引用本文： 宋敏, 蔣勝華, 劉艷, 蘇娜, 姜魯寧. 肺毛霉病兩例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(2): 122-126. doi: 10.7507/1671-6205.201607021 復制
肺毛霉病（pulmonary mucormycosis，PM）是一種罕見的病死率高的真菌病，主要由毛霉菌目的根霉菌屬、毛霉菌屬、根粘菌屬、犁頭霉菌屬等引起的侵襲性的機會致病性真菌感染[1]。根據累及的器官不同，患者的臨床表現多樣，有鼻腦型、肺型、中樞神經系統型、胃腸型、腎型、播散型和皮膚型[2]。本文主要總結我科收治的 2 例 PM 患者的臨床資料，同時結合文獻復習 6 例 PM 患者，系統回顧分析 PM 的臨床特點、治療措施，以期對 PM 的早期認識提供幫助，降低病死率。
1 臨床資料
患者 1，男，61 歲，務農。5 d 前無明顯誘因出現咳嗽、咳大量黏黃痰，伴呼吸困難，于 2014 年 2 月 7 日來我院就診，行胸部 CT 示：右肺上葉結節，鄰近右肺上葉尖段支氣管截斷（圖 1）。以“憋喘原因待查，肺癌？肺真菌病？糖尿病”收入院。既往“糖尿病”病史2年余，未規律服用降糖藥。入院查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。查血常規：白細胞（white blood cell，WBC）14.22×109/L，中性粒細胞百分比 88.84%。C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）87.0 mg/L，酮體定量 32.4 mg/dl。痰濃縮集菌真菌涂片、細菌涂片、痰培養及藥敏試驗、3-β-D 葡聚糖試驗（G 試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM 試驗）、腫瘤標志物檢測均陰性。2 月 16 日行電子支氣管鏡檢查，鏡下見氣管壁結節樣小突起，隆突增寬，左側各級支氣管管腔黏膜增厚，管腔狹窄，右主支氣管黏膜增厚，遠端見壞死樣物覆蓋，右肺上葉管腔閉塞，見膿性分泌物，右肺中間支氣管及中、下葉支氣管壁不規則狹窄，見結節樣突起沿管壁浸潤性生長（圖 2），中間支氣管開口行病理活檢、支氣管肺泡灌洗。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培養及涂片未見真菌。右肺中間支氣管開口活檢病理組織中查見少許真菌，符合毛霉菌感染。患者確診為 PM，監測肝腎功無異常，給予兩性霉素 B 治療，首次給予 5 mg 避光靜滴，患者無明顯不適，每日增加 5 mg，治療 1 周后，復查肝腎功、電解質無異常，維持 40 mg/d 靜滴 1 周后，患者癥狀明顯改善，遂出院。院外規律應用注射用兩性霉素 B 40 mg/d 1 個月，目前已停藥 30 個月，患者無咳嗽、咳痰，生活自理。
圖1
2014 年 2 月 7 日胸部 CT 像 示右肺上葉結節
圖2
2014 年 2 月 16 日電子支氣管鏡檢查像 右肺中間支氣管及中、下葉支氣管壁不規則狹窄，見結節樣突起沿管壁浸潤性生長
患者 2，女，44 歲，務農。10+ d 前受涼后發熱，體溫高達 38.3 ℃，伴咳嗽、咳痰，于當地醫院靜脈滴注“青霉素”等藥物治療，癥狀加重。2015 年 1 月 16 日來我院，行胸部 CT 示雙肺紋理增強、紊亂，雙肺內見多發大小不等的圓形結節、空洞，邊界清楚，其中最大空洞直徑約 1.8 cm，部分空洞內見軟組織密度影（圖 3）。門診以“肺炎？肺真菌病？”收治入院。患者既往有“免疫性血小板減少癥”病史 2 年，長期服用“甲潑尼松片”治療。入院查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。