引用本文： 于闖, 張振寶. 經口緊急氣管插管兩種不同持喉鏡方式的療效比較. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(3): 271-274. doi: 10.7507/1671-6205.2016063 復制
氣管插管術是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，是指將氣管內導管經聲門置入氣管的技術，能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件，可以進行有效的人工或機械通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留。經口緊急氣管插管技術是ICU醫生和急診醫生在危重患者搶救、復蘇及治療中的必備技術，是心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。氣管插管是否及時直接關系著搶救的成功與否、患者能否安全轉運及患者的預后，喉鏡引導下經口氣管插管在更短的時間內準確、安全地置入氣管導管，已成為最常用的插管方法。在臨床實踐中，我們對經口氣管插管傳統持喉鏡方式做了改進，提高了經口緊急氣管插管成功率并縮短了氣管插管時間。現總結如下。
對象與方法
一 對象
收集我院重癥醫學科自2012年1月至2015年8月期間經口緊急氣管插管患者的臨床資料。經口緊急氣管插管的指征：(1)?患者自主呼吸突然停止；(2)?不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者；(3)?不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物反流或出血隨時有誤吸者；(4)?存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；(5)?急性呼吸衰竭；(6)?中樞性或周圍性呼吸衰竭。2013年美國麻醉醫師協會(ASA)?工作組定義的困難氣道指征：(1)?面罩或聲門上氣道通氣困難；(2)?聲門上氣道置入困難，即在無氣道病變條件下，聲門上氣道置入需要多次嘗試；(3)?喉鏡暴露困難，指在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任何一個部分；(4)?氣管插管困難，即無氣道病變，氣管插管需要多次嘗試；(5)?插管失敗，即一個經過正規訓練的麻醉醫師使用常規喉鏡正確地進行氣管插管時，經過多次嘗試，氣管內導管置入仍不能成功[1]。排除因困難氣道改用其他方法建立人工氣道者。
二 方法
1.經口緊急氣管插管方法：將患者頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開；左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側后緩慢推進，將鏡片置于會厭谷，用力向前上方提起，顯露聲門；以右手拇指、食指及中指如持筆式持住帶管芯的氣管導管的中、上段，由右口角進入口腔，將導管尖端插入聲門后，拔出管芯后再將導管插入氣管內；導管插入氣管內的深度成人為4～5 cm，導管尖端至門齒的距離約18～22 cm；安置牙墊，退出喉鏡。一次性插管未成功者，給予簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸1～2 min后，再次給予氣管插管。困難氣道氣管插管方法：把帶管芯的氣管導管彎曲成“L”型，前端短，長度為患者下頦至甲狀軟骨的距離，夾角為90°～130°，在插管時首先把導管放置到右側梨狀窩，并可以從患者頸部平甲狀軟骨上緣的一側見導管前端突起皮膚，然后沿水平線使導管前端平移至中線，即聲門位置插入[2]。
2.分組方法
傳統持喉鏡方式組(傳統組)：以左手食指至小指并攏，與左手拇指環狀握住喉鏡柄。如圖 1所示。
圖1
傳統持喉鏡方式
改進持喉鏡方式組(改進組)：選擇大號喉鏡片，以左手無名指及小指握住喉鏡片尾端，并與左手大魚際一起用力握住喉鏡柄及喉鏡片連接處；左手食指及中指與左手拇指環狀握住喉鏡柄下端，并根據需要用左手食指及拇指適當轉動喉鏡柄；喉鏡片插入口腔后，左手小指觸及患者下唇時即將鏡片用力向前上方提起，顯露聲門。如圖 2所示。
圖2
改進持喉鏡方式
3.觀察指標：比較兩組間首次插管成功率、困難氣道插管成功率、插管用時，并觀察氣管插管機械性損傷并發癥發生率。
三 統計學處理
所有應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用x±s表示，兩組間差異性比較采用t檢驗；兩組間病例數比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
經口氣管插管患者146例，其中男81例，女65例；年齡最大97歲，最小31歲，平均61.5歲；其中慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭67例，急性左心功能衰竭及急性肺損傷并發Ⅰ型呼吸衰竭33例，腦梗死及腦梗死后遺癥16例，心肺復蘇術14例，腦出血9例，休克7例。隨機分為兩組。兩組患者在性別、年齡、病種等方面差異無統計學意義。
二 兩種不同持喉鏡方式的療效比較
