引用本文： 陳思蓓, 余裕恒, 劉冬冬, 張潔, 楊淳, 桑嶺, 徐永昊, 孫慶文, 農凌波, 徐遠達, 劉曉青, 黎毅敏, 何為群. 俯臥位通氣對伴間質性肺疾病的急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 127-132. doi: 10.7507/1671-6205.2016031 復制
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監護病房(ICU)中最常見的危重疾病之一，其病死率高，2012年的ARDS“柏林標準”報道，輕度、中度和中重度ARDS患者的死亡風險分別為27%、32%和45%[1]。2010年Diaz等[2]總結中重度ARDS治療的“六步法”策略，對俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)的時機和定位取得共識[3]。但PPV畢竟是非生理體位，其禁忌證除了顱內高壓、脊柱損傷、骨折、急性出血、腹部手術等以外，還包括嚴重的血流動力學不穩定、心律失常等[4]，如果有間質性肺疾病(ILD)基礎的患者并發了ARDS，除了肺間質的病變外，還存在右心功能和肺血管等改變，在PPV時受重力影響的血流重新分布與非ILD患者有何不同？本研究通過回顧分析PPV過程的脈搏指示連續心排出量監測(PiCCO)指標進行探討。
對象與方法
一 對象
經醫院倫理委員會批準，選擇2013年至2015年ICU行PPV治療的中重度ARDS患者36例[1]，符合2012柏林標準的中重度ARDS診斷標準。其中男23例(63.9%)，女13例(36.1%)；年齡26~81歲，平均年齡(57.0±17.3)歲。首次開始俯臥位治療的氧合指數(PaO2/FiO2)為(101.83±45.48) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均采用小潮氣量、控制平臺壓聯合最佳呼氣末正壓(PEEP)等肺保護性通氣策略。排除標準：血流動力學不穩定，顱內高壓，活動性急性出血，脊柱損傷，骨科手術，近期腹部手術，嚴重氣胸，妊娠。
將36例患者分為ILD組和非ILD組。ILD的診斷標準：本研究中的17例患者在ARDS發病前均有胸部高分辨率CT提示肺間質的病變，其中9例患者考慮為結締組織病合并間質性肺疾病。但目前國內外對結締組織病并間質性肺疾病(CTD-ILD)尚無統一診斷標準，本研究CTD-ILD篩選標準為同時滿足以下條件：(1)HRCT提示肺間質的病變；(2)符合結締組織病診斷。本研究中的9例患者符合以上條件，其中4例為皮肌炎相關性間質性肺疾病，4例為類風濕關節炎相關性間質性肺疾病，1例為系統性紅斑狼瘡相關性間質性肺疾病。由于病情發展迅速且病情重，所有患者均缺乏肺活檢資料，故無病理分型。
所有治療均獲得患者或家屬的知情同意。
二 方法
1．PPV的實施：在3~4名醫護人員的協作下，將患者置于俯臥位，PPV體位擺放如下：患者頭偏向一側，避免顏面壓迫受損，兩側手臂向上伸直放于頭兩側，雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免腹部受壓，影響靜脈回流，整個過程保證氣管插管、呼吸機管道、靜脈導管以及其他引流管等通暢，保持原位。調整鎮靜和肌松藥達到理想鎮靜深度和人機同步，維持患者的循環灌注，俯臥位后注意觀察壓瘡、眼球結膜、氣管插管脫落等的發生。
2．資料收集與分析方法：本研究為回顧性分析，設計專用表格，由一位專職醫師和主管的主治以上醫師同時錄入數據供回顧分析用。具體包括：(1) 基線數據：性別、年齡、體質指數(BMI)、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、呼吸參數、心臟彩超等；(2) 按每小時記錄的數據：每次PPV治療前、后、恢復仰臥位的血流動力學參數：中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心排指數(CI)、去甲腎上腺素(NE)濃度、胸腔內血容積指數(ITBVI)、每搏變異率(SVV)、每搏指數(SVI)、左心室收縮指數(Dpmx)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、尿量(UO)等；(3) PPV治療前后的肝腎功能、心功能、凝血功能指標、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白蛋白、B型腦鈉肽(BNP)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)等。