入院后查血常規：WBC 11.46×109/L，中性粒細胞百分比 87.54%。CRP 35.0 mg/L。痰濃縮集菌真菌涂片、細菌涂片、痰培養及藥敏試驗、G 試驗、GM 試驗均陰性。2015 年 1 月 23 日行 CT 引導下肺穿刺，病理結果示大部分為壞死性肉芽組織，其中見真菌菌絲，符合毛霉菌感染。診斷為 PM，確診后給予兩性霉素 B 聯合伏立康唑治療, 首次給予 5 mg 兩性霉素 B 避光靜滴，聯合伏立康唑 200 mg 靜脈滴注，以后每天兩性霉素 B 加量 5 mg，每天 1 次（qd），伏立康唑 200 mg/次，每天 2 次（bid）。治療 1 周后，維持兩性霉素 B 35 mg/d、伏立康唑 400 mg/d 治療 3 d。復查肝腎功無異常，反復復查血鉀，為 1.9～2.7 mmol/L，持續靜脈氯化鉀補鉀治療，但血鉀始終<3 mmol/L。考慮患者持續低鉀與兩性霉素 B 抗真菌治療有關，遂停用兩性霉素 B，伏立康唑改為口服，聯合泊沙康唑治療，給予伏立康唑片 200 mg/次， bid，泊沙康唑口服懸液 10 ml/次, bid，治療 3 d。復查電解質，血鉀趨于正常范圍。治療 6 d 后，患者自覺癥狀較前好轉，由于經濟原因，患者家屬要求出院，出院后 1 周死亡。
圖3
2015 年 1 月 16 日胸部 CT 檢查像 雙肺紋理增強、紊亂，雙肺內見多發大小不等的圓形結節、空洞，邊界清楚，部分空洞內見軟組織密度影
2 文獻復習
計算機檢索中國知網（CNKI）、Pubmed 數據庫，語言為中文、英文，時間限制在 2000 年 1 月到 2016 年 6 月。中文檢索詞為“肺毛霉病”，英文檢索詞為“pulmonary mucormycosis”。納入標準：（1）患者確診為 PM；（2）有完整的臨床資料，包括性別、年齡、入院時間、實驗室檢查、確診方法及治療方案等資料；（3）排除其他類型毛霉病。最終納入 6 篇文獻[1, 3-7]，共收集 6 例 PM 患者。回顧性分析患者病歷資料，詳細查詢患者現病史、既往史、輔助檢查及診治經過。
總結該 6 例 PM 患者以及我院確診的 2 例 PM 患者的臨床資料，結果見表 1。8 例 PM 患者中，男 4 例，年齡 15～75 歲，平均年齡 53.7 歲；女 4 例，年齡 32～41 歲，平均年齡 48 歲。患者主要表現為肺部感染，癥狀無特異性。其中咳嗽、咳痰 7 例，其中同時合并發熱 4 例，咯血 3 例，胸痛 2 例，憋喘 2 例，乏力 2 例，納差 1 例。患者的體征：肺部聽診濕啰音 4 例（4/8），其中 3 例同時聞及干啰音；無明顯陽性體征者 4 例（4/8）。
表1
PM 患者基本信息與診斷、治療、轉歸總結
既往史：患者中既往2型糖尿病患者 6 例（6/8），同時合并肺結核 1 例（1/6），同時合并高血壓 1 例（1/6）；免疫性血小板減少癥 1 例（1/8）；白血病 1 例（1/8）。
輔助檢查：所有收錄患者入院后實驗室檢查結果：WBC 均數 15.87×109/L，中性粒細胞百分比均數 79.41%。CRP 均數 96.2 mg/L。5 例患者行 G 試驗、GM 試驗，其中僅有 1 例 G 試驗、GM 試驗均為陽性，其余 4 例均為陰性。所有收錄患者均行胸部 CT 掃描。CT 檢查見空洞樣病變者 5 例（5/8），2 例肺結節伴支氣管內狹窄（2/8），1 例呈暈輪征樣改變（1/8）。
確診方法：3 例行電子支氣管鏡檢查，其中 2 例經支氣管肺活檢確診，1 例經 BALF 培養陽性確診；4 例經 CT 引導下經皮肺穿刺病理活檢確診；1 例經連續多次痰培養陽性確診。從出現癥狀到確診約需要37.5 d。
