病例1????患者女，65歲，因“全身酸痛3 d“于2013年1月3日收入院。伴出汗、雙上肢麻木，3~5 min緩解，每天發作3次。近2年因為頭暈發現血壓(BP)升高：140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，間斷用藥治療。入院查體：T 36.4℃，P 102次/min，R20次/min，BP 140/100 mm Hg。正力體型，呼吸平穩，口唇無發紺，咽部充血，扁桃體不大，心肺腹四肢查體無異常。初步診斷：(1)冠心病？(2)高血壓。入院后查血常規、尿常規、腎功能、血脂、心肌酶、電解質、C反應蛋白、甲狀腺功能、IgE、凝血四項正常。肝功能：ALT 229 U/L(正常范圍0~40 U/L)，AST 70 U/L(正常范圍0~40 U/L)，γ-GT 119.6 IU/L(正常范圍11~49 IU/L)。血沉26 mm/L(正常范圍0~20 mm/L)。D-二聚體(D-dimer)0.6 mg/L(正常范圍0~0.3 mg/L)。腰椎CT示：腰椎骨質增生，腰3/4椎間盤積氣。心電圖：未見異常。全腹部CT：未見異常。給予阿司匹林腸溶片、美托洛爾、貝那普利、單硝酸異山梨酯、還原性谷胱甘肽治療。

入院后查血氣示低氧血癥(表 1)，給予持續低流量吸氧。查RF/ASL(-)，免疫系列(-)、肝炎病毒分型、乙肝6項未見異常。胸部X線片示心肺膈未見異常。肺功能：FEV₁/FVC 88.67%，%FEVI₁ 125.6%，PEF₅₀ 141.3%；TLCOc 89.9%，RV%TLC 105.8%。超聲心動圖示主動脈硬化、左室舒張功能減低，EF 58%，PAP 30 mm Hg。腹部超聲檢查示脂肪肝，膽囊胰腺脾臟未見異常。血管超聲檢查示雙下肢動脈硬化，未見DVT。肺動脈CTA：未見異常，肺動脈主干、左右肺動脈及次級分支形態正常，顯影清晰，未見擴張和夾層改變，管壁光滑，未見狹窄、擴張、充盈缺損、截斷改變。24 h動態心電圖示竇性心律，房性早搏12次/24 h，短陣房性心動過速1次。

表1 病例1患者血氣分析結果

表選項

下載CSV

入院后第13 d查睡眠監測示輕度低通氣為主，夜間睡眠重度低氧血癥。考慮睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。監測患者血氧，平靜呼吸時SO₂ 89%，深快吸氣10次左右之后達到100%，恢復平靜呼吸后血氧逐漸下降至90%以下，持續反復數次。出院診斷：(1)急性上呼吸道感染；(2)原發性肺泡低通氣綜合征；(3)冠心病；(4)原發性高血壓；(5)脂肪肝。12月10日隨訪仍有低氧血癥(表 1)，但無不適癥狀。

病例2????患者女，53歲，因”間斷心悸1年，劍突下疼痛3 d“于2013年4月22日入院。既往體健。患者近1年間斷出現心悸，偶有胸悶、喘息，多于勞累或情緒激動后出現，曾就診于當地醫院，診斷為“冠心病”，予以阿司匹林及美托洛爾規律服用上述藥物癥狀緩解。入院當天再次發作1次，無明顯胸痛，無咯血，無頭暈、頭痛，無黑矇、暈厥，無惡心、嘔吐，無大汗，無撕裂樣疼痛，近3 d間斷劍突下疼痛。自發病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。

入院查體：T 36.5℃，P 88次/min，R 19次/min，BP 120/70 mm Hg。神志清，口唇無發紺。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。雙側膝鍵反射存在，巴氏征陰性。入院診斷：冠心病，不穩定性心絞痛，胃炎。入院后給予吸氧(2 L/min)、阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、舒血寧、美托洛爾、雷尼替丁應用后癥狀緩解。

