引用本文： 龍盼, 沈國峰, 李響, 倪金迪, 沈蕓樂, 夏祝葉. 重癥監護病房醫院獲得性感染患者免疫功能的臨床特點. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 22-25. doi: 10.7507/1671-6205.2016006 復制
醫院獲得性感染患者的病因是多方面的，除了環境因素外，患者免疫功能下降是其中一個重要的原因[1]。CD3+CD4+ T細胞在免疫過程中起著重要的作用，對非特異性免疫以及特異性細胞免疫、特異性體液免疫都有影響[2]。CD3+CD4+ T細胞功能低下或數量減少是患者機會感染的重要因素。它在重癥監護病房(ICU)內醫院感染中起何種作用，相關報道不多。本研究旨在探討CD3+CD4+ T細胞對醫院感染的發生、發展的影響，為醫院感染的預防和治療提供幫助。
對象與方法
一 對象
選擇2014年3月至2014年12月在我院ICU及呼吸內科住院的111例患者。所有入選病例分為社區獲得性肺炎組(CAP組，n=33)、無醫院獲得性感染組(NNI組，n=31)和醫院獲得性肺炎組(HAP組，n=47)。CAP組包括33例社區獲得性肺炎患者，其中男14例，女19例，年齡(50.85±21.78)歲。NNI組包括31例入住ICU而未發生醫院獲得性感染的患者，其中男16例，女15例，年齡(71.42±15.43)歲。HAP組包括47例入住ICU并發生醫院獲得性肺炎的患者，其中男25例，女22例，年齡(74.36±16.72)歲。
CAP組入選標準：(1)?患者有明確的感染灶，經過影像學檢查證實；(2)?患者有明確的癥狀及體征，和影像學檢查一致。血常規檢查提示白細胞及中性粒細胞升高；(3)?患者此次發病入院前半年內無住院病史及住養老機構史；(4)?入院第2 d晨抽血檢查T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞等。
NNI組入選標準：(1)?患者無醫院感染癥狀及體征，無影像學證據提示存在醫院感染；(2)?患者具有醫院感染的高危因素，入院前已經存在感染或無感染，但入院期間未發生醫院感染；(3)?患者此次發病入院前半年內無住院病史及住養老機構史。
HAP組入選標準：(1)?此次感染明確是在入院后發生的醫院感染；(2)?明確的病原微生物證據：同一部位病原微生物培養連續2次以上陽性；(3)?痰培養陽性患者必須有影像學異常表現；(4)?患者進行細菌培養當天抽血進行流式細胞儀檢查T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞等。
排除標準：(1)?免疫缺陷及自身免疫病患者；(2)?服用免疫抑制劑患者；(3)?HIV感染患者。
二 方法
1．標本采集：患者因社區獲得性感染入住呼吸內科后，次日清晨行T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞、補體C3、C4、IgG、IgM、IgA、IgE、血常規、降鈣素原、C反應蛋白、胸部X線片等檢查。患者入住ICU后，常規進行補體C3、C4、IgG、IgM、IgA、IgE、痰培養、降鈣素原、C反應蛋白、尿培養檢查，同時抽血送檢，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞。發熱≥38℃患者，常規送檢血培養2次，同時檢測T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞。所有患者進行胸部X線片及血常規、尿常規檢查。
2．T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞計數：醫院獲得性感染患者采用細菌培養陽性當日或之前24 h內的結果。社區獲得性感染患者采用入院第2 d清晨的檢驗結果。收住ICU無醫院感染患者采用入住ICU次日的檢驗結果。
3．血常規、尿常規：采用細菌培養當日的檢驗報告。
4．胸部X線片：收住ICU的患者于行痰培養當日進行胸部X線片檢查。呼吸內科的患者在入院24 h內行胸部CT檢查，證實存在肺部感染灶。
三 統計學處理
采用SPSS 11.0統計分析軟件分析，計數資料以絕對例數或百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以
結果
一 基線資料
三組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P > 0.05)，APACHEⅡ評分比較差異有統計學意義，提示ICU患者病情較普通病房嚴重。結果見表 1。
表1
三組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分資料比較(二 細胞免疫功能
