引用本文： 陳龍, 黃海東, 董宇超, 張偉, 王琴, 姚小鵬, 白沖, 李強. 支氣管鏡介入技術在甲狀腺癌侵犯氣管治療中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(3): 266-270. doi: 10.7507/1671-6205.2016062 復制
甲狀腺癌是內分泌系統最常見的腫瘤，甲狀腺癌最常見的轉移部位為骨、肺和中央神經系統，侵犯氣管的情況很少，發病率僅為0.9%~2.2%[1]。甲狀腺癌通常具有較好的預后，通過甲狀腺切除根治術和序貫同位素131I治療后80%~85%的患者可以治愈[2]。但甲狀腺癌一旦侵犯氣管往往預后不良，約一半的分化型甲狀腺癌死于喉和氣管侵犯[3]。甲狀腺癌癌侵犯氣管的首選治療方式為手術治療[4]，但一些患者由于腫瘤多次復發或已經接受過多次手術而不適宜再次手術治療[5]。甲狀腺癌侵犯氣管會導致患者出現呼吸困難、咯血等癥狀，嚴重者可能出現窒息[6]。支氣管鏡能有效治療各種良、惡性腫瘤造成的氣道狹窄[7]，也為甲狀腺癌侵犯氣管的患者提供了更多治療選擇。本研究回顧性分析了43例經支氣管鏡介入治療的甲狀腺癌侵犯氣管患者，以探討支氣管鏡介入治療甲狀腺癌侵犯氣管的療效、預后及安全性。
對象與方法
一 對象
回顧2006年1月至2015年9月在長海醫院呼吸內鏡中心介入治療的甲狀腺癌侵犯氣管患者資料，甲狀腺癌侵犯氣管的診斷標準為：(1)?超聲或MRI提示甲狀腺癌與氣管壁之間管壁破壞或邊界不清；(2)?支氣管鏡見局部黏膜紅腫、血管擴張、黏膜隆起、黏膜水腫或黏膜侵蝕[8]。排除因甲狀腺癌手術氣管插管、氣管切開、T管置入等造成的良性氣管狹窄患者。
共納入43例患者。其中男15例，女28例；年齡37~81歲，平均年齡(65.3±12.2)歲。病變到聲門距離1~6 cm，平均距離(2.6±1.5) cm；病變部位氣管直徑1~8 mm，平均直徑(3.9±1.5) mm。43例患者均有不同程度的氣促，6例伴有咳嗽，9例伴咯血或痰中帶血，5例有胸悶。氣促指數按美國胸科協會評級方法[9]進行分級，7例患者氣促指數為2級，11例患者氣促指數為3級，25例患者氣促指數為4級，平均值為3.5±0.7。
根據支氣管鏡下的表現按Koshiishi等[10]的方法進行分型，表現為氣管內新生物生長的為Ⅰ型；表現為氣管黏膜改變伴腔外壓迫的為Ⅱ型；只有氣管外壓迫的為Ⅲ型; 只有氣管內黏膜改變而無腔外壓迫的為Ⅳ型；侵犯氣管軟骨膜或軟骨而未達黏膜下層，支氣管鏡表現正常的為Ⅴ型。本組43例患者中22例屬于Ⅰ型，6例屬于Ⅱ型，13例屬于Ⅲ型，2例屬于Ⅳ型。
二 方法
1.器械及治療參數：(1)?可彎曲支氣管鏡：Olympus BF260系列可彎曲支氣管鏡；(2)?高頻電發生器：UES-3高頻電治療儀(日本Olympus公司)或VIO/300D治療儀(德國ERBE公司)，電切時功率30~35 W，電凝時功率35~40 W，每次持續時間不超過10 s；(3)?氬氣刀：VIO/300D治療儀(德國ERBE公司)。治療時輸出功率20~40 W；(4)?激光治療：PhotoMedex Laserpro 980激光治療儀，激光治療功率從低功率逐級增加調節，功率15~25 W，每次照射時間0.5~1.0 s，間隔0.1~0.5 s；(5)?冷凍治療：CO2冷凍治療儀及冷凍探頭(德國ERBE公司)，每次治療選5~6個點，每個點反復凍融3次，每次凍融時間2~3 min；(6)?國產鎳鈦記憶合金支架(北京金屬工業研究院及南京微創公司生產兩種)，支架絲徑0.20 mm或0.22 mm；(7)?粒子植入：cooper穿刺針(英國Cook公司)或王氏319穿刺針(美國MILL-ROSE公司)，125I粒子源(寧波君安公司)，表面活度0.6~0.7 mCi。
