引用本文： 邢西遷, 魏星, 楊志堅, 王麗瓊, 張鈺旋, 李艷麗, 吳緒偉, 楊姣. 誤診為肺結核三年的肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤一例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 365-367. doi: 10.7507/1671-6205.2016086 復制
肺原發性非霍奇金淋巴瘤是一種罕見惡性腫瘤，僅占所有惡性淋巴瘤的0.4%[1]。黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是肺非霍奇金淋巴瘤的主要類型，因該病發病率低，臨床表現不典型，易誤診為肺結核、肺炎、肺癌等延誤治療。現介紹我院近期經病理證實的1例肺MALT淋巴瘤患者的臨床資料，并結合文獻復習肺MALT淋巴瘤的臨床特點，以提高臨床醫師對此病的認識。
臨床資料
患者男性，58歲，因“間斷發熱，咳嗽、咳痰伴胸悶、乏力4年，再發1個月”于2013年4月21日收入院。患者4年前無明顯誘因出現咳嗽，咳少許白痰，伴胸悶、乏力，間斷低熱，無胸痛、咯血，無潮熱、盜汗等。患者曾于2010年至當地醫院住院治療，診斷“肺結核、結核性胸膜炎”，并服抗結核藥物治療半年，后因肝損傷停藥。患者后來反復出現右側胸腔積液，每年均住當地醫院，診斷“肺部感染、胸腔積液性質待查”，予抗感染等治療后癥狀無明顯好轉。患者2012年12月再次因“胸腔積液”住當地醫院，并服用“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗結核治療至2013年4月21日。2013年2月患者出現胸悶、乏力，無咳嗽、咳痰，遂再次住院治療。行胸部CT檢查提示右肺感染，右側胸腔積液，予“左氧氟沙星針”抗感染治療及行胸腔閉式引流術，胸腔積液中見大量淋巴細胞，胸腔積液性質為滲出液，經治療后患者胸腔積液減少，右肺病灶吸收不明顯。
入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸廓對稱無畸形，右側呼吸動度及語顫稍減弱，右下肺叩診呈濁音，右下肺呼吸音減低，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率96次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，雙下肢無水腫。血常規、肝腎功能、電解質、血結核抗體、紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白均正常；血腫瘤標志物除CA-125(38.03 U/mL)稍升高外，其余均正常；痰查抗酸桿菌未檢出抗酸桿菌。行支氣管鏡檢查見右上葉支氣管黏膜輕度充血，余未見明顯異常；肺泡灌洗液未查見抗酸桿菌及細菌、真菌，結核桿菌PCR陰性。患者胸部2010年2月至2013年4月胸部CT示右中葉、右下葉、左下葉實變影，其內可見支氣管通氣征，右中葉可見粟粒樣結節影，間質增厚，右側胸腔可見積液，病變范圍逐年緩慢增大(圖 1)。B超引導下右肺穿刺活檢病理示肺組織內小淋巴細胞彌漫性浸潤，免疫組化示CD20、CD79α、Vim均為陽性，Ki67弱陽性(15%陽性)，bcl-2弱陽性，細胞周期素D1、CD3、CD5、CD45RO、CK均陰性(圖 2)。診斷為肺MALT淋巴瘤。確診后患者接受1次環磷酰胺+長春新堿+潑尼松方案化療，后患者拒絕繼續治療。
圖1
胸部CT像 a．2010年2月CT示右肺中葉實變；b．2010年12月CT示右肺中葉實變范圍增大，其內見支氣管通氣征，并出現雙側胸腔積液；c．2012年7月CT示右肺中葉實變范圍無明顯增大，但左舌段出現粟粒樣結節，伴右側胸腔積液；d．2013年4月CT示右肺中葉實變范圍稍增大，左舌段粟粒樣結節無明顯變化，仍有右側胸腔積液；e．2013年4月CT示右肺下葉粟粒樣結節，間質增厚；f．2013年4月CT示右肺門淋巴結腫大
圖2
肺組織病理像 a．肺組織內小淋巴細胞彌漫性浸潤(HE ×400)；b．單克隆抗體CD20標記陽性(×400)；c．單克隆抗體CD79α標記陽性(×400)；d．Ki67免疫組化示約15%陽性(×400)