三組患者T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+T淋巴細胞比較差異有統計學意義(P < 0.05)，CD3+CD8+T淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、NK細胞差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
三組患者淋巴細胞百分比的比較(三 白細胞、降鈣素原和C反應蛋白
三組患者白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、C反應蛋白比較差異無統計學意義。結果見表 3。
表3
三組患者炎癥指標的比較(四 CD3+CD4+T細胞對醫院獲得性感染的預測價值
不同類型患者的CD3+CD4+T細胞百分比有顯著差異，可通過繪制ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)為0.660，閾值29.96%，敏感性93.8%，特異性40.4%，提示該曲線對醫院感染具有預測價值。結果見圖 1。
圖1
根據CD3+CD4+T細胞百分比繪制醫院獲得性感染的ROC曲線
五 體液免疫功能
CAP組及HAP組C4差異有統計學意義(P < 0.05)，C3、IgG、IgM、IgA、IgE差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 4。
表4
兩組患者體液免疫功能比較(討論
ICU內醫院感染是ICU病房患者滯留、死亡的主要原因之一[3]，患者自身免疫力是醫院感染發生的重要因素。有研究發現，CD3+CD4+ T細胞對免疫功能具有正向調節作用，當其減少時，患者免疫功能會下降，而機會感染的發生增加[4]。吳麗娟等[5]研究發現，全院范圍內醫院感染患者T淋巴細胞計數、CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞較未發生醫院感染的患者為低。ICU內的醫院感染患者淋巴細胞計數鮮有報道。本研究發現發生醫院感染的ICU患者CD3+CD4+ T淋巴細胞計數減少，收住ICU的患者未發生醫院感染的患者CD3+CD4+T淋巴細胞計數明顯高于發生醫院感染的患者，此外，社區獲得性感染患者CD3+CD4+T淋巴細胞計數明顯高于發生醫院感染的患者，而入住ICU未發生醫院感染的患者和社區獲得性感染患者之間無顯著差異。這些結果提示醫院感染和CD3+CD4+ T淋巴細胞計數減少有密切關系，但至今具體機制不甚明了，有待進一步的研究。本研究還通過ROC曲線證實CD3+CD4+T淋巴細胞對醫院感染的發生具有預測價值(AUC為0.660，閾值為29.96%)。因此，通過觀察CD3+CD4+T淋巴細胞百分比，可能用于預測醫院感染的發生概率和危險因素，以期減低醫院感染的發生。
本研究發現入住ICU的患者與呼吸內科社區獲得性感染患者相比，T淋巴細胞計數較低(P < 0.05)，而入住ICU未發生醫院感染的患者較發生醫院感染的患者T淋巴細胞計數高，但兩者之間差異無統計學意義。入住ICU的患者，T淋巴細胞計數下降，導致患者免疫功能較差，這可能與ICU的環境、各種導管[6]對患者的刺激、膿毒癥[7]的嚴重程度有關。所有患者CD4+/CD8+比值差異無統計學意義，提示入組患者免疫功能無亢進或缺陷[8]。
另外，三組患者CD3+CD8+T淋巴細胞計數差異無統計學意義，兩兩比較發現社區獲得性感染患者和入住ICU未發生感染的患者差異有統計學意義。社區獲得性感染患者和醫院獲得性感染患者之間差異無統計學意義。以上結果提示感染導致CD3+CD8+T淋巴細胞計數升高，而可能與社區因素或醫院因素無關。
本研究中，三組患者B淋巴細胞計數存在顯著差異，兩兩比較發現主要是社區獲得性感染患者和醫院獲得性感染患者之間差異有統計學意義(P=0.007)，提示醫院獲得性感染患者比社區獲得性感染患者存在更多的B淋巴細胞激活。進一步比較兩組患者免疫球蛋白，發現兩組患者免疫球蛋白并無顯著差異，提示為了維持基本正常的體液免疫功能，醫院感染患者需要更多的B淋巴細胞，但是產生的抗體并未增加。這表明醫院感染患者不僅細胞免疫功能減退，同時存在體液免疫功能減退[9]。醫院感染患者的C4低于社區獲得性感染患者，表明醫院感染患者存在更多的補體消耗。NK細胞百分比在三組患者中不存在顯著差異，提示非特異性免疫在社區獲得性感染和醫院獲得性感染患者之間不存在明顯差異。但是本研究納入病例較少，為回顧性研究，對結果可能存在一定的影響。
