引用本文： 范瑛琪, 王發平, 葉成, 英英, 毛輝. 胸膜上皮樣血管內皮細胞瘤一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(5): 482-486. doi: 10.7507/1671-6205.2015117 復制
上皮樣血管內皮細胞瘤(EHE)是一種低度惡性的血管源性腫瘤，可發生在任何器官包括肺、肝、骨、軟組織、皮膚、胃腸道，乳腺等[1]。由于其相對罕見，國內外文獻報道少，更多以個案報道形式發表，目前尚無確切發病率數據。為提高對該病的認識，現將我們診治的1例以“背痛待診”入院，經病理確診為胸膜上皮樣血管內皮細胞瘤(PEH)患者的臨床資料報道如下，在此基礎上進行相關文獻復習，以提高臨床醫生對PEH臨床特點、診斷、治療及預后的認識。
臨床資料
患者女，68歲，因“反復背痛半年，加重20 d”于2014年2月收入四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科。2013年10月患者無明顯誘因出現左側背痛，疼痛劇烈且影響休息，于當地醫院就診，經胸部CT發現左側胸膜增厚，左側胸腔積液，后經抽取胸腔積液行常規、生化檢查提示為滲出液，胸腔積液未查及抗酸桿菌，胸腔積液行脫落細胞檢查，查見少量淋巴細胞。患者于當地醫院予抗感染、止痛等對癥治療后，疼痛癥狀有緩解，但其后反復發作。2014年1月，患者上述癥狀加重，于外院就診，行血常規檢查示：白細胞總數10.64×109/L，中性粒細胞比例80.3%，腫瘤標志物在正常范圍。心臟彩超示：房間隔增厚，輕度三尖瓣反流，左室舒張功能減退，收縮功能測值正常；骨密度示骨質疏松；胸部CT示左肺大部分實變不張，左側胸膜增厚、胸腔大~中量積液，右肺門增大，雙肺門見結節狀鈣化灶。經B超定位抽胸腔積液，胸腔積液中未查及抗酸桿菌、腫瘤細胞，生化檢查示滲出液。纖維支氣管鏡檢查示：各級支氣管管腔未見異常，左肺下葉刷片未查見腫瘤細胞，行胸膜活檢結果示慢性炎癥，見少許增生上皮細胞。予以左氧氟沙星抗感染，輔以雙氯芬酸鈉止痛對癥處理，背痛稍有緩解，為求進一步診治入我科。
既往高血壓病史10年，否認吸煙史、否認有害物質接觸史。查體：T 36.8℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 151/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左側胸廓塌陷，脊柱左側彎畸形，杵狀指，左肺呼吸音降低，雙肺未聞及明顯干濕啰音，余心腹查體未見異常。入我院后輔助檢查：血沉(100 mm/1 h)及C反應蛋白(19.80 mg/L)升高，腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)1.82μg/mL，非小細胞肺癌抗原2.05μg/mL，血常規、血生化、免疫、甲狀腺功能未見異常；胸部增強CT示左側胸膜彌漫增厚伴左側胸腔大量積液，部分包裹，左肺舌葉及下葉壓迫性不張，不張舌葉內見密度減低影，右肺散在結節(圖 1a~d)；頸胸MRI：頸胸椎退行性變，T10/11水平黃韌帶增厚，局部硬膜囊受壓，C2-7椎間盤向后突出；CT錐體骨三維成像掃描：胸腰椎骨質增生、骨質疏松，T9/10、T10/11黃韌帶增厚，局部椎管狹窄；甲狀腺乳腺超聲：甲狀腺右側葉結節，右乳低回聲結節，多系良性；肝膽胰脾雙腎及婦科彩超、骨掃描、心臟彩超未見異常。