引用本文： 王豐, 劉萍. 維生素D佐治老年人社區獲得性肺炎的臨床研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(5): 490-493. doi: 10.7507/1671-6205.2015119 復制
社區獲得性肺炎(CAP)是一種嚴重危害人類健康的感染性疾病。老年人合并多種基礎疾病, 且多器官系統功能退行性改變, 對CAP的反應性降低, 是導致老年人高發病率和死亡率的重要原因之一, 嚴重影響老年人的健康狀況和生活質量。有研究表明, 維生素D(VitD)水平與肺部感染的嚴重程度存在相關性[1]。本研究通過檢測老年CAP患者血清25羥維生素D3[25-(OH)D3]、免疫球蛋白A(IgA)及C反應蛋白(CRP)的水平, 探討老年CAP的發病原因, 并進一步探索VitD佐治老年CAP的療效。
對象與方法
一 對象
選取我科室2012年10月至2014年5月收治的老年CAP患者104例, 年齡均＞60歲。所有患者均無神經系統功能障礙、肺結核、惡性腫瘤及嚴重的內分泌及免疫系統疾病。所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎指南的診斷及住院標準[2], 隨機分為VitD治療組和安慰劑對照組, 每組各52例。以同一時期在我院體檢的78名健康老年人作為正常對照組。正常對照組老人和CAP各組患者的性別、年齡、體重等差異均無統計學意義(χ2=1.690, P＞0.05；t=1.457, P＞0.05；t=0.931, P＞0.05)。
二 方法
CAP各組老年患者于入院后次日清晨空腹采集外周靜脈血3 mL, 正常對照組老人于體檢時空腹采集外周靜脈血3 mL, 3 000 r/min離心10 min, 分離血清, 置于-80℃冰箱保存備用。采用英國IDS公司生產的25-(OH)D3檢測試劑盒(酶聯免疫吸附法)定量測定25-(OH)D3水平。采用免疫透射比濁法檢測血清IgA和CRP水平。記錄CAP患者治療前后臨床癥狀、體征、實驗室和影像學檢查的變化情況。按中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎指南[2]判定患者能否出院并記錄其住院天數。
治療措施：CAP患者入院后常規給予抗炎抗病毒治療, 止咳、化痰、平喘等對癥治療及基礎疾病相關治療。VitD治療組患者入院當天即開始口服阿法骨化醇膠囊(0.25μg/粒, 昆明貝克諾頓制藥有限公司, 國藥準字H20010320), 用量為每晚0.5μg, 約相當于VitD 3 000 IU, 療程為4周。治療4周后, 復查所有CAP患者的血清25-(OH)D3、IgA和CRP水平。安慰劑對照組采用形狀大小相同的安慰劑口服, 其他治療措施同VitD治療組。
療效評價：參照文獻[3]的方法。經過4周VitD的干預治療, 對VitD治療組和安慰劑對照組的療效做出評價。臨床癥狀與體征幾乎完全緩解(發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部啰音等)伴胸部X線病灶基本吸收(≥2/3、4/5、3/4)為治愈；臨床癥狀與體征減輕伴胸部X線病灶吸收≥1/2為顯效；臨床癥狀與體征減輕伴胸部X線病灶吸收≥1/3為有效；臨床癥狀減輕或無減輕但胸部X線病灶吸收＜1/3為無效。總有效率=(治愈+顯效)/總例數×100%。
血清25-(OH)D3水平判斷標準：按內分泌協會實踐指南[4], 根據血清25-(OH)D3的水平判定受試對象VitD營養狀態。≥75 nmol/L為VitD充足, 50~75 nmol/L為VitD不足, 25~50 nmol/L為VitD缺乏, ≤25 nmol/L為VitD嚴重缺乏。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0進行統計分析。計量資料以±s表示, 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示, 組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
結果
一 老年CAP患者治療前血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平
