肺栓塞是一種由于體循環的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征，其發病率高，是僅次于急性心肌梗死及卒中的第3大急性心血管疾病。然而，肺栓塞患者臨床表現多樣，從休克或低血壓到呼吸困難，部分患者甚至無明顯癥狀，造成診斷及治療延遲^[1-2]。胸部影像學檢查是明確肺栓塞診斷的重要手段，CT肺血管造影發現(CTPA)肺血管充盈缺損是肺栓塞影像學最重要的征象，此外還可發現心臟增大，橫膈抬高，肺血管增粗，肺不張或者肺實質浸潤等影像學改變，然而仍有約25%的患者普通影像學檢查無異常發現^[3-4]。肺栓塞患者往往合并胸腔積液，多為單側少到中量積液，大量胸腔積液少見^[5-7]。本文報道1例肺栓塞合并大量胸腔積液患者，通過分析其臨床特征及胸腔積液性質，以提高肺栓塞的早期診斷水平。

臨床資料 患者女，30歲，因“右側胸痛、咳嗽4 d”于2015年6月18日入院。入院前4 d患者無明顯誘因出現右側胸背痛，為牽扯性疼痛，與呼吸有關，深呼吸時明顯，伴咳嗽，到我院急診科就診，2015年6月16日急診行胸部CT示右肺底斑片、實變影(圖 1)，考慮“肺炎”，予“莫西沙星”抗感染治療，病情無緩解，并逐漸出現咳嗽加重、咳白色泡沫痰。既往“多囊卵巢綜合征”病史，月經不規律。入院查體：體溫36 ℃，脈搏102次/min，呼吸22次/min，血壓100/70 mm Hg，(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清楚，左肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍減低，右肺底聞及少許濕啰音，心臟及腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。

圖1 右下肺見少許斑片、實變影 圖 2右下肺見大片斑片、實變影

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診療經過：入院后完善檢查：血常規示白細胞計數7.61×10⁹/L，中性粒細胞百分比78.9%；血沉33.0 mm/1 h；C反應蛋白77.90 mg/L；D-二聚體 3.56 mg/L FEU；血氣分析及心肌標志物正常；心電圖提示竇性心動過速。入院后診斷考慮“右下肺炎”，繼續給予“莫西沙星”抗感染治療，患者胸痛癥狀有所緩解，仍咳嗽、咳痰，并出現低熱、少量痰中帶血及活動后呼吸困難，查體右下肺叩濁，右下肺呼吸音明顯減弱。入院第5 d復查胸部CT示右下肺斑片、實變明顯加重，右側胸腔積液(圖 2)，考慮右下肺炎，肺炎旁胸腔積液，改為“帕尼培南倍他米隆”加強抗感染治療。第7 d行床旁超聲引導下胸腔穿刺，超聲提示右側大量胸腔積液，胸水最大深度12.5 cm，抽胸腔積液600 mL，外觀血性，胸腔積液常規檢查示有核細胞890×10⁶/L，單個核細胞52%，多個核細胞10%，間皮細胞38%，胸腔積液生化檢查示蛋白45.2 g/L、葡萄糖5.76 mmol/L，乳酸脫氫酶 285 IU/L，胸腔積液脫落細胞學檢查未查見腫瘤細胞。進一步完善免疫全套、抗中性粒細胞胞漿抗體、血腫瘤標志物檢查未見異常，擬安排胸膜活檢進一步明確診斷。第8 d患者下床活動后出現左側小腿部位皮膚青紫，并感酸脹、疼痛，追問病史，患者在2個月前因月經不調曾口服避孕藥1個月，考慮有肺栓塞可能，立即行雙下肢及腹部血管彩超檢查，提示髂外及髂總靜脈血栓。CTPA示右肺動脈干遠端及分支見條狀及斑片狀低密度充盈缺損，右下肺近胸膜處多發斑片、實變形，右側胸腔積液(圖 3)。 D-二聚體 14.47 mg/L FEU，心臟彩超、心肌標志物、B型尿鈉肽未見異常。確診左下肢深靜脈血栓，急性肺血栓栓塞癥，肺梗死，危險度分層為低危組。停用抗生素，給予低分子肝素及華法林抗凝治療，2周后癥狀消失復查CTPA示右肺動脈未見明顯充盈缺損，右側胸膜下斑片、實變影有所好轉，右側胸腔積液明顯減少(圖 4)，國際標準比率2.0，予以出院，并繼續口服華法林治療。