討論
MALT淋巴瘤可發生于消化道、肺、唾液腺、甲狀腺、乳腺、皮膚、眼眶、胰腺等部位，但肺部發病率極低，約占結外淋巴瘤的3%~4%，肺內惡性病變的0.5%~1%[2]。MALT淋巴瘤的發病機制目前尚未完全闡明，考慮與肺部感染、非特異性抗原刺激引起自體免疫反應失調及遺傳因素有關[3]。肺MALT淋巴瘤多見于中老年男性，臨床癥狀較輕，進展緩慢，缺乏特異性，臨床診斷十分困難[3-5]。病變可局限于肺內數年而不發生肺外侵犯；有相對靜止及活動進展的交替變化，治療效果及預后較好，如不加干預總趨勢呈不良進展。
肺MALT淋巴瘤最常見的影像學表現為肺內實變影，病變范圍一般較大，可孤立或多發，多與病程有關；肺實變的陰影可累及多個肺葉，多發節段性分布常見。病變部位出現支氣管通氣征為其常見征象，與腫瘤沿支氣管黏膜下浸潤生長多不引起支氣管阻塞有關[6-7]。另外，纖維組織增生可導致牽拉性支氣管擴張[6-7]。文獻報告胸腔積液發生率較低，約為3%，但本例患者先后多次出現胸腔積液，胸腔積液中見大量淋巴細胞。有學者報道胸腔積液多為良性，與淋巴管或靜脈阻塞有關，臨床治療后即迅速消退[8]。本例患者肺部影像學表現為多發病灶，影像學表現也呈多樣性，有磨玻璃樣影、實變影、網狀間質增厚以及粟粒樣結節影、腫塊和胸腔積液，病變傾同于侵犯肺的間質和支氣管黏膜下組織，早期出現磨玻璃樣影以及線狀、網狀間質增厚影，進一步發展引起肺實變、結節和腫塊。
肺MALT淋巴瘤須與肺腺癌、大葉性肺炎、肺結核相鑒別。肺腺癌早期可無明顯癥狀，但隨著病情進展出觀咳嗽、咯血、咯大量泡沫痰等癥狀，兩者影像學表現相似，均可見支氣管通氣征，但肺腺癌含氣支氣管多呈扭曲不規則、狹窄、中斷等；肺炎多有高熱、咯鐵銹色痰，抗炎治療病變短期內吸收；肺結核多有潮熱、盜汗、痰中帶血或咯血，粟粒性結節多進展較快，與肺MALT淋巴瘤的緩慢進展不同。
由于本病少見，臨床醫師對其認識不足，極易造成誤診和漏診。本例患者以間斷低熱、咳嗽、咳痰等癥狀為首發表現，影像學表現為滲出實變影、粟粒樣結節影而被誤診為肺結核及結核性胸膜炎。在其4年的病程中雖多次行胸部CT檢查及胸腔穿刺術行胸腔積液檢查均未能明確病因。提示在臨床上對于長期抗生素、抗結核治療無效的肺部浸潤實變影應考慮到肺MALT淋巴瘤的可能，早期行活檢的同時積極行免疫組化檢查有利于明確診斷。
肺原發性非霍奇金淋巴瘤是一種罕見惡性腫瘤，僅占所有惡性淋巴瘤的0.4%[1]。黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是肺非霍奇金淋巴瘤的主要類型，因該病發病率低，臨床表現不典型，易誤診為肺結核、肺炎、肺癌等延誤治療。現介紹我院近期經病理證實的1例肺MALT淋巴瘤患者的臨床資料，并結合文獻復習肺MALT淋巴瘤的臨床特點，以提高臨床醫師對此病的認識。
臨床資料
患者男性，58歲，因“間斷發熱，咳嗽、咳痰伴胸悶、乏力4年，再發1個月”于2013年4月21日收入院。患者4年前無明顯誘因出現咳嗽，咳少許白痰，伴胸悶、乏力，間斷低熱，無胸痛、咯血，無潮熱、盜汗等。患者曾于2010年至當地醫院住院治療，診斷“肺結核、結核性胸膜炎”，并服抗結核藥物治療半年，后因肝損傷停藥。患者后來反復出現右側胸腔積液，每年均住當地醫院，診斷“肺部感染、胸腔積液性質待查”，予抗感染等治療后癥狀無明顯好轉。患者2012年12月再次因“胸腔積液”住當地醫院，并服用“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗結核治療至2013年4月21日。2013年2月患者出現胸悶、乏力，無咳嗽、咳痰，遂再次住院治療。行胸部CT檢查提示右肺感染，右側胸腔積液，予“左氧氟沙星針”抗感染治療及行胸腔閉式引流術，胸腔積液中見大量淋巴細胞，胸腔積液性質為滲出液，經治療后患者胸腔積液減少，右肺病灶吸收不明顯。
