衰竭患者的機械通氣時間[4-7]。如應用小潮氣量的策略后，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的28 d無機械通氣時間為12 d，顯著低于常規治療組的10 d[4]。應用程序化鎮靜后呼吸衰竭患者的無機械通氣時間為19 d，顯著優于未施行程序化鎮靜組的17 d[5]。應用每日喚醒的策略后，干預組的無機械通氣時間為14.7 d，優于常規組的11.6 d[6]。包含每日自主呼吸試驗的呼吸集束化治療可以降低呼吸機相關肺炎的發生率，從而縮短機械通氣時間[7]。但是臨床上實施這些策略的依從性較差[7-10]，美國一項包括11家醫院3 813例呼吸衰竭患者的多中心研究表明接受小潮氣量患者的比例僅34%[8]；比利時101個ICU的一項全國調查結果發現程序化鎮靜的比例僅31%[9]；美國一項包括4 339例患者的研究顯示每日喚醒執行的比例僅44%[10]；國內研究發現每日自主呼吸試驗的依從性僅67%[7]。因此，本研究擬探討呼吸衰竭患者集束化措施中小潮氣量、程序化鎮靜、每日喚醒以及每日自主呼吸試驗等4種常見措施的執行率及其與重癥患者機械通氣時間的相關性，為臨床決策提供參考。
對象與方法
一 對象
回顧性分析中國醫學科學院腫瘤醫院ICU于2013年6月至2014年12月間收治的全部危重患者。納入標準為全部呼吸衰竭患者；排除標準為機械通氣＜2 d的患者或ICU內死亡的患者。收集的資料包括年齡、性別、合并癥(高血壓病、冠心病和糖尿病)、轉入診斷、轉入時簡化急性生理學評分3(simplified acute physiology score 3，SAPS3)、轉入時序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)和機械通氣時間。中國醫學科學院腫瘤醫院倫理委員會批準了此項研究，本研究為非干預性，因此免除患者知情同意書。
二 方法
1．相關定義：膿毒癥的定義參照1992年的標準[11]，即有原發感染病灶或菌血癥，同時具備下列4項中2項：① 體溫＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/min； ③ 呼吸頻率(RR)＞20次/min或二氧化碳分壓＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④ 白細胞計數＞12×109/L或＜4.0×109/L，未成熟粒細胞比例＞0.10。休克的定義為經過足量的液體復蘇(1 000 mL晶體或500 mL膠體)，平均動脈壓仍＜65 mm Hg[12]。急性腎損傷的診斷參照標準[13]：血肌酐絕對值24 h內升高超過0.3 mg/dL(26.4 μmol/L)，超過正常值的50%(1.5倍)或每小時尿量少于0.5 ml/kg，連續6 h。SAPS 3評分的計算根據Moreno等[14]2005年的定義。SOFA評分參照Vincent等[15]的定義，評價包括6個器官系統(呼吸系統、心血管系統、肝、腎、凝血系統和中樞神經系統)，根據器官系統的受累程度評分為1~4分。 ARDS的診斷標準參照2012年柏林定義的診斷標準[16]：急性發作的呼吸困難(1周內)；胸部X線片顯示雙側肺斑片影；發病時應用PEEP≥5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；根據氧合指數分為輕度(200 mm Hg＜氧合指數≤300 mm Hg)、 中度(100 mmHg＜氧合指數≤200 mm Hg)和重度(氧合指數≤100 mm Hg)三個級別[7]。
2．呼吸衰竭集束化措施執行率判斷標準：4種常見的呼吸相關策略的具體定義如下。小潮氣量：按照美國ARDS協作網(2000年)的公式計算理想體重(predicted body weight，PBW)[4]。PBW的計算公式為：男性為50+0.91[身高(cm)-152.4]；女性為45.5+0.91[身高(cm)-152.4]。然后應用實際潮氣量除以PBW，得出基于PBW的潮氣量。對于ARDS的患者，以≤6.5 mL/PBW為符合策略組，否則為不符合策略組；對于非ARDS患者，以≤7.5 mL/PBW為符合策略組，以＞7.5 mL/PBW為不符合策略組[8]。