同正常對照組老人比較, 老年CAP患者治療前血清25-(OH)D3及IgA水平明顯偏低, 而CRP水平明顯偏高, 且三項值組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05), 根據血清25-(OH)D3水平判斷標準, 老年CAP患者ViD營養狀態為缺乏。結果見表 1。CAP組患者血清25-(OH)D3水平與血清IgA水平呈正相關(r=0.829, P＜0.05)。
表1
正常對照組與CAP組患者治療前血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平(二 老年CAP患者VitD治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平
同治療前比較, VitD組患者治療后血清25-(OH)D3及IgA水平明顯升高, 分別為治療前的2.84倍和1.96倍。CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結果見表 2。
表2
VitD治療組老年CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平(
表3
安慰劑對照組老年CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平(三 安慰劑對照組老年CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平
安慰劑對照組老年CAP患者經過常規治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平變化不明顯, 差異無統計學意義(P＞0.05)。
四 VitD治療對老年CAP患者血清CRP水平、住院天數及有效率影響
同安慰劑對照組比較, VitD治療組患者的血清CRP水平偏低(P＜0.05), 平均住院天數縮短了25.1%(P＜0.05), 總有效率提高了34.4%(P＜0.05)。結果見表 4。
表4
VitD治療組與安慰劑對照組老年CAP患者血清CRP、平均住院天數、臨床療效比較(討論
本研究選取老年CAP患者104例和同期體檢的78名健康老年人為研究對象, 兩組對象的性別、年齡、體重等差異均無統計學意義, 具有同質可比性。所有患者均無神經系統功能障礙、肺結核、惡性腫瘤及嚴重的內分泌及免疫系統疾病, 并均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎指南的診斷及住院標準[2]。因此所得結果真實可靠。
大量研究表明, VitD作用已經遠遠超出了維持機體鈣磷代謝和骨骼健康的范疇。VitD不僅是人體生長發育所必須的維生素, 還具有多種免疫調節功能, 它不僅對免疫細胞的分化和增殖有調節作用[5-7], 而且能夠加強固有免疫, 尤其是增加中性粒細胞和單核細胞中抗菌肽的轉錄, 同樣也通過影響樹突狀細胞、淋巴細胞、巨噬細胞發揮獲得性免疫作用[8]。VitD還可誘導呼吸道上皮細胞中和固有免疫反應產生的前炎癥介質, 控制炎癥反應[9]。VitD缺乏引起的呼吸道黏膜上皮角化、變性、增生, 導致呼吸道抵抗力降低[10], 加之老年人多合并心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病, 且隨著年齡的增長, 免疫功能逐漸下降, 呼吸道黏膜和腺體萎縮, 氣道防御機制減弱, 老年人更易發生呼吸道感染[11-12]。
VitD吸收入血后, 在肝臟第一次羥基化, 形成25-羥維生素D3, 再至腎臟完成第二次羥基化, 形成具有生物活性的1, 25-二羥維生素D3[1, 25-(OH)2D3]。由于1, 25-(OH)2D3的半衰期只有4 h, 血中濃度不穩定, 很難檢測。25-(OH)D3的半衰期長達15 d, 是目前國際上常用的反映機體VitD營養狀態的穩定指標[13]。本研究選取25-(OH)D3為觀察指標。