2.治療方法：根據不同侵犯類型、病灶大小、治療后殘留病灶選擇不同的治療方式。主要分以下幾種情況：(1)?氣管內新生物型狹窄：選擇高頻圈套治療。削瘤后的基底使用高頻電凝、激光、氬氣刀或冷凍進一步治療[11](圖 1)。(2)?氣管內新生物伴腔外壓迫的混合型狹窄：直接置入金屬支架或切除瘤體后置入金屬支架[12]。(3)?氣管壁浸潤性改變或結節樣突起：根據病灶的深度選擇高頻電凝、氬氣刀或冷凍治療[13](圖 2)。(4)?局部管腔浸潤伴腔外腫瘤壓迫：先行金屬支架置入快速解除中央氣道阻塞，再通過EBUS-TBNA的方法將放射性粒子植入到周圍淋巴組織中進行近距離放療[14](圖 3)。(5)?單純氣管外腫瘤壓迫：均選用金屬支架置入術，癥狀好轉并可耐受手術的，在切除壓迫氣管的瘤體后盡早取出支架[15](圖 4)。
圖1
氣管內新生物型病變的支氣管鏡下圖像??a.聲門下新生物；b.高頻圈套及氬氣刀治療后??圖 2??氣管內結節樣新生物型病變的支氣管鏡下圖像a.氣管壁浸潤性改變伴結節樣突起；b.高頻電凝及氬氣刀治療后??圖 3??管壁浸潤伴外壓性狹窄的支氣管鏡下圖像a.聲門下管壁外壓性狹窄，局部浸潤突入管腔；b.鎳鈦記憶合金支架置入及125I粒子植入后??圖 4??氣管外壓性狹窄支氣管鏡下圖像a.聲門下氣管外壓性狹窄；b.鎳鈦記憶合金支架置入后
3.療效評價與隨訪：所有患者根據具體治療在術后3 d、1周、1個月或3個月復查支氣管鏡，病情穩定后每隔6個月復查1次。每次治療前后經支氣管鏡測量病變部位氣管直徑，并進行氣促指數分級。以第一次治療前和最后一次治療后的氣促指數和氣管直徑比較評價治療效果。所有患者均進行了電話隨訪，了解現在生存情況或死亡時間、死亡原因、后續治療情況，失訪患者在生存分析時不納入研究。
三 統計學處理
采用SPSS 21.0軟件包進行統計處理，計量資料以x±s表示，治療前后氣管直徑及氣促指數的比較使用配對t檢驗。使用Kaplan-Meier法計算中位生存期，單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX回歸。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 介入治療方法的選用
43例甲狀腺癌侵犯氣管的患者，共接受支氣管鏡檢查或治療84次，共使用了高頻電刀(24次)、氬氣刀(20次)、激光(4次)、冷凍(4次)、支架置入(30次)、放射性粒子植入(8次)6種方法進行治療。其中只使用了1種方法的有22例，使用了2種方法的有10例，使用方法≥3種的有11例。
二 治療效果
治療前病變部位氣管直徑為(3.9±1.5) mm，治療后為(10.6±0.6) mm，治療前后氣管直徑比較差異有統計學意義(t=-17.314，P < 0.000 1)。治療前氣促指數為(3.3±0.7)分，治療后為(2.3±0.7)分，治療前后氣促指數比較差異有統計學意義(t=9.274，P < 0.000 1)。
