引用本文： 王愛麗, 張虹霞, 王金祥. 淀粉酶異常升高的肺炎型腺癌一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(6): 596-598. doi: 10.7507/1671-6205.2015143 復制
臨床資料 患者女性，53歲，務農。因“咳嗽、咳痰2個月余，加重3 d”于2014年3月3日入院。患者于2個月前受涼后出現咳嗽、咳少量黃白黏痰，偶帶少量鮮紅色血絲，無發熱。伴有反酸、燒心，無腹脹及腹痛。入院前3 d咳嗽、咳痰加重，就診于當地衛生院，給予“阿奇霉素”抗感染治療后，效果不佳，遂來我院。門診查胸部CT考慮右下葉肺炎(圖 1)。以“肺部陰影待查，肺部感染，肺膿腫？肺占位？”收住院。
圖1
2014年3月3日胸部CT檢查像 右下葉可見大片狀實變密度區，內可見不規則低密度區 ? ?圖 2 2014年3月6日全腹CT平掃+增強檢查像 肝臟多發囊腫；左側腎靜脈變細；左側卵巢、子宮靜脈增粗、迂曲；胰腺未見異常 ? ?圖 3 2014年3月8日胸部X線檢查像 右肺可見大片狀密度增高影
既往于40年前診斷為“急性腎炎”，于當地醫院對癥治療后好轉，自訴恢復良好；6年前曾從事裝飾材料加工1年。
入院查體：體溫37 ℃，脈搏91次/min，呼吸 18次/min，血壓108/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結未捫及腫大。口唇無發紺，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。心率91次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。
入院后輔助檢查：血常規：白細胞4.97× 109/L，中性粒細胞百分比54.3%，血紅蛋白114 g/L，血小板66×109/L。血生化：總蛋白(TP)60.5 g/L，白蛋白(ALB)34.1 g/L，前白蛋白(PA)0.15 g/L，血淀粉酶1 423 U/L；血沉34 mm/1 h；C反應蛋白(CRP)8.3 mg/L。血氣分析(未吸氧)：pH 7.42，PaCO2 35.8 mm Hg，PaO2 73.5 mm Hg。腦鈉肽(BNP)63 μg/L； 降鈣素原(PCT)＜0.05 ng/mL；血漿D-二聚體2 819.3 μg/dL。腫瘤系列：癌胚抗原(CEA)5.48 ng/mL(正常值范圍0～5 ng/mL)。胰腺系列：血淀粉酶957 U/L，尿淀粉酶1 281 U/L。
初步診斷：肺炎？肺占位？肺膿腫？急性胰腺炎？
診療經過：入院后應用拉氧頭孢聯合左氧氟沙星，以及亞胺培南/西司他汀抗感染治療，同時給予抑制胰酶分泌、禁食水、營養支持等治療。2014年3月6日全腹CT平掃+增強示肝臟多發囊腫；左側腎靜脈變細；左側卵巢、子宮靜脈增粗、迂曲；胰腺未見異常(圖 2)。2014年3月8日胸部X線片示右肺可見大片狀密度增高影(圖 3)。2014年3月11日胸部增強CT可見大片實變密度區，其內可見不規則低密度區，病變較前無明顯吸收(圖 4)。2014年3月12日電子支氣管鏡示右下葉基底段可見白色黏性分泌物，氣管、左右主支氣管及余各葉段支氣管管腔通暢(圖 5)。2014年3月14日復查電子支氣管鏡示右下葉基底段化膿性炎癥(圖 6)。兩次氣管鏡刷檢：纖毛柱狀上皮細胞及淋巴細胞。