綜上所述，CD3+CD4+ T淋巴細胞在抗感染免疫中發揮重要作用，對CD3+CD8+T細胞和B淋巴細胞以及巨噬細胞的功能具有促進作用[10]。在臨床工作中，CD3+CD4+ T淋巴細胞可以作為一個醫院感染的獨立預測因素，具有指導意義。
醫院獲得性感染患者的病因是多方面的，除了環境因素外，患者免疫功能下降是其中一個重要的原因[1]。CD3+CD4+ T細胞在免疫過程中起著重要的作用，對非特異性免疫以及特異性細胞免疫、特異性體液免疫都有影響[2]。CD3+CD4+ T細胞功能低下或數量減少是患者機會感染的重要因素。它在重癥監護病房(ICU)內醫院感染中起何種作用，相關報道不多。本研究旨在探討CD3+CD4+ T細胞對醫院感染的發生、發展的影響，為醫院感染的預防和治療提供幫助。
對象與方法
一 對象
選擇2014年3月至2014年12月在我院ICU及呼吸內科住院的111例患者。所有入選病例分為社區獲得性肺炎組(CAP組，n=33)、無醫院獲得性感染組(NNI組，n=31)和醫院獲得性肺炎組(HAP組，n=47)。CAP組包括33例社區獲得性肺炎患者，其中男14例，女19例，年齡(50.85±21.78)歲。NNI組包括31例入住ICU而未發生醫院獲得性感染的患者，其中男16例，女15例，年齡(71.42±15.43)歲。HAP組包括47例入住ICU并發生醫院獲得性肺炎的患者，其中男25例，女22例，年齡(74.36±16.72)歲。
CAP組入選標準：(1)?患者有明確的感染灶，經過影像學檢查證實；(2)?患者有明確的癥狀及體征，和影像學檢查一致。血常規檢查提示白細胞及中性粒細胞升高；(3)?患者此次發病入院前半年內無住院病史及住養老機構史；(4)?入院第2 d晨抽血檢查T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞等。
NNI組入選標準：(1)?患者無醫院感染癥狀及體征，無影像學證據提示存在醫院感染；(2)?患者具有醫院感染的高危因素，入院前已經存在感染或無感染，但入院期間未發生醫院感染；(3)?患者此次發病入院前半年內無住院病史及住養老機構史。
HAP組入選標準：(1)?此次感染明確是在入院后發生的醫院感染；(2)?明確的病原微生物證據：同一部位病原微生物培養連續2次以上陽性；(3)?痰培養陽性患者必須有影像學異常表現；(4)?患者進行細菌培養當天抽血進行流式細胞儀檢查T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞等。
排除標準：(1)?免疫缺陷及自身免疫病患者；(2)?服用免疫抑制劑患者；(3)?HIV感染患者。
二 方法
1．標本采集：患者因社區獲得性感染入住呼吸內科后，次日清晨行T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞、補體C3、C4、IgG、IgM、IgA、IgE、血常規、降鈣素原、C反應蛋白、胸部X線片等檢查。患者入住ICU后，常規進行補體C3、C4、IgG、IgM、IgA、IgE、痰培養、降鈣素原、C反應蛋白、尿培養檢查，同時抽血送檢，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞。發熱≥38℃患者，常規送檢血培養2次，同時檢測T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞。所有患者進行胸部X線片及血常規、尿常規檢查。
2．T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+ T細胞、CD3+CD8+ T細胞、NK細胞計數：醫院獲得性感染患者采用細菌培養陽性當日或之前24 h內的結果。社區獲得性感染患者采用入院第2 d清晨的檢驗結果。收住ICU無醫院感染患者采用入住ICU次日的檢驗結果。
3．血常規、尿常規：采用細菌培養當日的檢驗報告。
4．胸部X線片：收住ICU的患者于行痰培養當日進行胸部X線片檢查。呼吸內科的患者在入院24 h內行胸部CT檢查，證實存在肺部感染灶。
三 統計學處理
采用SPSS 11.0統計分析軟件分析，計數資料以絕對例數或百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以
結果
一 基線資料
三組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P > 0.05)，APACHEⅡ評分比較差異有統計學意義，提示ICU患者病情較普通病房嚴重。結果見表 1。
表1
三組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分資料比較(二 細胞免疫功能
