臨床資料????患者女，46歲，家庭主婦，因“雷暴、下雨天氣喘6年，復發1 d”于2010年9月17日初次就診我院呼吸內科門診。患者從6年前起，農歷3月到7月的雷暴和下雨天出現氣喘，一般于雷雨當晚發作，自己聞及喘鳴音，氣喘時伴有流淚、流涕、打噴嚏，有時需端坐位呼吸，無咳嗽咳痰。發作次日就診于當地診所，臨時使用地塞米松等藥物治療后可逐漸緩解。1 d前下雨時再次氣喘。否認雷暴前或者氣喘發作前戶外活動史。否認哮喘和其他過敏性疾病家族史。平素使用家用噴霧殺蟲劑“雷達”時有輕度氣喘。未規律使用哮喘藥物或抗過敏藥物。體格檢查：心律齊，雙肺無啰音。胸部X線片：心肺未見明顯異常。血常規：白細胞計數9.5×10⁹/L，中性粒細胞比例48.4%，嗜酸粒細胞比例11.9%，血紅蛋白120 g/L，血小板計數246×10⁹/L。心電圖：未見異常。肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙，FEV₁占預計值57%；支氣管舒張試驗陽性；肺彌散功能下降，KCO占預計值70%。痰未檢出嗜酸粒細胞。IgE 122 IU/mL。特殊變應原：對戶塵螨、矮豚草過敏性增加，對蒿低度過敏，對蟑螂過敏。擬診：支氣管哮喘(雷暴相關的哮喘)急性發作期。予沙美特羅替卡松粉吸入劑50μg/100μg 1吸Bid和必要時噴入硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑治療。2010年10月21日復診時無氣喘。哮喘控制測試評分22分。肺功能FEV₁/FVC 65%，FEV₁占預計值76%。哮喘部分控制。

討論????雷暴是常見的天氣現象，是一種中尺度對流系統，是積雨云及其伴生的雷、閃電、陣風樣的表面風、旋風、冰雹、結冰、沉淀，中度到重度上下氣流等各種強烈天氣的總稱。雷暴通常伴隨著環境中包括花粉和孢子的整體和碎片的生物氣溶膠濃度升高^[1-7]。空氣的污染物水平也輕度升高^[4]。

雷暴哮喘，或雷暴相關的哮喘，是一種雷暴相關的哮喘的流行或爆發，用來描述在雷暴發生后，在雷暴附近地區急性支氣管痙攣，或哮喘病例的增多^[8]。雷暴相關的哮喘爆發曾在英國倫敦、澳大利亞墨爾本、加拿大卡爾加里等地被記錄，表現為就診全科醫生的患者增加^[9]、就診急診的人數增加^[10]、醫院就診和入院率的增加^[11]。雖然雷暴相關的哮喘爆發不常見，但是有可能在臨床觀察到單個的患者病例，在雷暴中有過敏性呼吸道癥狀的惡化。既往沒有哮喘癥狀的季節性鼻炎患者也可能經歷哮喘發作^[12]。

雷暴哮喘患者多有哮喘、過敏、枯草熱病史^[4]，也有初次發作哮喘^[10]；多在就診前未使用糖皮質激素^[4]；發生雷暴時多在室外^[4]。雷暴哮喘患者多對草花粉、真菌過敏，包括黑麥草花粉或者混和草花粉^[13-14]、油橄欖花粉^[12]、鏈格孢霉、分枝孢霉^[7]等。雷暴哮喘患者的肺功能常見中重度的急性氣道阻塞^[15]。雷暴哮喘的氣道炎癥以白細胞介素5(IL-5)介導的痰嗜酸粒細胞增多和嗜酸粒細胞降解為特征^[15]，雷暴哮喘患者有更多的IL-5陽性細胞、升高的痰嗜酸粒細胞、更高的痰嗜酸粒細胞陽離子蛋白。本例為臨床中觀察到的單個雷暴相關的哮喘病例，患者初次就診前因未診斷哮喘而未于發作氣喘前使用糖皮質激素；對矮豚草和蒿過敏；肺功能符合中度氣道阻塞。

