腔口結核亦稱皮膚、黏膜潰瘍性結核病，發生于皮膚、黏膜腔口部位，最常見于口腔及肛門。此病在臨床上很少見，臨床表現無特異性，診斷存在一定的困難，部分口腔結核可能會被忽略而誤診為其他疾病，患者首診于綜合醫院口腔科，最后經病理證實和/或膿液中找到結核桿菌而轉至結核病防治機構接受規范抗結核治療^[1-2]。近期我院收治 1 例以口腔病變為首發癥狀的口腔結核并慢性血行播散性肺結核，因病理學診斷未明確，長期誤診、誤治，直至患者出現發熱癥狀，胸部 CT 發現血行播散型肺結核影像學改變，才確定口腔結核合并慢性血行播散型肺結核的診斷。現將病情分析如下。

臨床資料 患者，男，55 歲。2016 年 5 月 3 日以“發現口腔新生物 3 個月余，間斷發熱 10 d”為主訴入外院治療。患者 3 個月余前口腔內出現多發粒狀新生物，以上顎及牙齦為主，同時上顎覆有白色苔癬樣物，伴口腔潰瘍，疼痛明顯；至新疆某醫院口腔科行上顎活檢病理學檢查，提示慢性肉芽腫性炎伴感染，部分黏膜鱗狀上皮伴中度不典型增生，疑診為口腔腫瘤，建議手術治療。患者拒絕手術治療后出院，后口腔新生物面積逐漸增大，并發現頸部多發腫大淋巴結，至鄭州某醫院口腔外科診斷為顎潰瘍，再次行上顎活檢示鱗狀上皮重度非典型增生，全省病理會診為慢性炎伴鱗狀上皮增生，頸部淋巴結細針穿刺示慢性炎癥，給予抗感染藥物應用（具體用藥不詳），好轉后出院。出院后口腔病變面積逐漸擴大，疼痛明顯加重，進食困難，頸部兩個行細針穿刺的淋巴結增大變軟成囊狀（圖 1），四處求醫治療口腔潰瘍，均無效。

10 余天前患者出現間斷發熱，多于午后或夜間發熱，體溫最高 39.0 ℃，伴畏寒，無咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，無皮疹或四肢、關節痛，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉等不適，為進一步診治來我院。門診行胸部 CT 示雙肺彌漫性病變，門診以“雙肺彌漫性病變性質待查”收入院，上顎、咽腔、懸雍垂黃白色物附著，口腔、牙齦、上顎、懸雍垂可見多發結節狀小肉芽，色澤紅潤，觸痛明顯（圖 2），雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音。查血常規示白細胞不高，中性粒細胞百分比 76.6%，C 反應蛋白 88.11 mg/L，G 實驗、GM 試驗陰性，降鈣素原 0.19 ng/L，血沉 45 mm/ 1 h，ANA 譜、ANCA 譜均為陰性，腎功能電解質及肝功能正常，糖化血紅蛋白 7.1%，空腹血糖波動在 7.7～8.6 mmol/L，餐后 2 h 血糖波動在 11.2～13.1 mmol/L 之間。行胸部增強 CT 示雙肺多發結節狀、團塊狀密度增高影，雙下肺可見粟粒樣結節影（圖 3）。上顎部潰瘍面分泌物圖片查抗酸陰性，行 CT 引導下肺穿刺病理示肉芽腫性炎，抗酸及TB-DNA 陽性。將患者外院上顎活檢病理蠟塊切白片借回，抗酸染色示陽性，TB-DNA 陽性，病理診斷為上顎結核并鱗狀上皮增生（圖 4）。

圖1 患者頸部淋巴結穿刺活檢后增大變軟成囊性

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 患者口腔檢查像 可見上顎、咽腔、懸雍垂黃白色物附著，牙齦、上顎、懸雍垂可見多發結節狀小肉芽，色澤紅潤，觸痛明顯

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 患者胸部 CT 像 雙肺多發結節狀、團塊狀密度增高影，雙下肺可見粟粒樣結節影

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

結合之前肺穿刺病理結果，診斷為口腔結核并慢性血行播散性肺結核。給予四聯抗結核藥物應用，患者 5 d 后體溫恢復正常，抗結核治療 2 個月后回訪患者訴口腔潰瘍性病變已有明顯好轉，頸部囊性包塊亦吸收變小，提示抗結核治療口腔結核有效。