通過比較分析基線數據、俯臥位前后以及恢復仰臥位后的血流動力學的變化，開始PPV前(PPV-pre)和PPV治療結束后(PPV-post)的肝腎功能、心功能及凝血功能的變化，判斷PPV對伴或不伴ILD的ARDS患者血流動力學的影響的差異。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。定量資料統計描述采用
結 果
一 一般情況
2013年至2015年我科連續收治中重度ARDS患者36例，開始俯臥位治療前的PaO2/FiO2為 (101.83±45.48) mm Hg，去甲腎上腺素用量(0.14±0.10) μg·kg-1·min-1，血乳酸水平為(1.70±0.57) mmol/L。其中ILD組患者17例，非ILD組19例。兩組年齡、性別、基礎疾病、BMI、APACHEⅡ評分、肌松劑使用情況、基礎疾病、基礎肺功能狀態、BNP與血乳酸水平、去甲腎上腺素用量差異無統計學意義(P均＞0.05)，結果見表 1。
表1
伴或不伴ILD的中重度ARDS患者基線資料的比較
二 血流動力學的變化
對俯臥位前2 h(PPV-2)、俯臥位后(PPVmean) 和恢復仰臥位2 h(PPV+2)的血流動力學進行分析。與PPV-2比較，所有患者PPVmean的CI、SVI、Dpmx呈上升趨勢(P＞0.05)，ScvO2、ITBVI明顯上升(P＜0.05)(圖 1)，HR、MAP、每小時UO有下降趨勢(P＞0.05)，在PPV+2的HR、 UO進一步下降(P＜0.05)；與PPV-2比較，ILD組PPV+2的MAP下降明顯[(85.44±10.84) mm Hg 比(89.21±10.92) mm Hg，P＜0.05)； ILD組PPVmean的血管外肺水(EVLW)呈上升趨勢，非ILD組呈下降趨勢(P＞0.05)； 與PPVmean比較，ILD組PPV+2的CI下降明顯[(3.43±0.72)L·min-1·m-2比(3.74±0.87) L·min-1·m-2，P＜0.05)。結果見表 2。
表2
兩組患者每次PPV(PPV-2、PPVmean、PPV+2)的血流動力學變化(三 PPV治療前后的心功能、肝腎功能、凝血功能比較
PPV治療結束后與PPV治療前相比，非ILD組的APTT延長[(67.04±97.52) s比(41.24±8.72) s，P＜0.05)，BUN升高[(10.64±4.95) μmol/L比(8.18±3.88) μmol/L，P＜0.05)，白蛋白升高[(32.59±3.84) g/L比(29.85±4.94) g/L，P＜0.05]。結果見表 3。
表3
PPV-pre和PPV-post的心功能、肝腎功能、凝血 功能比較 (討 論
中重度ARDS患者病情危重，病死率高[5-6]，PPV可以改善中重度ARDS患者的氧合和預后[7-10]，是中重度ARDS的重要治療方法。本研究中，與PPV前比較，PPV后ILD組PaO2/FiO2[132(93.5，172)比118.67(92，147.83)，P＜0.05]，非ILD組PaO2/FiO2[126.13(100.93，170)比109.23(89，135)，P＜0.05]均顯著改善。但由于PPV禁忌證不少，并發癥發生幾率也高，一定程度上限制了其應用，例如血流動力學不穩定、心律失常等即是PPV的禁忌證[4]。臨床上中重度ARDS合并血流動力學不穩定的情況并不少見，此時臨床醫生可能考慮患者有效循環血容量、心臟前負荷不足，首選液體復蘇，同時也考慮到俯臥位后心臟受脊柱壓迫，前胸壁受壓致胸腔內壓升高，腹壁受壓致腹腔內壓升高，腹腔臟器靜脈回流減少[11]，影響到循環的穩定，比如嚴重肥胖患者，因而放棄PPV，可能延誤ARDS肺保護通氣治療的時機。俯臥位是一種非生理體位，對重癥患者血流動力學的影響是必須要考慮的，如果有ILD基礎的患者并發了ARDS，除了肺間質的病變，還存在右心功能和肺血管等改變，在PPV時受重力影響的血流重新分布與非ILD患者有何不同？以及體位改變對器官灌注產生什么影響？這些問題尚缺少定論。
