引用本文： 張宏偉, 魏立友, 劉淑正, 楊雅靜, 張靜, 張振宇. 危重癥患者胃腸功能對呼吸機相關性肺炎的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 133-135. doi: 10.7507/1671-6205.2016032 復制
呼吸機相關性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)是機械通氣的危重癥患者常見而又 嚴重的并發癥之一，闡明各種影響VAP發生的因素對VAP的臨床防治有著重要的指導價值。近年來，關于胃腸道和呼吸道之間相關聯系的研究較多，均提示消化道和呼吸道有著較為密切的聯系，可以通過多種途徑影響肺的防御能力，從而導致肺炎的發生[1]。我們總結了機械通氣的危重病患者的相關資料，對胃腸功能與VAP之間的關系進行分析，報道如下。
對象與方法
一 對象
2011年1月至11月ICU住院并接受有創機械通氣的危重癥患者184例，急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分＞12分，剔除符合排除標準的患者31例，共153例入選。 年齡22~83歲；男101例，女52例。排除標準：(1)機械通氣時間≤48 h；(2)入選時已診斷為肺炎；(3)5 d內放棄治療或死亡；(4)合并上消化道出血或手術部位在上消化道、既往有消化性潰瘍或其他消化道基礎疾病者；(5)排除甲狀腺功能減退和結締組織疾病患者。
二 方法
1．分組：根據VAP發生情況，分為VAP發生組和VAP未發生組。VAP標準：VAP診斷參照1999年中華醫學會呼吸學分會制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的標準[2-4]：使用機械通氣48 h后，胸部X線片可見新的或進行性增大的肺部浸潤影、肺部實變體征和/或可聞及濕噦音；同時具備下列條件之一：(1) 外周血白細胞總數異常(白細胞計數＞10.0×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移)；(2) 體溫＞37 ℃；(3) 呼吸道膿性分泌物；(4) 從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和/或血培養陽性。
2．監測指標：患者入住ICU接受機械通氣治療，5 d后對每例患者進行胃腸功能評分并檢測血清C反應蛋白(CRP)。觀察統計住院期間發生VAP例數。胃腸功能評分參照“95廬山會議”制訂的標準[5]：胃腸功能無損傷0分；腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失為2分； 麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血，有1項即可確診為3分。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。 計量資料以
結 果
一 基本情況比較
本組患者發生VAP 42例，發生率27.45%。VAP發生組的胃腸功能評分及CRP水平均顯著高于未發生組(P＜0.01)。VAP發生組的平均年齡高于VAP未發生組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組性別構成差異無統計學意義(χ2=1.087，P＞0.05)。結果見表 1。
表1
患者基本情況比較(二 胃腸功能與CRP關系
胃腸功能與CRP的相關性，經Spearman相關檢驗，有統計學意義(rs=0.850，P＜0.01)，胃腸功能與CRP具有正相關性。胃腸功能評分分別為0、1、2、3分時，VAP發生組的CRP發生率均顯著高于VAP未發生組(t0=2.146、t1=2.390、t2=2.281、t3=2.153，P＜0.05)。胃腸功能分別為0、1、2、3分時，VAP發生組組內比較，經方差分析，差異有統計學意義(F=5.081，P＜0.05)；VAP未發生組組內比較，經方差分析，差異有統計學意義(F=4.547，P＜0.05)。結果見圖 1。
圖1
不同胃腸功能情況下兩組CRP的比較
三 VAP發生率
胃腸功能分別為0、1、2、3分時，VAP發生率分別為8.33%、23.68%、45.45%和59.09%；單項有序資料經Mann-Whitney檢驗，差異有統計學意義(Z=5.188，P＜0.01)。結果見表 2。
表2
胃腸功能0、1、2、3分時VAP的發生率
討 論
隨著現代醫學的發展，需要機械通氣的危重病患者越來越多，隨之而來的是VAP發生率不斷增加[6]。VAP是嚴重的醫院獲得性肺炎，文獻報道在ICU內發生率為15%~20%，其中機械通氣危重癥患者高達18%~60%，病死率為25%~76%，是ICU患者重要的死亡因素之一[7]。危重病患者進行機械通氣，說明均已出現不同程度肺功能損傷，如因機械通氣而并發VAP，必將加重病情進而影響預后，所以阻斷VAP的發生機制，意義重大。在生理條件下，胃腸道和上呼吸道內均存在著定植菌群，胃腸道和呼吸道的防御系統與這些菌群之間保持動態平衡；但在危重癥行有創機械通氣的患者中，因氣管插管或氣管切開、制動、平臥體位、留置鼻胃管或鼻空腸管進行營養補充、反流及誤吸、免疫功能下降等原因使這種平衡被破壞，呼吸道的防御能力降低，細菌的定植方式改變并發生定植的移位，導致肺炎的發生[1]。