三 生存分析
1.隨訪結果：隨訪1~66個月，中位隨訪時間18個月，共有6例患者失訪，失訪率為14%。20例患者死亡，均死于甲狀腺癌復發或轉移，17例患者至今存活。37例隨訪成功的患者在介入治療后接受其他治療的有18例，包括手術3例，放療14例，化療1例；未接受其他治療的有19例。
2.預后分析：37例隨訪成功的患者中位生存時間為27個月(95%CI 14~40個月)，結果見圖 5。經單因素分析，氣管鏡下分型、使用介入方法種類、是否接受其他治療與預后顯著相關(P < 0.05)；年齡、性別、是否為術后復發與預后未見相關性(P > 0.05)。經多因素分析，使用介入方法的種類是預后的獨立危險因素(P < 0.05)，結果見表 1。使用1種方法治療的中位生存期為13個月(95%CI 6~20個月)，使用2種方法治療的中位生存期為36個月(95%CI 12~38個月)，使用≥3種方法治療的中位生存期為47個月(95%CI 30~65個月)，結果見圖 6。
圖5
37例隨訪患者治療后的生存曲線
表1
預后影響因素的單因素分析及多因素分析
圖6
不同種治療方法治療后的生存曲線
四 并發癥及治療
20例(46.5%)患者在經支氣管鏡治療過程中出現不同程度的出血，予凝血酶200~1 400 U局部灌注、去甲腎上腺素溶液(1:10 000)噴灑、垂體后葉素12 U靜脈滴注或立止血1 kU靜脈推注均可有效止血。2例(4.7%)出現聲帶痙攣、活動受限，1例在局部噴灑2%利多卡因5 mL并靜脈推注甲基潑尼松龍40 mg后好轉；另1例患者聲門處噴灑2%利多卡因、1%地塞米松溶液后無緩解，氣管插管并機械通氣30 min后聲帶活動正常，拔除氣管插管。3例(7.0%)患者出現聲門水腫，1例為支架置入術后放療出現聲門充血水腫，予地塞米松5 mg靜脈推注后聲門水腫緩解；另2例患者分別在高頻電凝術后和支架置入術后出現聲門水腫，分別出現氣道壓持續增高達40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)和氧飽和度下降至57%，氣管插管并機械通氣后氣道壓、氧飽和度恢復正常，維持半小時后拔除氣管插管。
30例支架置入的患者中8例(26.7%)術后發生支架內再狹窄，分別為腫瘤組織長入支架內部(6例，20.0%)和瘢痕狹窄(2例，6.7%)。腫瘤侵犯支架內部時，先用高頻電凝擴大管腔，然后使用氬氣刀治療。2例瘢痕狹窄患者均使用高頻電凝進行治療。
討論
雖然甲狀腺癌通常具有較好的預后，但甲狀腺癌侵犯氣管造成氣道狹窄是造成死亡的重要因素。繼發于甲狀腺癌的氣道狹窄與其他惡性氣道狹窄相比有以下特點：分化程度較好的甲狀腺癌多由于進展緩慢其癥狀被掩蓋，而導致氣道狹窄呈急性加重；氣道狹窄由氣管外環繞增大的腫瘤組織壓迫造成；甲狀腺癌常導致聲帶麻痹，導致排痰困難和氣促狀態的惡化[16]。對甲狀腺癌侵犯氣管患者，首先應盡快解除氣道梗阻，以避免窒息等嚴重并發癥的發生。我們對43例甲狀腺癌侵犯氣管的患者進行了支氣管鏡下介入治療，對其治療效果、并發癥、預后進行了分析。