本組患者開始行PPV治療前血流動力學尚穩定，PPV的目的是落實肺保護策略，本研究觀察到所有患者PPVmean的CI、SVI、Dpmx呈上升趨勢，ITBVI明顯上升。可能的原因為：俯臥位后由于腹腔內壓上升，臟器受壓[12]，同時俯臥后有利于部分塌陷的肺泡復張，糾正了缺氧的狀態，部分血管重新開放，肺血管阻力下降，肺動脈痙攣改善，肺動脈較前擴張[13]，右心后負荷減少[14]，使得靜脈回流的壓力梯度增加，靜脈回流增加，前負荷增加。Jozwiak等[13]研究表明，PPV可以增加有前負荷儲備的患者的CI，由Frank-Starling機制可知，俯臥位后心臟前負荷的增加可以引起心排血增加，同時ScvO2在所有患者中均上升[15]，說明全身的灌注得到改善。所有患者俯臥位后的心率無明顯變化，也提示PPV并不會使心臟做功增加。
從基線資料看，ILD組的基礎肺順應性比非ILD組差，考慮到ILD組存在肺間質的病變，容易出現氣壓傷，在滴定PEEP時相對保守[(9.29±2.14) cm H2O]，而非ILD組滴定的PEEP更高[(11.05±2.39) cm H2O]，非ILD組患者的射血分數較ILD組患者高[(72.00±5.56)%比(70.75±5.62)%]，且左右房室容積也較大，結合BNP較低，提示非ILD基礎心功能較好以及有效循環血容量較多；在PPVmean兩組患者CI增加沒有差別，但ITBVI在非ILD組上升的幅度較有ILD組高，提示非ILD患者前負荷儲備較伴ILD患者好；ILD患者的基礎肺順應性較差，PPV時胸腔內壓更高，回流更少，但ScvO2在兩組患者中均上升且差異不大，說明兩組患者全身的灌注得到改善。同時，研究還觀察到俯臥位后SVV在非ILD組下降，而在ILD組則上升，在所有患者呈下降趨勢，提示俯臥位后對非ILD組患者有效循環血容量的改善可能優于ILD組的患者。MAP在俯臥位后有下降，尤其在非ILD組差異有統計學意義，去甲腎上腺素的用量無顯著變化，這與以往的研究不一致[16]，可能的原因是本研究納入患者大部分存在感染性休克，加上俯臥位必須維持適當的鎮靜深度，故MAP在俯臥位后有下降的趨勢。而俯臥位后所有患者及ILD組患者尿量呈下降趨勢，除了可能由于俯臥位時腎臟血管受到壓迫、血流減少外[16]，還可能與MAP的下降，腎灌注壓下降有關。這提示俯臥位后應適當調整去甲腎上腺素的用量，提高MAP，保證重要臟器如心、腦、腎等的灌注，同時PPV應注意避免腹部的壓迫造成對腹腔臟器產生嚴重不良影響。
我們還觀察到俯臥后EVLW、PVPI、CVP并未發生太大的變化，甚至PVPI在所有患者及兩組患者中均有下降趨勢，EVLW在非ILD組中呈下降趨勢，提示PPV對非ILD的ARDS效果明顯，且由于我們進行PPV時保持了一定的頭高腳低位(反轉頭低臀高體位)，胸腔內壓不至于升得太高，CVP變化不明顯。
PPV對血流產生的影響使血流重新分布，這是否對其他器官產生影響？通過對PPV整體治療前后的肝腎功能、心功能、凝血功能指標的分析，我們發現PPV治療后的Cr、BUN在兩組患者中均有上升趨勢，BUN在非ILD患者中差異有統計學意義，APTT、白蛋白在非ILD組有所上升，在ILD組也有上升趨勢，BNP在兩組患者中均呈上升趨勢。從Cr、BUN的變化以及PPV過程的尿量來看，PPV可能會對腎臟產生一定影響，但在兩組患者之間并沒有明顯差別。至于PPV對其他臟器如腦、肝臟等的影響，從上述指標來看，并未發現明顯有統計學意義的改變，且一定程度上也受臨床治療措施的影響，需要在臨床工作過程利用更多的手段如B超、經顱多普勒進行監測。
綜上所述，即使對伴有ILD基礎的重癥ARDS，PPV并不會對血流動力學產生不良影響，可能還有助于提高心臟前負荷，提高心排血量。至于PPV對其他器官的影響，仍需臨床工作過程增加輔助手段進行監測。由于本研究為回顧性分析，仍存在許多不足，在資料的完整性方面有所欠缺，如例數較少未對ILD分型進行分析，因此尚需大規模的多中心研究來進一步探討PPV對伴ILD的ARDS患者的血流動力學的影響。