研究結果表明老年CAP患者在治療前血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平都不理想, 且血清25-(OH)D3水平同血清IgA水平呈正相關。在經過補充足量VitD輔助常規治療后, 血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平均優于安慰劑對照組, 且臨床癥狀明顯緩解, 病程縮短。本研究為VitD用于老年CAP的輔助治療提供了理論依據和參考。
本研究選擇患有CAP的老年人為研究對象, 探討VitD對老年CAP患者干預后的臨床療效。結果發現, 同正常對照組老人比較, 老年CAP患者在治療前血清25-(OH)D3及IgA水平明顯偏低, 而CRP水平顯著增高。CRP作為一種急性時相蛋白, 在炎癥、組織損傷或手術后, 其血清濃度迅速升高, 病情好轉, 感染得到控制時又迅速下降。CRP水平可反映機體炎癥的程度。有研究表明當發生反復呼吸道感染時, 血清IgA水平特別是分泌型IgA水平會顯著降低[13]。本研究中老年CAP患者血清25-(OH)D3和IgA水平同時降低, 且兩者呈正相關, 提示VitD缺乏可能同CAP患者機體的免疫功能低下有關。VitD治療組的CAP患者經過常規治療并補充VitD后, 其血清25-(OH)D3及IgA水平明顯提高, CRP水平顯著下降, 住院天數明顯縮短, 療效優于安慰劑對照組。Berry等[14]發現血清25-(OH)D3水平同呼吸道感染的發生率之間存在線性關系, 即血清25-(OH)D3水平每增加10 nmol/L, 呼吸道感染的發生率降低7%。另一項回顧性研究結果表明, 血清25-(OH)D3水平＜37 nmol/L時, CAP住院的可能性增加[15]。這些研究均提示VitD缺乏很可能是CAP的潛在病因。因此, 補充VitD可能成為治療老年CAP的靶點之一。然而, Remmelts等[8]通過三個獨立的病例對照研究得出了相反的結論, 他們發現補充VitD不會減少肺炎的發生率, 甚至在沒有服用類固醇激素的情況下補充VitD會增加肺炎的發生率。因此, VitD與CAP的關系以及補充VitD對CAP患者的預后影響均有待一步研究。
本研究存在一定的局限性。首先我們只選取了單一劑量(0.5μg/d)的阿法骨化醇, 持續治療4周, 對CAP患者長期使用的不良反應尚無考證, VitD的補充劑量是否需要根據患者的具體情況作出調整也仍需進一步探索。此外, 我們尚未考慮CAP不同的病原體(細菌、病毒等)對VitD作用的影響, 更深入的作用機制有待后續研究和證實。
社區獲得性肺炎(CAP)是一種嚴重危害人類健康的感染性疾病。老年人合并多種基礎疾病, 且多器官系統功能退行性改變, 對CAP的反應性降低, 是導致老年人高發病率和死亡率的重要原因之一, 嚴重影響老年人的健康狀況和生活質量。有研究表明, 維生素D(VitD)水平與肺部感染的嚴重程度存在相關性[1]。本研究通過檢測老年CAP患者血清25羥維生素D3[25-(OH)D3]、免疫球蛋白A(IgA)及C反應蛋白(CRP)的水平, 探討老年CAP的發病原因, 并進一步探索VitD佐治老年CAP的療效。
對象與方法
一 對象
選取我科室2012年10月至2014年5月收治的老年CAP患者104例, 年齡均＞60歲。所有患者均無神經系統功能障礙、肺結核、惡性腫瘤及嚴重的內分泌及免疫系統疾病。所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎指南的診斷及住院標準[2], 隨機分為VitD治療組和安慰劑對照組, 每組各52例。以同一時期在我院體檢的78名健康老年人作為正常對照組。正常對照組老人和CAP各組患者的性別、年齡、體重等差異均無統計學意義(χ2=1.690, P＞0.05；t=1.457, P＞0.05；t=0.931, P＞0.05)。
二 方法
CAP各組老年患者于入院后次日清晨空腹采集外周靜脈血3 mL, 正常對照組老人于體檢時空腹采集外周靜脈血3 mL, 3 000 r/min離心10 min, 分離血清, 置于-80℃冰箱保存備用。采用英國IDS公司生產的25-(OH)D3檢測試劑盒(酶聯免疫吸附法)定量測定25-(OH)D3水平。采用免疫透射比濁法檢測血清IgA和CRP水平。記錄CAP患者治療前后臨床癥狀、體征、實驗室和影像學檢查的變化情況。按中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎指南[2]判定患者能否出院并記錄其住院天數。