本研究共使用高頻電刀、氬氣刀、激光、冷凍、支架置入、粒子植入6種方法對甲狀腺癌侵犯氣管的患者進行治療。(1)?熱治療：包括高頻電刀、激光、氬氣刀，均能快速解除氣道阻塞[17]。Tsutsui等[12]報道Nd-YAG激光能有效治療失去手術指征的甲狀腺癌氣管侵犯，適用于沒有明顯外壓性狹窄的腔內型病變，在Nd-YAG激光切除大部分病灶后使用高頻電凝或微波治療基底。由于研究表明高頻電刀同樣適用于各型良、惡性氣道狹窄，較激光治療具有更高的經濟利益比[18]，因此我們均采用高頻電刀治療腔內新生物型病變，并對殘留病灶使用激光、氬氣刀、電凝或冷凍治療[11]。(2)?支架治療：通過物理擴張的方式，打開被腔外腫瘤組織、腫大淋巴結壓迫的氣道，起效速度較快，適用于單純腔外壓迫型[19]或腔外壓迫伴腔內改變[12]的甲狀腺癌氣管侵犯。但根據我們的經驗，對于病程較長的甲狀腺癌，由于病灶質地較實，對氣管壁的壓力大，置入支架后，支架的張力往往無法應對其所受的壓力，會導致支架膨脹不全，加重氣道的狹窄。(3)?冷凍治療：較熱治療起效慢，但其治療深度與氬氣刀均較淺[20]，兩者常用于管壁浸潤性改變。(4)?放射性粒子植入適用于治療腔內型、黏膜下或支氣管周圍型的腫瘤[21]。研究報道侵犯氣管壁的甲狀腺癌在支氣管鏡治療后向瘤體中植入125I粒子，術后患者的氣促癥狀均有顯著改善[22]。
由于各種介入方法具有不同的適應證及優缺點，在實際操作中應該根據病變類型、病情的緩急、病灶的清除度、腫瘤的質地等因素，使用不同介入方法進行治療。盡管大多數患者使用的介入方法不同，但所有患者治療前后狹窄部位氣管直徑和氣促指數都有明顯改善，差異均有統計學意義。研究報道使用金屬支架置入治療甲狀腺癌侵犯氣管，患者的功能狀態評分、氣促分級或肺功能都有顯著提高[12, 16]，結合本研究結果，說明經支氣管鏡介入治療甲狀腺癌侵犯氣管能有效改善氣道狹窄并緩解氣促癥狀。
經單因素及多因素分析，使用介入方法的種類數為影響預后的獨立危險因素。使用≥3種方法治療的中位生存期為47個月，使用2種方法治療的中位生存期為36個月，使用1種方法治療的中位生存期為13個月，差異有統計學意義，提示使用多種介入方法聯合治療甲狀腺癌侵犯氣管預后更好。文獻報道使用支架1種方法治療甲狀腺癌侵犯氣管的中位生存時間為8個月[12]；使用激光聯合支架2種方法治療甲狀腺癌侵犯氣管的中位生存期為13個月[2]；綜合使用氬氣刀、冷凍、支架置入、125I粒子植入中2~4種方法治療的中位生存期為46個月[1]。也提示使用多種介入方法治療甲狀腺癌侵犯氣管更有效。
本組甲狀腺癌侵犯氣管的患者經支氣管鏡介入治療的并發癥有出血(46.5%)、聲帶活動受限(4.7%)和聲門水腫(7.0%)。出血多發生在圈套、電凝治療的過程中，經局部藥物灌注或垂體后葉素靜脈滴注均可有效止血。聲門活動受限時局部噴灑2%利多卡因及1%地塞米松溶液，癥狀嚴重時靜脈使用糖皮質激素，如癥狀無好轉或出現聲門水腫導致氧飽和度下降或氣道壓增高，應緊急氣管插管行機械通氣，待聲門水腫緩解后繼續治療。
本研究使用金屬支架治療甲狀腺癌侵犯氣管的遠期再狹窄率為26.7%，其中腫瘤長入支架內部占20.0%，瘢痕狹窄占6.7%，無支架移位、分泌物潴留等并發癥，所有支架再狹窄患者使用高頻電凝及氬氣刀治療后管腔通暢。