于我院住院期間行超聲引導下胸膜活檢，病理檢查示查見異型細胞巢(圖 2a)，免疫組織化學染色：異型細胞巢表達：細胞角蛋白7(CK7)(-)、甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)(-)、天冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)(-)、廣譜細胞角蛋白(PCK)(-)、鈣結合蛋白(CR)(±，灶性)、細胞角蛋白5/6(CK5/6)(-)、抗M2A癌胚膜抗原的IgG2a型鼠源性單克隆抗體(D2-40)(+)、維爾姆斯瘤基因(WT-1)(-)、細胞增殖相關抗原Ki-67(+，約占5%～8%)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)(D5F3)(-)、E-鈣粘附素(E-C)(-)、人骨髓內皮細胞標記物(HBME-1)(±，灶性)、癌胚抗原(CEA)(±，灶性)、CD31(+)、跨膜糖蛋白(CD34)(-)、凝血因子Ⅷ(FactorⅧ)(-)、ETS相關基因(ERG)(+)(圖 2b~d)。確診PEH。患者家屬只要求止痛對癥處理，拒絕轉腫瘤科，自動出院。2015年1月患者因疾病進展于明確診斷后11個月死亡。
圖1
胸部CT檢查像?a.左側胸廓塌陷; b.左側胸膜彌漫增厚伴左側胸腔大量積液; c.部分包裹，左肺舌葉及下葉壓迫性不張，不張舌葉內見密度減低影(箭頭所示)；d.右肺散在結節(箭頭所示)
圖2
胸膜活檢組織病理檢查像(HE×200)?a.瘤細胞呈巢狀分布，瘤細胞似上皮細胞樣，體積較大，類圓形或多邊形，核空泡狀偏位，胞質嗜酸性，可見幼稚的原始微血管腔(箭頭所示)；b.CD31表達陽性，細胞膜呈棕黃色；c.CD34表達陰性；d.D2-40表達陽性
文獻復習
以“胸膜上皮樣血管內皮細胞瘤”為檢索詞檢索萬方數據庫和中國期刊網全文數據庫，以“pleural epithelioid hemangioendothelioma”為檢索詞檢索PubMed、Embase、Ovid及Cochrane數據庫，檢索時間為1975年1月至2015年4月，共檢索到26篇文獻包括40例PEH患者，國內8例，國外32例。
討論
EHE是一種罕見的血管來源腫瘤。早在1975年，Dail等[2]首次報道了發生于肺臟的EHE，由于當時不清楚其確切的組織來源，他們將其命名為血管內細支氣管肺泡瘤。隨后，Weiss等[3]進一步證實了EHE系血管源性腫瘤的本質，其惡性程度介于良性的血管瘤與惡性的血管肉瘤之間。目前尚不明確該腫瘤的發病原因。相比其他臟器部位而言，PEH更為罕見，更具有侵襲性，預后也更差[4]。
由于此病發病率低、多為散發病例，尚無確切的流行病學數據及大規模臨床研究結果。分析26篇文獻資料，總體數據表明，此病多發于男性，占65%(26/40)，而國內報道的8例中，僅2例男性患者，尚不清楚這種性別差異是否與地域有關。文獻報道的病例主要發病年齡在30~60歲，占80%(32/40)，平均發病年齡51.8歲。目前，PEH的發病原因及機制尚不明確。多數文獻報道，PEH與吸煙無明顯相關。有研究報道PEH發病可能與石棉或放射暴露相關[5-6]。Chad等[7]通過對22例患者分析發現，8例患者有石棉接觸史。我們報道的患者無確切石棉接觸史。Ha等[8]的研究表明CAMTA1基因重排可能是PEH的病因，但Antonescu等[9]在青年EHE患者研究中，未發現CAMTA1基因重排。也有文獻報道，染色體7, 14異位或染色體Y缺失，t(1;3)(p36;q23-25)等可解釋EHE的發生[10-11]。