多次痰找腫瘤細胞：纖毛柱狀上皮細胞、組織細胞、中性粒細胞及鱗狀上皮細胞，個別細胞輕度異型。病程中，患者無腹痛癥狀，而淀粉酶持續升高，予以禁食、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，患者淀粉酶無明顯下降。2014年3月23日復查胸部X線片示病變較前無明顯吸收(圖 7)。復查血淀粉酶1 004 U/L，尿淀粉酶3 566 U/L，脂肪酶712 U/L，較前明顯升高。后經皮肺穿刺活檢確診為肺腺癌。予以表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼(商品名：易瑞沙)250 mg/d口服2個月，2014年6月16日復查胸部X線片示病變較前明顯吸收(圖 8)。復查血淀粉酶284 U/L，尿淀粉酶509 U/L，脂肪酶144 U/L，較前明顯下降。
圖2
2015年3月11日胸CT平掃+增強檢查像 右下葉可見大片狀低密度區，其內可見不規則低密度區
圖3
2015年3月12日電子氣管鏡檢查 右下葉基底段可見白色黏性分泌物，氣管、左右主支氣管及各葉段支氣管管腔通暢
圖4
2015年3月14日電子氣管鏡檢查像 右下葉基底段化膿性炎癥
圖5
2014年3月23日胸部X線檢查像 病變較前無明顯吸收 ? ?圖 8 2014年6月16日胸部X線檢查像 病變較前明顯吸收
討論 肺炎型肺癌(PTLC)臨床表現無特異性，好發于中老年人，大部分有吸煙史，可表現為咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，部分患者可有發熱、體重下降等全身癥狀[1]。本例為中年女性，無吸煙史，以咳嗽、咳痰為主要表現，呈進行性加重，住院后予以抗感染治療20 d，病變無明顯吸收。該患者血腫瘤標記物CEA輕度升高，影像學檢查為大面積實變影，抗感染治療病變不吸收，遂行經皮肺穿刺活檢，病理確診為腺癌。
對于影像學表現為肺部陰影，甚至呈肺炎征象，治療癥狀無緩解，病變吸收不佳，即使腫瘤指標物無明顯升高，亦需警惕肺癌，及時行電子支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢予以確診。需要對高分辨率胸部CT的不同征象仔細判讀。本例影像學特點符合肺炎型肺癌特征，表現為肺段實變影，病變CT值偏低，強化不明顯。肺癌的癌細胞及癌細胞分泌的黏液可大部分或完全充填肺泡形成肺實變影，導致實變影CT值低和不強化。癌細胞還可沿肺泡孔及細支氣管播散蔓延及繼發出血和炎性滲出形成周圍模糊的云絮狀陰影[2]。有的肺癌還有以下影像學特征：(1)癌性充氣支氣管征：是本病與細菌性炎癥鑒別的要點之一[3]。癌細胞沿氣道表面生長，造成支氣管僵直、狹窄；或由于癌細胞沿肺泡壁生長伴肺泡壁塌陷，導致遠端支氣管受壓迫閉塞，形成充氣支氣管的截斷。(2)葉間胸膜膨隆：腫瘤細胞分泌的黏液使肺葉膨脹、葉間裂膨隆，葉間裂膨隆可呈鋸齒狀或弧形隆起。體現腫瘤的浸潤和膨脹性生長的特點。而該征象在大葉性肺炎或肺不張很少見。(3)空泡征或假性空洞征：未被腫瘤組織占據的含氣組織，或者腫瘤細胞沿管壁生長使管腔形成活瓣樣阻塞，氣體進入肺泡腔但難以排出致肺泡腔過度充氣表現為小空泡征或假空洞征。