治療方案及預后：患者確診后，5 例患者給予兩性霉素 B 治療，其中 2 例聯合病變肺葉切除術，1 例聯合泊沙康唑治療；2 例給予兩性霉素 B 脂質體治療，其中 1 例同時給予卡泊芬凈聯合治療；1 例患者給予伏立康唑經驗性治療后效果好，僅給予伏立康唑治療；經積極治療，5 例患者病情好轉出院。3 例患者死亡，其中 2 例患者死于 PM 控制欠佳，1 例好轉后隨訪 13 個月死于感染性休克。
3 討論
PM 是一種罕見的條件致病性真菌病，主要的危險因素是糖尿病酮癥酸中毒、長期糖皮質激素治療以及持續性中性粒細胞減少，在過去的 10 年發現 PM 的新增高危人群有造血干細胞和實體器官移植者、自身免疫性疾病、新生兒、注射毒品、燒傷、創傷者等[8]。毛霉菌以孢囊孢子和接合孢子繁殖，成熟孢子分布于空氣中，通過吸入或直接接觸感染，正常人鼻咽部也有毛霉菌生存，機體抵抗力低的情況下，可經吸入、血運等途徑感染[9]。根據累及的器官不同，臨床表現各異[2, 10]。PM 的發病率有逐年升高的趨勢[11]。
本研究發現，患者出現癥狀到確診平均需要 37.5 d。患者確診時間長主要有以下原因，PM 多表現為咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、呼吸困難、咯血，僅有少部分患者可能引起皮下氣腫、支氣管漏、Horner 綜合征等[10]，難與肺炎、肺癌、肺結核等相鑒別。本文分析的 PM 病例與此相符，8 例患者中 7 例表現為咳嗽、咳痰，其中 4 例同時合并發熱，3 例咯血，2 例胸痛，2 例呼吸困難。實驗室檢查沒有明顯的特異性，8 例 PM 患者的 WBC 均數 15.87×109/L，中性粒細胞百分比均數 79.41%，CRP 均數 96.2 mg/L，G 試驗、GM 試驗陽性率低，這與肺部細菌感染難以鑒別。再者，患者往往合并基礎疾病，PM 的癥狀容易被忽視。
侵襲性真菌病的影像學診斷方面，CT 檢查優于普通胸部 X 線檢查，真菌感染的典型 CT 表現主要有1 cm 或以上的肺結節、肺部腫塊以及一些特殊的 CT 征象，如暈輪征、反暈征、低密度影和空氣新月征等，這些 CT 表現是疑診侵襲性真菌病的主要臨床標準[12-13]。8 例 PM 患者均行胸部 CT 檢查，其中 5 例空洞樣病變，其中 3 例雙肺多發空洞，2 例單發厚壁不規則空洞，空洞面積均較大，其中 1 例 8.2 cm×6.1 cm，1 例3.6 cm×5.8 cm；2 例肺結節伴支氣管內狹窄；1 例呈暈輪征樣改變。這與多數侵襲性真菌病的 CT 表現相一致。關于 PM 的 CT 表現需要納入更多的臨床病例進行總結分析，但是在臨床上糖尿病、免疫力低下的患者出現以上 CT 改變，需要考慮 PM 的可能。
PM 診斷的金標準是活檢病理組織中發現寬大、少分隔的無嗜酸鞘的特征性菌絲或多次痰、BALF等培養見毛霉菌生長[11]。本文分析的 8 例 PM 患者，其中 6 例經過活檢病理學發現特征性的菌絲確診，2 例經過培養陽性確診。分析 3 例電子支氣管鏡檢查的 PM 的鏡下特點，均發現支氣管黏膜腫脹，伴相應支氣管狹窄，其中 1 例管腔內血性分泌物，1 例見白色壞死物覆蓋管腔。毛霉菌通過Toll 樣受體 2 激活 NK-κB 通路，釋放細胞因子，如白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等，進而浸潤機體組織，導致組織壞死、血管阻塞[11]，故可能出現壞死或出血、缺血樣改變。由于該研究所收錄的 PM 患者數量少，存在多方面偏倚，關于 PM 的電子支氣管鏡下表現還有待更多的大數據分析。