PEH患者早期缺乏特異性臨床表現, 隨著病情進展，主要癥狀為胸痛和呼吸困難。Chad等[7]報道PEH患者主要臨床癥狀為呼吸困難(66%)、胸痛(53%)、咳嗽(20%)和發熱(13%)。少數患者可出現肺動脈栓塞引起肺動脈高壓，還可出現脊柱側彎[12-15]。PEH具有侵襲性，大多數報道的病例就診時已發生遠處轉移，可向肺、肝、骨、皮膚等部位轉移，并出現相應轉移灶癥狀，因此該病臨床癥狀多樣，不具有特異性，極易誤診漏診。我們報道的患者主要表現為背痛，從出現癥狀到確診歷時半年，盡管檢查過程發現胸腰椎骨質增生、骨質疏松，但未見確切骨轉移征象，故推測其背痛主要與胸膜病變有關。
PEH患者的實驗室檢查多無特征性。胸部影像學主要表現為胸腔積液和胸膜增厚。胸腔積液多為單側，右側多見，包裹性積液多見，偶可見膿胸。我們檢索的國外報道病例中87.5%(28/32)有胸腔積液，23例為右側。國內報道的8例患者中有6例胸部影像學均提示胸腔積液，左右側各3例。胸膜多表現為彌散性不均勻增厚，纖維板性粘連以致胸膜腔消失，也可出現胸膜塌陷、胸膜結節，伴或不伴鈣化。除上述病變外，還有極少數患者出現心包積液、腹水[8, 16-17]。18F標記的脫氧葡萄糖正電子發射斷層成像(PET/CT)對良惡性胸膜疾病的鑒別具有重要價值，有研究發現PET/CT可用于鑒別PEH與胸膜良性病變[18]。PET/CT提示的高代謝活性物質聚集的部位，也可作為胸膜活檢部位的重要參考[19]。國外文獻報道的32例PEH患者的影像學資料提示，31例(96.9％)存在胸腔積液，10例(31.2%)出現胸膜增厚。我們報道的患者胸部CT示左側胸廓塌陷，左側胸膜彌漫增厚伴左側胸腔大量積液，部分包裹，右肺散在結節，這種影像學改變與文獻報道相似。基于檢查過程中未發現可引起肺內結節病變的其他疾病，右肺結節不排除PEH肺內轉移的可能，由于患者胸膜病變診斷明確后，患者家屬拒絕進一步的檢查，未行PET/CT。
PEH患者缺乏特征性臨床及影像學特點，且無特異性生物學標志物，其診斷主要依賴于開胸肺活檢或經胸腔鏡肺活檢標本的組織病理學檢查[20]，少數患者經胸膜活檢病理確診。光鏡下瘤細胞呈條索或巢狀分布，瘤細胞似上皮細胞樣，體積較大，類圓形或多邊形，核空泡狀偏位，似印戒細胞，胞質嗜酸性，部分瘤細胞胞漿內出現大小不一的空泡, 偶爾空泡內含單個或多個變形紅細胞，形成幼稚的原始微血管腔[3]。瘤細胞核分裂罕見，一旦出現則提示預后不良[21-22]。病灶局部可有黏液樣、玻璃樣基質沉積，以及腫瘤細胞的壞死及鈣化。某些情況鏡下可以看見含鐵血黃素的沉積和明顯的炎癥反應。免疫組織化學染色是診斷PEH的主要手段，通過識別血管內皮細胞標志物判定腫瘤細胞的來源。目前所有文獻報道的病例均是通過鑒定血管內皮細胞標志物表達最終確診。常用的標志物包括CD31、CD34、FactorⅧ、朋友白血病整合1轉錄因子(FLI-1)，識別血型抗原h和y決定簇的單克隆抗體(BNH9)、荊豆凝集素-1(Ulex-1)、腫瘤細胞波形蛋白等。部分病例還局灶性表達上皮源性抗原，如CK和CEA等，而肌源性或神經源性抗原多為陰性。其中CD31、CD34特異性較強，國外報道有免疫組化結果的16例患者中，9例表達CD31和CD34，部分患者病理組織CD31表達陽性，CD34陰性。與其他血管內皮標志物相比，FLI-1蛋白在鑒別腫瘤細胞是否來源于血管方面，具有同等甚至更高的敏感性和特異性[23]。我們報道的患者通過胸膜活檢獲得了病理組織標本，初步檢查結果提示瘤細胞呈巢狀分布，進一步免疫組織化學染色結果提示CD31表達陽性，CD34陰性，CEA部分表達陽性，TTF-1(-)、Napsin A(-)、PCK(-)、CR(±，灶性)、CK5/6(-)、D2-40(+)、WT-1(-)、ALK-V(D5F3)(-)，E-C(-)、HBME-1(±，灶性)、FactorⅧ(-)，結果符合PEH診斷。