引用本文： 韓青兵, 朱輝, 史靜宇, 楊賽, 孫琳, 汪曉芹, 羅永霄, 王可. 液基細胞學在超聲支氣管鏡引導下經支氣管縱隔淋巴結針吸活檢術的臨床價值研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(3): 275-278. doi: 10.7507/1671-6205.2016064 復制
超聲支氣管鏡引導下經支氣管縱隔淋巴結吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是一種結合高頻超聲實時圖像和內窺鏡可視化功能，用于獲取氣管和支氣管周圍病灶的細胞學和組織學標本的檢查。EBUS-TBNA可通過超聲圖像實時引導準確定位并采集標本，從而進行細胞學和組織學診斷[1]。在肺癌分期診斷中，其敏感性達88%~93%，特異性達100%[2-4]。此外，EBUS-TBNA檢查還具有創傷小、費用低的優點[5-6]。在常規檢查中，通過EBUS-TBNA獲得的細胞學標本可用于非小細胞肺癌細胞學診斷以及表皮生長因子受體基因突變分析[7-8]。EBUS-TBNA的并發癥發生率極低，被認為是安全可靠的微創檢查[9]。目前，EBUS-TBNA已可有效代替縱隔鏡檢查術用于肺癌分期，并成為縱隔及肺門淋巴結病變確診的主要方法[10]。
細胞學檢查是診斷呼吸道惡性病變的有效方法。傳統細胞學制片技術使用風干法，使涂片細胞存在一定的保存不良、壞死、產生黏液、炎性細胞、血液和細胞簇重疊問題，從而使其分析受限。液基細胞學檢查術(liquid-based cytology，LBC)采用了獨特的方法，在一定程度上調整了取樣量，保證了每張涂片的細胞量恒定，制片背景清晰，細胞分布均勻。目前，最常用的LBC技術是SurePath(美國Tripath PREP，BD SurePath)。因此，本研究比較了SurePath液基細胞學檢查術與傳統細胞學涂片法在敏感性和特異性上的差異，探討其在EBUS-TBNA中的診斷價值。
對象與方法
一 對象
前瞻性分析2012年6月至2013年9月四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科因縱隔淋巴結腫大(直徑大于1 cm)需行EBUS-TBNA的600例患者。其中行診斷檢查的患者538例，進行肺癌分期的患者62例。本研究由四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
二 方法
所有患者術前均行胸部CT增強掃描確定淋巴結病灶的大小和位置。采用咪達唑侖與芬太尼進行局部麻醉和中度鎮靜，并使用超聲支氣管鏡(型號為BF-UC160F-OL8，日本東京奧林巴斯公司)進行EBUS-TBNA檢查，通過超聲圖像功能在肺門和縱隔觀察并記錄淋巴結位置、個數及大小，并觀察病變區域周圍血管，選擇合適的穿刺位置。對于縱隔內直徑大于1 cm的2、4、7、11、12組淋巴結沿穿刺路徑送入21G專用細穿刺針(型號為NA-201SX-4021，日本東京奧林巴斯公司)，拔出針芯，開啟吸引管，在淋巴結組織內來回穿刺。每個淋巴結至少抽吸3份標本送病理檢查。
細胞學標本由病理科醫師選擇制片合格標本進行細胞學診斷。細胞學標本一份于玻片上涂片，立即在95%酒精中固定后進行巴氏染色。一份于SurePath標本保存液中按流程處理后進行薄層液基細胞制片，并立即進行巴氏染色。如診斷困難，可行細胞免疫組織化學檢查。由EBUS-TBNA吸取的活檢組織固定在甲醛液中，制片并行HE染色后做進一步組織學檢查。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0統計學軟件，數據采用x±s表示，兩組率的比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
總計600例患者進行了針吸活檢，其中明確診斷患者538例，肺癌分期患者62例。通過組織病理學檢查確診480例惡性腫瘤以及120例良性病變。具體診斷數據見表 1。液基細胞學制片顯示細胞簇較小，癌細胞分散位于背景中，更易于檢查細胞核的情況(圖 1~3)。SurePath液基細胞學檢查術與傳統涂片法敏感性分別為82.1%和56.0%，特異性分別為87.5%和82.5%，陽性預測值分別為96.3%和92.8%，陰性預測值分別為54.9%和31.9%。兩組結果差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 2。兩者聯合特異性為100.0%。