1.兩組首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較：69例采用傳統持喉鏡方式，77例采用改進持喉鏡方式。改進組首次插管成功率高于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。插管過程中部分病例出現氣道損傷、出血、牙齒松動等機械性損傷并發癥，改進組機械性損傷并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 1。
表1
首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較[例(%)]
2.喉鏡暴露困難氣道氣管插管者的首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較：共有喉鏡暴露困難氣道31例，其中腦梗死及腦梗死后遺癥10例，腦出血5例，慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭13例，急性左心功能衰竭及急性肺損傷并發Ⅰ型呼吸衰竭3例。采用傳統氣管插管方式13例，改進氣管插管方式18例。改進組插管成功率高于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。插管過程中出現機械性損傷并發癥均見于困難氣道，改進組機械性損傷并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
喉鏡暴露困難氣道氣管插管的首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較[例(%)]
3.兩組插管用時比較：對部分非搶救狀態下的氣管插管進行插管用時統計，改進組插管用時低于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 3。
表3
插管用時比較(x±s)
討論
在危重患者搶救、復蘇及治療中，快速、準確、有效的搶救措施是危重患者病情能否好轉的保障，氣管插管是其中一項重要技術，當危重患者發生急性呼吸衰竭時，常規的鼻導管或者面罩吸氧無法糾正缺氧狀態，緊急氣管插管可以立即開放呼吸道，清除呼吸道分泌物，避免誤吸，進行有創機械通氣，改善氧合[3]。雖然近年來隨著醫學技術的發展，逐漸發展出一些氣管插管建立人工氣道的新技術，如視頻喉鏡引導經口氣管插管[4-5]、可視喉鏡[6]、徒手經鼻氣管插管及纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管[7-9]等，但由于需要相應的設備、操作復雜、插管用時較長等，在危重患者搶救治療中應用受限，經口氣管插管仍是最常用也是最快速的建立人工氣道的方法。
經口氣管插管操作過程中如何更加快速、準確，并盡可能避免造成機械性損傷，對危重患者的搶救治療成功及其預后有重要的影響。ICU內氣管插管難度大，并發癥顯著，常見為心律失常、低血壓、誤吸以及機械性損傷[10-11]。傳統持喉鏡方式在操作時，由于杠桿作用，致使打開氣道時用力不易控制，部分患者出現喉鏡暴露困難，并且更易在打開氣道時造成氣道及牙齒損傷。針對以上問題，我們對持喉鏡方式進行了改進，改為選擇大號喉鏡片，以左手無名指及小指握住喉鏡片尾端，并與左手大魚際一起用力握住喉鏡柄及喉鏡片連接處；左手食指及中指與左手拇指環狀握住喉鏡柄下端，并根據需要用左手食指及拇指適當轉動喉鏡柄。這樣使持喉鏡的位置更接近喉鏡的重心，打開氣道時發力更加集中，并避免了杠桿作用，更容易控制喉鏡片的位置和方向；由于左手無名指及小指握住喉鏡片尾端，左手小指觸及患者下唇時即將鏡片向前上方提起，避免了喉鏡片插入過深，從而也降低了誤入食管的幾率。臨床實踐的結果表明，經口緊急氣管插管采用改進持喉鏡方式，首次插管成功率高于傳統持喉鏡方式；插管過程的順暢明顯降低了插管用時，由于插管過程中患者無法吸氧，故降低插管用時對患者的病情變化及預后有積極作用；且出現氣道損傷、出血、牙齒松動等機械性損傷并發癥亦較傳統持喉鏡方式減少，達到了預期效果。
困難氣道是經口氣管插管的難點，喉鏡顯露困難是氣管插管困難的最直接原因[1]，氣管插管前有必要對氣道進行評估。困難氣道評估方法包括：咽部結構分級，張口度，甲頦距離，顳頜關節活動度，頭頸部活動度，以及直接喉鏡顯露下的聲門分級[12]。困難氣道評估方法中，身高甲頦距離比可以考慮到個體比例的因素如身高、頸部長短，但存在種族差異；舌頦距離比更適用于東亞群體；頸周長/甲頦距離可以同時考慮到頸部長度和頸周軟組織兩個影響因素，與顳下頜關節活動度預測指標聯合應用，就可以全面地考慮到不同的影響因素[13]。這些方法預測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，通過以上評估，在臨床上綜合應用，能夠預測出大部分困難氣道。病種統計結果表明，腦血管疾患出現困難氣道的比例較高。通過評估預測存在喉鏡顯露困難的氣道，采取困難氣道氣管插管方法。改進后的持喉鏡方式使氣道打開更加充分，彎曲成夾角的帶管芯的氣管導管在口腔內有更大的活動空間，可使部分聲門暴露不全甚至不能暴露的困難氣道能夠依靠操作技術順利插入氣管導管。