雷暴哮喘目前被認為是過敏原暴露導致的哮喘惡化和流行。花粉和霉菌孢子是兩種可能的過敏原。完整的花粉粒太大(直徑20~55μm)^[16]而不能達到下呼吸道引起哮喘反應。雷暴可能攜帶花粉顆粒到地平面，潮濕所致的滲透壓沖擊造成花粉粒的破裂；雷暴也可能將花粉拽到云底，促進花粉破裂，繼之轉運這些可呼吸的花粉渣碎片到地面。花粉破裂后，胞漿釋放微小的生物氣溶膠，如直徑0.5~2.5μm的淀粉顆粒^[17]，含有主要過敏原Lol p5，且引起體外和體內IgE介導的反應^[18]。花粉還可以通過誘導氣道高反應性，降低嚴重急性哮喘發生的閾值，可作為鏈格孢霉的輔助因子，可能通過Th2細胞募集和第二型固有淋巴細胞(ILC2)擴增，而增強肺部2型炎癥反應，包括氣道嗜酸粒細胞增多、氣管周圍浸潤、黏液產生^[19]。雷暴可能造成鏈格孢霉孢子的破碎^[7]，使之成為容易呼吸的過敏原碎片；并可能有助于出芽，增加鏈格孢霉孢子釋放過敏原和蛋白酶；有助于真菌孢子及其成分的長距離轉運和空氣傳播，進一步深入到肺。真菌過敏原通過IgE介導的途徑引起哮喘等氣道過敏反應；真菌孢子，特別是出芽中的真菌孢子，也能釋放蛋白酶，對上皮細胞有直接作用，導致氣道炎癥。

理解雷暴哮喘，有助于增進對嚴重哮喘的機制、哮喘病因中過敏原暴露的作用的理解。可以建立整合日歷和氣象數據的模型^[20]，構建一個確定整個大氣過敏原負荷的系統，從而設計有效的哮喘危險預報^[18]，及時預測未來的流行，合理分配醫療資源；同時，教育、訓練患者避免過敏原。例如，花粉過敏的患者，在花粉季節的雷暴開始時候，應該被提醒警惕可能的哮喘發作風險，避免室外暴露，堅持使用吸入糖皮質激素。

然而，并不是所有季節性哮喘，或者草花粉過敏，或者枯草熱患者在雷暴中都有哮喘癥狀。大多數雷暴，甚至那些伴隨著大氣中高花粉水平的雷暴，都不伴隨哮喘的流行。尋找雷暴哮喘的觸發點，即個體化的哮喘發作的觸發點，是未來的挑戰。

臨床資料????患者女，46歲，家庭主婦，因“雷暴、下雨天氣喘6年，復發1 d”于2010年9月17日初次就診我院呼吸內科門診。患者從6年前起，農歷3月到7月的雷暴和下雨天出現氣喘，一般于雷雨當晚發作，自己聞及喘鳴音，氣喘時伴有流淚、流涕、打噴嚏，有時需端坐位呼吸，無咳嗽咳痰。發作次日就診于當地診所，臨時使用地塞米松等藥物治療后可逐漸緩解。1 d前下雨時再次氣喘。否認雷暴前或者氣喘發作前戶外活動史。否認哮喘和其他過敏性疾病家族史。平素使用家用噴霧殺蟲劑“雷達”時有輕度氣喘。未規律使用哮喘藥物或抗過敏藥物。體格檢查：心律齊，雙肺無啰音。胸部X線片：心肺未見明顯異常。血常規：白細胞計數9.5×10⁹/L，中性粒細胞比例48.4%，嗜酸粒細胞比例11.9%，血紅蛋白120 g/L，血小板計數246×10⁹/L。心電圖：未見異常。肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙，FEV₁占預計值57%；支氣管舒張試驗陽性；肺彌散功能下降，KCO占預計值70%。痰未檢出嗜酸粒細胞。IgE 122 IU/mL。特殊變應原：對戶塵螨、矮豚草過敏性增加，對蒿低度過敏，對蟑螂過敏。擬診：支氣管哮喘(雷暴相關的哮喘)急性發作期。予沙美特羅替卡松粉吸入劑50μg/100μg 1吸Bid和必要時噴入硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑治療。2010年10月21日復診時無氣喘。哮喘控制測試評分22分。肺功能FEV₁/FVC 65%，FEV₁占預計值76%。哮喘部分控制。

討論????雷暴是常見的天氣現象，是一種中尺度對流系統，是積雨云及其伴生的雷、閃電、陣風樣的表面風、旋風、冰雹、結冰、沉淀，中度到重度上下氣流等各種強烈天氣的總稱。雷暴通常伴隨著環境中包括花粉和孢子的整體和碎片的生物氣溶膠濃度升高^[1-7]。空氣的污染物水平也輕度升高^[4]。