肺炎型肺癌占原發性肺癌的0.48%～3.33%，占細支氣管肺泡癌的2%～14%，隨著不典型肺炎的增多，該病發病率在逐年增加[4-5]。臨床醫生往往對肺炎型肺癌的臨床癥狀及影像學特點認識不足，由于其在早期與肺炎、肺結核等臨床表現類似，容易導致誤診、漏診。該病電子支氣管鏡檢查陽性率不高。本例患者行2次電子支氣管鏡檢查管腔未見異常，組織病理學檢查未找到病理細胞，這可能與癌細胞沿肺泡或支氣管壁伏壁生長未形成腫塊有關。因此，往往需要通過其他方法如淋巴結活檢，CT引導下穿刺等獲取病理結果。
血淀粉酶增高常見于胰腺疾病，膽道疾病、消化性潰瘍穿孔、闌尾炎、腹膜炎、腎功不全和腮腺疾病。少數肺癌及乳腺癌等也可見血淀粉酶增高[6]。肺癌所致高淀粉酶血癥的病例罕見。Yanagitani等[7]與Yamazaki等[8]各報道1例小細胞肺癌并高淀粉酶血癥患者。Zhang等[9]報道2例肺腺癌并高淀粉酶血癥患者，他們發現腫塊縮小與血淀粉酶下降相關。唾液腺型(Amy1)、胰腺型(Amy2)及非唾液腺-非胰腺型(Amy3)三種基因決定了人體內淀粉酶(AMS)的分泌。肺癌細胞中有大量Amy1基因，該基因在肺癌細胞中可表達分泌大量S型AMS的mRNA，從而導致S型AMS的異常增高。肺癌組織分泌的AMS與常見的胰腺型AMS(即P型AMS)無關。Yokouchi等[10]建立了產生S型AMS的肺腺癌細胞系，將有助于進一步研究肺癌所致高淀粉酶血癥的發病機制以及肺癌細胞的病理生物學特征。本例患者血淀粉酶及脂肪酶持續升高，卻無明顯腹痛癥狀，按照急性胰腺炎給予以禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，血淀粉酶和脂肪酶無明顯下降，腹部增強CT示胰腺正常。該患者口服吉非替尼治療2個月后，肺部病灶明顯吸收，血淀粉酶、脂肪酶明顯下降，這與Ko等[11]報道的一致。
綜上所述，肺炎型肺腺癌的影像學表現豐富。對于臨床表現為肺部感染，治療后病變吸收不明顯，或僅少量吸收，CT表現符合PTLC影像學特征，特別是伴有血淀粉酶升高者，需要及時行電子支氣管鏡或經皮肺穿刺等方法活檢明確診斷。
臨床資料 患者女性，53歲，務農。因“咳嗽、咳痰2個月余，加重3 d”于2014年3月3日入院。患者于2個月前受涼后出現咳嗽、咳少量黃白黏痰，偶帶少量鮮紅色血絲，無發熱。伴有反酸、燒心，無腹脹及腹痛。入院前3 d咳嗽、咳痰加重，就診于當地衛生院，給予“阿奇霉素”抗感染治療后，效果不佳，遂來我院。門診查胸部CT考慮右下葉肺炎(圖 1)。以“肺部陰影待查，肺部感染，肺膿腫？肺占位？”收住院。
圖1
2014年3月3日胸部CT檢查像 右下葉可見大片狀實變密度區，內可見不規則低密度區 ? ?圖 2 2014年3月6日全腹CT平掃+增強檢查像 肝臟多發囊腫；左側腎靜脈變細；左側卵巢、子宮靜脈增粗、迂曲；胰腺未見異常 ? ?圖 3 2014年3月8日胸部X線檢查像 右肺可見大片狀密度增高影
既往于40年前診斷為“急性腎炎”，于當地醫院對癥治療后好轉，自訴恢復良好；6年前曾從事裝飾材料加工1年。
入院查體：體溫37 ℃，脈搏91次/min，呼吸 18次/min，血壓108/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結未捫及腫大。口唇無發紺，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。心率91次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。