總之，經口緊急氣管插管的操作中，通過改進持喉鏡方式，即以左手無名指及小指握住喉鏡片尾端、并與左手大魚際一起用力握住喉鏡柄及喉鏡片連接處、左手食指及中指與左手拇指環狀握住喉鏡柄下端的方式，經臨床實踐可有效地提高首次插管成功率，縮短插管用時，降低機械性損傷并發癥的發生率，并對困難氣道的經口緊急氣管插管的成功率有一定的提高，值得在臨床工作中推廣。
氣管插管術是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，是指將氣管內導管經聲門置入氣管的技術，能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件，可以進行有效的人工或機械通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留。經口緊急氣管插管技術是ICU醫生和急診醫生在危重患者搶救、復蘇及治療中的必備技術，是心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。氣管插管是否及時直接關系著搶救的成功與否、患者能否安全轉運及患者的預后，喉鏡引導下經口氣管插管在更短的時間內準確、安全地置入氣管導管，已成為最常用的插管方法。在臨床實踐中，我們對經口氣管插管傳統持喉鏡方式做了改進，提高了經口緊急氣管插管成功率并縮短了氣管插管時間。現總結如下。
對象與方法
一 對象
收集我院重癥醫學科自2012年1月至2015年8月期間經口緊急氣管插管患者的臨床資料。經口緊急氣管插管的指征：(1)?患者自主呼吸突然停止；(2)?不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者；(3)?不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物反流或出血隨時有誤吸者；(4)?存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；(5)?急性呼吸衰竭；(6)?中樞性或周圍性呼吸衰竭。2013年美國麻醉醫師協會(ASA)?工作組定義的困難氣道指征：(1)?面罩或聲門上氣道通氣困難；(2)?聲門上氣道置入困難，即在無氣道病變條件下，聲門上氣道置入需要多次嘗試；(3)?喉鏡暴露困難，指在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任何一個部分；(4)?氣管插管困難，即無氣道病變，氣管插管需要多次嘗試；(5)?插管失敗，即一個經過正規訓練的麻醉醫師使用常規喉鏡正確地進行氣管插管時，經過多次嘗試，氣管內導管置入仍不能成功[1]。排除因困難氣道改用其他方法建立人工氣道者。
二 方法
1.經口緊急氣管插管方法：將患者頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開；左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側后緩慢推進，將鏡片置于會厭谷，用力向前上方提起，顯露聲門；以右手拇指、食指及中指如持筆式持住帶管芯的氣管導管的中、上段，由右口角進入口腔，將導管尖端插入聲門后，拔出管芯后再將導管插入氣管內；導管插入氣管內的深度成人為4～5 cm，導管尖端至門齒的距離約18～22 cm；安置牙墊，退出喉鏡。一次性插管未成功者，給予簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸1～2 min后，再次給予氣管插管。困難氣道氣管插管方法：把帶管芯的氣管導管彎曲成“L”型，前端短，長度為患者下頦至甲狀軟骨的距離，夾角為90°～130°，在插管時首先把導管放置到右側梨狀窩，并可以從患者頸部平甲狀軟骨上緣的一側見導管前端突起皮膚，然后沿水平線使導管前端平移至中線，即聲門位置插入[2]。
2.分組方法
傳統持喉鏡方式組(傳統組)：以左手食指至小指并攏，與左手拇指環狀握住喉鏡柄。如圖 1所示。
圖1
傳統持喉鏡方式
改進持喉鏡方式組(改進組)：選擇大號喉鏡片，以左手無名指及小指握住喉鏡片尾端，并與左手大魚際一起用力握住喉鏡柄及喉鏡片連接處；左手食指及中指與左手拇指環狀握住喉鏡柄下端，并根據需要用左手食指及拇指適當轉動喉鏡柄；喉鏡片插入口腔后，左手小指觸及患者下唇時即將鏡片用力向前上方提起，顯露聲門。如圖 2所示。
圖2
改進持喉鏡方式
3.觀察指標：比較兩組間首次插管成功率、困難氣道插管成功率、插管用時，并觀察氣管插管機械性損傷并發癥發生率。
三 統計學處理
所有應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用x±s表示，兩組間差異性比較采用t檢驗；兩組間病例數比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
經口氣管插管患者146例，其中男81例，女65例；年齡最大97歲，最小31歲，平均61.5歲；其中慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭67例，急性左心功能衰竭及急性肺損傷并發Ⅰ型呼吸衰竭33例，腦梗死及腦梗死后遺癥16例，心肺復蘇術14例，腦出血9例，休克7例。隨機分為兩組。兩組患者在性別、年齡、病種等方面差異無統計學意義。
二 兩種不同持喉鏡方式的療效比較