早期積極治療原發病，及時加強全身抗真菌治療是提高 PM 治愈率的關鍵[14]。臨床上抗毛霉的一線藥物是兩性霉素 B，但是該藥腎毒性較大，需從小劑量開始，逐漸加量，用藥過程中密切監測肝腎功能，注意預防并發癥[15]。對于不能耐受其不良反應的患者可選用兩性霉素 B 脂質體，其不良反應明顯少于兩性霉素 B[15]。Ville 等[16]提出對于兩性霉素 B 效果欠佳者可給予泊沙康唑，泊沙康唑是二代三唑類抗真菌藥，具有高度組織穿透力，毛霉可致血管梗塞、組織壞死，兩性霉素 B 有時難以到達病變部位，尤其中樞神經系統受侵及其他預后差的毛霉病患者可選擇泊沙康唑，單用泊沙康唑或與兩性霉素 B 聯合抗毛霉的有效率可達到 60%～79%。在一項關于泊沙康唑在侵襲性真菌感染治療的效果分析中提到泊沙康唑的有效率可以達到 80%，可以作為侵襲性真菌病治療的優選方案[17]。2015 年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準艾沙康唑硫酸酯用于治療侵襲性毛霉病[18]。Graves 等[19]在一項關于 PM 治療的文獻中提到，在 PM 對兩性霉素 B、兩性霉素 B 脂質體、泊沙康唑無效或效果差的情況下選用艾沙康唑治療療效顯著。Miceli 等[20]的研究證實艾沙康唑在 PM 治療效果與兩性霉素 B 相當，且其不良反應少于兩性霉素 B，值得臨床推廣應用。對于 PM 的患者，肺功能情況允許（FEV1%pred>70% 等），病變局限于單側肺葉，可行早期病變肺組織切除術，尤其內科治療效果欠佳的患者，術前抗真菌治療有利于病變的局限化，術后聯合抗真菌治療有利于提高治愈率[21]。
總之，早期識別、早期診斷、及時治療是提高 PM 的關鍵。對于糖尿病、免疫力缺陷、腫瘤或移植后等具有基礎病的患者，出現頑固的呼吸系統癥狀，需早期行胸部 CT 檢查，CT 提示空洞、結節、暈輪征、反暈征等表現時需警惕 PM 的可能，早期獲取活檢病理組織協助明確診斷。Chamilos 等[22]研究發現毛霉病推遲 6 d 治療，其病死率將比早期治療翻倍，可見早期識別、早期診斷在降低病死率方面的重要性。一旦 PM 診斷明確，積極治療基礎病，及時全身抗真菌治療，有助于改善預后。
肺毛霉病（pulmonary mucormycosis，PM）是一種罕見的病死率高的真菌病，主要由毛霉菌目的根霉菌屬、毛霉菌屬、根粘菌屬、犁頭霉菌屬等引起的侵襲性的機會致病性真菌感染[1]。根據累及的器官不同，患者的臨床表現多樣，有鼻腦型、肺型、中樞神經系統型、胃腸型、腎型、播散型和皮膚型[2]。本文主要總結我科收治的 2 例 PM 患者的臨床資料，同時結合文獻復習 6 例 PM 患者，系統回顧分析 PM 的臨床特點、治療措施，以期對 PM 的早期認識提供幫助，降低病死率。
1 臨床資料
患者 1，男，61 歲，務農。5 d 前無明顯誘因出現咳嗽、咳大量黏黃痰，伴呼吸困難，于 2014 年 2 月 7 日來我院就診，行胸部 CT 示：右肺上葉結節，鄰近右肺上葉尖段支氣管截斷（圖 1）。以“憋喘原因待查，肺癌？肺真菌病？糖尿病”收入院。既往“糖尿病”病史2年余，未規律服用降糖藥。入院查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。查血常規：白細胞（white blood cell，WBC）14.22×109/L，中性粒細胞百分比 88.84%。C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）87.0 mg/L，酮體定量 32.4 mg/dl。痰濃縮集菌真菌涂片、細菌涂片、痰培養及藥敏試驗、3-β-D 葡聚糖試驗（G 試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM 試驗）、腫瘤標志物檢測均陰性。