引用本文： 駱健, 王茂筠, 朱輝, 楊賽, 劉丹, 王歡, 梁宗安. 肺吸蟲病誤診為結核性胸膜炎一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(6): 599-601. doi: 10.7507/1671-6205.2015144 復制
臨床資料 患者男性，43歲，務農。2013年10月16日入院。患者入院前2個月，無明顯誘因出現咳嗽咳痰，痰中帶血，為暗紅色血絲，伴胸痛，與呼吸無關。當地醫院胸部CT檢查示左肺上葉舌段感染灶，左肺下葉含氣不良，縱隔多發小淋巴結顯影，雙側胸腔積液，左側明顯。胸腔積液檢查提示滲出液，總蛋白54.1 g/L，乳酸脫氫酶3 262 IU/L，腺苷脫氨酶75 IU/L，但胸腔積液脫落細胞，胸腔積液及痰抗酸桿菌均陰性。當地醫院考慮“社區獲得性肺炎，肺炎旁胸腔積液”，給予抗細菌治療后癥狀有所好轉后出院。
出院2周后，患者胸痛癥狀加重入我院。入院時查體：體溫36.6 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓121/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，無病容，發育正常，營養良好，左側頸前三角可捫及一黃豆大小淋巴結，活動可，無壓痛，表面光滑，左側中肺及下肺語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音降低，雙肺未聞及干濕啰音，余各系統查體未見異常。既往史無特殊。入院診斷：左側胸腔積液伴左側胸膜增厚性質待診：結核？腫瘤？
入院查外周血血紅蛋白143 g/L，白細胞計數6.62×109/L，中性粒細胞百分比67.9%，淋巴細胞比例26.1%，嗜酸粒細胞比例0.4%；血沉52.0 mm/1 h，C反應蛋白27.2 mg/L，γ干擾素釋放試驗陽性，血清癌胚抗原0.31 ng/mL。復查胸部CT提示左肺舌段葉間裂積液，左下肺不張，左側胸腔積液，左側胸膜增厚，縱隔淋巴結增大(圖 1)。復查胸腔積液仍提示滲出液，總蛋白69.3 g/L，乳酸脫氫酶4 674 IU/L，腺苷脫氨酶38.4 IU/L，有核細胞 5 300×106/L，單個核細胞比例30.0%，多個核細胞比例65.0%，胸腔積液癌胚抗原4.51 ng/mL，脫落細胞未查見惡性細胞。大便、痰、纖維支氣管鏡等檢查均未見明顯異常。因此，結合患者血沉及C反應蛋白升高，血嗜酸粒細胞水平不高，γ干擾素釋放試驗陽性，以及我國結核高發病率的特點，考慮該患者結核性胸膜炎可能性大，給予診斷性抗結核治療(異煙肼300 mg qd 口服，利福平600 mg qd 口服，鏈霉素75萬U qd 皮下注射，乙胺丁醇750 mg qd 口服)，并同時安排行胸腔鏡檢查。
圖1
胸部CT檢查像 左肺舌段葉間裂積液(黑箭)，左下肺不張，左側胸腔積液(白箭)，左側胸膜增厚，縱隔淋巴結增大
經抗結核治療1周后，患者胸腔彩超提示胸腔積液較前無明顯變化。胸腔鏡提示各處壁層胸膜光滑，少許灰黃色壞死物附著，臟層胸膜彌漫灰黃色壞死物覆蓋(圖 2)，活檢提示慢性炎癥伴片狀凝固性壞死，其中見部分嗜酸粒細胞和組織細胞浸潤，并可見夏科-雷登結晶，未見陽性分枝桿菌，qPCR檢測陰性(圖 3)。最終行肺吸蟲抗體檢測提示IgG陽性，診斷為肺吸蟲病、嗜酸粒細胞胸膜炎。停用抗結核藥物，給予吡喹酮25 mg/kg tid，連服3 d。1周后復查胸腔彩超提示胸腔積液消失。
圖2
左側胸腔鏡檢查像 壁層胸膜光滑，少許灰黃色壞死物(黑箭)附著，臟層胸膜彌漫灰黃色壞死物(黑箭)覆蓋
圖3
左側壁層胸膜壞死組織病理檢查像(HE×400) 慢性炎癥伴片狀凝固性壞死(紅箭)，其中見部分嗜酸粒細胞(藍箭)和組織細胞浸潤，并可見夏科-雷登結晶(黑箭)
討論 肺吸蟲病又稱肺并殖吸蟲病，是并殖吸蟲病在肺部寄生而引起的一種人畜共患病[1]。不同國家和地區感染的吸蟲種類不同，我國主要由衛氏肺并殖吸蟲病和四川肺并殖吸蟲病引起。據估計全球大約有兩千萬人被感染[1]。
