引用本文： 梁小燕, 李洪霞, 蔡少華. 肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤23例臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(5): 477-481. doi: 10.7507/1671-6205.2015116 復制
肺原發性淋巴瘤通常是一種非霍奇金淋巴瘤，占整個肺惡性淋巴瘤的0.5%~1%，占所有淋巴瘤的1%，其表現為單肺或雙肺(肺實質或支氣管)克隆性增殖，無縱隔淋巴結腫大[1]。根據世界衛生組織的分類方法將原發性肺淋巴瘤分為黏膜相關淋巴組織(MALT)和非黏膜相關淋巴組織(non-MALT)。MALT是一種緊鄰上皮細胞的特殊淋巴組織，在黏膜防御中發揮作用。肺MALT淋巴瘤占肺原發性淋巴瘤常見類型的70%~80%，但其總體發病率較低，影像學表現多樣，臨床上極易誤診為肺炎、肺結核、機化性肺炎、肺癌。現報道我院23例肺MALT淋巴瘤患者并結合文獻報道，探討該病的臨床、影像、病理及治療的特點，進一步提高對本病的認識。
對象與方法
一 對象
收集解放軍總醫院2000年1月至2015年1月經病理檢查確診的23例患者臨床資料，包括咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀、體征，實驗室檢查，胸部CT表現和組織病理學等。23例患者年齡22~71歲，中位年齡58歲；男14例，女9例，男女比例為1.56 ：1。
二 方法
原發性淋巴瘤的診斷標準參照文獻[1-2]。經病理確診的單側或雙側肺受累非霍奇金淋巴瘤；病變局限于肺，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結受累；確診3個月內無其他淋巴結或結外組織器官受累，且無淋巴瘤病史。
結果
一 一般情況
23例患者中，17例年齡大于50歲，占73.91%，其中，大于60歲10例。僅2例患者年齡小于30歲，占8.70%，分別為22歲、23歲。1例從事地質工作，1例在化纖廠工作且長期居住在化纖廠附近；7例有吸煙史，1例有過敏史。3例患有胃炎，1例曾患肺結核，1例有慢性支氣管炎病史。
二 臨床表現
因體檢發現7例，首發癥狀為腹部不適2例，其余15例均有呼吸系統癥狀，發熱3例，咳嗽5例，胸悶氣短5例，胸痛4例，3例胸腔積液。體格檢查1例出現肺部實變體征，右肺叩診實音，其余22例未發現特殊體征。
三 實驗室檢查
1.β2球蛋白：9例患者未檢測；檢測的14例中12例升高，2例正常。
2.乳酸脫氫酶：6例患者未檢測；3例升高，14例正常。丙氨酸氨基轉移酶：6例患者未檢測；3例升高，14例正常。
3.腫瘤標志物：10例患者未檢測；13例檢測的患者中8例正常，5例CA125升高。這5例患者中還包括2例CA19-9升高，1例CA15-3升高，1例CYFRA21-1升高。抗核抗體檢測：19例患者未檢測；檢測的4例中僅1例抗ENA抗體陽性，SSA 1 ：64，SSB 1 ：4，ANA(+)。
4.支氣管鏡檢查：13例患者未檢測；其余10例患者中1例黏膜充血明顯，2例支氣管多發結節，4例支氣管黏膜增厚隆起，6例患者支氣管鏡檢病理提示呼吸道上皮淋巴組織增生。
5.骨髓活檢：11例患者未檢測；其余12例患者骨髓活檢未見異常。
6.基因重排結果：18例患者未檢測；5例檢測的患者中3例IgH(-)，TCR(-)，1例IgH(+)，TCR(-)，bcl2(+)，HOX11(+)，ERG(+)，C-MYC(+)，1例IgH(+)，TCR(+)。
四 影像學檢查