討論 口腔結核多為結核菌繼發感染引起，繼發性感染結核菌自身從其他部位原發病灶通過血液、淋巴途經到達口腔各部位而發病，或者從口腔附近的結核病灶如鼻咽部、喉等蔓延而來；另外，開放型肺結核患者帶菌的痰液停留在破潰的黏膜表面也可通過自體接種方式而發病^[3]。雖然大部分腔口結核為繼發性結核感染引起，但仍有極少數患者為結核菌原發感染引起^[4]。當患者僅有口腔癥狀而無肺內結核證據，誤診、漏診極易發生。

該例患者以口腔潰瘍及上顎、牙齦多發小息肉樣病變為主訴首診于口腔外科，第一次上顎活檢示肉芽腫性炎伴不典型增生。由于對口腔結核認識不足，且患者當時沒有肺結核相關癥狀，沒有進行胸部 CT 以及抗酸染色、TB-DNA 檢查，造成漏診。患者再次就診于鄭州某醫院時，再次行上顎活檢，并行全省病理會診，仍然無法做出正確的診斷。最后患者出現發熱癥狀，為進一步排查發熱原因時行胸部 CT 檢查，發現肺部病變不除外結核，CT 引導下肺穿刺示肺結核，考慮口腔病變不排除有結核桿菌感染的可能性，將外院上顎病理蠟塊切片借回，才明確患者口腔結核并肺結核的診斷。在臨床工作中，呼吸內科口腔結核少見，之所以能做出這樣的判斷，主要是憑借胸部 CT 的提示，胸部 CT 檢查提示為雙肺繼發型肺結核，而絕大部分的口腔結核繼發于肺部結核。該患者在我科的檢查中亦發現糖尿病，糖尿病為肺結核的危險因素，患者自訴在外院未被告知有糖尿病，可能檢查中血糖增高被忽視。該例患者頸部淋巴結多發腫大，外院行頸部淋巴結針吸活檢后頸部淋巴結逐漸變大變軟，考慮不除外頸部淋巴結結核，但針吸活檢病理示慢性炎癥，未行抗酸及 TB-DNA 檢查，故不能明確頸部腫大淋巴結是否為淋巴結結核。

圖4 患者外院上顎活檢病理像 可見肉芽腫性炎，抗酸染色陽性

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

據國內外文獻報道，結核性口腔損害多發生在舌部，疼痛明顯，很多合并肺內結核^[5]。Sun 等^[6]曾報道 1 例發生在牙齦部位的潰瘍，為 35 歲女性，合并潛在活動性肺結核。劉向榮^[7]整理了以口腔損害為首發癥狀的結核病 23 例，其中血行播散型肺結核 13 例，原發性肺結核 8 例，結核性胸膜炎 2 例。確診方法多為病理結果確診，少數經診斷性抗結核治療好轉確診。部分病例報道發現口腔結核患者上顎部潰瘍面分泌物涂片抗酸（+），從而確診口腔結核^[8]。但本例中上顎部潰瘍面分泌物查抗酸陰性，患者合并多發頸部腫大淋巴結，曾于外院行頸部淋巴結細針穿刺活檢，活檢病理示慢性炎癥，未行抗酸染色，穿刺后該淋巴結逐增大變軟成囊狀，觸之無壓痛，考慮患者頸部腫大淋巴結可能為頸部淋巴結結核，但患者拒絕再次行頸部淋巴結活檢，無法取得確診證據。

結合相關病例復習，本病例對口腔結核的診治有以下提示：（1）對于口腔黏膜長期不愈的糜爛性、息肉性病損要注意存在口腔結核的可能性，尤其是合并糖尿病的患者；（2）口腔結核患者口腔病變涂片查抗酸桿菌可能會有陽性發現；（3）口腔病理活檢發現肉芽腫性炎一定要同時查抗酸染色及 TB-DNA；（4）口腔結核絕大部分繼發于肺部結核，要注意口腔局部病損與全身疾病的聯系，全身體檢可以為口腔局部病損的診斷提供一定的依據，但不應忽視原發性口腔黏膜結核的可能性；（5）對于一些不典型的病例，診斷上存在困難的，診斷性治療在其診斷和治療方面有一定的價值。