肺吸蟲病通常隱匿起病，呈慢性病程，其臨床特點是咳嗽、痰中帶血，偶有咯血、胸痛和呼吸困難[2]。影像學表現多種多樣，可出現斑片影、結節影、鈣化灶、胸腔積液和葉間裂積液、胸膜增厚，甚至是腫塊影。因此，有報道稱難以與結核和腫瘤相鑒別[2-3]。
通常，未診斷的滲出性胸腔積液最常見的原因是結核和惡性腫瘤[4]。本例患者血和胸腔積液癌胚抗原及胸腔積液脫落細胞均未見明顯異常，血嗜酸粒細胞水平不高，痰未查見抗酸桿菌，但外周血γ干擾素釋放試驗陽性，結合患者血沉及C反應蛋白升高，以及我國結核高發病率的特點，考慮該患者結核性胸膜炎可能性大，并給予診斷性抗結核治療。但最終該患者通過胸腔鏡和病理檢查診斷為肺吸蟲，給予吡喹酮治療后好轉。
胸腔鏡是一種安全、易于掌握、經濟有效的診斷技術，能夠幫助診斷不明原因的胸腔積液并獲取組織學診斷[5]。就肺結核而言，其診斷的特異性在結核低發病率地區為93.3%，而在結核高發病率地區為100%[6]。肺吸蟲病所致胸膜炎的胸腔鏡下表現為臟層和壁層胸膜被一層致密的增厚的組織覆蓋，組織病理活檢表現為嗜酸粒細胞性胸膜炎，在橢圓形的壞死性肉芽腫中心可見極化雙折射物質，并且肺實質被巨噬細胞和嗜酸粒細胞浸潤[7]。而結核性胸膜炎的胸腔鏡表現則為胸膜表面彌漫性的結節，活檢提示上皮樣細胞肉芽腫伴干酪性壞死[8]。本病例的胸腔鏡提示各處壁層胸膜光滑，少許灰黃色壞死物附著，臟層胸膜彌漫灰黃色壞死物覆蓋，活檢提示慢性炎癥伴片狀凝固性壞死，其中見部分嗜酸粒細胞和組織細胞浸潤，更符合肺吸蟲病所致胸膜炎的胸腔鏡及組織病理學表現。
夏科-雷登結晶是一種雙錐晶體，可見于嗜酸粒細胞炎癥反應的體液及分泌物中[9]。在肺吸蟲、粒細胞性白血病及侵襲性肺曲霉病等其他疾病中偶可見[10]。在本病例中，盡管患者外周血嗜酸粒細胞水平不高，但未發現白血病及侵襲性肺曲霉病的相關臨床證據，故行肺吸蟲抗體ELISA檢測，結果肺吸蟲IgG抗體陽性，最終確診為肺吸蟲病、嗜酸粒細胞胸膜炎。
我們的體會是，肺吸蟲病容易被誤診或漏診，作為滲出性胸腔積液伴胸膜增厚的鑒別診斷之一應當考慮并排除。胸腔鏡是一種有效的輔助檢查并確立診斷的技術。
臨床資料 患者男性，43歲，務農。2013年10月16日入院。患者入院前2個月，無明顯誘因出現咳嗽咳痰，痰中帶血，為暗紅色血絲，伴胸痛，與呼吸無關。當地醫院胸部CT檢查示左肺上葉舌段感染灶，左肺下葉含氣不良，縱隔多發小淋巴結顯影，雙側胸腔積液，左側明顯。胸腔積液檢查提示滲出液，總蛋白54.1 g/L，乳酸脫氫酶3 262 IU/L，腺苷脫氨酶75 IU/L，但胸腔積液脫落細胞，胸腔積液及痰抗酸桿菌均陰性。當地醫院考慮“社區獲得性肺炎，肺炎旁胸腔積液”，給予抗細菌治療后癥狀有所好轉后出院。
出院2周后，患者胸痛癥狀加重入我院。入院時查體：體溫36.6 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓121/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，無病容，發育正常，營養良好，左側頸前三角可捫及一黃豆大小淋巴結，活動可，無壓痛，表面光滑，左側中肺及下肺語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音降低，雙肺未聞及干濕啰音，余各系統查體未見異常。既往史無特殊。入院診斷：左側胸腔積液伴左側胸膜增厚性質待診：結核？腫瘤？