2 月 16 日行電子支氣管鏡檢查，鏡下見氣管壁結節樣小突起，隆突增寬，左側各級支氣管管腔黏膜增厚，管腔狹窄，右主支氣管黏膜增厚，遠端見壞死樣物覆蓋，右肺上葉管腔閉塞，見膿性分泌物，右肺中間支氣管及中、下葉支氣管壁不規則狹窄，見結節樣突起沿管壁浸潤性生長（圖 2），中間支氣管開口行病理活檢、支氣管肺泡灌洗。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培養及涂片未見真菌。右肺中間支氣管開口活檢病理組織中查見少許真菌，符合毛霉菌感染。患者確診為 PM，監測肝腎功無異常，給予兩性霉素 B 治療，首次給予 5 mg 避光靜滴，患者無明顯不適，每日增加 5 mg，治療 1 周后，復查肝腎功、電解質無異常，維持 40 mg/d 靜滴 1 周后，患者癥狀明顯改善，遂出院。院外規律應用注射用兩性霉素 B 40 mg/d 1 個月，目前已停藥 30 個月，患者無咳嗽、咳痰，生活自理。
圖1
2014 年 2 月 7 日胸部 CT 像 示右肺上葉結節
圖2
2014 年 2 月 16 日電子支氣管鏡檢查像 右肺中間支氣管及中、下葉支氣管壁不規則狹窄，見結節樣突起沿管壁浸潤性生長
患者 2，女，44 歲，務農。10+ d 前受涼后發熱，體溫高達 38.3 ℃，伴咳嗽、咳痰，于當地醫院靜脈滴注“青霉素”等藥物治療，癥狀加重。2015 年 1 月 16 日來我院，行胸部 CT 示雙肺紋理增強、紊亂，雙肺內見多發大小不等的圓形結節、空洞，邊界清楚，其中最大空洞直徑約 1.8 cm，部分空洞內見軟組織密度影（圖 3）。門診以“肺炎？肺真菌病？”收治入院。患者既往有“免疫性血小板減少癥”病史 2 年，長期服用“甲潑尼松片”治療。入院查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。入院后查血常規：WBC 11.46×109/L，中性粒細胞百分比 87.54%。CRP 35.0 mg/L。痰濃縮集菌真菌涂片、細菌涂片、痰培養及藥敏試驗、G 試驗、GM 試驗均陰性。2015 年 1 月 23 日行 CT 引導下肺穿刺，病理結果示大部分為壞死性肉芽組織，其中見真菌菌絲，符合毛霉菌感染。診斷為 PM，確診后給予兩性霉素 B 聯合伏立康唑治療, 首次給予 5 mg 兩性霉素 B 避光靜滴，聯合伏立康唑 200 mg 靜脈滴注，以后每天兩性霉素 B 加量 5 mg，每天 1 次（qd），伏立康唑 200 mg/次，每天 2 次（bid）。治療 1 周后，維持兩性霉素 B 35 mg/d、伏立康唑 400 mg/d 治療 3 d。復查肝腎功無異常，反復復查血鉀，為 1.9～2.7 mmol/L，持續靜脈氯化鉀補鉀治療，但血鉀始終<3 mmol/L。考慮患者持續低鉀與兩性霉素 B 抗真菌治療有關，遂停用兩性霉素 B，伏立康唑改為口服，聯合泊沙康唑治療，給予伏立康唑片 200 mg/次， bid，泊沙康唑口服懸液 10 ml/次, bid，治療 3 d。復查電解質，血鉀趨于正常范圍。治療 6 d 后，患者自覺癥狀較前好轉，由于經濟原因，患者家屬要求出院，出院后 1 周死亡。
圖3
2015 年 1 月 16 日胸部 CT 檢查像 雙肺紋理增強、紊亂，雙肺內見多發大小不等的圓形結節、空洞，邊界清楚，部分空洞內見軟組織密度影
2 文獻復習
計算機檢索中國知網（CNKI）、Pubmed 數據庫，語言為中文、英文，時間限制在 2000 年 1 月到 2016 年 6 月。中文檢索詞為“肺毛霉病”，英文檢索詞為“pulmonary mucormycosis”。納入標準：（1）患者確診為 PM；（2）有完整的臨床資料，包括性別、年齡、入院時間、實驗室檢查、確診方法及治療方案等資料；（3）排除其他類型毛霉病。最終納入 6 篇文獻[1, 3-7]，共收集 6 例 PM 患者。回顧性分析患者病歷資料，詳細查詢患者現病史、既往史、輔助檢查及診治經過。