圖3 3a 縱隔窗,右肺動脈干內見低密度充盈缺損影????3b 肺窗,右下肺胸膜下多發斑片、實變影

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圖4 4a 縱隔窗,右肺動脈干內低密度充盈缺損影消失????4b 肺窗，右下肺胸膜下斑片、實變影明顯減少

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討論 肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，國內一項研究對516例急性肺栓塞患者進行了分析，結果顯示肺栓塞臨床癥狀以呼吸困難最常見，占88.6%，胸痛為59.9％，咳嗽為56.2％，咯血為26.0％，而典型的三聯征“呼吸困難、胸痛、咯血”同時存在者僅占20.0%^[8]，且上述癥狀與許多心肺疾病相似，臨床上仍易誤診、漏診或診斷不及時。本例肺栓塞患者早期誤診為肺炎及肺炎旁胸腔積液，未能及時明確診斷和治療，有以下幾點教訓：

1．病史采集欠詳細。口服避孕藥是育齡期女性發生深靜脈血栓的最常見的誘因^[1]。本例患者存在多囊卵巢綜合征病史及月經不調的情況，入院時未能搜集到口服避孕藥這一重要治療用藥史，以致錯過了早期診斷的重要線索。

2．診斷分析不夠嚴謹。患者早期疾病表現不典型，存在胸痛、咳嗽、發熱、咯血等癥狀，中性粒細胞升高，影像檢查提示肺部浸潤影，易首先考慮到肺炎，但患者存在胸痛、咯血的表現，入院D-二聚體有升高，特別是常規行抗感染治療效果不好，病情加重時更應考慮到肺栓塞鑒別診斷的可能性。而本例患者是出現下肢靜脈回流障礙的表現時，才最終診斷深靜脈血栓和肺栓塞，繼而得到有效治療。國內有調查分析表明肺炎居于肺栓塞易誤診疾病的第二位^[9]，臨床醫師應引起重視，加強鑒別診斷。

3．對肺栓塞并發胸腔積液的認識不足。肺栓塞并發胸腔積液并不罕見，彭莉等^[10]總結的432例滲出性胸腔積液病因中，除結核(49.3％)，惡性腫瘤(39.1％)，肺炎旁胸腔積液與膿胸(5.1％)三大常見病因，肺栓塞(3.2％)居第四位。而Liu等^[5]回顧性分析423例急性肺栓塞患者，發現胸腔積液發生率為19.9%，大部分為單側少到中量胸腔積液。國外文獻報告的肺栓塞合并胸腔積液發生率同樣很高，從21%到48%不等，但大部分患者為少量積液^{[4, 6]}。胸腔積液的性質特點往往有助于明確診斷。肺栓塞所致胸腔積液多為滲出性，多數為血性，多伴有明顯的間皮細胞增加^{[5, 11]}，提示對于原因不明且具有以上特征的胸腔積液患者，如果沒有外傷或腫瘤細胞學證據，應高度懷疑肺栓塞。本例患者胸腔積液為血性滲出液，間皮細胞明顯升高，如果認識到肺栓塞并發胸腔積液的特點，有可能更早作出肺栓塞的診斷。對于肺栓塞合并胸腔積液不需要特殊治療，肺栓塞患者合并血性胸腔積液也非抗凝治療的禁忌^[11]。

總之，本例患者的診治經過提示，治療效果不佳的肺炎應注意與肺栓塞進行鑒別診斷，大量胸腔積液也不能排除肺栓塞。雖然大部分肺栓塞患者臨床及影像學表現不具備特征性，詳細的病史查體和規范化的診斷流程將大大降低肺栓塞誤診或延遲診斷的可能，從而實現早期診治目標。