1.兩組首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較：69例采用傳統持喉鏡方式，77例采用改進持喉鏡方式。改進組首次插管成功率高于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。插管過程中部分病例出現氣道損傷、出血、牙齒松動等機械性損傷并發癥，改進組機械性損傷并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 1。
表1
首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較[例(%)]
2.喉鏡暴露困難氣道氣管插管者的首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較：共有喉鏡暴露困難氣道31例，其中腦梗死及腦梗死后遺癥10例，腦出血5例，慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭13例，急性左心功能衰竭及急性肺損傷并發Ⅰ型呼吸衰竭3例。采用傳統氣管插管方式13例，改進氣管插管方式18例。改進組插管成功率高于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。插管過程中出現機械性損傷并發癥均見于困難氣道，改進組機械性損傷并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
喉鏡暴露困難氣道氣管插管的首次插管成功率及機械性損傷并發癥比較[例(%)]
3.兩組插管用時比較：對部分非搶救狀態下的氣管插管進行插管用時統計，改進組插管用時低于傳統組，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 3。
表3
插管用時比較(x±s)
討論
在危重患者搶救、復蘇及治療中，快速、準確、有效的搶救措施是危重患者病情能否好轉的保障，氣管插管是其中一項重要技術，當危重患者發生急性呼吸衰竭時，常規的鼻導管或者面罩吸氧無法糾正缺氧狀態，緊急氣管插管可以立即開放呼吸道，清除呼吸道分泌物，避免誤吸，進行有創機械通氣，改善氧合[3]。雖然近年來隨著醫學技術的發展，逐漸發展出一些氣管插管建立人工氣道的新技術，如視頻喉鏡引導經口氣管插管[4-5]、可視喉鏡[6]、徒手經鼻氣管插管及纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管[7-9]等，但由于需要相應的設備、操作復雜、插管用時較長等，在危重患者搶救治療中應用受限，經口氣管插管仍是最常用也是最快速的建立人工氣道的方法。
經口氣管插管操作過程中如何更加快速、準確，并盡可能避免造成機械性損傷，對危重患者的搶救治療成功及其預后有重要的影響。ICU內氣管插管難度大，并發癥顯著，常見為心律失常、低血壓、誤吸以及機械性損傷[10-11]。傳統持喉鏡方式在操作時，由于杠桿作用，致使打開氣道時用力不易控制，部分患者出現喉鏡暴露困難，并且更易在打開氣道時造成氣道及牙齒損傷。針對以上問題，我們對持喉鏡方式進行了改進，改為選擇大號喉鏡片，以左手無名指及小指握住喉鏡片尾端，并與左手大魚際一起用力握住喉鏡柄及喉鏡片連接處；左手食指及中指與左手拇指環狀握住喉鏡柄下端，并根據需要用左手食指及拇指適當轉動喉鏡柄。這樣使持喉鏡的位置更接近喉鏡的重心，打開氣道時發力更加集中，并避免了杠桿作用，更容易控制喉鏡片的位置和方向；由于左手無名指及小指握住喉鏡片尾端，左手小指觸及患者下唇時即將鏡片向前上方提起，避免了喉鏡片插入過深，從而也降低了誤入食管的幾率。臨床實踐的結果表明，經口緊急氣管插管采用改進持喉鏡方式，首次插管成功率高于傳統持喉鏡方式；插管過程的順暢明顯降低了插管用時，由于插管過程中患者無法吸氧，故降低插管用時對患者的病情變化及預后有積極作用；且出現氣道損傷、出血、牙齒松動等機械性損傷并發癥亦較傳統持喉鏡方式減少，達到了預期效果。
困難氣道是經口氣管插管的難點，喉鏡顯露困難是氣管插管困難的最直接原因[1]，氣管插管前有必要對氣道進行評估。困難氣道評估方法包括：咽部結構分級，張口度，甲頦距離，顳頜關節活動度，頭頸部活動度，以及直接喉鏡顯露下的聲門分級[12]。困難氣道評估方法中，身高甲頦距離比可以考慮到個體比例的因素如身高、頸部長短，但存在種族差異；舌頦距離比更適用于東亞群體；頸周長/甲頦距離可以同時考慮到頸部長度和頸周軟組織兩個影響因素，與顳下頜關節活動度預測指標聯合應用，就可以全面地考慮到不同的影響因素[13]。這些方法預測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，通過以上評估，在臨床上綜合應用，能夠預測出大部分困難氣道。病種統計結果表明，腦血管疾患出現困難氣道的比例較高。通過評估預測存在喉鏡顯露困難的氣道，采取困難氣道氣管插管方法。改進后的持喉鏡方式使氣道打開更加充分，彎曲成夾角的帶管芯的氣管導管在口腔內有更大的活動空間，可使部分聲門暴露不全甚至不能暴露的困難氣道能夠依靠操作技術順利插入氣管導管。
總之，經口緊急氣管插管的操作中，通過改進持喉鏡方式，即以左手無名指及小指握住喉鏡片尾端、并與左手大魚際一起用力握住喉鏡柄及喉鏡片連接處、左手食指及中指與左手拇指環狀握住喉鏡柄下端的方式，經臨床實踐可有效地提高首次插管成功率，縮短插管用時，降低機械性損傷并發癥的發生率，并對困難氣道的經口緊急氣管插管的成功率有一定的提高，值得在臨床工作中推廣。