一般認為胃腸功能紊亂導致VAP發生可通過多種多途徑，其中胃-肺逆行感染途徑尤為重要。胃腸道內有大量的定植細菌“易位”，部分病原菌逆行到呼吸道后引起VAP發生。通過基因檢測技術證實逆向感染的發生，并且大部分學者認為主要原因是由于胃食管反流[8]。胃-肺免疫介導效應，腸道是人體最大的免疫器官，危重癥患者胃腸黏膜屏障功能嚴重破壞，呼吸道與胃腸道的黏膜相通，可能因“多米諾骨牌效應”而早期誘發呼吸道免疫受損，促進VAP的發生。另有研究報道VAP的發生與免疫功能低下有關[9]。此外，胃腸道是創傷應激反應的中心器官，因腸道屏障功能障礙導致的細菌內毒素移位以及腸道免疫功能的下降是創傷后機體發生多器官功能障礙綜合征的重要原因[10-11]。 多臟器功能障礙綜合征患者最常發生的器官損傷是肺臟[12]，呼吸道作為早期受攻擊的目標，易受累及而發生VAP。
CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP的變化是反映機體組織損傷和感染的敏感的指標[13]。有研究證實危重癥患者CRP濃度與病情危重程度具有正相關性[14]。本研究顯示胃腸功能評分與CRP呈正相關(rs=0.850，P＜0.05)；VAP發生組胃腸功能評分與CRP的增高均高于VAP未發生組，提示VAP發生組病情更為嚴重。胃腸功能評分分別為0、1、2、3分時，VAP發生組CRP值均高于VAP未發生組，說明胃腸功能損傷程度越重，CRP值越高，VAP發生組病情更為嚴重。
本研究中VAP發生率為27.45%，這與國內外學者報道的結果基本一致[15-16]。VAP發生組的平均年齡高于VAP未發生組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明年齡可能是發生VAP的影響因素，老年機械通氣患者更易發生VAP，臨床VAP預防中應予以注意。VAP發生組的胃腸功能評分值高于VAP未發生組；胃腸功能評分分別為0、1、2、3分時，VAP發生率分別為8.33%、23.68%、45.45%和59.09%，胃腸功能損傷程度越重，VAP發生率越高。危重癥患者病死率高、預后差，VAP的有效預防和治療必將改善患者的病情及預后。在臨床工作中，重視胃腸功能對危重癥患者VAP的影響，可為VAP的預防和治療提供一種新的策略。
呼吸機相關性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)是機械通氣的危重癥患者常見而又 嚴重的并發癥之一，闡明各種影響VAP發生的因素對VAP的臨床防治有著重要的指導價值。近年來，關于胃腸道和呼吸道之間相關聯系的研究較多，均提示消化道和呼吸道有著較為密切的聯系，可以通過多種途徑影響肺的防御能力，從而導致肺炎的發生[1]。我們總結了機械通氣的危重病患者的相關資料，對胃腸功能與VAP之間的關系進行分析，報道如下。
對象與方法
一 對象
2011年1月至11月ICU住院并接受有創機械通氣的危重癥患者184例，急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分＞12分，剔除符合排除標準的患者31例，共153例入選。 年齡22~83歲；男101例，女52例。排除標準：(1)機械通氣時間≤48 h；(2)入選時已診斷為肺炎；(3)5 d內放棄治療或死亡；(4)合并上消化道出血或手術部位在上消化道、既往有消化性潰瘍或其他消化道基礎疾病者；(5)排除甲狀腺功能減退和結締組織疾病患者。
二 方法
1．分組：根據VAP發生情況，分為VAP發生組和VAP未發生組。VAP標準：VAP診斷參照1999年中華醫學會呼吸學分會制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的標準[2-4]：使用機械通氣48 h后，胸部X線片可見新的或進行性增大的肺部浸潤影、肺部實變體征和/或可聞及濕噦音；同時具備下列條件之一：(1) 外周血白細胞總數異常(白細胞計數＞10.0×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移)；(2) 體溫＞37 ℃；(3) 呼吸道膿性分泌物；(4) 從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和/或血培養陽性。