其胸膜活檢組織D2-40表達陽性，而我們檢索到的有關PEH病例報道的文獻均未見到D2-40表達與否的描述及討論。查閱相關文獻，D2-40是一種能與CEA M2A特異性結合的單克隆抗體，是新近發現的相對特異的淋巴管內皮標志物，其在鑒別腫瘤淋巴源性還是血管源性方面以及判斷腫瘤轉移途徑等領域有重要價值[24]。有文獻報道D2-40在肝臟EHE中的陽性率為78%，而在其他血管源性腫瘤中表達陰性，可作為與其他血管源性腫瘤鑒別的重要分子標志[25]。D2-40是否在PEH的診斷及鑒別診斷中具有價值，尚需進一步研究證實。值得強調的是我們報道的患者在外院由于胸腔積液曾行胸腔鏡下胸膜組織活檢術，但病理結果未提供任何腫瘤證據，將外院病理標本拿來我院重新評估，仍未見腫瘤跡象，提示本病在早期可能呈局限浸潤，隨著病程的延長，病變累及胸膜范圍越來越廣泛。
PEH最終確診依靠組織病理及免疫組織化學檢查，以下疾病在病理學上與PEH相似，需要重點鑒別[26]。(1)?肺上皮樣血管肉瘤：此種腫瘤多發生于20~40歲的青年人，約2/3為男性，系高度惡性的腫瘤。其鏡下主要特征為上皮樣瘤細胞排列呈結節狀，結節中央呈退變及壞死。瘤細胞異型性明顯，常呈梭形或圓形、卵圓形，胞漿及核伊紅色深淺不等。(2)?胸膜惡性間皮瘤：胸膜惡性間皮瘤臨床癥狀無特異性，免疫組化染色發現CK5／6、Vim、MC或Cal陽性是診斷間皮瘤的特征標志物，CD31和CD34陰性。(3)?低分化腺癌：無明顯腺管樣結構，癌組織實體狀，部分呈梁索狀，形成不完整的腺腔。此種腫瘤僅上皮性標志物CK7、EMA和TTF-1陽性，血管源性標志物陰性。
由于PEH罕見，尚無大規模臨床研究證實明確有效的治療方案。而對于胸膜局部受累者，可行手術切除，其術后復發率為10%~20%，病變累及肺、胸壁或膈胸膜系手術禁忌。然而多數情況病變呈多灶性、胸膜病變彌漫且容易轉移，導致具備手術指征的病例極少[27]。文獻報道可用于PEH的化療藥物有順鉑、環磷酰胺、吉西他濱、多西他賽、長春新堿、阿霉素、紫杉醇、絲裂霉素C、氟尿嘧啶等，已有研究表明尚無明確推薦的化療方案。研究者們試圖嘗試不同的化療藥物組合，評估其對PEH的療效。有報道2例患者使用卡鉑加依托泊苷化療后完全緩解[17, 22]。但也有報道PEH患者采用卡鉑和依托泊苷化療后死亡[28]。Lee等[1]報道一位已侵犯肺和骨的女性PEH患者使用阿霉素、達卡巴嗪、異環磷酰胺與美司鈉化療后病情穩定，且存活10月余。而Bansal等[29]報道，1例PEH患者盡管采用包括阿霉素的化療方案，4個月后其病情持續進展死亡。因此總體化療療效尚不確切。我們報道的患者由于一般情況差，家屬拒絕進一步治療，未進行特殊處理，明確診斷11個月后死亡。
盡管PEH是一種惰性腫瘤，但其容易復發和轉移，總體預后差, 平均生存期為10~12個月[17]，目前報道存活時間最長的為Knuuttila等[30]報道的1例72歲女性患者，存活9年，而存活時間最短為Yousem等[31]報道的患者，確診后僅存活3個月。發現遠處轉移及病理性核分裂相提示預后不良[26, 32]。
PEH是一種罕見的血管內皮細胞來源腫瘤，其發病機制尚不明確，臨床表現多樣，與許多胸部疾病相似，極易誤診。其診斷主要依賴于病理組織學檢查及進一步免疫組織化學鑒定其血管內皮來源。臨床上應注意與結核性胸膜炎、胸膜間皮瘤、轉移性腺癌等疾病相鑒別。對于存在提示預后不良因素的PEH患者，可嘗試化療。由于此病臨床數據很少，尚無確切推薦的治療方案。提高對PEH的認識，有助于及早的診斷及判斷預后。