總結該 6 例 PM 患者以及我院確診的 2 例 PM 患者的臨床資料，結果見表 1。8 例 PM 患者中，男 4 例，年齡 15～75 歲，平均年齡 53.7 歲；女 4 例，年齡 32～41 歲，平均年齡 48 歲。患者主要表現為肺部感染，癥狀無特異性。其中咳嗽、咳痰 7 例，其中同時合并發熱 4 例，咯血 3 例，胸痛 2 例，憋喘 2 例，乏力 2 例，納差 1 例。患者的體征：肺部聽診濕啰音 4 例（4/8），其中 3 例同時聞及干啰音；無明顯陽性體征者 4 例（4/8）。
表1
PM 患者基本信息與診斷、治療、轉歸總結
既往史：患者中既往2型糖尿病患者 6 例（6/8），同時合并肺結核 1 例（1/6），同時合并高血壓 1 例（1/6）；免疫性血小板減少癥 1 例（1/8）；白血病 1 例（1/8）。
輔助檢查：所有收錄患者入院后實驗室檢查結果：WBC 均數 15.87×109/L，中性粒細胞百分比均數 79.41%。CRP 均數 96.2 mg/L。5 例患者行 G 試驗、GM 試驗，其中僅有 1 例 G 試驗、GM 試驗均為陽性，其余 4 例均為陰性。所有收錄患者均行胸部 CT 掃描。CT 檢查見空洞樣病變者 5 例（5/8），2 例肺結節伴支氣管內狹窄（2/8），1 例呈暈輪征樣改變（1/8）。
確診方法：3 例行電子支氣管鏡檢查，其中 2 例經支氣管肺活檢確診，1 例經 BALF 培養陽性確診；4 例經 CT 引導下經皮肺穿刺病理活檢確診；1 例經連續多次痰培養陽性確診。從出現癥狀到確診約需要37.5 d。
治療方案及預后：患者確診后，5 例患者給予兩性霉素 B 治療，其中 2 例聯合病變肺葉切除術，1 例聯合泊沙康唑治療；2 例給予兩性霉素 B 脂質體治療，其中 1 例同時給予卡泊芬凈聯合治療；1 例患者給予伏立康唑經驗性治療后效果好，僅給予伏立康唑治療；經積極治療，5 例患者病情好轉出院。3 例患者死亡，其中 2 例患者死于 PM 控制欠佳，1 例好轉后隨訪 13 個月死于感染性休克。
3 討論
PM 是一種罕見的條件致病性真菌病，主要的危險因素是糖尿病酮癥酸中毒、長期糖皮質激素治療以及持續性中性粒細胞減少，在過去的 10 年發現 PM 的新增高危人群有造血干細胞和實體器官移植者、自身免疫性疾病、新生兒、注射毒品、燒傷、創傷者等[8]。毛霉菌以孢囊孢子和接合孢子繁殖，成熟孢子分布于空氣中，通過吸入或直接接觸感染，正常人鼻咽部也有毛霉菌生存，機體抵抗力低的情況下，可經吸入、血運等途徑感染[9]。根據累及的器官不同，臨床表現各異[2, 10]。PM 的發病率有逐年升高的趨勢[11]。
本研究發現，患者出現癥狀到確診平均需要 37.5 d。患者確診時間長主要有以下原因，PM 多表現為咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、呼吸困難、咯血，僅有少部分患者可能引起皮下氣腫、支氣管漏、Horner 綜合征等[10]，難與肺炎、肺癌、肺結核等相鑒別。本文分析的 PM 病例與此相符，8 例患者中 7 例表現為咳嗽、咳痰，其中 4 例同時合并發熱，3 例咯血，2 例胸痛，2 例呼吸困難。實驗室檢查沒有明顯的特異性，8 例 PM 患者的 WBC 均數 15.87×109/L，中性粒細胞百分比均數 79.41%，CRP 均數 96.2 mg/L，G 試驗、GM 試驗陽性率低，這與肺部細菌感染難以鑒別。再者，患者往往合并基礎疾病，PM 的癥狀容易被忽視。