入院查外周血血紅蛋白143 g/L，白細胞計數6.62×109/L，中性粒細胞百分比67.9%，淋巴細胞比例26.1%，嗜酸粒細胞比例0.4%；血沉52.0 mm/1 h，C反應蛋白27.2 mg/L，γ干擾素釋放試驗陽性，血清癌胚抗原0.31 ng/mL。復查胸部CT提示左肺舌段葉間裂積液，左下肺不張，左側胸腔積液，左側胸膜增厚，縱隔淋巴結增大(圖 1)。復查胸腔積液仍提示滲出液，總蛋白69.3 g/L，乳酸脫氫酶4 674 IU/L，腺苷脫氨酶38.4 IU/L，有核細胞 5 300×106/L，單個核細胞比例30.0%，多個核細胞比例65.0%，胸腔積液癌胚抗原4.51 ng/mL，脫落細胞未查見惡性細胞。大便、痰、纖維支氣管鏡等檢查均未見明顯異常。因此，結合患者血沉及C反應蛋白升高，血嗜酸粒細胞水平不高，γ干擾素釋放試驗陽性，以及我國結核高發病率的特點，考慮該患者結核性胸膜炎可能性大，給予診斷性抗結核治療(異煙肼300 mg qd 口服，利福平600 mg qd 口服，鏈霉素75萬U qd 皮下注射，乙胺丁醇750 mg qd 口服)，并同時安排行胸腔鏡檢查。
圖1
胸部CT檢查像 左肺舌段葉間裂積液(黑箭)，左下肺不張，左側胸腔積液(白箭)，左側胸膜增厚，縱隔淋巴結增大
經抗結核治療1周后，患者胸腔彩超提示胸腔積液較前無明顯變化。胸腔鏡提示各處壁層胸膜光滑，少許灰黃色壞死物附著，臟層胸膜彌漫灰黃色壞死物覆蓋(圖 2)，活檢提示慢性炎癥伴片狀凝固性壞死，其中見部分嗜酸粒細胞和組織細胞浸潤，并可見夏科-雷登結晶，未見陽性分枝桿菌，qPCR檢測陰性(圖 3)。最終行肺吸蟲抗體檢測提示IgG陽性，診斷為肺吸蟲病、嗜酸粒細胞胸膜炎。停用抗結核藥物，給予吡喹酮25 mg/kg tid，連服3 d。1周后復查胸腔彩超提示胸腔積液消失。
圖2
左側胸腔鏡檢查像 壁層胸膜光滑，少許灰黃色壞死物(黑箭)附著，臟層胸膜彌漫灰黃色壞死物(黑箭)覆蓋
圖3
左側壁層胸膜壞死組織病理檢查像(HE×400) 慢性炎癥伴片狀凝固性壞死(紅箭)，其中見部分嗜酸粒細胞(藍箭)和組織細胞浸潤，并可見夏科-雷登結晶(黑箭)
討論 肺吸蟲病又稱肺并殖吸蟲病，是并殖吸蟲病在肺部寄生而引起的一種人畜共患病[1]。不同國家和地區感染的吸蟲種類不同，我國主要由衛氏肺并殖吸蟲病和四川肺并殖吸蟲病引起。據估計全球大約有兩千萬人被感染[1]。
肺吸蟲病通常隱匿起病，呈慢性病程，其臨床特點是咳嗽、痰中帶血，偶有咯血、胸痛和呼吸困難[2]。影像學表現多種多樣，可出現斑片影、結節影、鈣化灶、胸腔積液和葉間裂積液、胸膜增厚，甚至是腫塊影。因此，有報道稱難以與結核和腫瘤相鑒別[2-3]。
通常，未診斷的滲出性胸腔積液最常見的原因是結核和惡性腫瘤[4]。本例患者血和胸腔積液癌胚抗原及胸腔積液脫落細胞均未見明顯異常，血嗜酸粒細胞水平不高，痰未查見抗酸桿菌，但外周血γ干擾素釋放試驗陽性，結合患者血沉及C反應蛋白升高，以及我國結核高發病率的特點，考慮該患者結核性胸膜炎可能性大，并給予診斷性抗結核治療。但最終該患者通過胸腔鏡和病理檢查診斷為肺吸蟲，給予吡喹酮治療后好轉。
胸腔鏡是一種安全、易于掌握、經濟有效的診斷技術，能夠幫助診斷不明原因的胸腔積液并獲取組織學診斷[5]。就肺結核而言，其診斷的特異性在結核低發病率地區為93.3%，而在結核高發病率地區為100%[6]。肺吸蟲病所致胸膜炎的胸腔鏡下表現為臟層和壁層胸膜被一層致密的增厚的組織覆蓋，組織病理活檢表現為嗜酸粒細胞性胸膜炎，在橢圓形的壞死性肉芽腫中心可見極化雙折射物質，并且肺實質被巨噬細胞和嗜酸粒細胞浸潤[7]。而結核性胸膜炎的胸腔鏡表現則為胸膜表面彌漫性的結節，活檢提示上皮樣細胞肉芽腫伴干酪性壞死[8]。本病例的胸腔鏡提示各處壁層胸膜光滑，少許灰黃色壞死物附著，臟層胸膜彌漫灰黃色壞死物覆蓋，活檢提示慢性炎癥伴片狀凝固性壞死，其中見部分嗜酸粒細胞和組織細胞浸潤，更符合肺吸蟲病所致胸膜炎的胸腔鏡及組織病理學表現。
夏科-雷登結晶是一種雙錐晶體，可見于嗜酸粒細胞炎癥反應的體液及分泌物中[9]。在肺吸蟲、粒細胞性白血病及侵襲性肺曲霉病等其他疾病中偶可見[10]。在本病例中，盡管患者外周血嗜酸粒細胞水平不高，但未發現白血病及侵襲性肺曲霉病的相關臨床證據，故行肺吸蟲抗體ELISA檢測，結果肺吸蟲IgG抗體陽性，最終確診為肺吸蟲病、嗜酸粒細胞胸膜炎。
我們的體會是，肺吸蟲病容易被誤診或漏診，作為滲出性胸腔積液伴胸膜增厚的鑒別診斷之一應當考慮并排除。胸腔鏡是一種有效的輔助檢查并確立診斷的技術。