上皮樣血管內皮細胞瘤(EHE)是一種低度惡性的血管源性腫瘤，可發生在任何器官包括肺、肝、骨、軟組織、皮膚、胃腸道，乳腺等[1]。由于其相對罕見，國內外文獻報道少，更多以個案報道形式發表，目前尚無確切發病率數據。為提高對該病的認識，現將我們診治的1例以“背痛待診”入院，經病理確診為胸膜上皮樣血管內皮細胞瘤(PEH)患者的臨床資料報道如下，在此基礎上進行相關文獻復習，以提高臨床醫生對PEH臨床特點、診斷、治療及預后的認識。
臨床資料
患者女，68歲，因“反復背痛半年，加重20 d”于2014年2月收入四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科。2013年10月患者無明顯誘因出現左側背痛，疼痛劇烈且影響休息，于當地醫院就診，經胸部CT發現左側胸膜增厚，左側胸腔積液，后經抽取胸腔積液行常規、生化檢查提示為滲出液，胸腔積液未查及抗酸桿菌，胸腔積液行脫落細胞檢查，查見少量淋巴細胞。患者于當地醫院予抗感染、止痛等對癥治療后，疼痛癥狀有緩解，但其后反復發作。2014年1月，患者上述癥狀加重，于外院就診，行血常規檢查示：白細胞總數10.64×109/L，中性粒細胞比例80.3%，腫瘤標志物在正常范圍。心臟彩超示：房間隔增厚，輕度三尖瓣反流，左室舒張功能減退，收縮功能測值正常；骨密度示骨質疏松；胸部CT示左肺大部分實變不張，左側胸膜增厚、胸腔大~中量積液，右肺門增大，雙肺門見結節狀鈣化灶。經B超定位抽胸腔積液，胸腔積液中未查及抗酸桿菌、腫瘤細胞，生化檢查示滲出液。纖維支氣管鏡檢查示：各級支氣管管腔未見異常，左肺下葉刷片未查見腫瘤細胞，行胸膜活檢結果示慢性炎癥，見少許增生上皮細胞。予以左氧氟沙星抗感染，輔以雙氯芬酸鈉止痛對癥處理，背痛稍有緩解，為求進一步診治入我科。
既往高血壓病史10年，否認吸煙史、否認有害物質接觸史。查體：T 36.8℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 151/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左側胸廓塌陷，脊柱左側彎畸形，杵狀指，左肺呼吸音降低，雙肺未聞及明顯干濕啰音，余心腹查體未見異常。入我院后輔助檢查：血沉(100 mm/1 h)及C反應蛋白(19.80 mg/L)升高，腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)1.82μg/mL，非小細胞肺癌抗原2.05μg/mL，血常規、血生化、免疫、甲狀腺功能未見異常；胸部增強CT示左側胸膜彌漫增厚伴左側胸腔大量積液，部分包裹，左肺舌葉及下葉壓迫性不張，不張舌葉內見密度減低影，右肺散在結節(圖 1a~d)；頸胸MRI：頸胸椎退行性變，T10/11水平黃韌帶增厚，局部硬膜囊受壓，C2-7椎間盤向后突出；CT錐體骨三維成像掃描：胸腰椎骨質增生、骨質疏松，T9/10、T10/11黃韌帶增厚，局部椎管狹窄；甲狀腺乳腺超聲：甲狀腺右側葉結節，右乳低回聲結節，多系良性；肝膽胰脾雙腎及婦科彩超、骨掃描、心臟彩超未見異常。