侵襲性真菌病的影像學診斷方面，CT 檢查優于普通胸部 X 線檢查，真菌感染的典型 CT 表現主要有1 cm 或以上的肺結節、肺部腫塊以及一些特殊的 CT 征象，如暈輪征、反暈征、低密度影和空氣新月征等，這些 CT 表現是疑診侵襲性真菌病的主要臨床標準[12-13]。8 例 PM 患者均行胸部 CT 檢查，其中 5 例空洞樣病變，其中 3 例雙肺多發空洞，2 例單發厚壁不規則空洞，空洞面積均較大，其中 1 例 8.2 cm×6.1 cm，1 例3.6 cm×5.8 cm；2 例肺結節伴支氣管內狹窄；1 例呈暈輪征樣改變。這與多數侵襲性真菌病的 CT 表現相一致。關于 PM 的 CT 表現需要納入更多的臨床病例進行總結分析，但是在臨床上糖尿病、免疫力低下的患者出現以上 CT 改變，需要考慮 PM 的可能。
PM 診斷的金標準是活檢病理組織中發現寬大、少分隔的無嗜酸鞘的特征性菌絲或多次痰、BALF等培養見毛霉菌生長[11]。本文分析的 8 例 PM 患者，其中 6 例經過活檢病理學發現特征性的菌絲確診，2 例經過培養陽性確診。分析 3 例電子支氣管鏡檢查的 PM 的鏡下特點，均發現支氣管黏膜腫脹，伴相應支氣管狹窄，其中 1 例管腔內血性分泌物，1 例見白色壞死物覆蓋管腔。毛霉菌通過Toll 樣受體 2 激活 NK-κB 通路，釋放細胞因子，如白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等，進而浸潤機體組織，導致組織壞死、血管阻塞[11]，故可能出現壞死或出血、缺血樣改變。由于該研究所收錄的 PM 患者數量少，存在多方面偏倚，關于 PM 的電子支氣管鏡下表現還有待更多的大數據分析。
早期積極治療原發病，及時加強全身抗真菌治療是提高 PM 治愈率的關鍵[14]。臨床上抗毛霉的一線藥物是兩性霉素 B，但是該藥腎毒性較大，需從小劑量開始，逐漸加量，用藥過程中密切監測肝腎功能，注意預防并發癥[15]。對于不能耐受其不良反應的患者可選用兩性霉素 B 脂質體，其不良反應明顯少于兩性霉素 B[15]。Ville 等[16]提出對于兩性霉素 B 效果欠佳者可給予泊沙康唑，泊沙康唑是二代三唑類抗真菌藥，具有高度組織穿透力，毛霉可致血管梗塞、組織壞死，兩性霉素 B 有時難以到達病變部位，尤其中樞神經系統受侵及其他預后差的毛霉病患者可選擇泊沙康唑，單用泊沙康唑或與兩性霉素 B 聯合抗毛霉的有效率可達到 60%～79%。在一項關于泊沙康唑在侵襲性真菌感染治療的效果分析中提到泊沙康唑的有效率可以達到 80%，可以作為侵襲性真菌病治療的優選方案[17]。2015 年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準艾沙康唑硫酸酯用于治療侵襲性毛霉病[18]。Graves 等[19]在一項關于 PM 治療的文獻中提到，在 PM 對兩性霉素 B、兩性霉素 B 脂質體、泊沙康唑無效或效果差的情況下選用艾沙康唑治療療效顯著。Miceli 等[20]的研究證實艾沙康唑在 PM 治療效果與兩性霉素 B 相當，且其不良反應少于兩性霉素 B，值得臨床推廣應用。對于 PM 的患者，肺功能情況允許（FEV1%pred>70% 等），病變局限于單側肺葉，可行早期病變肺組織切除術，尤其內科治療效果欠佳的患者，術前抗真菌治療有利于病變的局限化，術后聯合抗真菌治療有利于提高治愈率[21]。
總之，早期識別、早期診斷、及時治療是提高 PM 的關鍵。對于糖尿病、免疫力缺陷、腫瘤或移植后等具有基礎病的患者，出現頑固的呼吸系統癥狀，需早期行胸部 CT 檢查，CT 提示空洞、結節、暈輪征、反暈征等表現時需警惕 PM 的可能，早期獲取活檢病理組織協助明確診斷。Chamilos 等[22]研究發現毛霉病推遲 6 d 治療，其病死率將比早期治療翻倍，可見早期識別、早期診斷在降低病死率方面的重要性。一旦 PM 診斷明確，積極治療基礎病，及時全身抗真菌治療，有助于改善預后。