程序化鎮靜：即對于應用鎮靜藥物的危重呼吸衰竭患者，根據鎮靜水平增加或減少鎮靜藥物的用量，維持患者的Richmond鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分在0±1的水平[5]。符合以上標準為符合策略組，否則為不符合策略組。 每日喚醒：每24 h停用鎮靜藥物，直到患者能進行遵囑活動，或出現躁動等不適時重新給予鎮靜[6]。每日完成上述操作為符合策略組，否則為不符合策略組。
每日自主呼吸試驗是指患者在停用鎮靜藥物后清醒，有自主咳嗽反射；心率＜120/min，收縮壓(SBP)＜140 mm Hg；氧合充分，包括氧合指數＞150 mm Hg，RR＜30/min，指脈氧飽和度(SpO2)＞90%，呼氣末正壓(PEEP)≤8 mm Hg的條件下進行脫機試驗[10]。如果患者符合上述條件并進行脫機試驗定義為符合策略組，符合上述條件但未進行脫機試驗定義為不符合策略組。
呼吸策略執行率的計算方法。計算符合策略的程序化鎮靜、每日喚醒和每日自主呼吸試驗的天數，除以呼吸衰竭患者的全部呼吸機天數得出的商來計算每位重癥呼吸衰竭患者呼吸策略的執行率。
3．樣本量的計算：目前文獻中呼吸策略的執行率為50%左右。根據我們的臨床經驗，我科呼吸策略的執行率為70%左右。取α=0.05，1-β=0.2，計算本項研究所需的最小樣本量為52例。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以x±s表示，計數資料采用例數或百分比表示。采用t檢驗或ANOVA檢驗分析臨床因素與呼吸衰竭患者機械通氣時間的相關性。采用χ2檢驗分析小潮氣量符合率與機械通氣時間的相關性。采用Bivariate Spearman相關分析法來分析呼吸相關策略(程序化鎮靜、每日喚醒和每日自主呼吸試驗)執行率與機械通氣時間的相關性。采用多重線性回歸分析三種呼吸相關策略執行率與機械通氣時間的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
ICU于2013年6月至2014年12月間共收治危重患者1 223例，其中呼吸衰竭患者307例。307例呼吸衰竭患者中，機械通氣時間＞2 d的患者69例，去除死亡14例，剩余進入分析的生存病例為55例。55例患者中男43例，女12例，年齡(63.47±12.49)歲。體重指數(23.27±3.85) kg/m2。 14例合并高血壓病，6例合并冠心病，6例合并糖尿病。轉入診斷中，術后呼吸衰竭26例，ARDS 4例，感染性休克3例，肺感染11例，胸腔或腹腔感染3例，導管相關血流感染1例，心功能不全2例，其他原因5例。 SOFA評分2.8±2.2，SAPS3評分51±14。全部55例患者的機械通氣時間(7.3±5.5)d。臨床因素與呼吸衰竭患者機械通氣時間的相關性見表 1。
表1
臨床因素與呼吸衰竭患者機械通氣時間的相關性(n=55)
二 呼吸衰竭集束化措施執行率
55例患者的潮氣量為(8.11±0.99)mL/PBW。小潮氣量的執行率為23.6%(13/55)。55例患者程序化鎮靜的執行率為(96.9±5.1)%；每日喚醒的執行率為(96.8±5.2)%；每日自主呼吸試驗的執行率為(94.8±7.5)%。
三 呼吸衰竭集束化措施執行率與機械通氣時間的相關性分析
關于小潮氣量，13例符合策略組的機械通氣時間為(7.31±7.02)d，而42例不符合策略組的機械通氣時間為(7.31±5.07) d，兩組之間差異無統計學意義(P=0.444)。相關分析發現，程序化鎮靜策略的符合率與機械通氣時間呈明顯負相關(r2=0.312，P＜0.001)；每日喚醒策略的執行率與機械通氣時間呈明顯負相關(r2=0.337，P＜0.001)；每日自主呼吸試驗策略的執行率與機械通氣時間呈明顯負相關(r2=0.280，P＜0.001)。結果見圖 1~3。
圖1
程序化鎮靜策略的執行率與機械通氣時間的相關性分析
圖2