綜上所述，甲狀腺癌侵犯氣管的患者經支氣管鏡介入治療后，所有患者的氣管狹窄和氣促癥狀都有顯著改善。使用多種介入方法綜合治療較只使用1種方法治療預后更好。所有患者均無危及生命的嚴重并發癥發生，整個過程安全有效，值得臨床推廣。
甲狀腺癌是內分泌系統最常見的腫瘤，甲狀腺癌最常見的轉移部位為骨、肺和中央神經系統，侵犯氣管的情況很少，發病率僅為0.9%~2.2%[1]。甲狀腺癌通常具有較好的預后，通過甲狀腺切除根治術和序貫同位素131I治療后80%~85%的患者可以治愈[2]。但甲狀腺癌一旦侵犯氣管往往預后不良，約一半的分化型甲狀腺癌死于喉和氣管侵犯[3]。甲狀腺癌癌侵犯氣管的首選治療方式為手術治療[4]，但一些患者由于腫瘤多次復發或已經接受過多次手術而不適宜再次手術治療[5]。甲狀腺癌侵犯氣管會導致患者出現呼吸困難、咯血等癥狀，嚴重者可能出現窒息[6]。支氣管鏡能有效治療各種良、惡性腫瘤造成的氣道狹窄[7]，也為甲狀腺癌侵犯氣管的患者提供了更多治療選擇。本研究回顧性分析了43例經支氣管鏡介入治療的甲狀腺癌侵犯氣管患者，以探討支氣管鏡介入治療甲狀腺癌侵犯氣管的療效、預后及安全性。
對象與方法
一 對象
回顧2006年1月至2015年9月在長海醫院呼吸內鏡中心介入治療的甲狀腺癌侵犯氣管患者資料，甲狀腺癌侵犯氣管的診斷標準為：(1)?超聲或MRI提示甲狀腺癌與氣管壁之間管壁破壞或邊界不清；(2)?支氣管鏡見局部黏膜紅腫、血管擴張、黏膜隆起、黏膜水腫或黏膜侵蝕[8]。排除因甲狀腺癌手術氣管插管、氣管切開、T管置入等造成的良性氣管狹窄患者。
共納入43例患者。其中男15例，女28例；年齡37~81歲，平均年齡(65.3±12.2)歲。病變到聲門距離1~6 cm，平均距離(2.6±1.5) cm；病變部位氣管直徑1~8 mm，平均直徑(3.9±1.5) mm。43例患者均有不同程度的氣促，6例伴有咳嗽，9例伴咯血或痰中帶血，5例有胸悶。氣促指數按美國胸科協會評級方法[9]進行分級，7例患者氣促指數為2級，11例患者氣促指數為3級，25例患者氣促指數為4級，平均值為3.5±0.7。
根據支氣管鏡下的表現按Koshiishi等[10]的方法進行分型，表現為氣管內新生物生長的為Ⅰ型；表現為氣管黏膜改變伴腔外壓迫的為Ⅱ型；只有氣管外壓迫的為Ⅲ型; 只有氣管內黏膜改變而無腔外壓迫的為Ⅳ型；侵犯氣管軟骨膜或軟骨而未達黏膜下層，支氣管鏡表現正常的為Ⅴ型。本組43例患者中22例屬于Ⅰ型，6例屬于Ⅱ型，13例屬于Ⅲ型，2例屬于Ⅳ型。
二 方法
1.器械及治療參數：(1)?可彎曲支氣管鏡：Olympus BF260系列可彎曲支氣管鏡；(2)?高頻電發生器：UES-3高頻電治療儀(日本Olympus公司)或VIO/300D治療儀(德國ERBE公司)，電切時功率30~35 W，電凝時功率35~40 W，每次持續時間不超過10 s；(3)?氬氣刀：VIO/300D治療儀(德國ERBE公司)。治療時輸出功率20~40 W；(4)?激光治療：PhotoMedex Laserpro 980激光治療儀，激光治療功率從低功率逐級增加調節，功率15~25 W，每次照射時間0.5~1.0 s，間隔0.1~0.5 s；(5)?冷凍治療：CO2冷凍治療儀及冷凍探頭(德國ERBE公司)，每次治療選5~6個點，每個點反復凍融3次，每次凍融時間2~3 min；(6)?國產鎳鈦記憶合金支架(北京金屬工業研究院及南京微創公司生產兩種)，支架絲徑0.20 mm或0.22 mm；(7)?粒子植入：cooper穿刺針(英國Cook公司)或王氏319穿刺針(美國MILL-ROSE公司)，125I粒子源(寧波君安公司)，表面活度0.6~0.7 mCi。