于我院住院期間行超聲引導下胸膜活檢，病理檢查示查見異型細胞巢(圖 2a)，免疫組織化學染色：異型細胞巢表達：細胞角蛋白7(CK7)(-)、甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)(-)、天冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)(-)、廣譜細胞角蛋白(PCK)(-)、鈣結合蛋白(CR)(±，灶性)、細胞角蛋白5/6(CK5/6)(-)、抗M2A癌胚膜抗原的IgG2a型鼠源性單克隆抗體(D2-40)(+)、維爾姆斯瘤基因(WT-1)(-)、細胞增殖相關抗原Ki-67(+，約占5%～8%)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)(D5F3)(-)、E-鈣粘附素(E-C)(-)、人骨髓內皮細胞標記物(HBME-1)(±，灶性)、癌胚抗原(CEA)(±，灶性)、CD31(+)、跨膜糖蛋白(CD34)(-)、凝血因子Ⅷ(FactorⅧ)(-)、ETS相關基因(ERG)(+)(圖 2b~d)。確診PEH。患者家屬只要求止痛對癥處理，拒絕轉腫瘤科，自動出院。2015年1月患者因疾病進展于明確診斷后11個月死亡。
圖1
胸部CT檢查像?a.左側胸廓塌陷; b.左側胸膜彌漫增厚伴左側胸腔大量積液; c.部分包裹，左肺舌葉及下葉壓迫性不張，不張舌葉內見密度減低影(箭頭所示)；d.右肺散在結節(箭頭所示)
圖2
胸膜活檢組織病理檢查像(HE×200)?a.瘤細胞呈巢狀分布，瘤細胞似上皮細胞樣，體積較大，類圓形或多邊形，核空泡狀偏位，胞質嗜酸性，可見幼稚的原始微血管腔(箭頭所示)；b.CD31表達陽性，細胞膜呈棕黃色；c.CD34表達陰性；d.D2-40表達陽性
文獻復習
以“胸膜上皮樣血管內皮細胞瘤”為檢索詞檢索萬方數據庫和中國期刊網全文數據庫，以“pleural epithelioid hemangioendothelioma”為檢索詞檢索PubMed、Embase、Ovid及Cochrane數據庫，檢索時間為1975年1月至2015年4月，共檢索到26篇文獻包括40例PEH患者，國內8例，國外32例。
討論
EHE是一種罕見的血管來源腫瘤。早在1975年，Dail等[2]首次報道了發生于肺臟的EHE，由于當時不清楚其確切的組織來源，他們將其命名為血管內細支氣管肺泡瘤。隨后，Weiss等[3]進一步證實了EHE系血管源性腫瘤的本質，其惡性程度介于良性的血管瘤與惡性的血管肉瘤之間。目前尚不明確該腫瘤的發病原因。相比其他臟器部位而言，PEH更為罕見，更具有侵襲性，預后也更差[4]。
由于此病發病率低、多為散發病例，尚無確切的流行病學數據及大規模臨床研究結果。分析26篇文獻資料，總體數據表明，此病多發于男性，占65%(26/40)，而國內報道的8例中，僅2例男性患者，尚不清楚這種性別差異是否與地域有關。文獻報道的病例主要發病年齡在30~60歲，占80%(32/40)，平均發病年齡51.8歲。目前，PEH的發病原因及機制尚不明確。多數文獻報道，PEH與吸煙無明顯相關。有研究報道PEH發病可能與石棉或放射暴露相關[5-6]。Chad等[7]通過對22例患者分析發現，8例患者有石棉接觸史。我們報道的患者無確切石棉接觸史。Ha等[8]的研究表明CAMTA1基因重排可能是PEH的病因，但Antonescu等[9]在青年EHE患者研究中，未發現CAMTA1基因重排。也有文獻報道，染色體7, 14異位或染色體Y缺失，t(1;3)(p36;q23-25)等可解釋EHE的發生[10-11]。