入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸廓對稱無畸形，右側呼吸動度及語顫稍減弱，右下肺叩診呈濁音，右下肺呼吸音減低，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率96次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，雙下肢無水腫。血常規、肝腎功能、電解質、血結核抗體、紅細胞沉降率、超敏C反應蛋白均正常；血腫瘤標志物除CA-125(38.03 U/mL)稍升高外，其余均正常；痰查抗酸桿菌未檢出抗酸桿菌。行支氣管鏡檢查見右上葉支氣管黏膜輕度充血，余未見明顯異常；肺泡灌洗液未查見抗酸桿菌及細菌、真菌，結核桿菌PCR陰性。患者胸部2010年2月至2013年4月胸部CT示右中葉、右下葉、左下葉實變影，其內可見支氣管通氣征，右中葉可見粟粒樣結節影，間質增厚，右側胸腔可見積液，病變范圍逐年緩慢增大(圖 1)。B超引導下右肺穿刺活檢病理示肺組織內小淋巴細胞彌漫性浸潤，免疫組化示CD20、CD79α、Vim均為陽性，Ki67弱陽性(15%陽性)，bcl-2弱陽性，細胞周期素D1、CD3、CD5、CD45RO、CK均陰性(圖 2)。診斷為肺MALT淋巴瘤。確診后患者接受1次環磷酰胺+長春新堿+潑尼松方案化療，后患者拒絕繼續治療。
圖1
胸部CT像 a．2010年2月CT示右肺中葉實變；b．2010年12月CT示右肺中葉實變范圍增大，其內見支氣管通氣征，并出現雙側胸腔積液；c．2012年7月CT示右肺中葉實變范圍無明顯增大，但左舌段出現粟粒樣結節，伴右側胸腔積液；d．2013年4月CT示右肺中葉實變范圍稍增大，左舌段粟粒樣結節無明顯變化，仍有右側胸腔積液；e．2013年4月CT示右肺下葉粟粒樣結節，間質增厚；f．2013年4月CT示右肺門淋巴結腫大
圖2
肺組織病理像 a．肺組織內小淋巴細胞彌漫性浸潤(HE ×400)；b．單克隆抗體CD20標記陽性(×400)；c．單克隆抗體CD79α標記陽性(×400)；d．Ki67免疫組化示約15%陽性(×400)
討論
MALT淋巴瘤可發生于消化道、肺、唾液腺、甲狀腺、乳腺、皮膚、眼眶、胰腺等部位，但肺部發病率極低，約占結外淋巴瘤的3%~4%，肺內惡性病變的0.5%~1%[2]。MALT淋巴瘤的發病機制目前尚未完全闡明，考慮與肺部感染、非特異性抗原刺激引起自體免疫反應失調及遺傳因素有關[3]。肺MALT淋巴瘤多見于中老年男性，臨床癥狀較輕，進展緩慢，缺乏特異性，臨床診斷十分困難[3-5]。病變可局限于肺內數年而不發生肺外侵犯；有相對靜止及活動進展的交替變化，治療效果及預后較好，如不加干預總趨勢呈不良進展。
肺MALT淋巴瘤最常見的影像學表現為肺內實變影，病變范圍一般較大，可孤立或多發，多與病程有關；肺實變的陰影可累及多個肺葉，多發節段性分布常見。病變部位出現支氣管通氣征為其常見征象，與腫瘤沿支氣管黏膜下浸潤生長多不引起支氣管阻塞有關[6-7]。另外，纖維組織增生可導致牽拉性支氣管擴張[6-7]。文獻報告胸腔積液發生率較低，約為3%，但本例患者先后多次出現胸腔積液，胸腔積液中見大量淋巴細胞。有學者報道胸腔積液多為良性，與淋巴管或靜脈阻塞有關，臨床治療后即迅速消退[8]。本例患者肺部影像學表現為多發病灶，影像學表現也呈多樣性，有磨玻璃樣影、實變影、網狀間質增厚以及粟粒樣結節影、腫塊和胸腔積液，病變傾同于侵犯肺的間質和支氣管黏膜下組織，早期出現磨玻璃樣影以及線狀、網狀間質增厚影，進一步發展引起肺實變、結節和腫塊。
肺MALT淋巴瘤須與肺腺癌、大葉性肺炎、肺結核相鑒別。肺腺癌早期可無明顯癥狀，但隨著病情進展出觀咳嗽、咯血、咯大量泡沫痰等癥狀，兩者影像學表現相似，均可見支氣管通氣征，但肺腺癌含氣支氣管多呈扭曲不規則、狹窄、中斷等；肺炎多有高熱、咯鐵銹色痰，抗炎治療病變短期內吸收；肺結核多有潮熱、盜汗、痰中帶血或咯血，粟粒性結節多進展較快，與肺MALT淋巴瘤的緩慢進展不同。
由于本病少見，臨床醫師對其認識不足，極易造成誤診和漏診。本例患者以間斷低熱、咳嗽、咳痰等癥狀為首發表現，影像學表現為滲出實變影、粟粒樣結節影而被誤診為肺結核及結核性胸膜炎。在其4年的病程中雖多次行胸部CT檢查及胸腔穿刺術行胸腔積液檢查均未能明確病因。提示在臨床上對于長期抗生素、抗結核治療無效的肺部浸潤實變影應考慮到肺MALT淋巴瘤的可能，早期行活檢的同時積極行免疫組化檢查有利于明確診斷。