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監護病房(ICU)中最常見的危重疾病之一，其病死率高，2012年的ARDS“柏林標準”報道，輕度、中度和中重度ARDS患者的死亡風險分別為27%、32%和45%[1]。2010年Diaz等[2]總結中重度ARDS治療的“六步法”策略，對俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)的時機和定位取得共識[3]。但PPV畢竟是非生理體位，其禁忌證除了顱內高壓、脊柱損傷、骨折、急性出血、腹部手術等以外，還包括嚴重的血流動力學不穩定、心律失常等[4]，如果有間質性肺疾病(ILD)基礎的患者并發了ARDS，除了肺間質的病變外，還存在右心功能和肺血管等改變，在PPV時受重力影響的血流重新分布與非ILD患者有何不同？本研究通過回顧分析PPV過程的脈搏指示連續心排出量監測(PiCCO)指標進行探討。
對象與方法
一 對象
經醫院倫理委員會批準，選擇2013年至2015年ICU行PPV治療的中重度ARDS患者36例[1]，符合2012柏林標準的中重度ARDS診斷標準。其中男23例(63.9%)，女13例(36.1%)；年齡26~81歲，平均年齡(57.0±17.3)歲。首次開始俯臥位治療的氧合指數(PaO2/FiO2)為(101.83±45.48) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均采用小潮氣量、控制平臺壓聯合最佳呼氣末正壓(PEEP)等肺保護性通氣策略。排除標準：血流動力學不穩定，顱內高壓，活動性急性出血，脊柱損傷，骨科手術，近期腹部手術，嚴重氣胸，妊娠。
將36例患者分為ILD組和非ILD組。ILD的診斷標準：本研究中的17例患者在ARDS發病前均有胸部高分辨率CT提示肺間質的病變，其中9例患者考慮為結締組織病合并間質性肺疾病。但目前國內外對結締組織病并間質性肺疾病(CTD-ILD)尚無統一診斷標準，本研究CTD-ILD篩選標準為同時滿足以下條件：(1)HRCT提示肺間質的病變；(2)符合結締組織病診斷。本研究中的9例患者符合以上條件，其中4例為皮肌炎相關性間質性肺疾病，4例為類風濕關節炎相關性間質性肺疾病，1例為系統性紅斑狼瘡相關性間質性肺疾病。由于病情發展迅速且病情重，所有患者均缺乏肺活檢資料，故無病理分型。
所有治療均獲得患者或家屬的知情同意。
二 方法
1．PPV的實施：在3~4名醫護人員的協作下，將患者置于俯臥位，PPV體位擺放如下：患者頭偏向一側，避免顏面壓迫受損，兩側手臂向上伸直放于頭兩側，雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免腹部受壓，影響靜脈回流，整個過程保證氣管插管、呼吸機管道、靜脈導管以及其他引流管等通暢，保持原位。調整鎮靜和肌松藥達到理想鎮靜深度和人機同步，維持患者的循環灌注，俯臥位后注意觀察壓瘡、眼球結膜、氣管插管脫落等的發生。
2．資料收集與分析方法：本研究為回顧性分析，設計專用表格，由一位專職醫師和主管的主治以上醫師同時錄入數據供回顧分析用。具體包括：(1) 基線數據：性別、年齡、體質指數(BMI)、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、呼吸參數、心臟彩超等；(2) 按每小時記錄的數據：每次PPV治療前、后、恢復仰臥位的血流動力學參數：中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心排指數(CI)、去甲腎上腺素(NE)濃度、胸腔內血容積指數(ITBVI)、每搏變異率(SVV)、每搏指數(SVI)、左心室收縮指數(Dpmx)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、尿量(UO)等；(3) PPV治療前后的肝腎功能、心功能、凝血功能指標、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白蛋白、B型腦鈉肽(BNP)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)等。