大片實變影10例，結節影10例，腫塊影9例，小片狀網格影1例。1例患者胸腔縮小，1例患者胸部CT報告為縱隔隆突下腫物。4例伴有胸腔積液，3例胸膜肥厚，1例縱隔淋巴結腫大，1例伴有樹芽征。15例以呼吸系統癥狀為首發患者中，6例以大片實變影伴有充氣支氣管征表現為主，7例以腫塊影為主，1例以結節影為主，1例以磨玻璃影為主；以上影像表現可以混合存在，可發生在單肺或雙肺(圖 1、2)。大片實變影均伴有充氣支氣管征，部分患者肺CT可見充氣支氣管粗大，走行僵硬(圖 2)；腫塊影往往邊緣粗糙、有毛刺，腫塊內密度不均、可見小空洞或支氣管充氣征(圖 1)，少數可見胸膜牽拉。
圖1
肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?腫塊影，腫塊密度不均，內有空洞，邊緣毛刺征??圖 2?肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?左肺可見大片實變影，邊緣不清；實變影內部密度不均，可見充氣支氣管征，支氣管粗大，走行僵硬。右肺近肺門出可見腫塊影，邊緣清晰，有毛刺
2例典型患者的影像學表現：患者女，64歲。于2010年11月偶感不適，自覺發熱，體溫未測，胸部CT提示大片狀實變影伴有充氣支氣管征(圖 3a)，考慮肺炎，行抗炎治療。2012年4月再次入院發現肺大片狀實變影增大(圖 3b)，經病理確診肺MALT淋巴瘤，采用R-COP方案3個療程，2012年11月復查胸部CT提示大片狀實變影縮小(圖 3c)，療效評價為PR。
圖3
肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?a：大片狀實變影伴有充氣支氣管征(2010年11月)；b：大片狀實變影增大(2012年4月)；c：大片狀實變影縮小(2012年11月)
患者女，43歲。于2011年4月因體檢發現左上肺大片實變影伴充氣支氣管征(圖 4a)，經病理確診為肺MALT淋巴瘤，采用CHOP方案；于2011年6、7、8月給予R-ICE方案化療3個療程。2011年4月9日(圖 4b)胸部CT提示與2011年2月28日比較，兩肺病灶有所縮小；2014年12月9日(圖 4c)胸部CT提示左上肺病灶縮小明顯。
圖4
肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?a：左上肺大片實變影伴充氣支氣管征(2011年4月)；b：病灶有所縮小(2011年9月4日)；c：病灶縮小明顯(2014年12月9日)
五 病理及免疫組化檢查
23例患者均行病理及免疫組化檢查，表現為肺組織彌漫分布的小淋巴細胞樣細胞，免疫組化瘤細胞表達B細胞相關抗原。其中，CD20(+)、CD79a(+)；CD3、CD5、CD10、CD23均陰性；cyclind-1(-)；Ki-67指數小于25%。其中1例伴血管及間質淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陰性。典型病理圖片見圖 5。
圖5
肺MALT淋巴瘤肺組織病理檢查像?a：小淋巴細胞浸潤(HE×40)；b：免疫組化檢查示Ki-67陽性，Ki-67指數＞10%(HE×40)；c：免疫組化檢查示Bcl-2陽性(HE×40)
六 治療與轉歸
2例患者無治療資料，2例患者因經濟原因未治療；10例患者采用化療，9例患者采用手術治療，其中1例患者手術+放療。2015年1月電話隨訪患者，9例失訪，13例存活，1例死亡。生存時間超過5年的有9例，占隨訪人數的64.29%。其中5例血β2微球蛋白升高，3例未檢測，僅1例正常。另外1例患者自2009年病理確診出現淀粉樣物質沉積后行6次CHOP化療，目前已停藥，生存狀態良好，無呼吸道癥狀。
