引用本文： 薛洪剛, 李爾然, 李振華. 特發性肺纖維化支氣管肺泡灌洗后急性加重四例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(5): 487-489. doi: 10.7507/1671-6205.2015118 復制
1974年Reynolds等[1]發表了第一篇應用支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)從人體肺臟獲取分泌物進行研究的報道。BAL是利用支氣管鏡獲取下呼吸道肺泡來源的細胞與非細胞成分的有效手段，用以研究肺部局部免疫病理過程等。隨著免疫學、分子生物學等方面的發展，它的應用價值也有了進一步的發展。BAL檢查簡單易行，耐受性好，安全性高，也適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等急性期的患者[2]。值得注意的是，特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)患者接受BAL檢查，少數患者可能誘發急性加重[3-5]。我們收集了2000年至2014年接受BAL檢查的IPF患者153例，發現4例患者于BAL后出現急性加重，針對該4例患者的臨床特點加以總結并結合相關文獻，探討BAL和IPF急性加重之間的聯系。
臨床資料
收集2000年1月至2014年4月在中國醫科大學附屬第一醫院呼吸內科住院期間診斷IPF并接受BAL檢查的153例患者，IPF診斷符合2000年ATS/ERS的IPF共識意見[6]，臨床資料見表 1。其中4例在BAL后出現急性加重，符合2011年IPF診治指南提出的IPF急性加重診斷標準[7]：(1)?1個月內發生無法解釋的呼吸困難加重；(2)?低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損；(3)新出現的肺部浸潤影；(4)無法用感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭解釋。BAL術后出現急性加重的發生率為2.6%。全部患者均進行包括痰標本、血清學、支氣管肺泡灌洗液(BALF)等在內的病原學檢查，以及免疫學檢查排除感染和免疫系統疾病。
表1
153例接受BAL檢查的IPF患者的臨床資料
4例IPF患者分別于2003年、2007年、2010年入院，均在2011年IPF診治指南頒布前住院治療，故依照2000年ATS/ERS的IPF共識意見的診斷標準[6]，需進行BALF檢查，4例均為初次行BAL。在進行BAL前已有呼吸困難加重表現的患者不包括在內。將入選病例依次編號。其中男3例，女1例；全部患者年齡均大于50歲；2例患者從未吸煙，另2例患者發病前已經戒煙。所有患者入院后均給予抗感染治療。肺功能用力肺活量(FVC)＜預計值的60%和/或肺一氧化碳彌散量(DLCO)＜預計值的50%。2例死亡患者的氧分壓明顯下降，氧分壓最低者急性加重出現后存活時間最短。4例患者的臨床資料見表 2。
表2
4例IPF急性加重患者的臨床資料
討論
BALF的檢查結果(包括細胞學分析、某些特殊染色、病原學培養及腫瘤細胞學檢查等)可以為間質性肺疾病的診斷提供強有力的支持或線索，縮小鑒別診斷范圍[2, 8]。對于BALF在IPF患者是否具備診斷價值，目前的觀點是絕大多數IPF患者的診斷流程中不應該進行BALF細胞學分析，但可能適用于少數患者；對疑診IPF的患者，BALF最主要的作用是排除慢性外源性過敏性肺泡炎[7, 9]。但是，Ohshimo等[10]研究表明進行BALF檢查可以減少因沒有進行BALF而誤診為IPF情況的發生。也有文獻指出BALF細胞成分對IPF患者具有評估預后的作用[11-12]。對于疑診IPF的患者，在診斷中是否應該進行BAL檢查目前仍有爭議。IPF患者于外科手術后出現急性加重的報道較多，國內也有這方面的報道[13]。IPF患者接受BAL后出現急性加重的報道很少，國內尚未見類似的報道。胸部手術和BAL可能誘發IPF急性加重，但尚不明確這種情況是真正的IPF急性加重還是與操作相關的并發癥[7]。到目前為止，IPF急性加重與BAL是否存在相關性仍然無法確定。
在本項研究中，共收集153例接受BAL檢查的IPF患者，其中4例于BAL后出現急性加重表現，BAL術后出現急性加重的發生率為2.6%，但目前尚不能確定急性加重是否為BAL操作的并發癥。Sakamoto等[5]研究認為BAL操作后1個月內IPF患者出現急性加重的風險升高4倍；對已經報道的12例BAL后出現IPF急性加重的患者進行匯總分析，發現9例患者肺功能下降(FVC＜預計值的65%)和/或彌散功能下降(DLCO＜預計值的50%)；BAL到急性加重發生的時間為0~41 d；12例患者中僅1例患者未接受大劑量激素沖擊治療；最終4例患者存活。結合文獻中的病例報道[3-5]，可以看出確實有少數IPF患者在BAL后短期內有急性加重表現。但通過統計學分析，在性別、年齡、吸煙史等方面，并未找出BAL可能誘發IPF急性加重的原因。