表1
液基細胞學與常規細胞學涂片檢測結果(例)
圖1
鱗狀細胞癌在傳統涂片法(a)與LBC(b)成像(巴氏染色×200)
圖2
腺癌在傳統涂片法(a)與LBC(b)成像(巴氏染色×200)
圖3
小細胞肺癌在傳統涂片法(a)與LBC(b)成像(巴氏染色×200)
表2
液基細胞學和常規細胞學涂片診斷價值比較(%)
討論
EBUS-TBNA能夠獲取氣管支氣管附近病灶的細胞學標本及組織學標本，其累計敏感性達88%~93%，累計特異性達100%[2-4]，優于傳統縱隔鏡檢查。近年來，EBUS-TBNA已用于肺癌分期臨床診斷以及縱隔和肺門淋巴結腫大的確診，從而協助診斷患者是否能夠手術治療[9]。EBUS-TBNA能夠獲取組織標本和細胞，提升標本的制片質量，對于細胞學的診斷非常重要。
傳統細胞學檢查一直是病理檢查的重要手段，但臨床運用存在一定的局限性。細胞采樣不足、涂片中紅細胞過多、細胞密集且重疊均對診斷有一定的影響。LBC最先用于婦科宮頸涂片檢查，應用于非婦科的細針穿刺細胞學檢查后其認可度得到不斷提升。LBC技術使細胞呈現單層分散的排列，可顯著提高標本質量以及癌前病變的檢出率[11-15]。LBC制片的優勢在于細胞細微結構清楚，紅細胞大多破壞消失，黏液絲溶解，炎細胞數量明顯減少，異常細胞顯然易見，涂片背景較清晰，陽性細胞不易漏診；不僅如此，LCT可以重復制片，為后續特殊染色、免疫酶標、細胞塊技術、基因檢測的應用提供了可能；LCT還具有自動涂片、染色，減少了人工操作和接觸標本的機會，避免了感染機會，從而提高了診斷細胞病理學的標準化。而傳統涂片法涂片厚薄不均勻、背景不清晰，細胞多層重疊較為嚴重；背景中常有過多的黏液、紅細胞、各類炎癥細胞、壞死組織以及上皮細胞混雜在一起，影響異常細胞的觀察，有些異常細胞甚至被遮蓋，容易導致鏡下觀察的困難，陽性率低。此外，LBC剩余標本可用于其他實驗，比如進一步的DNA及免疫細胞化學檢查[16]。LBC在細針吸活檢中已受到越來越多的青睞。由于LBC能減少標本制片數量并節省時間，LBC用于EBUS-TBNA的診斷得到了廣泛應用[17-18]。本研究顯示LBC能提升EBUS-TBNA在細胞學檢查中的診斷價值，因此有助于確定肺癌分期以及確診肺門和縱隔淋巴結腫大。
綜上所述，EBUS-TBNA是可靠的肺癌分期以及肺門和縱隔淋巴結腫大確診技術。LBC制片能提升EBUS-TBNA細胞學分析的診斷價值。在細胞學檢測結果難以確定時，需進行組織學診斷。
超聲支氣管鏡引導下經支氣管縱隔淋巴結吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是一種結合高頻超聲實時圖像和內窺鏡可視化功能，用于獲取氣管和支氣管周圍病灶的細胞學和組織學標本的檢查。EBUS-TBNA可通過超聲圖像實時引導準確定位并采集標本，從而進行細胞學和組織學診斷[1]。在肺癌分期診斷中，其敏感性達88%~93%，特異性達100%[2-4]。此外，EBUS-TBNA檢查還具有創傷小、費用低的優點[5-6]。在常規檢查中，通過EBUS-TBNA獲得的細胞學標本可用于非小細胞肺癌細胞學診斷以及表皮生長因子受體基因突變分析[7-8]。EBUS-TBNA的并發癥發生率極低，被認為是安全可靠的微創檢查[9]。目前，EBUS-TBNA已可有效代替縱隔鏡檢查術用于肺癌分期，并成為縱隔及肺門淋巴結病變確診的主要方法[10]。
細胞學檢查是診斷呼吸道惡性病變的有效方法。傳統細胞學制片技術使用風干法，使涂片細胞存在一定的保存不良、壞死、產生黏液、炎性細胞、血液和細胞簇重疊問題，從而使其分析受限。液基細胞學檢查術(liquid-based cytology，LBC)采用了獨特的方法，在一定程度上調整了取樣量，保證了每張涂片的細胞量恒定，制片背景清晰，細胞分布均勻。目前，最常用的LBC技術是SurePath(美國Tripath PREP，BD SurePath)。因此，本研究比較了SurePath液基細胞學檢查術與傳統細胞學涂片法在敏感性和特異性上的差異，探討其在EBUS-TBNA中的診斷價值。
對象與方法
一 對象
前瞻性分析2012年6月至2013年9月四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科因縱隔淋巴結腫大(直徑大于1 cm)需行EBUS-TBNA的600例患者。其中行診斷檢查的患者538例，進行肺癌分期的患者62例。本研究由四川大學華西醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