入院當天血氣分析：pH 7.36，PO₂ 63 mm Hg，PCO₂ 46 mm Hg，氧飽和度91%，全血剩余堿0.1 mmol/L。血尿便常規、D-dimer、電解質、肝功能、腎功能、心肌酶、淀粉酶、凝血四項、BNP、血糖未見異常。甘油三酯1.04 mmol/L，膽固醇6.04 mmol/L，低密度脂蛋白4.47 mmol/L，給予氟伐他汀膠囊降脂治療。

4月23日復查血氣分析：pH 7.37，PO₂ 68 mm Hg，PCO₂ 46 mm Hg，氧飽和度93%，全血剩余堿0.8 mmol/L。心臟彩超示主動脈硬化，左室舒張功能減低，EF 60%，PAP 30 mm Hg。腹部彩超示脂肪肝。24 h動態心電圖示竇性心律，房性早搏(272次)，偶發室性早搏(1次)。胸部X線片示雙肺紋理增多，主動脈硬化。4月25日查肺功能：FEV₁/FVC 74.33%，FEV₁% 74%，PEF₅₀ 37.4%，TLCO_C 69.5%，RV%TLC 147.2%。彌散功能輕度減低，殘氣量/肺總量重度增高，通氣功能監測示輕度阻塞性障礙，小氣道功能監測示重度阻塞。4月26日胃鏡示：膽汁反流性胃炎。

4月27日復查血氣分析：pH 7.37，PO₂ 75 mm Hg，PCO₂ 52 mm Hg，氧飽和度94%，全血剩余堿3.8 mmol/L。4月29日睡眠呼吸監測：(1)不符合睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征；(2)夜間睡眠低血氧癥，中度。4月30日行冠狀動脈造影檢查：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，單支病變(LAD近段可見60%節段性狹窄，中段可見50%局限性狹窄)。經治療患者不適癥狀消失出院。出院診斷：(1)冠心病，不穩定性心絞痛；(2)左肺上葉發育異常；(3)低氧血癥；(4)膽汁反流性胃炎。

11月15日復診，患者無不適主訴，查血氣分析：pH 7.37，PO₂ 62 mm Hg，PCO₂ 47 mm Hg，氧飽和度90%。

胸部CT示左肺上葉體積減小，肺氣腫伴支氣管擴張；左冠狀動脈前降支鈣化斑塊(圖 1)。肺動脈CTA示左肺上葉肺動脈變細、血管稀疏(圖 2和圖 3)。

圖1 胸部CT檢查像左肺上葉體積減小，呈肺氣腫改變，可見支氣管擴張??圖 2?肺動脈CTA檢查像與右上肺對比，左肺上葉肺動脈明顯減少??圖 3?肺動脈CTA檢查像左肺上葉肺動脈細且稀疏，和右側對比明顯

圖選項

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討論????原發性肺泡低通氣，一種原因不明的呼吸調節異常疾病，可能與代謝性呼吸控制系統衰竭導致中樞性呼吸驅動力下降，肺泡通氣減少，從而造成慢性高碳酸血癥和低氧血癥，在睡眠中低通氣更為嚴重。該病患者清醒時行為呼吸控制系統是完整的^[1]。但在有意識的控制和運動下能有高水平的通氣能力，又稱為中樞性肺泡低通氣^[2]，用過度通氣可降低PCO₂至正常^[3]，同時升高PO₂。本病應注意和神經肌肉疾病所致低通氣、繼發于神經系統疾病的中樞性肺泡低通氣、肥胖低通氣綜合征等鑒別。

