引用本文： 張凌云, 高寶安, 向光明, 尹沖. 高頻圈套器切除支氣管內錯構瘤一例并文獻分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(1): 78-80. doi: 10.7507/1671-6205.201607063 復制
錯構瘤是支氣管-肺最常見的良性腫瘤之一，發病率約為 0.32%，臨床上常分為單發和多發，但后者罕見，而單發錯構瘤中支氣管腔內型又有著更低的發病率[1]。我院 2014 年 6 月收治 1 例經病理確診為支氣管內錯構瘤（endobronchial hamartoma）的患者，且于喉罩通氣全身麻醉下行高頻圈套器切除術后療效顯著，現報道并分析如下。
1 臨床資料
患者男性，57 歲，主因“間斷咳嗽、氣喘 4 個月余”于 2014 年 6 月 23 日入院。患者于 4 個月前開始無明顯誘因出現咳嗽，咳白色泡沫樣痰，伴氣喘，活動后明顯，無發熱、盜汗或體重下降，無胸痛、咯血。既往健康狀況一般，有慢性支氣管炎及痛風病史。查體：生命體征平穩，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及單相的呼氣相哮鳴音。入院查血常規、血生化、肺癌腫瘤標志物、血氣正常。胸部增強 CT 示右側主支氣管-上葉支氣管開口部結節伴鈣化（圖 1）。肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙。
圖1
胸部增強 CT 像 右側主支氣管-上葉支氣管開口部結節伴鈣化，最大直徑為 2.1 cm，考慮軟骨瘤或錯構瘤可能性大
2 治療過程
患者入院后完善相關檢查無明顯手術禁忌證，2014 年 6 月 25 日即安排行喉罩通氣全身麻醉下支氣管鏡下介入術。患者仰臥位，心電監護下監測心率、血壓、氧飽和度。麻醉誘導前，靜注阿托品0.5 mg、地塞米松 10 mg 以減少呼吸道分泌物并預防呼吸道黏膜水腫。心電監護下靜脈推注咪唑安定 2 mg、芬太尼 50 μg、丙泊酚 50 mg 麻醉誘導后順利插入喉罩，喉罩與呼吸機用三通連接管連接。丙泊酚、芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡由三通連接管帶有密封帽端口進入，到達病灶后將圈套器或電灼探頭經活檢孔送入氣管病灶處，右側主支氣管開口處可見新生物幾乎完全阻塞管腔，支氣管鏡可窺見中間支氣管及中下葉開口（圖 2a），順狹窄縫隙送入電圈套器環繞腫物，助手拉緊收縮圈套器，足踏開關 5～10 s，切除的組織塊用異物鉗取出（圖 2b）。尖段、前段開口通暢，后段可見新生物不全阻塞管腔，給予鉗夾、氬氣熱凝及冷凍處理，經上述治療后病灶完全清除（圖 2c～e）。6 月 30 日再次復查纖支鏡，見管腔通暢。切除的病變病理結果回報為錯構瘤（圖 3）。術后患者氣道重新開放，隨訪 2 個月，患者咳嗽及呼吸困難癥狀基本好轉。
圖2
纖維支氣管鏡像及切除病變大體觀 a. 右主支氣管新生物，腔內幾乎完全阻塞； b. 高頻圈套器進行套扎切除； c~d. 病變切除術后病變氣道重新開放； e. 對切除的病變進行測量，最大約 2.1 cm×1.8 cm
圖3
右支氣管病變病理像 鏡下見被覆上皮顯示增生，但分化尚好，間質內見較多散在雜亂分布的軟骨島、成熟骨小梁及少許脂肪細胞，結合臨床考慮為錯構瘤
3 討論
肺部錯構瘤為肺部腫瘤中最常見的良性腫瘤，分為較常見的肺內型和較少見的支氣管管內型兩大類，惡變率和復發率非常低[2]。支氣管內錯構瘤主要起源于管腔黏膜下的未分化間葉組織，除了有增生的黏膜腺體外，還可見到由原始間葉組織化生形成的骨、軟骨、脂肪及平滑肌等，目前國內報道病例不多。本例切除的管內型錯構瘤的主要成分為軟骨島、成熟骨小梁及脂肪細胞（圖 2f）。由于支氣管內錯構瘤來源的組織成分不同，胸部 CT 的表現各異，其主要特征為爆米花樣鈣化，即為低密度陰影或脂肪聚集伴鈣化點，此征象有助于與其他疾病進行鑒別[3]。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）掃描中，錯構瘤常表現為吸收少量或不吸收顯像劑，但也可表現為與惡性腫瘤類似的高代謝狀態。支氣管鏡下多表現為無蒂或有蒂，表面光滑，無黏膜下層浸潤，因含有脂肪成分及血管分布，多為粉紅色或黃色病變。