通過比較分析基線數據、俯臥位前后以及恢復仰臥位后的血流動力學的變化，開始PPV前(PPV-pre)和PPV治療結束后(PPV-post)的肝腎功能、心功能及凝血功能的變化，判斷PPV對伴或不伴ILD的ARDS患者血流動力學的影響的差異。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。定量資料統計描述采用
結 果
一 一般情況
2013年至2015年我科連續收治中重度ARDS患者36例，開始俯臥位治療前的PaO2/FiO2為 (101.83±45.48) mm Hg，去甲腎上腺素用量(0.14±0.10) μg·kg-1·min-1，血乳酸水平為(1.70±0.57) mmol/L。其中ILD組患者17例，非ILD組19例。兩組年齡、性別、基礎疾病、BMI、APACHEⅡ評分、肌松劑使用情況、基礎疾病、基礎肺功能狀態、BNP與血乳酸水平、去甲腎上腺素用量差異無統計學意義(P均＞0.05)，結果見表 1。
表1
伴或不伴ILD的中重度ARDS患者基線資料的比較
二 血流動力學的變化
對俯臥位前2 h(PPV-2)、俯臥位后(PPVmean) 和恢復仰臥位2 h(PPV+2)的血流動力學進行分析。與PPV-2比較，所有患者PPVmean的CI、SVI、Dpmx呈上升趨勢(P＞0.05)，ScvO2、ITBVI明顯上升(P＜0.05)(圖 1)，HR、MAP、每小時UO有下降趨勢(P＞0.05)，在PPV+2的HR、 UO進一步下降(P＜0.05)；與PPV-2比較，ILD組PPV+2的MAP下降明顯[(85.44±10.84) mm Hg 比(89.21±10.92) mm Hg，P＜0.05)； ILD組PPVmean的血管外肺水(EVLW)呈上升趨勢，非ILD組呈下降趨勢(P＞0.05)； 與PPVmean比較，ILD組PPV+2的CI下降明顯[(3.43±0.72)L·min-1·m-2比(3.74±0.87) L·min-1·m-2，P＜0.05)。結果見表 2。
表2
兩組患者每次PPV(PPV-2、PPVmean、PPV+2)的血流動力學變化(三 PPV治療前后的心功能、肝腎功能、凝血功能比較
PPV治療結束后與PPV治療前相比，非ILD組的APTT延長[(67.04±97.52) s比(41.24±8.72) s，P＜0.05)，BUN升高[(10.64±4.95) μmol/L比(8.18±3.88) μmol/L，P＜0.05)，白蛋白升高[(32.59±3.84) g/L比(29.85±4.94) g/L，P＜0.05]。結果見表 3。
表3
PPV-pre和PPV-post的心功能、肝腎功能、凝血 功能比較 (討 論
中重度ARDS患者病情危重，病死率高[5-6]，PPV可以改善中重度ARDS患者的氧合和預后[7-10]，是中重度ARDS的重要治療方法。本研究中，與PPV前比較，PPV后ILD組PaO2/FiO2[132(93.5，172)比118.67(92，147.83)，P＜0.05]，非ILD組PaO2/FiO2[126.13(100.93，170)比109.23(89，135)，P＜0.05]均顯著改善。但由于PPV禁忌證不少，并發癥發生幾率也高，一定程度上限制了其應用，例如血流動力學不穩定、心律失常等即是PPV的禁忌證[4]。臨床上中重度ARDS合并血流動力學不穩定的情況并不少見，此時臨床醫生可能考慮患者有效循環血容量、心臟前負荷不足，首選液體復蘇，同時也考慮到俯臥位后心臟受脊柱壓迫，前胸壁受壓致胸腔內壓升高，腹壁受壓致腹腔內壓升高，腹腔臟器靜脈回流減少[11]，影響到循環的穩定，比如嚴重肥胖患者，因而放棄PPV，可能延誤ARDS肺保護通氣治療的時機。俯臥位是一種非生理體位，對重癥患者血流動力學的影響是必須要考慮的，如果有ILD基礎的患者并發了ARDS，除了肺間質的病變，還存在右心功能和肺血管等改變，在PPV時受重力影響的血流重新分布與非ILD患者有何不同？以及體位改變對器官灌注產生什么影響？這些問題尚缺少定論。