本組患者具有如下特點：(1)?正常非吸煙成年人BALF細胞分類M＞85%、N≤3%、L為10%~15%、E≤1%[2]，而本組患者BALF細胞分類N為(9.25±6.13)%，較本研究中153例IPF患者及正常參考值明顯升高，N升高為其主要特點，提示N升高可能是IPF急性加重發生的危險因素。Kinder等[12]研究表明BALF中性粒細胞比基線值升高是死亡的獨立危險因素。(2)?153例IPF患者中，37.3%的患者無吸煙史，而4例IPF急性加重患者中不吸煙者占50%。急性加重患者FVC＜預計值的60%和/或DLCO＜預計值的50%，2例死亡患者FEV1＜預計值的50%。以上結果提示從未吸煙及低的FVC和/或DLCO可能是IPF急性加重發生的危險因素，這與Song等[14]的研究結論相近。(3)?BAL后1~14 d出現急性加重，BAL后出現急性加重的時間短，治療早，預后好。
目前，大劑量糖皮質激素沖擊治療仍是治療IPF急性加重的首選，甲基潑尼松龍500~1 000 mg/d，連用3 d，逐漸減量。4例患者中，3例接受甲基潑尼松龍500 mg/d沖擊治療，2例存活，1例死亡，另外1例未接受大劑量甲強龍沖擊治療患者死亡，這提示激素沖擊治療有可能緩解IPF急性加重。但到底多大劑量合適，目前尚無定論。Antoniou等[15]指出，經驗性應用大劑量皮質類固醇激素廣泛用于治療IPF急性加重，但是并未證明有確切的好處。
關于BAL后出現IPF急性加重的發生機制，Sakamoto等[5]分析可能與BAL導致下呼吸道隱性感染以及灌洗的生理鹽水本身會引起肺損傷有關。從文獻復習及我們的分析結果看，至少能提示以下兩點：(1)?在對IPF是否進行BAL檢查時，我們應該參考IPF指南的建議，即絕大多數IPF患者的診斷流程中不應該進行BALF細胞學分析[7]。應當謹慎地對IPF患者進行BAL檢查，在能夠明確診斷的前提下，盡量避免一切可能的風險。(2)?當IPF患者接受BAL檢查后，尤其是肺功能下降的患者，應該密切觀察病情變化，當出現沒有明確原因迅速進展的病情惡化時，在除外肺感染、肺栓塞、氣胸、心力衰竭等因素后，我們應該想到有IPF急性加重的可能性，如果能早期發現，及早用藥，或許能挽救患者的生命。
1974年Reynolds等[1]發表了第一篇應用支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)從人體肺臟獲取分泌物進行研究的報道。BAL是利用支氣管鏡獲取下呼吸道肺泡來源的細胞與非細胞成分的有效手段，用以研究肺部局部免疫病理過程等。隨著免疫學、分子生物學等方面的發展，它的應用價值也有了進一步的發展。BAL檢查簡單易行，耐受性好，安全性高，也適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等急性期的患者[2]。值得注意的是，特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)患者接受BAL檢查，少數患者可能誘發急性加重[3-5]。我們收集了2000年至2014年接受BAL檢查的IPF患者153例，發現4例患者于BAL后出現急性加重，針對該4例患者的臨床特點加以總結并結合相關文獻，探討BAL和IPF急性加重之間的聯系。
臨床資料
收集2000年1月至2014年4月在中國醫科大學附屬第一醫院呼吸內科住院期間診斷IPF并接受BAL檢查的153例患者，IPF診斷符合2000年ATS/ERS的IPF共識意見[6]，臨床資料見表 1。其中4例在BAL后出現急性加重，符合2011年IPF診治指南提出的IPF急性加重診斷標準[7]：(1)?1個月內發生無法解釋的呼吸困難加重；(2)?低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損；(3)新出現的肺部浸潤影；(4)無法用感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭解釋。BAL術后出現急性加重的發生率為2.6%。全部患者均進行包括痰標本、血清學、支氣管肺泡灌洗液(BALF)等在內的病原學檢查，以及免疫學檢查排除感染和免疫系統疾病。
表1
153例接受BAL檢查的IPF患者的臨床資料