腔口結核亦稱皮膚、黏膜潰瘍性結核病，發生于皮膚、黏膜腔口部位，最常見于口腔及肛門。此病在臨床上很少見，臨床表現無特異性，診斷存在一定的困難，部分口腔結核可能會被忽略而誤診為其他疾病，患者首診于綜合醫院口腔科，最后經病理證實和/或膿液中找到結核桿菌而轉至結核病防治機構接受規范抗結核治療^[1-2]。近期我院收治 1 例以口腔病變為首發癥狀的口腔結核并慢性血行播散性肺結核，因病理學診斷未明確，長期誤診、誤治，直至患者出現發熱癥狀，胸部 CT 發現血行播散型肺結核影像學改變，才確定口腔結核合并慢性血行播散型肺結核的診斷。現將病情分析如下。

臨床資料 患者，男，55 歲。2016 年 5 月 3 日以“發現口腔新生物 3 個月余，間斷發熱 10 d”為主訴入外院治療。患者 3 個月余前口腔內出現多發粒狀新生物，以上顎及牙齦為主，同時上顎覆有白色苔癬樣物，伴口腔潰瘍，疼痛明顯；至新疆某醫院口腔科行上顎活檢病理學檢查，提示慢性肉芽腫性炎伴感染，部分黏膜鱗狀上皮伴中度不典型增生，疑診為口腔腫瘤，建議手術治療。患者拒絕手術治療后出院，后口腔新生物面積逐漸增大，并發現頸部多發腫大淋巴結，至鄭州某醫院口腔外科診斷為顎潰瘍，再次行上顎活檢示鱗狀上皮重度非典型增生，全省病理會診為慢性炎伴鱗狀上皮增生，頸部淋巴結細針穿刺示慢性炎癥，給予抗感染藥物應用（具體用藥不詳），好轉后出院。出院后口腔病變面積逐漸擴大，疼痛明顯加重，進食困難，頸部兩個行細針穿刺的淋巴結增大變軟成囊狀（圖 1），四處求醫治療口腔潰瘍，均無效。

10 余天前患者出現間斷發熱，多于午后或夜間發熱，體溫最高 39.0 ℃，伴畏寒，無咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，無皮疹或四肢、關節痛，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉等不適，為進一步診治來我院。門診行胸部 CT 示雙肺彌漫性病變，門診以“雙肺彌漫性病變性質待查”收入院，上顎、咽腔、懸雍垂黃白色物附著，口腔、牙齦、上顎、懸雍垂可見多發結節狀小肉芽，色澤紅潤，觸痛明顯（圖 2），雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音。查血常規示白細胞不高，中性粒細胞百分比 76.6%，C 反應蛋白 88.11 mg/L，G 實驗、GM 試驗陰性，降鈣素原 0.19 ng/L，血沉 45 mm/ 1 h，ANA 譜、ANCA 譜均為陰性，腎功能電解質及肝功能正常，糖化血紅蛋白 7.1%，空腹血糖波動在 7.7～8.6 mmol/L，餐后 2 h 血糖波動在 11.2～13.1 mmol/L 之間。行胸部增強 CT 示雙肺多發結節狀、團塊狀密度增高影，雙下肺可見粟粒樣結節影（圖 3）。上顎部潰瘍面分泌物圖片查抗酸陰性，行 CT 引導下肺穿刺病理示肉芽腫性炎，抗酸及TB-DNA 陽性。將患者外院上顎活檢病理蠟塊切白片借回，抗酸染色示陽性，TB-DNA 陽性，病理診斷為上顎結核并鱗狀上皮增生（圖 4）。

圖1 患者頸部淋巴結穿刺活檢后增大變軟成囊性

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 患者口腔檢查像 可見上顎、咽腔、懸雍垂黃白色物附著，牙齦、上顎、懸雍垂可見多發結節狀小肉芽，色澤紅潤，觸痛明顯

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 患者胸部 CT 像 雙肺多發結節狀、團塊狀密度增高影，雙下肺可見粟粒樣結節影

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

結合之前肺穿刺病理結果，診斷為口腔結核并慢性血行播散性肺結核。給予四聯抗結核藥物應用，患者 5 d 后體溫恢復正常，抗結核治療 2 個月后回訪患者訴口腔潰瘍性病變已有明顯好轉，頸部囊性包塊亦吸收變小，提示抗結核治療口腔結核有效。