PEH患者早期缺乏特異性臨床表現, 隨著病情進展，主要癥狀為胸痛和呼吸困難。Chad等[7]報道PEH患者主要臨床癥狀為呼吸困難(66%)、胸痛(53%)、咳嗽(20%)和發熱(13%)。少數患者可出現肺動脈栓塞引起肺動脈高壓，還可出現脊柱側彎[12-15]。PEH具有侵襲性，大多數報道的病例就診時已發生遠處轉移，可向肺、肝、骨、皮膚等部位轉移，并出現相應轉移灶癥狀，因此該病臨床癥狀多樣，不具有特異性，極易誤診漏診。我們報道的患者主要表現為背痛，從出現癥狀到確診歷時半年，盡管檢查過程發現胸腰椎骨質增生、骨質疏松，但未見確切骨轉移征象，故推測其背痛主要與胸膜病變有關。
PEH患者的實驗室檢查多無特征性。胸部影像學主要表現為胸腔積液和胸膜增厚。胸腔積液多為單側，右側多見，包裹性積液多見，偶可見膿胸。我們檢索的國外報道病例中87.5%(28/32)有胸腔積液，23例為右側。國內報道的8例患者中有6例胸部影像學均提示胸腔積液，左右側各3例。胸膜多表現為彌散性不均勻增厚，纖維板性粘連以致胸膜腔消失，也可出現胸膜塌陷、胸膜結節，伴或不伴鈣化。除上述病變外，還有極少數患者出現心包積液、腹水[8, 16-17]。18F標記的脫氧葡萄糖正電子發射斷層成像(PET/CT)對良惡性胸膜疾病的鑒別具有重要價值，有研究發現PET/CT可用于鑒別PEH與胸膜良性病變[18]。PET/CT提示的高代謝活性物質聚集的部位，也可作為胸膜活檢部位的重要參考[19]。國外文獻報道的32例PEH患者的影像學資料提示，31例(96.9％)存在胸腔積液，10例(31.2%)出現胸膜增厚。我們報道的患者胸部CT示左側胸廓塌陷，左側胸膜彌漫增厚伴左側胸腔大量積液，部分包裹，右肺散在結節，這種影像學改變與文獻報道相似。基于檢查過程中未發現可引起肺內結節病變的其他疾病，右肺結節不排除PEH肺內轉移的可能，由于患者胸膜病變診斷明確后，患者家屬拒絕進一步的檢查，未行PET/CT。
PEH患者缺乏特征性臨床及影像學特點，且無特異性生物學標志物，其診斷主要依賴于開胸肺活檢或經胸腔鏡肺活檢標本的組織病理學檢查[20]，少數患者經胸膜活檢病理確診。光鏡下瘤細胞呈條索或巢狀分布，瘤細胞似上皮細胞樣，體積較大，類圓形或多邊形，核空泡狀偏位，似印戒細胞，胞質嗜酸性，部分瘤細胞胞漿內出現大小不一的空泡, 偶爾空泡內含單個或多個變形紅細胞，形成幼稚的原始微血管腔[3]。瘤細胞核分裂罕見，一旦出現則提示預后不良[21-22]。病灶局部可有黏液樣、玻璃樣基質沉積，以及腫瘤細胞的壞死及鈣化。某些情況鏡下可以看見含鐵血黃素的沉積和明顯的炎癥反應。免疫組織化學染色是診斷PEH的主要手段，通過識別血管內皮細胞標志物判定腫瘤細胞的來源。目前所有文獻報道的病例均是通過鑒定血管內皮細胞標志物表達最終確診。常用的標志物包括CD31、CD34、FactorⅧ、朋友白血病整合1轉錄因子(FLI-1)，識別血型抗原h和y決定簇的單克隆抗體(BNH9)、荊豆凝集素-1(Ulex-1)、腫瘤細胞波形蛋白等。部分病例還局灶性表達上皮源性抗原，如CK和CEA等，而肌源性或神經源性抗原多為陰性。其中CD31、CD34特異性較強，國外報道有免疫組化結果的16例患者中，9例表達CD31和CD34，部分患者病理組織CD31表達陽性，CD34陰性。與其他血管內皮標志物相比，FLI-1蛋白在鑒別腫瘤細胞是否來源于血管方面，具有同等甚至更高的敏感性和特異性[23]。我們報道的患者通過胸膜活檢獲得了病理組織標本，初步檢查結果提示瘤細胞呈巢狀分布，進一步免疫組織化學染色結果提示CD31表達陽性，CD34陰性，CEA部分表達陽性，TTF-1(-)、Napsin A(-)、PCK(-)、CR(±，灶性)、CK5/6(-)、D2-40(+)、WT-1(-)、ALK-V(D5F3)(-)，E-C(-)、HBME-1(±，灶性)、FactorⅧ(-)，結果符合PEH診斷。