支氣管內錯構瘤的臨床表現多種多樣，早期階段可以無任何癥狀，但進展中可出現氣道易激或阻塞的癥狀，比如干咳、呼吸困難、肺不張和阻塞性肺炎。本例患者主要表現為咳嗽、氣促和呼吸困難等癥狀。因此，即使早期患者無癥狀，也必須予以治療[4]。治療需綜合考慮腫瘤的部位、大小、范圍以及患者的并發癥，進而制定個體化的治療方案。既往傳統的治療手段為外科手術切除，多為肺葉切除術，該手術創傷大、費用及風險高。而新近多個病例報告提示內鏡下的介入治療侵入性較小和且治療效果好，目前已推薦作為首選[5-6]。
支氣管內介入治療的方法多種多樣，如激光、電灼、冷凍療法和氬離子凝固術。對于帶有蒂的管內型錯構瘤，應用圈套器進行切割治療，更有無可比擬的優勢。在切割前，需盡量明確蒂的位置，而在套切過程中盡可能應用電凝或冷凍治療混合模式，特別是冷凍治療，有著更多的優勢[7]。由于反復電切割和電凝刺激會導致患者頻繁咳嗽及血氧分壓下降，存在窒息的風險，而且在清醒狀態容易引起惡心、嘔吐、疼痛，嚴重時還可誘發心律失常等嚴重的不良反應，對患者的心理耐受能力要求較高[8]。因此，大部分患者多選擇在喉罩通氣下全身麻醉建立人工氣道的情況下進行介入治療。
喉罩通氣下全身麻醉是目前進行氣管內介入治療較理想的麻醉方法，尤其是對于上段氣道狹窄的呼吸困難患者，可有效控制呼吸，改善缺氧狀態，并可根據狹窄的程度、范圍而決定治療的時間，既能夠滿足介入治療時間需求，又達到了最佳療效[9]。因此，對本例患者我們采用了喉罩通氣全身麻醉下支氣管鏡下圈套器進行切除。在整個手術過程中，患者各項生命體征平穩，安全、簡單、方便，值得在臨床上進行推廣。
相信隨著呼吸介入技術的發展，對于某些氣道病變，尤其是良性病變，相對于傳統的外科手術，內科介入治療安全、簡單、費用低，且效果明顯，有著更多的優勢。本例患者經氣管鏡下介入治療療效明顯，創傷小、花費少、效果佳，為以后在良性氣道疾病的治療提供了很好的借鑒。
錯構瘤是支氣管-肺最常見的良性腫瘤之一，發病率約為 0.32%，臨床上常分為單發和多發，但后者罕見，而單發錯構瘤中支氣管腔內型又有著更低的發病率[1]。我院 2014 年 6 月收治 1 例經病理確診為支氣管內錯構瘤（endobronchial hamartoma）的患者，且于喉罩通氣全身麻醉下行高頻圈套器切除術后療效顯著，現報道并分析如下。
1 臨床資料
患者男性，57 歲，主因“間斷咳嗽、氣喘 4 個月余”于 2014 年 6 月 23 日入院。患者于 4 個月前開始無明顯誘因出現咳嗽，咳白色泡沫樣痰，伴氣喘，活動后明顯，無發熱、盜汗或體重下降，無胸痛、咯血。既往健康狀況一般，有慢性支氣管炎及痛風病史。查體：生命體征平穩，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及單相的呼氣相哮鳴音。入院查血常規、血生化、肺癌腫瘤標志物、血氣正常。胸部增強 CT 示右側主支氣管-上葉支氣管開口部結節伴鈣化（圖 1）。肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙。
圖1
胸部增強 CT 像 右側主支氣管-上葉支氣管開口部結節伴鈣化，最大直徑為 2.1 cm，考慮軟骨瘤或錯構瘤可能性大
2 治療過程