雷暴哮喘，或雷暴相關的哮喘，是一種雷暴相關的哮喘的流行或爆發，用來描述在雷暴發生后，在雷暴附近地區急性支氣管痙攣，或哮喘病例的增多^[8]。雷暴相關的哮喘爆發曾在英國倫敦、澳大利亞墨爾本、加拿大卡爾加里等地被記錄，表現為就診全科醫生的患者增加^[9]、就診急診的人數增加^[10]、醫院就診和入院率的增加^[11]。雖然雷暴相關的哮喘爆發不常見，但是有可能在臨床觀察到單個的患者病例，在雷暴中有過敏性呼吸道癥狀的惡化。既往沒有哮喘癥狀的季節性鼻炎患者也可能經歷哮喘發作^[12]。

雷暴哮喘患者多有哮喘、過敏、枯草熱病史^[4]，也有初次發作哮喘^[10]；多在就診前未使用糖皮質激素^[4]；發生雷暴時多在室外^[4]。雷暴哮喘患者多對草花粉、真菌過敏，包括黑麥草花粉或者混和草花粉^[13-14]、油橄欖花粉^[12]、鏈格孢霉、分枝孢霉^[7]等。雷暴哮喘患者的肺功能常見中重度的急性氣道阻塞^[15]。雷暴哮喘的氣道炎癥以白細胞介素5(IL-5)介導的痰嗜酸粒細胞增多和嗜酸粒細胞降解為特征^[15]，雷暴哮喘患者有更多的IL-5陽性細胞、升高的痰嗜酸粒細胞、更高的痰嗜酸粒細胞陽離子蛋白。本例為臨床中觀察到的單個雷暴相關的哮喘病例，患者初次就診前因未診斷哮喘而未于發作氣喘前使用糖皮質激素；對矮豚草和蒿過敏；肺功能符合中度氣道阻塞。

雷暴哮喘目前被認為是過敏原暴露導致的哮喘惡化和流行。花粉和霉菌孢子是兩種可能的過敏原。完整的花粉粒太大(直徑20~55μm)^[16]而不能達到下呼吸道引起哮喘反應。雷暴可能攜帶花粉顆粒到地平面，潮濕所致的滲透壓沖擊造成花粉粒的破裂；雷暴也可能將花粉拽到云底，促進花粉破裂，繼之轉運這些可呼吸的花粉渣碎片到地面。花粉破裂后，胞漿釋放微小的生物氣溶膠，如直徑0.5~2.5μm的淀粉顆粒^[17]，含有主要過敏原Lol p5，且引起體外和體內IgE介導的反應^[18]。花粉還可以通過誘導氣道高反應性，降低嚴重急性哮喘發生的閾值，可作為鏈格孢霉的輔助因子，可能通過Th2細胞募集和第二型固有淋巴細胞(ILC2)擴增，而增強肺部2型炎癥反應，包括氣道嗜酸粒細胞增多、氣管周圍浸潤、黏液產生^[19]。雷暴可能造成鏈格孢霉孢子的破碎^[7]，使之成為容易呼吸的過敏原碎片；并可能有助于出芽，增加鏈格孢霉孢子釋放過敏原和蛋白酶；有助于真菌孢子及其成分的長距離轉運和空氣傳播，進一步深入到肺。真菌過敏原通過IgE介導的途徑引起哮喘等氣道過敏反應；真菌孢子，特別是出芽中的真菌孢子，也能釋放蛋白酶，對上皮細胞有直接作用，導致氣道炎癥。

理解雷暴哮喘，有助于增進對嚴重哮喘的機制、哮喘病因中過敏原暴露的作用的理解。可以建立整合日歷和氣象數據的模型^[20]，構建一個確定整個大氣過敏原負荷的系統，從而設計有效的哮喘危險預報^[18]，及時預測未來的流行，合理分配醫療資源；同時，教育、訓練患者避免過敏原。例如，花粉過敏的患者，在花粉季節的雷暴開始時候，應該被提醒警惕可能的哮喘發作風險，避免室外暴露，堅持使用吸入糖皮質激素。

然而，并不是所有季節性哮喘，或者草花粉過敏，或者枯草熱患者在雷暴中都有哮喘癥狀。大多數雷暴，甚至那些伴隨著大氣中高花粉水平的雷暴，都不伴隨哮喘的流行。尋找雷暴哮喘的觸發點，即個體化的哮喘發作的觸發點，是未來的挑戰。