入院后輔助檢查：血常規：白細胞4.97× 109/L，中性粒細胞百分比54.3%，血紅蛋白114 g/L，血小板66×109/L。血生化：總蛋白(TP)60.5 g/L，白蛋白(ALB)34.1 g/L，前白蛋白(PA)0.15 g/L，血淀粉酶1 423 U/L；血沉34 mm/1 h；C反應蛋白(CRP)8.3 mg/L。血氣分析(未吸氧)：pH 7.42，PaCO2 35.8 mm Hg，PaO2 73.5 mm Hg。腦鈉肽(BNP)63 μg/L； 降鈣素原(PCT)＜0.05 ng/mL；血漿D-二聚體2 819.3 μg/dL。腫瘤系列：癌胚抗原(CEA)5.48 ng/mL(正常值范圍0～5 ng/mL)。胰腺系列：血淀粉酶957 U/L，尿淀粉酶1 281 U/L。
初步診斷：肺炎？肺占位？肺膿腫？急性胰腺炎？
診療經過：入院后應用拉氧頭孢聯合左氧氟沙星，以及亞胺培南/西司他汀抗感染治療，同時給予抑制胰酶分泌、禁食水、營養支持等治療。2014年3月6日全腹CT平掃+增強示肝臟多發囊腫；左側腎靜脈變細；左側卵巢、子宮靜脈增粗、迂曲；胰腺未見異常(圖 2)。2014年3月8日胸部X線片示右肺可見大片狀密度增高影(圖 3)。2014年3月11日胸部增強CT可見大片實變密度區，其內可見不規則低密度區，病變較前無明顯吸收(圖 4)。2014年3月12日電子支氣管鏡示右下葉基底段可見白色黏性分泌物，氣管、左右主支氣管及余各葉段支氣管管腔通暢(圖 5)。2014年3月14日復查電子支氣管鏡示右下葉基底段化膿性炎癥(圖 6)。兩次氣管鏡刷檢：纖毛柱狀上皮細胞及淋巴細胞。多次痰找腫瘤細胞：纖毛柱狀上皮細胞、組織細胞、中性粒細胞及鱗狀上皮細胞，個別細胞輕度異型。病程中，患者無腹痛癥狀，而淀粉酶持續升高，予以禁食、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，患者淀粉酶無明顯下降。2014年3月23日復查胸部X線片示病變較前無明顯吸收(圖 7)。復查血淀粉酶1 004 U/L，尿淀粉酶3 566 U/L，脂肪酶712 U/L，較前明顯升高。后經皮肺穿刺活檢確診為肺腺癌。予以表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼(商品名：易瑞沙)250 mg/d口服2個月，2014年6月16日復查胸部X線片示病變較前明顯吸收(圖 8)。復查血淀粉酶284 U/L，尿淀粉酶509 U/L，脂肪酶144 U/L，較前明顯下降。
圖2
2015年3月11日胸CT平掃+增強檢查像 右下葉可見大片狀低密度區，其內可見不規則低密度區
圖3
2015年3月12日電子氣管鏡檢查 右下葉基底段可見白色黏性分泌物，氣管、左右主支氣管及各葉段支氣管管腔通暢
圖4
2015年3月14日電子氣管鏡檢查像 右下葉基底段化膿性炎癥
圖5
2014年3月23日胸部X線檢查像 病變較前無明顯吸收 ? ?圖 8 2014年6月16日胸部X線檢查像 病變較前明顯吸收
討論 肺炎型肺癌(PTLC)臨床表現無特異性，好發于中老年人，大部分有吸煙史，可表現為咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，部分患者可有發熱、體重下降等全身癥狀[1]。本例為中年女性，無吸煙史，以咳嗽、咳痰為主要表現，呈進行性加重，住院后予以抗感染治療20 d，病變無明顯吸收。該患者血腫瘤標記物CEA輕度升高，影像學檢查為大面積實變影，抗感染治療病變不吸收，遂行經皮肺穿刺活檢，病理確診為腺癌。