2.治療方法：根據不同侵犯類型、病灶大小、治療后殘留病灶選擇不同的治療方式。主要分以下幾種情況：(1)?氣管內新生物型狹窄：選擇高頻圈套治療。削瘤后的基底使用高頻電凝、激光、氬氣刀或冷凍進一步治療[11](圖 1)。(2)?氣管內新生物伴腔外壓迫的混合型狹窄：直接置入金屬支架或切除瘤體后置入金屬支架[12]。(3)?氣管壁浸潤性改變或結節樣突起：根據病灶的深度選擇高頻電凝、氬氣刀或冷凍治療[13](圖 2)。(4)?局部管腔浸潤伴腔外腫瘤壓迫：先行金屬支架置入快速解除中央氣道阻塞，再通過EBUS-TBNA的方法將放射性粒子植入到周圍淋巴組織中進行近距離放療[14](圖 3)。(5)?單純氣管外腫瘤壓迫：均選用金屬支架置入術，癥狀好轉并可耐受手術的，在切除壓迫氣管的瘤體后盡早取出支架[15](圖 4)。
圖1
氣管內新生物型病變的支氣管鏡下圖像??a.聲門下新生物；b.高頻圈套及氬氣刀治療后??圖 2??氣管內結節樣新生物型病變的支氣管鏡下圖像a.氣管壁浸潤性改變伴結節樣突起；b.高頻電凝及氬氣刀治療后??圖 3??管壁浸潤伴外壓性狹窄的支氣管鏡下圖像a.聲門下管壁外壓性狹窄，局部浸潤突入管腔；b.鎳鈦記憶合金支架置入及125I粒子植入后??圖 4??氣管外壓性狹窄支氣管鏡下圖像a.聲門下氣管外壓性狹窄；b.鎳鈦記憶合金支架置入后
3.療效評價與隨訪：所有患者根據具體治療在術后3 d、1周、1個月或3個月復查支氣管鏡，病情穩定后每隔6個月復查1次。每次治療前后經支氣管鏡測量病變部位氣管直徑，并進行氣促指數分級。以第一次治療前和最后一次治療后的氣促指數和氣管直徑比較評價治療效果。所有患者均進行了電話隨訪，了解現在生存情況或死亡時間、死亡原因、后續治療情況，失訪患者在生存分析時不納入研究。
三 統計學處理
采用SPSS 21.0軟件包進行統計處理，計量資料以x±s表示，治療前后氣管直徑及氣促指數的比較使用配對t檢驗。使用Kaplan-Meier法計算中位生存期，單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX回歸。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
一 介入治療方法的選用
43例甲狀腺癌侵犯氣管的患者，共接受支氣管鏡檢查或治療84次，共使用了高頻電刀(24次)、氬氣刀(20次)、激光(4次)、冷凍(4次)、支架置入(30次)、放射性粒子植入(8次)6種方法進行治療。其中只使用了1種方法的有22例，使用了2種方法的有10例，使用方法≥3種的有11例。
二 治療效果
治療前病變部位氣管直徑為(3.9±1.5) mm，治療后為(10.6±0.6) mm，治療前后氣管直徑比較差異有統計學意義(t=-17.314，P < 0.000 1)。治療前氣促指數為(3.3±0.7)分，治療后為(2.3±0.7)分，治療前后氣促指數比較差異有統計學意義(t=9.274，P < 0.000 1)。