二 方法
所有患者術前均行胸部CT增強掃描確定淋巴結病灶的大小和位置。采用咪達唑侖與芬太尼進行局部麻醉和中度鎮靜，并使用超聲支氣管鏡(型號為BF-UC160F-OL8，日本東京奧林巴斯公司)進行EBUS-TBNA檢查，通過超聲圖像功能在肺門和縱隔觀察并記錄淋巴結位置、個數及大小，并觀察病變區域周圍血管，選擇合適的穿刺位置。對于縱隔內直徑大于1 cm的2、4、7、11、12組淋巴結沿穿刺路徑送入21G專用細穿刺針(型號為NA-201SX-4021，日本東京奧林巴斯公司)，拔出針芯，開啟吸引管，在淋巴結組織內來回穿刺。每個淋巴結至少抽吸3份標本送病理檢查。
細胞學標本由病理科醫師選擇制片合格標本進行細胞學診斷。細胞學標本一份于玻片上涂片，立即在95%酒精中固定后進行巴氏染色。一份于SurePath標本保存液中按流程處理后進行薄層液基細胞制片，并立即進行巴氏染色。如診斷困難，可行細胞免疫組織化學檢查。由EBUS-TBNA吸取的活檢組織固定在甲醛液中，制片并行HE染色后做進一步組織學檢查。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0統計學軟件，數據采用x±s表示，兩組率的比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
總計600例患者進行了針吸活檢，其中明確診斷患者538例，肺癌分期患者62例。通過組織病理學檢查確診480例惡性腫瘤以及120例良性病變。具體診斷數據見表 1。液基細胞學制片顯示細胞簇較小，癌細胞分散位于背景中，更易于檢查細胞核的情況(圖 1~3)。SurePath液基細胞學檢查術與傳統涂片法敏感性分別為82.1%和56.0%，特異性分別為87.5%和82.5%，陽性預測值分別為96.3%和92.8%，陰性預測值分別為54.9%和31.9%。兩組結果差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 2。兩者聯合特異性為100.0%。
表1
液基細胞學與常規細胞學涂片檢測結果(例)
圖1
鱗狀細胞癌在傳統涂片法(a)與LBC(b)成像(巴氏染色×200)
圖2
腺癌在傳統涂片法(a)與LBC(b)成像(巴氏染色×200)
圖3
小細胞肺癌在傳統涂片法(a)與LBC(b)成像(巴氏染色×200)
表2
液基細胞學和常規細胞學涂片診斷價值比較(%)
討論
EBUS-TBNA能夠獲取氣管支氣管附近病灶的細胞學標本及組織學標本，其累計敏感性達88%~93%，累計特異性達100%[2-4]，優于傳統縱隔鏡檢查。近年來，EBUS-TBNA已用于肺癌分期臨床診斷以及縱隔和肺門淋巴結腫大的確診，從而協助診斷患者是否能夠手術治療[9]。EBUS-TBNA能夠獲取組織標本和細胞，提升標本的制片質量，對于細胞學的診斷非常重要。
傳統細胞學檢查一直是病理檢查的重要手段，但臨床運用存在一定的局限性。細胞采樣不足、涂片中紅細胞過多、細胞密集且重疊均對診斷有一定的影響。LBC最先用于婦科宮頸涂片檢查，應用于非婦科的細針穿刺細胞學檢查后其認可度得到不斷提升。LBC技術使細胞呈現單層分散的排列，可顯著提高標本質量以及癌前病變的檢出率[11-15]。LBC制片的優勢在于細胞細微結構清楚，紅細胞大多破壞消失，黏液絲溶解，炎細胞數量明顯減少，異常細胞顯然易見，涂片背景較清晰，陽性細胞不易漏診；不僅如此，LCT可以重復制片，為后續特殊染色、免疫酶標、細胞塊技術、基因檢測的應用提供了可能；LCT還具有自動涂片、染色，減少了人工操作和接觸標本的機會，避免了感染機會，從而提高了診斷細胞病理學的標準化。而傳統涂片法涂片厚薄不均勻、背景不清晰，細胞多層重疊較為嚴重；背景中常有過多的黏液、紅細胞、各類炎癥細胞、壞死組織以及上皮細胞混雜在一起，影響異常細胞的觀察，有些異常細胞甚至被遮蓋，容易導致鏡下觀察的困難，陽性率低。此外，LBC剩余標本可用于其他實驗，比如進一步的DNA及免疫細胞化學檢查[16]。LBC在細針吸活檢中已受到越來越多的青睞。由于LBC能減少標本制片數量并節省時間，LBC用于EBUS-TBNA的診斷得到了廣泛應用[17-18]。本研究顯示LBC能提升EBUS-TBNA在細胞學檢查中的診斷價值，因此有助于確定肺癌分期以及確診肺門和縱隔淋巴結腫大。
綜上所述，EBUS-TBNA是可靠的肺癌分期以及肺門和縱隔淋巴結腫大確診技術。LBC制片能提升EBUS-TBNA細胞學分析的診斷價值。在細胞學檢測結果難以確定時，需進行組織學診斷。