每日自主喚醒試驗策略的執行率與機械通氣時間的相關性分析
圖3
自主呼吸試驗策略的執行率與機械通氣時間的相關性分析
多重線性回歸分析發現，每日自主喚醒試驗策略與機械通氣時間顯著相關(B=-0.623,P＜0.001)，回歸方程為：機械通氣時間=67.551-0.623×每日自主喚醒試驗的執行率。而程序化鎮靜和自主呼吸試驗策略與機械通氣時間沒有顯著相關性。結果見表 2。
表2
機械通氣時間影響的多因素分析
討論
本研究發現，呼吸衰竭集束化措施執行率中，小潮氣量策略的符合率最低，僅23.6%，其他3種臨床策略的符合率均為95%左右。呼吸衰竭集束化措施的執行率與機械通氣時間呈負相關。呼吸衰竭集束化措施特別是每日喚醒試驗的執行率越高，機械通氣時間越短。
數項策略已被證實可以降低重癥患者的病死率，縮短機械通氣時間[17]。這些策略也被臨床指南所采納[18]。因此，提高呼吸衰竭集束化措施執行率是改善重癥患者預后的重要途徑。但是，臨床也發現眾多因素影響了指南的遵循應用[19]，從而導致呼吸衰竭集束化措施執行率低[7-10]。本研究中小潮氣量策略的執行率僅23.6%，可能與對小潮氣量策略認識不足和執行不力有關。國外多中心大樣本的研究也發現小潮氣量策略的執行率差異較大，為10%~69%[8]。說明對于小潮氣量的認識和執行仍需要更多的工作。因此，提高對小潮氣量策略的認識和執行率，可能進一步縮短重癥呼吸衰竭患者的機械通氣時間。本研究還發現，符合小潮氣量策略組的機械通氣時間與未符合組機械通氣時間無顯著差別，這可能與研究病例數較少可有關。
本組患者中程序化鎮靜、每日喚醒和每日自主呼吸試驗等3項臨床策略的符合率均為95%，而且臨床策略符合率越高，機械通氣時間越短。國內研究發現每日喚醒加脫機試驗的執行率較好，達92.2%。但是每日喚醒加脫機試驗的執行率與機械通氣時間密切相關。機械通氣時間在3 d以內時執行率達100%，機械通氣時間4~7 d時執行率下降至87%，而當機械通氣時間大于7 d時依從性僅10%[7]。這說明盡管這3項策略的執行率較高，隨著患者機械通氣時間的延長，仍有提高的余地。關于如何提高集束化措施的執行率，駱勇等[20]報道應用依從性表格法實施呼吸機相關肺炎的集束化管理，采用依從性表格法可以顯著提高醫護人員的依從性，降低呼吸機相關肺炎的發生率，縮短機械通氣時間，縮短住ICU時間，降低病死率，節約住ICU費用。
多重線性回歸分析發現僅每日自主喚醒試驗策略與機械通氣時間顯著相關，而程序化鎮靜和自主呼吸試驗策略與機械通氣時間沒有顯著相關性。分析原因，可能在于重癥患者每日喚醒后才能進行自主呼吸試驗，也才能提示程序化鎮靜策略實施的優劣。因此，在呼吸系統3項臨床策略中，每日喚醒的策略可能更為重要。我們最近的研究也發現，接受每日喚醒患者的近期和長期預后均顯著優于接受深鎮靜的危重患者[21]。
本研究的局限性有幾個方面。第一，本組病例數偏少。但是我們經過了樣本量的計算，最終的樣本量55例多于計算需要的52例，使研究結果較為可信。第二，影響重癥患者機械通氣時間的因素眾多，除了本研究的4種策略外，其他還有早期活動、限制性的液體策略以及預防呼吸機相關肺炎等[17]。因為人員的原因，大多數ICU尚不能開展呼吸衰竭患者的早期活動。而回顧性研究使限制性的液體策略和預防呼吸機肺炎的策略的評估變得困難。因此，關于限制性的液體策略和預防呼吸機肺炎的策略的研究多為前瞻性研究[22]。第三，呼吸衰竭患者的病因對機械通氣的效果影響大。我們在既往研究中發現，呼吸衰竭合并休克的患者在全部呼吸衰竭患者中預后最差，其次為常見的Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭，預后最好的是因為肺不張等導致的呼吸衰竭[23]。本研究中病例數較少，未能發現這種差別。第四，回顧性研究的性質導致無法評估不同醫務人員對機械通氣的應用標準的差異。采用前瞻性研究可能將更好地評估不同醫務人員對機械通氣的應用標準的差異及其與呼吸衰竭患者預后的相關性。最后，我們的研究為單中心研究，研究的結果可能不具有普遍性。
綜上所述，呼吸衰竭集束化措施特別是每日喚醒試驗的執行率越高，機械通氣時間越短。