對于影像學表現為肺部陰影，甚至呈肺炎征象，治療癥狀無緩解，病變吸收不佳，即使腫瘤指標物無明顯升高，亦需警惕肺癌，及時行電子支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢予以確診。需要對高分辨率胸部CT的不同征象仔細判讀。本例影像學特點符合肺炎型肺癌特征，表現為肺段實變影，病變CT值偏低，強化不明顯。肺癌的癌細胞及癌細胞分泌的黏液可大部分或完全充填肺泡形成肺實變影，導致實變影CT值低和不強化。癌細胞還可沿肺泡孔及細支氣管播散蔓延及繼發出血和炎性滲出形成周圍模糊的云絮狀陰影[2]。有的肺癌還有以下影像學特征：(1)癌性充氣支氣管征：是本病與細菌性炎癥鑒別的要點之一[3]。癌細胞沿氣道表面生長，造成支氣管僵直、狹窄；或由于癌細胞沿肺泡壁生長伴肺泡壁塌陷，導致遠端支氣管受壓迫閉塞，形成充氣支氣管的截斷。(2)葉間胸膜膨隆：腫瘤細胞分泌的黏液使肺葉膨脹、葉間裂膨隆，葉間裂膨隆可呈鋸齒狀或弧形隆起。體現腫瘤的浸潤和膨脹性生長的特點。而該征象在大葉性肺炎或肺不張很少見。(3)空泡征或假性空洞征：未被腫瘤組織占據的含氣組織，或者腫瘤細胞沿管壁生長使管腔形成活瓣樣阻塞，氣體進入肺泡腔但難以排出致肺泡腔過度充氣表現為小空泡征或假空洞征。
肺炎型肺癌占原發性肺癌的0.48%～3.33%，占細支氣管肺泡癌的2%～14%，隨著不典型肺炎的增多，該病發病率在逐年增加[4-5]。臨床醫生往往對肺炎型肺癌的臨床癥狀及影像學特點認識不足，由于其在早期與肺炎、肺結核等臨床表現類似，容易導致誤診、漏診。該病電子支氣管鏡檢查陽性率不高。本例患者行2次電子支氣管鏡檢查管腔未見異常，組織病理學檢查未找到病理細胞，這可能與癌細胞沿肺泡或支氣管壁伏壁生長未形成腫塊有關。因此，往往需要通過其他方法如淋巴結活檢，CT引導下穿刺等獲取病理結果。
血淀粉酶增高常見于胰腺疾病，膽道疾病、消化性潰瘍穿孔、闌尾炎、腹膜炎、腎功不全和腮腺疾病。少數肺癌及乳腺癌等也可見血淀粉酶增高[6]。肺癌所致高淀粉酶血癥的病例罕見。Yanagitani等[7]與Yamazaki等[8]各報道1例小細胞肺癌并高淀粉酶血癥患者。Zhang等[9]報道2例肺腺癌并高淀粉酶血癥患者，他們發現腫塊縮小與血淀粉酶下降相關。唾液腺型(Amy1)、胰腺型(Amy2)及非唾液腺-非胰腺型(Amy3)三種基因決定了人體內淀粉酶(AMS)的分泌。肺癌細胞中有大量Amy1基因，該基因在肺癌細胞中可表達分泌大量S型AMS的mRNA，從而導致S型AMS的異常增高。肺癌組織分泌的AMS與常見的胰腺型AMS(即P型AMS)無關。Yokouchi等[10]建立了產生S型AMS的肺腺癌細胞系，將有助于進一步研究肺癌所致高淀粉酶血癥的發病機制以及肺癌細胞的病理生物學特征。本例患者血淀粉酶及脂肪酶持續升高，卻無明顯腹痛癥狀，按照急性胰腺炎給予以禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，血淀粉酶和脂肪酶無明顯下降，腹部增強CT示胰腺正常。該患者口服吉非替尼治療2個月后，肺部病灶明顯吸收，血淀粉酶、脂肪酶明顯下降，這與Ko等[11]報道的一致。
綜上所述，肺炎型肺腺癌的影像學表現豐富。對于臨床表現為肺部感染，治療后病變吸收不明顯，或僅少量吸收，CT表現符合PTLC影像學特征，特別是伴有血淀粉酶升高者，需要及時行電子支氣管鏡或經皮肺穿刺等方法活檢明確診斷。