4例IPF患者分別于2003年、2007年、2010年入院，均在2011年IPF診治指南頒布前住院治療，故依照2000年ATS/ERS的IPF共識意見的診斷標準[6]，需進行BALF檢查，4例均為初次行BAL。在進行BAL前已有呼吸困難加重表現的患者不包括在內。將入選病例依次編號。其中男3例，女1例；全部患者年齡均大于50歲；2例患者從未吸煙，另2例患者發病前已經戒煙。所有患者入院后均給予抗感染治療。肺功能用力肺活量(FVC)＜預計值的60%和/或肺一氧化碳彌散量(DLCO)＜預計值的50%。2例死亡患者的氧分壓明顯下降，氧分壓最低者急性加重出現后存活時間最短。4例患者的臨床資料見表 2。
表2
4例IPF急性加重患者的臨床資料
討論
BALF的檢查結果(包括細胞學分析、某些特殊染色、病原學培養及腫瘤細胞學檢查等)可以為間質性肺疾病的診斷提供強有力的支持或線索，縮小鑒別診斷范圍[2, 8]。對于BALF在IPF患者是否具備診斷價值，目前的觀點是絕大多數IPF患者的診斷流程中不應該進行BALF細胞學分析，但可能適用于少數患者；對疑診IPF的患者，BALF最主要的作用是排除慢性外源性過敏性肺泡炎[7, 9]。但是，Ohshimo等[10]研究表明進行BALF檢查可以減少因沒有進行BALF而誤診為IPF情況的發生。也有文獻指出BALF細胞成分對IPF患者具有評估預后的作用[11-12]。對于疑診IPF的患者，在診斷中是否應該進行BAL檢查目前仍有爭議。IPF患者于外科手術后出現急性加重的報道較多，國內也有這方面的報道[13]。IPF患者接受BAL后出現急性加重的報道很少，國內尚未見類似的報道。胸部手術和BAL可能誘發IPF急性加重，但尚不明確這種情況是真正的IPF急性加重還是與操作相關的并發癥[7]。到目前為止，IPF急性加重與BAL是否存在相關性仍然無法確定。
在本項研究中，共收集153例接受BAL檢查的IPF患者，其中4例于BAL后出現急性加重表現，BAL術后出現急性加重的發生率為2.6%，但目前尚不能確定急性加重是否為BAL操作的并發癥。Sakamoto等[5]研究認為BAL操作后1個月內IPF患者出現急性加重的風險升高4倍；對已經報道的12例BAL后出現IPF急性加重的患者進行匯總分析，發現9例患者肺功能下降(FVC＜預計值的65%)和/或彌散功能下降(DLCO＜預計值的50%)；BAL到急性加重發生的時間為0~41 d；12例患者中僅1例患者未接受大劑量激素沖擊治療；最終4例患者存活。結合文獻中的病例報道[3-5]，可以看出確實有少數IPF患者在BAL后短期內有急性加重表現。但通過統計學分析，在性別、年齡、吸煙史等方面，并未找出BAL可能誘發IPF急性加重的原因。
本組患者具有如下特點：(1)?正常非吸煙成年人BALF細胞分類M＞85%、N≤3%、L為10%~15%、E≤1%[2]，而本組患者BALF細胞分類N為(9.25±6.13)%，較本研究中153例IPF患者及正常參考值明顯升高，N升高為其主要特點，提示N升高可能是IPF急性加重發生的危險因素。Kinder等[12]研究表明BALF中性粒細胞比基線值升高是死亡的獨立危險因素。(2)?153例IPF患者中，37.3%的患者無吸煙史，而4例IPF急性加重患者中不吸煙者占50%。急性加重患者FVC＜預計值的60%和/或DLCO＜預計值的50%，2例死亡患者FEV1＜預計值的50%。以上結果提示從未吸煙及低的FVC和/或DLCO可能是IPF急性加重發生的危險因素，這與Song等[14]的研究結論相近。(3)?BAL后1~14 d出現急性加重，BAL后出現急性加重的時間短，治療早，預后好。
目前，大劑量糖皮質激素沖擊治療仍是治療IPF急性加重的首選，甲基潑尼松龍500~1 000 mg/d，連用3 d，逐漸減量。4例患者中，3例接受甲基潑尼松龍500 mg/d沖擊治療，2例存活，1例死亡，另外1例未接受大劑量甲強龍沖擊治療患者死亡，這提示激素沖擊治療有可能緩解IPF急性加重。但到底多大劑量合適，目前尚無定論。Antoniou等[15]指出，經驗性應用大劑量皮質類固醇激素廣泛用于治療IPF急性加重，但是并未證明有確切的好處。
關于BAL后出現IPF急性加重的發生機制，Sakamoto等[5]分析可能與BAL導致下呼吸道隱性感染以及灌洗的生理鹽水本身會引起肺損傷有關。從文獻復習及我們的分析結果看，至少能提示以下兩點：(1)?在對IPF是否進行BAL檢查時，我們應該參考IPF指南的建議，即絕大多數IPF患者的診斷流程中不應該進行BALF細胞學分析[7]。應當謹慎地對IPF患者進行BAL檢查，在能夠明確診斷的前提下，盡量避免一切可能的風險。(2)?當IPF患者接受BAL檢查后，尤其是肺功能下降的患者，應該密切觀察病情變化，當出現沒有明確原因迅速進展的病情惡化時，在除外肺感染、肺栓塞、氣胸、心力衰竭等因素后，我們應該想到有IPF急性加重的可能性，如果能早期發現，及早用藥，或許能挽救患者的生命。