肺發育不良或肺不發育可導致原發性肺泡低通氣。本組病例2患者即有左肺上葉發育異常。肺發育異常為胚胎發育的第四或第五周肺發生障礙導致，多合并氣管、支氣管、肺動脈的發育不良或缺陷，以及脊椎的發育異常。單或雙側肺容積減少，毛細支氣管分級不足、相互靠攏，肺腺泡數量少而不成熟，肺血管細少、肺小動脈內膜增厚。患者表現為反復呼吸道感染、喘鳴等。X線檢查顯示不同程度的充氣，肺野透光度相對增加。正常側肺血流代償性增加，肺門血管粗。支氣管造影時患側支氣管細小，分支相互聚集，末梢靠近肺表面；血管造影顯示肺動脈發育不良伴發心血管畸形，主肺動脈離斷時可伴有胸膜表面增粗的呈現串珠狀改變肋間動脈起到側枝血管作用，可見顯著增粗的異常肺靜脈，部分或完全性引入下腔靜脈^[4]。本文報道的兩例患者均未見側枝循環，考慮和病變局限、低氧血癥輕微有關。

本病起病隱匿，呼吸困難等呼吸系統癥狀少見，可出現發紺和繼發性紅細胞增多癥。隨著低氧血癥程度逐漸加重，可出現肺動脈高壓、右心室肥厚、右心衰竭。診斷要點是高碳酸血癥、低氧血癥和慢性呼吸性酸中毒，但缺乏呼吸衰竭以及通氣功能障礙的證據。

治療方面，本病應禁用鎮靜劑，無特效藥物，最終需機械呼吸支持。部分患者夜間低流量持續吸氧，可以提高氧分壓，降低肺動脈高壓，但也可使部分患者低通氣加重，進一步增加PCO₂的水平。膈肌起搏可以恢復肺泡通氣量和逆轉肺高壓^[5]。

本文報道的兩例患者都是在住院期間無意中發現低氧血癥，而且沒有不適癥狀，經過許多檢查最后才得以確診。提示對于無明顯臨床癥狀的不明原因低氧血癥，在重視慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心衰、肺栓塞等常見病因的同時，也要想到一些少見疾病，睡眠監測和CTPA可能有較為重要的發現。

病例1????患者女，65歲，因“全身酸痛3 d“于2013年1月3日收入院。伴出汗、雙上肢麻木，3~5 min緩解，每天發作3次。近2年因為頭暈發現血壓(BP)升高：140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，間斷用藥治療。入院查體：T 36.4℃，P 102次/min，R20次/min，BP 140/100 mm Hg。正力體型，呼吸平穩，口唇無發紺，咽部充血，扁桃體不大，心肺腹四肢查體無異常。初步診斷：(1)冠心病？(2)高血壓。入院后查血常規、尿常規、腎功能、血脂、心肌酶、電解質、C反應蛋白、甲狀腺功能、IgE、凝血四項正常。肝功能：ALT 229 U/L(正常范圍0~40 U/L)，AST 70 U/L(正常范圍0~40 U/L)，γ-GT 119.6 IU/L(正常范圍11~49 IU/L)。血沉26 mm/L(正常范圍0~20 mm/L)。D-二聚體(D-dimer)0.6 mg/L(正常范圍0~0.3 mg/L)。腰椎CT示：腰椎骨質增生，腰3/4椎間盤積氣。心電圖：未見異常。全腹部CT：未見異常。給予阿司匹林腸溶片、美托洛爾、貝那普利、單硝酸異山梨酯、還原性谷胱甘肽治療。

入院后查血氣示低氧血癥(表 1)，給予持續低流量吸氧。查RF/ASL(-)，免疫系列(-)、肝炎病毒分型、乙肝6項未見異常。胸部X線片示心肺膈未見異常。肺功能：FEV₁/FVC 88.67%，%FEVI₁ 125.6%，PEF₅₀ 141.3%；TLCOc 89.9%，RV%TLC 105.8%。超聲心動圖示主動脈硬化、左室舒張功能減低，EF 58%，PAP 30 mm Hg。腹部超聲檢查示脂肪肝，膽囊胰腺脾臟未見異常。血管超聲檢查示雙下肢動脈硬化，未見DVT。肺動脈CTA：未見異常，肺動脈主干、左右肺動脈及次級分支形態正常，顯影清晰，未見擴張和夾層改變，管壁光滑，未見狹窄、擴張、充盈缺損、截斷改變。24 h動態心電圖示竇性心律，房性早搏12次/24 h，短陣房性心動過速1次。