討論 口腔結核多為結核菌繼發感染引起，繼發性感染結核菌自身從其他部位原發病灶通過血液、淋巴途經到達口腔各部位而發病，或者從口腔附近的結核病灶如鼻咽部、喉等蔓延而來；另外，開放型肺結核患者帶菌的痰液停留在破潰的黏膜表面也可通過自體接種方式而發病^[3]。雖然大部分腔口結核為繼發性結核感染引起，但仍有極少數患者為結核菌原發感染引起^[4]。當患者僅有口腔癥狀而無肺內結核證據，誤診、漏診極易發生。

該例患者以口腔潰瘍及上顎、牙齦多發小息肉樣病變為主訴首診于口腔外科，第一次上顎活檢示肉芽腫性炎伴不典型增生。由于對口腔結核認識不足，且患者當時沒有肺結核相關癥狀，沒有進行胸部 CT 以及抗酸染色、TB-DNA 檢查，造成漏診。患者再次就診于鄭州某醫院時，再次行上顎活檢，并行全省病理會診，仍然無法做出正確的診斷。最后患者出現發熱癥狀，為進一步排查發熱原因時行胸部 CT 檢查，發現肺部病變不除外結核，CT 引導下肺穿刺示肺結核，考慮口腔病變不排除有結核桿菌感染的可能性，將外院上顎病理蠟塊切片借回，才明確患者口腔結核并肺結核的診斷。在臨床工作中，呼吸內科口腔結核少見，之所以能做出這樣的判斷，主要是憑借胸部 CT 的提示，胸部 CT 檢查提示為雙肺繼發型肺結核，而絕大部分的口腔結核繼發于肺部結核。該患者在我科的檢查中亦發現糖尿病，糖尿病為肺結核的危險因素，患者自訴在外院未被告知有糖尿病，可能檢查中血糖增高被忽視。該例患者頸部淋巴結多發腫大，外院行頸部淋巴結針吸活檢后頸部淋巴結逐漸變大變軟，考慮不除外頸部淋巴結結核，但針吸活檢病理示慢性炎癥，未行抗酸及 TB-DNA 檢查，故不能明確頸部腫大淋巴結是否為淋巴結結核。

圖4 患者外院上顎活檢病理像 可見肉芽腫性炎，抗酸染色陽性

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

據國內外文獻報道，結核性口腔損害多發生在舌部，疼痛明顯，很多合并肺內結核^[5]。Sun 等^[6]曾報道 1 例發生在牙齦部位的潰瘍，為 35 歲女性，合并潛在活動性肺結核。劉向榮^[7]整理了以口腔損害為首發癥狀的結核病 23 例，其中血行播散型肺結核 13 例，原發性肺結核 8 例，結核性胸膜炎 2 例。確診方法多為病理結果確診，少數經診斷性抗結核治療好轉確診。部分病例報道發現口腔結核患者上顎部潰瘍面分泌物涂片抗酸（+），從而確診口腔結核^[8]。但本例中上顎部潰瘍面分泌物查抗酸陰性，患者合并多發頸部腫大淋巴結，曾于外院行頸部淋巴結細針穿刺活檢，活檢病理示慢性炎癥，未行抗酸染色，穿刺后該淋巴結逐增大變軟成囊狀，觸之無壓痛，考慮患者頸部腫大淋巴結可能為頸部淋巴結結核，但患者拒絕再次行頸部淋巴結活檢，無法取得確診證據。

結合相關病例復習，本病例對口腔結核的診治有以下提示：（1）對于口腔黏膜長期不愈的糜爛性、息肉性病損要注意存在口腔結核的可能性，尤其是合并糖尿病的患者；（2）口腔結核患者口腔病變涂片查抗酸桿菌可能會有陽性發現；（3）口腔病理活檢發現肉芽腫性炎一定要同時查抗酸染色及 TB-DNA；（4）口腔結核絕大部分繼發于肺部結核，要注意口腔局部病損與全身疾病的聯系，全身體檢可以為口腔局部病損的診斷提供一定的依據，但不應忽視原發性口腔黏膜結核的可能性；（5）對于一些不典型的病例，診斷上存在困難的，診斷性治療在其診斷和治療方面有一定的價值。