三 生存分析
1.隨訪結果：隨訪1~66個月，中位隨訪時間18個月，共有6例患者失訪，失訪率為14%。20例患者死亡，均死于甲狀腺癌復發或轉移，17例患者至今存活。37例隨訪成功的患者在介入治療后接受其他治療的有18例，包括手術3例，放療14例，化療1例；未接受其他治療的有19例。
2.預后分析：37例隨訪成功的患者中位生存時間為27個月(95%CI 14~40個月)，結果見圖 5。經單因素分析，氣管鏡下分型、使用介入方法種類、是否接受其他治療與預后顯著相關(P < 0.05)；年齡、性別、是否為術后復發與預后未見相關性(P > 0.05)。經多因素分析，使用介入方法的種類是預后的獨立危險因素(P < 0.05)，結果見表 1。使用1種方法治療的中位生存期為13個月(95%CI 6~20個月)，使用2種方法治療的中位生存期為36個月(95%CI 12~38個月)，使用≥3種方法治療的中位生存期為47個月(95%CI 30~65個月)，結果見圖 6。
圖5
37例隨訪患者治療后的生存曲線
表1
預后影響因素的單因素分析及多因素分析
圖6
不同種治療方法治療后的生存曲線
四 并發癥及治療
20例(46.5%)患者在經支氣管鏡治療過程中出現不同程度的出血，予凝血酶200~1 400 U局部灌注、去甲腎上腺素溶液(1:10 000)噴灑、垂體后葉素12 U靜脈滴注或立止血1 kU靜脈推注均可有效止血。2例(4.7%)出現聲帶痙攣、活動受限，1例在局部噴灑2%利多卡因5 mL并靜脈推注甲基潑尼松龍40 mg后好轉；另1例患者聲門處噴灑2%利多卡因、1%地塞米松溶液后無緩解，氣管插管并機械通氣30 min后聲帶活動正常，拔除氣管插管。3例(7.0%)患者出現聲門水腫，1例為支架置入術后放療出現聲門充血水腫，予地塞米松5 mg靜脈推注后聲門水腫緩解；另2例患者分別在高頻電凝術后和支架置入術后出現聲門水腫，分別出現氣道壓持續增高達40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)和氧飽和度下降至57%，氣管插管并機械通氣后氣道壓、氧飽和度恢復正常，維持半小時后拔除氣管插管。
30例支架置入的患者中8例(26.7%)術后發生支架內再狹窄，分別為腫瘤組織長入支架內部(6例，20.0%)和瘢痕狹窄(2例，6.7%)。腫瘤侵犯支架內部時，先用高頻電凝擴大管腔，然后使用氬氣刀治療。2例瘢痕狹窄患者均使用高頻電凝進行治療。
討論
雖然甲狀腺癌通常具有較好的預后，但甲狀腺癌侵犯氣管造成氣道狹窄是造成死亡的重要因素。繼發于甲狀腺癌的氣道狹窄與其他惡性氣道狹窄相比有以下特點：分化程度較好的甲狀腺癌多由于進展緩慢其癥狀被掩蓋，而導致氣道狹窄呈急性加重；氣道狹窄由氣管外環繞增大的腫瘤組織壓迫造成；甲狀腺癌常導致聲帶麻痹，導致排痰困難和氣促狀態的惡化[16]。對甲狀腺癌侵犯氣管患者，首先應盡快解除氣道梗阻，以避免窒息等嚴重并發癥的發生。我們對43例甲狀腺癌侵犯氣管的患者進行了支氣管鏡下介入治療，對其治療效果、并發癥、預后進行了分析。