表1 病例1患者血氣分析結果

表選項

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入院后第13 d查睡眠監測示輕度低通氣為主，夜間睡眠重度低氧血癥。考慮睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。監測患者血氧，平靜呼吸時SO₂ 89%，深快吸氣10次左右之后達到100%，恢復平靜呼吸后血氧逐漸下降至90%以下，持續反復數次。出院診斷：(1)急性上呼吸道感染；(2)原發性肺泡低通氣綜合征；(3)冠心病；(4)原發性高血壓；(5)脂肪肝。12月10日隨訪仍有低氧血癥(表 1)，但無不適癥狀。

病例2????患者女，53歲，因”間斷心悸1年，劍突下疼痛3 d“于2013年4月22日入院。既往體健。患者近1年間斷出現心悸，偶有胸悶、喘息，多于勞累或情緒激動后出現，曾就診于當地醫院，診斷為“冠心病”，予以阿司匹林及美托洛爾規律服用上述藥物癥狀緩解。入院當天再次發作1次，無明顯胸痛，無咯血，無頭暈、頭痛，無黑矇、暈厥，無惡心、嘔吐，無大汗，無撕裂樣疼痛，近3 d間斷劍突下疼痛。自發病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。

入院查體：T 36.5℃，P 88次/min，R 19次/min，BP 120/70 mm Hg。神志清，口唇無發紺。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。雙側膝鍵反射存在，巴氏征陰性。入院診斷：冠心病，不穩定性心絞痛，胃炎。入院后給予吸氧(2 L/min)、阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、舒血寧、美托洛爾、雷尼替丁應用后癥狀緩解。

入院當天血氣分析：pH 7.36，PO₂ 63 mm Hg，PCO₂ 46 mm Hg，氧飽和度91%，全血剩余堿0.1 mmol/L。血尿便常規、D-dimer、電解質、肝功能、腎功能、心肌酶、淀粉酶、凝血四項、BNP、血糖未見異常。甘油三酯1.04 mmol/L，膽固醇6.04 mmol/L，低密度脂蛋白4.47 mmol/L，給予氟伐他汀膠囊降脂治療。

4月23日復查血氣分析：pH 7.37，PO₂ 68 mm Hg，PCO₂ 46 mm Hg，氧飽和度93%，全血剩余堿0.8 mmol/L。心臟彩超示主動脈硬化，左室舒張功能減低，EF 60%，PAP 30 mm Hg。腹部彩超示脂肪肝。24 h動態心電圖示竇性心律，房性早搏(272次)，偶發室性早搏(1次)。胸部X線片示雙肺紋理增多，主動脈硬化。4月25日查肺功能：FEV₁/FVC 74.33%，FEV₁% 74%，PEF₅₀ 37.4%，TLCO_C 69.5%，RV%TLC 147.2%。彌散功能輕度減低，殘氣量/肺總量重度增高，通氣功能監測示輕度阻塞性障礙，小氣道功能監測示重度阻塞。4月26日胃鏡示：膽汁反流性胃炎。

4月27日復查血氣分析：pH 7.37，PO₂ 75 mm Hg，PCO₂ 52 mm Hg，氧飽和度94%，全血剩余堿3.8 mmol/L。4月29日睡眠呼吸監測：(1)不符合睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征；(2)夜間睡眠低血氧癥，中度。4月30日行冠狀動脈造影檢查：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，單支病變(LAD近段可見60%節段性狹窄，中段可見50%局限性狹窄)。經治療患者不適癥狀消失出院。出院診斷：(1)冠心病，不穩定性心絞痛；(2)左肺上葉發育異常；(3)低氧血癥；(4)膽汁反流性胃炎。