患者入院后完善相關檢查無明顯手術禁忌證，2014 年 6 月 25 日即安排行喉罩通氣全身麻醉下支氣管鏡下介入術。患者仰臥位，心電監護下監測心率、血壓、氧飽和度。麻醉誘導前，靜注阿托品0.5 mg、地塞米松 10 mg 以減少呼吸道分泌物并預防呼吸道黏膜水腫。心電監護下靜脈推注咪唑安定 2 mg、芬太尼 50 μg、丙泊酚 50 mg 麻醉誘導后順利插入喉罩，喉罩與呼吸機用三通連接管連接。丙泊酚、芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡由三通連接管帶有密封帽端口進入，到達病灶后將圈套器或電灼探頭經活檢孔送入氣管病灶處，右側主支氣管開口處可見新生物幾乎完全阻塞管腔，支氣管鏡可窺見中間支氣管及中下葉開口（圖 2a），順狹窄縫隙送入電圈套器環繞腫物，助手拉緊收縮圈套器，足踏開關 5～10 s，切除的組織塊用異物鉗取出（圖 2b）。尖段、前段開口通暢，后段可見新生物不全阻塞管腔，給予鉗夾、氬氣熱凝及冷凍處理，經上述治療后病灶完全清除（圖 2c～e）。6 月 30 日再次復查纖支鏡，見管腔通暢。切除的病變病理結果回報為錯構瘤（圖 3）。術后患者氣道重新開放，隨訪 2 個月，患者咳嗽及呼吸困難癥狀基本好轉。
圖2
纖維支氣管鏡像及切除病變大體觀 a. 右主支氣管新生物，腔內幾乎完全阻塞； b. 高頻圈套器進行套扎切除； c~d. 病變切除術后病變氣道重新開放； e. 對切除的病變進行測量，最大約 2.1 cm×1.8 cm
圖3
右支氣管病變病理像 鏡下見被覆上皮顯示增生，但分化尚好，間質內見較多散在雜亂分布的軟骨島、成熟骨小梁及少許脂肪細胞，結合臨床考慮為錯構瘤
3 討論
肺部錯構瘤為肺部腫瘤中最常見的良性腫瘤，分為較常見的肺內型和較少見的支氣管管內型兩大類，惡變率和復發率非常低[2]。支氣管內錯構瘤主要起源于管腔黏膜下的未分化間葉組織，除了有增生的黏膜腺體外，還可見到由原始間葉組織化生形成的骨、軟骨、脂肪及平滑肌等，目前國內報道病例不多。本例切除的管內型錯構瘤的主要成分為軟骨島、成熟骨小梁及脂肪細胞（圖 2f）。由于支氣管內錯構瘤來源的組織成分不同，胸部 CT 的表現各異，其主要特征為爆米花樣鈣化，即為低密度陰影或脂肪聚集伴鈣化點，此征象有助于與其他疾病進行鑒別[3]。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）掃描中，錯構瘤常表現為吸收少量或不吸收顯像劑，但也可表現為與惡性腫瘤類似的高代謝狀態。支氣管鏡下多表現為無蒂或有蒂，表面光滑，無黏膜下層浸潤，因含有脂肪成分及血管分布，多為粉紅色或黃色病變。
支氣管內錯構瘤的臨床表現多種多樣，早期階段可以無任何癥狀，但進展中可出現氣道易激或阻塞的癥狀，比如干咳、呼吸困難、肺不張和阻塞性肺炎。本例患者主要表現為咳嗽、氣促和呼吸困難等癥狀。因此，即使早期患者無癥狀，也必須予以治療[4]。治療需綜合考慮腫瘤的部位、大小、范圍以及患者的并發癥，進而制定個體化的治療方案。既往傳統的治療手段為外科手術切除，多為肺葉切除術，該手術創傷大、費用及風險高。而新近多個病例報告提示內鏡下的介入治療侵入性較小和且治療效果好，目前已推薦作為首選[5-6]。
支氣管內介入治療的方法多種多樣，如激光、電灼、冷凍療法和氬離子凝固術。對于帶有蒂的管內型錯構瘤，應用圈套器進行切割治療，更有無可比擬的優勢。在切割前，需盡量明確蒂的位置，而在套切過程中盡可能應用電凝或冷凍治療混合模式，特別是冷凍治療，有著更多的優勢[7]。由于反復電切割和電凝刺激會導致患者頻繁咳嗽及血氧分壓下降，存在窒息的風險，而且在清醒狀態容易引起惡心、嘔吐、疼痛，嚴重時還可誘發心律失常等嚴重的不良反應，對患者的心理耐受能力要求較高[8]。因此，大部分患者多選擇在喉罩通氣下全身麻醉建立人工氣道的情況下進行介入治療。
喉罩通氣下全身麻醉是目前進行氣管內介入治療較理想的麻醉方法，尤其是對于上段氣道狹窄的呼吸困難患者，可有效控制呼吸，改善缺氧狀態，并可根據狹窄的程度、范圍而決定治療的時間，既能夠滿足介入治療時間需求，又達到了最佳療效[9]。因此，對本例患者我們采用了喉罩通氣全身麻醉下支氣管鏡下圈套器進行切除。在整個手術過程中，患者各項生命體征平穩，安全、簡單、方便，值得在臨床上進行推廣。
相信隨著呼吸介入技術的發展，對于某些氣道病變，尤其是良性病變，相對于傳統的外科手術，內科介入治療安全、簡單、費用低，且效果明顯，有著更多的優勢。本例患者經氣管鏡下介入治療療效明顯，創傷小、花費少、效果佳，為以后在良性氣道疾病的治療提供了很好的借鑒。