治療措施：CAP患者入院后常規給予抗炎抗病毒治療, 止咳、化痰、平喘等對癥治療及基礎疾病相關治療。VitD治療組患者入院當天即開始口服阿法骨化醇膠囊(0.25μg/粒, 昆明貝克諾頓制藥有限公司, 國藥準字H20010320), 用量為每晚0.5μg, 約相當于VitD 3 000 IU, 療程為4周。治療4周后, 復查所有CAP患者的血清25-(OH)D3、IgA和CRP水平。安慰劑對照組采用形狀大小相同的安慰劑口服, 其他治療措施同VitD治療組。
療效評價：參照文獻[3]的方法。經過4周VitD的干預治療, 對VitD治療組和安慰劑對照組的療效做出評價。臨床癥狀與體征幾乎完全緩解(發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部啰音等)伴胸部X線病灶基本吸收(≥2/3、4/5、3/4)為治愈；臨床癥狀與體征減輕伴胸部X線病灶吸收≥1/2為顯效；臨床癥狀與體征減輕伴胸部X線病灶吸收≥1/3為有效；臨床癥狀減輕或無減輕但胸部X線病灶吸收＜1/3為無效。總有效率=(治愈+顯效)/總例數×100%。
血清25-(OH)D3水平判斷標準：按內分泌協會實踐指南[4], 根據血清25-(OH)D3的水平判定受試對象VitD營養狀態。≥75 nmol/L為VitD充足, 50~75 nmol/L為VitD不足, 25~50 nmol/L為VitD缺乏, ≤25 nmol/L為VitD嚴重缺乏。
三 統計學處理
采用SPSS 16.0進行統計分析。計量資料以±s表示, 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示, 組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
結果
一 老年CAP患者治療前血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平
同正常對照組老人比較, 老年CAP患者治療前血清25-(OH)D3及IgA水平明顯偏低, 而CRP水平明顯偏高, 且三項值組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05), 根據血清25-(OH)D3水平判斷標準, 老年CAP患者ViD營養狀態為缺乏。結果見表 1。CAP組患者血清25-(OH)D3水平與血清IgA水平呈正相關(r=0.829, P＜0.05)。
表1
正常對照組與CAP組患者治療前血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平(二 老年CAP患者VitD治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平
同治療前比較, VitD組患者治療后血清25-(OH)D3及IgA水平明顯升高, 分別為治療前的2.84倍和1.96倍。CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結果見表 2。
表2
VitD治療組老年CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平(
表3
安慰劑對照組老年CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平(三 安慰劑對照組老年CAP患者治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平
安慰劑對照組老年CAP患者經過常規治療前后血清25-(OH)D3及IgA水平變化不明顯, 差異無統計學意義(P＞0.05)。
四 VitD治療對老年CAP患者血清CRP水平、住院天數及有效率影響
同安慰劑對照組比較, VitD治療組患者的血清CRP水平偏低(P＜0.05), 平均住院天數縮短了25.1%(P＜0.05), 總有效率提高了34.4%(P＜0.05)。結果見表 4。
表4
VitD治療組與安慰劑對照組老年CAP患者血清CRP、平均住院天數、臨床療效比較(討論