本研究共使用高頻電刀、氬氣刀、激光、冷凍、支架置入、粒子植入6種方法對甲狀腺癌侵犯氣管的患者進行治療。(1)?熱治療：包括高頻電刀、激光、氬氣刀，均能快速解除氣道阻塞[17]。Tsutsui等[12]報道Nd-YAG激光能有效治療失去手術指征的甲狀腺癌氣管侵犯，適用于沒有明顯外壓性狹窄的腔內型病變，在Nd-YAG激光切除大部分病灶后使用高頻電凝或微波治療基底。由于研究表明高頻電刀同樣適用于各型良、惡性氣道狹窄，較激光治療具有更高的經濟利益比[18]，因此我們均采用高頻電刀治療腔內新生物型病變，并對殘留病灶使用激光、氬氣刀、電凝或冷凍治療[11]。(2)?支架治療：通過物理擴張的方式，打開被腔外腫瘤組織、腫大淋巴結壓迫的氣道，起效速度較快，適用于單純腔外壓迫型[19]或腔外壓迫伴腔內改變[12]的甲狀腺癌氣管侵犯。但根據我們的經驗，對于病程較長的甲狀腺癌，由于病灶質地較實，對氣管壁的壓力大，置入支架后，支架的張力往往無法應對其所受的壓力，會導致支架膨脹不全，加重氣道的狹窄。(3)?冷凍治療：較熱治療起效慢，但其治療深度與氬氣刀均較淺[20]，兩者常用于管壁浸潤性改變。(4)?放射性粒子植入適用于治療腔內型、黏膜下或支氣管周圍型的腫瘤[21]。研究報道侵犯氣管壁的甲狀腺癌在支氣管鏡治療后向瘤體中植入125I粒子，術后患者的氣促癥狀均有顯著改善[22]。
由于各種介入方法具有不同的適應證及優缺點，在實際操作中應該根據病變類型、病情的緩急、病灶的清除度、腫瘤的質地等因素，使用不同介入方法進行治療。盡管大多數患者使用的介入方法不同，但所有患者治療前后狹窄部位氣管直徑和氣促指數都有明顯改善，差異均有統計學意義。研究報道使用金屬支架置入治療甲狀腺癌侵犯氣管，患者的功能狀態評分、氣促分級或肺功能都有顯著提高[12, 16]，結合本研究結果，說明經支氣管鏡介入治療甲狀腺癌侵犯氣管能有效改善氣道狹窄并緩解氣促癥狀。
經單因素及多因素分析，使用介入方法的種類數為影響預后的獨立危險因素。使用≥3種方法治療的中位生存期為47個月，使用2種方法治療的中位生存期為36個月，使用1種方法治療的中位生存期為13個月，差異有統計學意義，提示使用多種介入方法聯合治療甲狀腺癌侵犯氣管預后更好。文獻報道使用支架1種方法治療甲狀腺癌侵犯氣管的中位生存時間為8個月[12]；使用激光聯合支架2種方法治療甲狀腺癌侵犯氣管的中位生存期為13個月[2]；綜合使用氬氣刀、冷凍、支架置入、125I粒子植入中2~4種方法治療的中位生存期為46個月[1]。也提示使用多種介入方法治療甲狀腺癌侵犯氣管更有效。
本組甲狀腺癌侵犯氣管的患者經支氣管鏡介入治療的并發癥有出血(46.5%)、聲帶活動受限(4.7%)和聲門水腫(7.0%)。出血多發生在圈套、電凝治療的過程中，經局部藥物灌注或垂體后葉素靜脈滴注均可有效止血。聲門活動受限時局部噴灑2%利多卡因及1%地塞米松溶液，癥狀嚴重時靜脈使用糖皮質激素，如癥狀無好轉或出現聲門水腫導致氧飽和度下降或氣道壓增高，應緊急氣管插管行機械通氣，待聲門水腫緩解后繼續治療。
本研究使用金屬支架治療甲狀腺癌侵犯氣管的遠期再狹窄率為26.7%，其中腫瘤長入支架內部占20.0%，瘢痕狹窄占6.7%，無支架移位、分泌物潴留等并發癥，所有支架再狹窄患者使用高頻電凝及氬氣刀治療后管腔通暢。
綜上所述，甲狀腺癌侵犯氣管的患者經支氣管鏡介入治療后，所有患者的氣管狹窄和氣促癥狀都有顯著改善。使用多種介入方法綜合治療較只使用1種方法治療預后更好。所有患者均無危及生命的嚴重并發癥發生，整個過程安全有效，值得臨床推廣。