三組患者T淋巴細胞、B淋巴細胞及CD3+CD4+T淋巴細胞比較差異有統計學意義(P < 0.05)，CD3+CD8+T淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、NK細胞差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
三組患者淋巴細胞百分比的比較(三 白細胞、降鈣素原和C反應蛋白
三組患者白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、C反應蛋白比較差異無統計學意義。結果見表 3。
表3
三組患者炎癥指標的比較(四 CD3+CD4+T細胞對醫院獲得性感染的預測價值
不同類型患者的CD3+CD4+T細胞百分比有顯著差異，可通過繪制ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)為0.660，閾值29.96%，敏感性93.8%，特異性40.4%，提示該曲線對醫院感染具有預測價值。結果見圖 1。
圖1
根據CD3+CD4+T細胞百分比繪制醫院獲得性感染的ROC曲線
五 體液免疫功能
CAP組及HAP組C4差異有統計學意義(P < 0.05)，C3、IgG、IgM、IgA、IgE差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 4。
表4
兩組患者體液免疫功能比較(討論
ICU內醫院感染是ICU病房患者滯留、死亡的主要原因之一[3]，患者自身免疫力是醫院感染發生的重要因素。有研究發現，CD3+CD4+ T細胞對免疫功能具有正向調節作用，當其減少時，患者免疫功能會下降，而機會感染的發生增加[4]。吳麗娟等[5]研究發現，全院范圍內醫院感染患者T淋巴細胞計數、CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞較未發生醫院感染的患者為低。ICU內的醫院感染患者淋巴細胞計數鮮有報道。本研究發現發生醫院感染的ICU患者CD3+CD4+ T淋巴細胞計數減少，收住ICU的患者未發生醫院感染的患者CD3+CD4+T淋巴細胞計數明顯高于發生醫院感染的患者，此外，社區獲得性感染患者CD3+CD4+T淋巴細胞計數明顯高于發生醫院感染的患者，而入住ICU未發生醫院感染的患者和社區獲得性感染患者之間無顯著差異。這些結果提示醫院感染和CD3+CD4+ T淋巴細胞計數減少有密切關系，但至今具體機制不甚明了，有待進一步的研究。本研究還通過ROC曲線證實CD3+CD4+T淋巴細胞對醫院感染的發生具有預測價值(AUC為0.660，閾值為29.96%)。因此，通過觀察CD3+CD4+T淋巴細胞百分比，可能用于預測醫院感染的發生概率和危險因素，以期減低醫院感染的發生。
本研究發現入住ICU的患者與呼吸內科社區獲得性感染患者相比，T淋巴細胞計數較低(P < 0.05)，而入住ICU未發生醫院感染的患者較發生醫院感染的患者T淋巴細胞計數高，但兩者之間差異無統計學意義。入住ICU的患者，T淋巴細胞計數下降，導致患者免疫功能較差，這可能與ICU的環境、各種導管[6]對患者的刺激、膿毒癥[7]的嚴重程度有關。所有患者CD4+/CD8+比值差異無統計學意義，提示入組患者免疫功能無亢進或缺陷[8]。
另外，三組患者CD3+CD8+T淋巴細胞計數差異無統計學意義，兩兩比較發現社區獲得性感染患者和入住ICU未發生感染的患者差異有統計學意義。社區獲得性感染患者和醫院獲得性感染患者之間差異無統計學意義。以上結果提示感染導致CD3+CD8+T淋巴細胞計數升高，而可能與社區因素或醫院因素無關。
本研究中，三組患者B淋巴細胞計數存在顯著差異，兩兩比較發現主要是社區獲得性感染患者和醫院獲得性感染患者之間差異有統計學意義(P=0.007)，提示醫院獲得性感染患者比社區獲得性感染患者存在更多的B淋巴細胞激活。進一步比較兩組患者免疫球蛋白，發現兩組患者免疫球蛋白并無顯著差異，提示為了維持基本正常的體液免疫功能，醫院感染患者需要更多的B淋巴細胞，但是產生的抗體并未增加。這表明醫院感染患者不僅細胞免疫功能減退，同時存在體液免疫功能減退[9]。醫院感染患者的C4低于社區獲得性感染患者，表明醫院感染患者存在更多的補體消耗。NK細胞百分比在三組患者中不存在顯著差異，提示非特異性免疫在社區獲得性感染和醫院獲得性感染患者之間不存在明顯差異。但是本研究納入病例較少，為回顧性研究，對結果可能存在一定的影響。
綜上所述，CD3+CD4+ T淋巴細胞在抗感染免疫中發揮重要作用，對CD3+CD8+T細胞和B淋巴細胞以及巨噬細胞的功能具有促進作用[10]。在臨床工作中，CD3+CD4+ T淋巴細胞可以作為一個醫院感染的獨立預測因素，具有指導意義。