肺栓塞是一種由于體循環的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征，其發病率高，是僅次于急性心肌梗死及卒中的第3大急性心血管疾病。然而，肺栓塞患者臨床表現多樣，從休克或低血壓到呼吸困難，部分患者甚至無明顯癥狀，造成診斷及治療延遲^[1-2]。胸部影像學檢查是明確肺栓塞診斷的重要手段，CT肺血管造影發現(CTPA)肺血管充盈缺損是肺栓塞影像學最重要的征象，此外還可發現心臟增大，橫膈抬高，肺血管增粗，肺不張或者肺實質浸潤等影像學改變，然而仍有約25%的患者普通影像學檢查無異常發現^[3-4]。肺栓塞患者往往合并胸腔積液，多為單側少到中量積液，大量胸腔積液少見^[5-7]。本文報道1例肺栓塞合并大量胸腔積液患者，通過分析其臨床特征及胸腔積液性質，以提高肺栓塞的早期診斷水平。

臨床資料 患者女，30歲，因“右側胸痛、咳嗽4 d”于2015年6月18日入院。入院前4 d患者無明顯誘因出現右側胸背痛，為牽扯性疼痛，與呼吸有關，深呼吸時明顯，伴咳嗽，到我院急診科就診，2015年6月16日急診行胸部CT示右肺底斑片、實變影(圖 1)，考慮“肺炎”，予“莫西沙星”抗感染治療，病情無緩解，并逐漸出現咳嗽加重、咳白色泡沫痰。既往“多囊卵巢綜合征”病史，月經不規律。入院查體：體溫36 ℃，脈搏102次/min，呼吸22次/min，血壓100/70 mm Hg，(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清楚，左肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍減低，右肺底聞及少許濕啰音，心臟及腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。

圖1 右下肺見少許斑片、實變影 圖 2右下肺見大片斑片、實變影

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診療經過：入院后完善檢查：血常規示白細胞計數7.61×10⁹/L，中性粒細胞百分比78.9%；血沉33.0 mm/1 h；C反應蛋白77.90 mg/L；D-二聚體 3.56 mg/L FEU；血氣分析及心肌標志物正常；心電圖提示竇性心動過速。入院后診斷考慮“右下肺炎”，繼續給予“莫西沙星”抗感染治療，患者胸痛癥狀有所緩解，仍咳嗽、咳痰，并出現低熱、少量痰中帶血及活動后呼吸困難，查體右下肺叩濁，右下肺呼吸音明顯減弱。入院第5 d復查胸部CT示右下肺斑片、實變明顯加重，右側胸腔積液(圖 2)，考慮右下肺炎，肺炎旁胸腔積液，改為“帕尼培南倍他米隆”加強抗感染治療。第7 d行床旁超聲引導下胸腔穿刺，超聲提示右側大量胸腔積液，胸水最大深度12.5 cm，抽胸腔積液600 mL，外觀血性，胸腔積液常規檢查示有核細胞890×10⁶/L，單個核細胞52%，多個核細胞10%，間皮細胞38%，胸腔積液生化檢查示蛋白45.2 g/L、葡萄糖5.76 mmol/L，乳酸脫氫酶 285 IU/L，胸腔積液脫落細胞學檢查未查見腫瘤細胞。進一步完善免疫全套、抗中性粒細胞胞漿抗體、血腫瘤標志物檢查未見異常，擬安排胸膜活檢進一步明確診斷。第8 d患者下床活動后出現左側小腿部位皮膚青紫，并感酸脹、疼痛，追問病史，患者在2個月前因月經不調曾口服避孕藥1個月，考慮有肺栓塞可能，立即行雙下肢及腹部血管彩超檢查，提示髂外及髂總靜脈血栓。CTPA示右肺動脈干遠端及分支見條狀及斑片狀低密度充盈缺損，右下肺近胸膜處多發斑片、實變形，右側胸腔積液(圖 3)。 D-二聚體 14.47 mg/L FEU，心臟彩超、心肌標志物、B型尿鈉肽未見異常。確診左下肢深靜脈血栓，急性肺血栓栓塞癥，肺梗死，危險度分層為低危組。停用抗生素，給予低分子肝素及華法林抗凝治療，2周后癥狀消失復查CTPA示右肺動脈未見明顯充盈缺損，右側胸膜下斑片、實變影有所好轉，右側胸腔積液明顯減少(圖 4)，國際標準比率2.0，予以出院，并繼續口服華法林治療。