其胸膜活檢組織D2-40表達陽性，而我們檢索到的有關PEH病例報道的文獻均未見到D2-40表達與否的描述及討論。查閱相關文獻，D2-40是一種能與CEA M2A特異性結合的單克隆抗體，是新近發現的相對特異的淋巴管內皮標志物，其在鑒別腫瘤淋巴源性還是血管源性方面以及判斷腫瘤轉移途徑等領域有重要價值[24]。有文獻報道D2-40在肝臟EHE中的陽性率為78%，而在其他血管源性腫瘤中表達陰性，可作為與其他血管源性腫瘤鑒別的重要分子標志[25]。D2-40是否在PEH的診斷及鑒別診斷中具有價值，尚需進一步研究證實。值得強調的是我們報道的患者在外院由于胸腔積液曾行胸腔鏡下胸膜組織活檢術，但病理結果未提供任何腫瘤證據，將外院病理標本拿來我院重新評估，仍未見腫瘤跡象，提示本病在早期可能呈局限浸潤，隨著病程的延長，病變累及胸膜范圍越來越廣泛。
PEH最終確診依靠組織病理及免疫組織化學檢查，以下疾病在病理學上與PEH相似，需要重點鑒別[26]。(1)?肺上皮樣血管肉瘤：此種腫瘤多發生于20~40歲的青年人，約2/3為男性，系高度惡性的腫瘤。其鏡下主要特征為上皮樣瘤細胞排列呈結節狀，結節中央呈退變及壞死。瘤細胞異型性明顯，常呈梭形或圓形、卵圓形，胞漿及核伊紅色深淺不等。(2)?胸膜惡性間皮瘤：胸膜惡性間皮瘤臨床癥狀無特異性，免疫組化染色發現CK5／6、Vim、MC或Cal陽性是診斷間皮瘤的特征標志物，CD31和CD34陰性。(3)?低分化腺癌：無明顯腺管樣結構，癌組織實體狀，部分呈梁索狀，形成不完整的腺腔。此種腫瘤僅上皮性標志物CK7、EMA和TTF-1陽性，血管源性標志物陰性。
由于PEH罕見，尚無大規模臨床研究證實明確有效的治療方案。而對于胸膜局部受累者，可行手術切除，其術后復發率為10%~20%，病變累及肺、胸壁或膈胸膜系手術禁忌。然而多數情況病變呈多灶性、胸膜病變彌漫且容易轉移，導致具備手術指征的病例極少[27]。文獻報道可用于PEH的化療藥物有順鉑、環磷酰胺、吉西他濱、多西他賽、長春新堿、阿霉素、紫杉醇、絲裂霉素C、氟尿嘧啶等，已有研究表明尚無明確推薦的化療方案。研究者們試圖嘗試不同的化療藥物組合，評估其對PEH的療效。有報道2例患者使用卡鉑加依托泊苷化療后完全緩解[17, 22]。但也有報道PEH患者采用卡鉑和依托泊苷化療后死亡[28]。Lee等[1]報道一位已侵犯肺和骨的女性PEH患者使用阿霉素、達卡巴嗪、異環磷酰胺與美司鈉化療后病情穩定，且存活10月余。而Bansal等[29]報道，1例PEH患者盡管采用包括阿霉素的化療方案，4個月后其病情持續進展死亡。因此總體化療療效尚不確切。我們報道的患者由于一般情況差，家屬拒絕進一步治療，未進行特殊處理，明確診斷11個月后死亡。
盡管PEH是一種惰性腫瘤，但其容易復發和轉移，總體預后差, 平均生存期為10~12個月[17]，目前報道存活時間最長的為Knuuttila等[30]報道的1例72歲女性患者，存活9年，而存活時間最短為Yousem等[31]報道的患者，確診后僅存活3個月。發現遠處轉移及病理性核分裂相提示預后不良[26, 32]。
PEH是一種罕見的血管內皮細胞來源腫瘤，其發病機制尚不明確，臨床表現多樣，與許多胸部疾病相似，極易誤診。其診斷主要依賴于病理組織學檢查及進一步免疫組織化學鑒定其血管內皮來源。臨床上應注意與結核性胸膜炎、胸膜間皮瘤、轉移性腺癌等疾病相鑒別。對于存在提示預后不良因素的PEH患者，可嘗試化療。由于此病臨床數據很少，尚無確切推薦的治療方案。提高對PEH的認識，有助于及早的診斷及判斷預后。