本組患者開始行PPV治療前血流動力學尚穩定，PPV的目的是落實肺保護策略，本研究觀察到所有患者PPVmean的CI、SVI、Dpmx呈上升趨勢，ITBVI明顯上升。可能的原因為：俯臥位后由于腹腔內壓上升，臟器受壓[12]，同時俯臥后有利于部分塌陷的肺泡復張，糾正了缺氧的狀態，部分血管重新開放，肺血管阻力下降，肺動脈痙攣改善，肺動脈較前擴張[13]，右心后負荷減少[14]，使得靜脈回流的壓力梯度增加，靜脈回流增加，前負荷增加。Jozwiak等[13]研究表明，PPV可以增加有前負荷儲備的患者的CI，由Frank-Starling機制可知，俯臥位后心臟前負荷的增加可以引起心排血增加，同時ScvO2在所有患者中均上升[15]，說明全身的灌注得到改善。所有患者俯臥位后的心率無明顯變化，也提示PPV并不會使心臟做功增加。
從基線資料看，ILD組的基礎肺順應性比非ILD組差，考慮到ILD組存在肺間質的病變，容易出現氣壓傷，在滴定PEEP時相對保守[(9.29±2.14) cm H2O]，而非ILD組滴定的PEEP更高[(11.05±2.39) cm H2O]，非ILD組患者的射血分數較ILD組患者高[(72.00±5.56)%比(70.75±5.62)%]，且左右房室容積也較大，結合BNP較低，提示非ILD基礎心功能較好以及有效循環血容量較多；在PPVmean兩組患者CI增加沒有差別，但ITBVI在非ILD組上升的幅度較有ILD組高，提示非ILD患者前負荷儲備較伴ILD患者好；ILD患者的基礎肺順應性較差，PPV時胸腔內壓更高，回流更少，但ScvO2在兩組患者中均上升且差異不大，說明兩組患者全身的灌注得到改善。同時，研究還觀察到俯臥位后SVV在非ILD組下降，而在ILD組則上升，在所有患者呈下降趨勢，提示俯臥位后對非ILD組患者有效循環血容量的改善可能優于ILD組的患者。MAP在俯臥位后有下降，尤其在非ILD組差異有統計學意義，去甲腎上腺素的用量無顯著變化，這與以往的研究不一致[16]，可能的原因是本研究納入患者大部分存在感染性休克，加上俯臥位必須維持適當的鎮靜深度，故MAP在俯臥位后有下降的趨勢。而俯臥位后所有患者及ILD組患者尿量呈下降趨勢，除了可能由于俯臥位時腎臟血管受到壓迫、血流減少外[16]，還可能與MAP的下降，腎灌注壓下降有關。這提示俯臥位后應適當調整去甲腎上腺素的用量，提高MAP，保證重要臟器如心、腦、腎等的灌注，同時PPV應注意避免腹部的壓迫造成對腹腔臟器產生嚴重不良影響。
我們還觀察到俯臥后EVLW、PVPI、CVP并未發生太大的變化，甚至PVPI在所有患者及兩組患者中均有下降趨勢，EVLW在非ILD組中呈下降趨勢，提示PPV對非ILD的ARDS效果明顯，且由于我們進行PPV時保持了一定的頭高腳低位(反轉頭低臀高體位)，胸腔內壓不至于升得太高，CVP變化不明顯。
PPV對血流產生的影響使血流重新分布，這是否對其他器官產生影響？通過對PPV整體治療前后的肝腎功能、心功能、凝血功能指標的分析，我們發現PPV治療后的Cr、BUN在兩組患者中均有上升趨勢，BUN在非ILD患者中差異有統計學意義，APTT、白蛋白在非ILD組有所上升，在ILD組也有上升趨勢，BNP在兩組患者中均呈上升趨勢。從Cr、BUN的變化以及PPV過程的尿量來看，PPV可能會對腎臟產生一定影響，但在兩組患者之間并沒有明顯差別。至于PPV對其他臟器如腦、肝臟等的影響，從上述指標來看，并未發現明顯有統計學意義的改變，且一定程度上也受臨床治療措施的影響，需要在臨床工作過程利用更多的手段如B超、經顱多普勒進行監測。
綜上所述，即使對伴有ILD基礎的重癥ARDS，PPV并不會對血流動力學產生不良影響，可能還有助于提高心臟前負荷，提高心排血量。至于PPV對其他器官的影響，仍需臨床工作過程增加輔助手段進行監測。由于本研究為回顧性分析，仍存在許多不足，在資料的完整性方面有所欠缺，如例數較少未對ILD分型進行分析，因此尚需大規模的多中心研究來進一步探討PPV對伴ILD的ARDS患者的血流動力學的影響。