2．監測指標：患者入住ICU接受機械通氣治療，5 d后對每例患者進行胃腸功能評分并檢測血清C反應蛋白(CRP)。觀察統計住院期間發生VAP例數。胃腸功能評分參照“95廬山會議”制訂的標準[5]：胃腸功能無損傷0分；腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失為2分； 麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血，有1項即可確診為3分。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。 計量資料以
結 果
一 基本情況比較
本組患者發生VAP 42例，發生率27.45%。VAP發生組的胃腸功能評分及CRP水平均顯著高于未發生組(P＜0.01)。VAP發生組的平均年齡高于VAP未發生組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組性別構成差異無統計學意義(χ2=1.087，P＞0.05)。結果見表 1。
表1
患者基本情況比較(二 胃腸功能與CRP關系
胃腸功能與CRP的相關性，經Spearman相關檢驗，有統計學意義(rs=0.850，P＜0.01)，胃腸功能與CRP具有正相關性。胃腸功能評分分別為0、1、2、3分時，VAP發生組的CRP發生率均顯著高于VAP未發生組(t0=2.146、t1=2.390、t2=2.281、t3=2.153，P＜0.05)。胃腸功能分別為0、1、2、3分時，VAP發生組組內比較，經方差分析，差異有統計學意義(F=5.081，P＜0.05)；VAP未發生組組內比較，經方差分析，差異有統計學意義(F=4.547，P＜0.05)。結果見圖 1。
圖1
不同胃腸功能情況下兩組CRP的比較
三 VAP發生率
胃腸功能分別為0、1、2、3分時，VAP發生率分別為8.33%、23.68%、45.45%和59.09%；單項有序資料經Mann-Whitney檢驗，差異有統計學意義(Z=5.188，P＜0.01)。結果見表 2。
表2
胃腸功能0、1、2、3分時VAP的發生率
討 論
隨著現代醫學的發展，需要機械通氣的危重病患者越來越多，隨之而來的是VAP發生率不斷增加[6]。VAP是嚴重的醫院獲得性肺炎，文獻報道在ICU內發生率為15%~20%，其中機械通氣危重癥患者高達18%~60%，病死率為25%~76%，是ICU患者重要的死亡因素之一[7]。危重病患者進行機械通氣，說明均已出現不同程度肺功能損傷，如因機械通氣而并發VAP，必將加重病情進而影響預后，所以阻斷VAP的發生機制，意義重大。在生理條件下，胃腸道和上呼吸道內均存在著定植菌群，胃腸道和呼吸道的防御系統與這些菌群之間保持動態平衡；但在危重癥行有創機械通氣的患者中，因氣管插管或氣管切開、制動、平臥體位、留置鼻胃管或鼻空腸管進行營養補充、反流及誤吸、免疫功能下降等原因使這種平衡被破壞，呼吸道的防御能力降低，細菌的定植方式改變并發生定植的移位，導致肺炎的發生[1]。
一般認為胃腸功能紊亂導致VAP發生可通過多種多途徑，其中胃-肺逆行感染途徑尤為重要。胃腸道內有大量的定植細菌“易位”，部分病原菌逆行到呼吸道后引起VAP發生。通過基因檢測技術證實逆向感染的發生，并且大部分學者認為主要原因是由于胃食管反流[8]。胃-肺免疫介導效應，腸道是人體最大的免疫器官，危重癥患者胃腸黏膜屏障功能嚴重破壞，呼吸道與胃腸道的黏膜相通，可能因“多米諾骨牌效應”而早期誘發呼吸道免疫受損，促進VAP的發生。另有研究報道VAP的發生與免疫功能低下有關[9]。此外，胃腸道是創傷應激反應的中心器官，因腸道屏障功能障礙導致的細菌內毒素移位以及腸道免疫功能的下降是創傷后機體發生多器官功能障礙綜合征的重要原因[10-11]。 多臟器功能障礙綜合征患者最常發生的器官損傷是肺臟[12]，呼吸道作為早期受攻擊的目標，易受累及而發生VAP。
CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP的變化是反映機體組織損傷和感染的敏感的指標[13]。有研究證實危重癥患者CRP濃度與病情危重程度具有正相關性[14]。本研究顯示胃腸功能評分與CRP呈正相關(rs=0.850，P＜0.05)；VAP發生組胃腸功能評分與CRP的增高均高于VAP未發生組，提示VAP發生組病情更為嚴重。胃腸功能評分分別為0、1、2、3分時，VAP發生組CRP值均高于VAP未發生組，說明胃腸功能損傷程度越重，CRP值越高，VAP發生組病情更為嚴重。
本研究中VAP發生率為27.45%，這與國內外學者報道的結果基本一致[15-16]。VAP發生組的平均年齡高于VAP未發生組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明年齡可能是發生VAP的影響因素，老年機械通氣患者更易發生VAP，臨床VAP預防中應予以注意。VAP發生組的胃腸功能評分值高于VAP未發生組；胃腸功能評分分別為0、1、2、3分時，VAP發生率分別為8.33%、23.68%、45.45%和59.09%，胃腸功能損傷程度越重，VAP發生率越高。危重癥患者病死率高、預后差，VAP的有效預防和治療必將改善患者的病情及預后。在臨床工作中，重視胃腸功能對危重癥患者VAP的影響，可為VAP的預防和治療提供一種新的策略。