圖3 3a 縱隔窗,右肺動脈干內見低密度充盈缺損影????3b 肺窗,右下肺胸膜下多發斑片、實變影

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圖4 4a 縱隔窗,右肺動脈干內低密度充盈缺損影消失????4b 肺窗，右下肺胸膜下斑片、實變影明顯減少

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討論 肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，國內一項研究對516例急性肺栓塞患者進行了分析，結果顯示肺栓塞臨床癥狀以呼吸困難最常見，占88.6%，胸痛為59.9％，咳嗽為56.2％，咯血為26.0％，而典型的三聯征“呼吸困難、胸痛、咯血”同時存在者僅占20.0%^[8]，且上述癥狀與許多心肺疾病相似，臨床上仍易誤診、漏診或診斷不及時。本例肺栓塞患者早期誤診為肺炎及肺炎旁胸腔積液，未能及時明確診斷和治療，有以下幾點教訓：

1．病史采集欠詳細。口服避孕藥是育齡期女性發生深靜脈血栓的最常見的誘因^[1]。本例患者存在多囊卵巢綜合征病史及月經不調的情況，入院時未能搜集到口服避孕藥這一重要治療用藥史，以致錯過了早期診斷的重要線索。

2．診斷分析不夠嚴謹。患者早期疾病表現不典型，存在胸痛、咳嗽、發熱、咯血等癥狀，中性粒細胞升高，影像檢查提示肺部浸潤影，易首先考慮到肺炎，但患者存在胸痛、咯血的表現，入院D-二聚體有升高，特別是常規行抗感染治療效果不好，病情加重時更應考慮到肺栓塞鑒別診斷的可能性。而本例患者是出現下肢靜脈回流障礙的表現時，才最終診斷深靜脈血栓和肺栓塞，繼而得到有效治療。國內有調查分析表明肺炎居于肺栓塞易誤診疾病的第二位^[9]，臨床醫師應引起重視，加強鑒別診斷。

3．對肺栓塞并發胸腔積液的認識不足。肺栓塞并發胸腔積液并不罕見，彭莉等^[10]總結的432例滲出性胸腔積液病因中，除結核(49.3％)，惡性腫瘤(39.1％)，肺炎旁胸腔積液與膿胸(5.1％)三大常見病因，肺栓塞(3.2％)居第四位。而Liu等^[5]回顧性分析423例急性肺栓塞患者，發現胸腔積液發生率為19.9%，大部分為單側少到中量胸腔積液。國外文獻報告的肺栓塞合并胸腔積液發生率同樣很高，從21%到48%不等，但大部分患者為少量積液^{[4, 6]}。胸腔積液的性質特點往往有助于明確診斷。肺栓塞所致胸腔積液多為滲出性，多數為血性，多伴有明顯的間皮細胞增加^{[5, 11]}，提示對于原因不明且具有以上特征的胸腔積液患者，如果沒有外傷或腫瘤細胞學證據，應高度懷疑肺栓塞。本例患者胸腔積液為血性滲出液，間皮細胞明顯升高，如果認識到肺栓塞并發胸腔積液的特點，有可能更早作出肺栓塞的診斷。對于肺栓塞合并胸腔積液不需要特殊治療，肺栓塞患者合并血性胸腔積液也非抗凝治療的禁忌^[11]。

總之，本例患者的診治經過提示，治療效果不佳的肺炎應注意與肺栓塞進行鑒別診斷，大量胸腔積液也不能排除肺栓塞。雖然大部分肺栓塞患者臨床及影像學表現不具備特征性，詳細的病史查體和規范化的診斷流程將大大降低肺栓塞誤診或延遲診斷的可能，從而實現早期診治目標。