本研究選取老年CAP患者104例和同期體檢的78名健康老年人為研究對象, 兩組對象的性別、年齡、體重等差異均無統計學意義, 具有同質可比性。所有患者均無神經系統功能障礙、肺結核、惡性腫瘤及嚴重的內分泌及免疫系統疾病, 并均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎指南的診斷及住院標準[2]。因此所得結果真實可靠。
大量研究表明, VitD作用已經遠遠超出了維持機體鈣磷代謝和骨骼健康的范疇。VitD不僅是人體生長發育所必須的維生素, 還具有多種免疫調節功能, 它不僅對免疫細胞的分化和增殖有調節作用[5-7], 而且能夠加強固有免疫, 尤其是增加中性粒細胞和單核細胞中抗菌肽的轉錄, 同樣也通過影響樹突狀細胞、淋巴細胞、巨噬細胞發揮獲得性免疫作用[8]。VitD還可誘導呼吸道上皮細胞中和固有免疫反應產生的前炎癥介質, 控制炎癥反應[9]。VitD缺乏引起的呼吸道黏膜上皮角化、變性、增生, 導致呼吸道抵抗力降低[10], 加之老年人多合并心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病, 且隨著年齡的增長, 免疫功能逐漸下降, 呼吸道黏膜和腺體萎縮, 氣道防御機制減弱, 老年人更易發生呼吸道感染[11-12]。
VitD吸收入血后, 在肝臟第一次羥基化, 形成25-羥維生素D3, 再至腎臟完成第二次羥基化, 形成具有生物活性的1, 25-二羥維生素D3[1, 25-(OH)2D3]。由于1, 25-(OH)2D3的半衰期只有4 h, 血中濃度不穩定, 很難檢測。25-(OH)D3的半衰期長達15 d, 是目前國際上常用的反映機體VitD營養狀態的穩定指標[13]。本研究選取25-(OH)D3為觀察指標。
研究結果表明老年CAP患者在治療前血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平都不理想, 且血清25-(OH)D3水平同血清IgA水平呈正相關。在經過補充足量VitD輔助常規治療后, 血清25-(OH)D3、IgA及CRP水平均優于安慰劑對照組, 且臨床癥狀明顯緩解, 病程縮短。本研究為VitD用于老年CAP的輔助治療提供了理論依據和參考。
本研究選擇患有CAP的老年人為研究對象, 探討VitD對老年CAP患者干預后的臨床療效。結果發現, 同正常對照組老人比較, 老年CAP患者在治療前血清25-(OH)D3及IgA水平明顯偏低, 而CRP水平顯著增高。CRP作為一種急性時相蛋白, 在炎癥、組織損傷或手術后, 其血清濃度迅速升高, 病情好轉, 感染得到控制時又迅速下降。CRP水平可反映機體炎癥的程度。有研究表明當發生反復呼吸道感染時, 血清IgA水平特別是分泌型IgA水平會顯著降低[13]。本研究中老年CAP患者血清25-(OH)D3和IgA水平同時降低, 且兩者呈正相關, 提示VitD缺乏可能同CAP患者機體的免疫功能低下有關。VitD治療組的CAP患者經過常規治療并補充VitD后, 其血清25-(OH)D3及IgA水平明顯提高, CRP水平顯著下降, 住院天數明顯縮短, 療效優于安慰劑對照組。Berry等[14]發現血清25-(OH)D3水平同呼吸道感染的發生率之間存在線性關系, 即血清25-(OH)D3水平每增加10 nmol/L, 呼吸道感染的發生率降低7%。另一項回顧性研究結果表明, 血清25-(OH)D3水平＜37 nmol/L時, CAP住院的可能性增加[15]。這些研究均提示VitD缺乏很可能是CAP的潛在病因。因此, 補充VitD可能成為治療老年CAP的靶點之一。然而, Remmelts等[8]通過三個獨立的病例對照研究得出了相反的結論, 他們發現補充VitD不會減少肺炎的發生率, 甚至在沒有服用類固醇激素的情況下補充VitD會增加肺炎的發生率。因此, VitD與CAP的關系以及補充VitD對CAP患者的預后影響均有待一步研究。
本研究存在一定的局限性。首先我們只選取了單一劑量(0.5μg/d)的阿法骨化醇, 持續治療4周, 對CAP患者長期使用的不良反應尚無考證, VitD的補充劑量是否需要根據患者的具體情況作出調整也仍需進一步探索。此外, 我們尚未考慮CAP不同的病原體(細菌、病毒等)對VitD作用的影響, 更深入的作用機制有待后續研究和證實。