11月15日復診，患者無不適主訴，查血氣分析：pH 7.37，PO₂ 62 mm Hg，PCO₂ 47 mm Hg，氧飽和度90%。

胸部CT示左肺上葉體積減小，肺氣腫伴支氣管擴張；左冠狀動脈前降支鈣化斑塊(圖 1)。肺動脈CTA示左肺上葉肺動脈變細、血管稀疏(圖 2和圖 3)。

圖1 胸部CT檢查像左肺上葉體積減小，呈肺氣腫改變，可見支氣管擴張??圖 2?肺動脈CTA檢查像與右上肺對比，左肺上葉肺動脈明顯減少??圖 3?肺動脈CTA檢查像左肺上葉肺動脈細且稀疏，和右側對比明顯

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討論????原發性肺泡低通氣，一種原因不明的呼吸調節異常疾病，可能與代謝性呼吸控制系統衰竭導致中樞性呼吸驅動力下降，肺泡通氣減少，從而造成慢性高碳酸血癥和低氧血癥，在睡眠中低通氣更為嚴重。該病患者清醒時行為呼吸控制系統是完整的^[1]。但在有意識的控制和運動下能有高水平的通氣能力，又稱為中樞性肺泡低通氣^[2]，用過度通氣可降低PCO₂至正常^[3]，同時升高PO₂。本病應注意和神經肌肉疾病所致低通氣、繼發于神經系統疾病的中樞性肺泡低通氣、肥胖低通氣綜合征等鑒別。

肺發育不良或肺不發育可導致原發性肺泡低通氣。本組病例2患者即有左肺上葉發育異常。肺發育異常為胚胎發育的第四或第五周肺發生障礙導致，多合并氣管、支氣管、肺動脈的發育不良或缺陷，以及脊椎的發育異常。單或雙側肺容積減少，毛細支氣管分級不足、相互靠攏，肺腺泡數量少而不成熟，肺血管細少、肺小動脈內膜增厚。患者表現為反復呼吸道感染、喘鳴等。X線檢查顯示不同程度的充氣，肺野透光度相對增加。正常側肺血流代償性增加，肺門血管粗。支氣管造影時患側支氣管細小，分支相互聚集，末梢靠近肺表面；血管造影顯示肺動脈發育不良伴發心血管畸形，主肺動脈離斷時可伴有胸膜表面增粗的呈現串珠狀改變肋間動脈起到側枝血管作用，可見顯著增粗的異常肺靜脈，部分或完全性引入下腔靜脈^[4]。本文報道的兩例患者均未見側枝循環，考慮和病變局限、低氧血癥輕微有關。

本病起病隱匿，呼吸困難等呼吸系統癥狀少見，可出現發紺和繼發性紅細胞增多癥。隨著低氧血癥程度逐漸加重，可出現肺動脈高壓、右心室肥厚、右心衰竭。診斷要點是高碳酸血癥、低氧血癥和慢性呼吸性酸中毒，但缺乏呼吸衰竭以及通氣功能障礙的證據。

治療方面，本病應禁用鎮靜劑，無特效藥物，最終需機械呼吸支持。部分患者夜間低流量持續吸氧，可以提高氧分壓，降低肺動脈高壓，但也可使部分患者低通氣加重，進一步增加PCO₂的水平。膈肌起搏可以恢復肺泡通氣量和逆轉肺高壓^[5]。

本文報道的兩例患者都是在住院期間無意中發現低氧血癥，而且沒有不適癥狀，經過許多檢查最后才得以確診。提示對于無明顯臨床癥狀的不明原因低氧血癥，在重視慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心衰、肺栓塞等常見病因的同時，也要想到一些少見疾病，睡眠監測和CTPA可能有較為重要的發現。