七 誤診情況
1例患者誤診為肺淋巴細胞間質性肺炎，1例誤診為機化性肺炎。
八 合并疾病
1例合并干燥綜合征；1例合并鎖骨上淋巴結結核，1例合并肺結核。
討論
一 一般情況
MALT淋巴瘤好發在胃腸道。非胃MALT淋巴瘤少見，包括皮膚、眼眶、肺、甲狀腺、涎腺等[3]。肺MALT淋巴瘤是一種罕見的疾病，發病機制尚不清楚，但認為長期暴露于各種抗原刺激，如吸煙、慢性結核分枝桿菌感染、自身免疫性疾病(如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、橋本甲狀腺炎等)易造成肺MALT淋巴瘤[4]。分析我院病例，肺MALT淋巴瘤患者年齡多在50~70歲，尤其以50歲以上人群最多見，占總人數的73.91%。30歲以下非常少見，我院僅有2例患者年齡小于30歲，占總人數的8.70%。很多研究報道男女的患病比例相差不大，更有文獻報道認為女性比男性更易患病[1]，但分析我院的病例發現男女比例為1.56 ：1，男性患病人數較女性稍多。
二 臨床表現與實驗室檢查
原發性肺MALT淋巴瘤的臨床表現不典型。有文獻報道50%的患者無癥狀或是從胸部X線片中偶然發現，46%的患者有呼吸道癥狀，常表現為咳嗽，輕度呼吸困難、胸痛[5]。我院病例和文獻報道類似，43.5%的患者因體檢發現，56.5%的患者因呼吸道癥狀就診。呼吸道癥狀以咳嗽、胸悶、胸痛為主，也可見發熱、胸腔積液；體征很少出現異常。
實驗室檢查方面，β2球蛋白往往較高，升高者占85.71%，目前認為β2球蛋白升高是影響預后的重要因素之一，檢測上述指標意義重大。乳酸脫氫酶及丙氨酸氨基轉移酶較少表現異常，檢測的17例患者僅有3例升高，占檢查者的17.65%。從腫瘤標志物方面看，CA125、CA19-9、CA15-3、CYFRA21-1都有升高的可能，但無特異性，對診斷的意義不大。抗核抗體、抗ENA抗體陽性，抗SSA、抗SSB等與自身免疫性疾病有關的抗體很少出現異常，當然肺MALT淋巴瘤伴有自身免疫性疾病(如干燥綜合征)的情況時，上述指標可陽性。文獻報道支氣管鏡下表現一般無異常，多數認為肺MALT淋巴瘤常發生在支氣管上皮黏膜下淋巴組織，累及支氣管內膜者較為罕見，但我院行支氣管鏡檢的10例患者中8例鏡檢結果異常，主要表現為支氣管的黏膜隆起、結節、充血、支氣管增厚狹窄，并且多數患者支氣管病理可見彌漫浸潤的中等大小淋巴細胞，與文獻報道不同。因此，此方面還需進一步積累臨床資料。另外，我院采用骨髓活檢的患者有13例，均未見異常，文獻復習可知肺MALT淋巴瘤侵及骨髓者較少，雖然骨髓活檢對該病的診斷意義不大，但目前認為骨髓活檢很重要，因為有20%~30%的原發性肺MALT淋巴瘤可出現骨髓侵犯現象。
三 影像學檢查
15例患者的病變多在近肺門處、主支氣管附近發生。以結節影及磨玻璃影為主要表現的患者，胸部CT肺門處均有高密度均勻的腫塊影。綜合我院病例及文獻復習可知，肺CT表現多種多樣，大致分為實變型、腫塊型、結節型和混合型等。我院的15例病例最常見的影像表現為大片實變影或腫塊影伴充氣支氣管征，是肺MALT淋巴瘤的特征性表現；而肺部陰影往往進行性增大，抗炎治療無效。肺MALT淋巴瘤的充氣支氣管主要特點為支氣管粗大，走行僵硬；另外腫塊影往往邊緣粗糙，腫塊內密度不均。肺門及縱隔淋巴結一般不腫大，空洞及胸腔積液時有發生，少數可見胸膜牽拉。
另外，一些特殊的病例需要注意，我院1例患者胸部CT報告縱隔隆突下腫物，病理檢查呼吸道上皮黏膜組織見彌漫浸潤的中等大小淋巴細胞，免疫組化結果顯示Bcl-2(+)，CD20(++)，Ki-67(+，＜25%)，支持惰性淋巴瘤，因該患者的縱隔隆突下腫物為氣管發生，確診為肺MALT淋巴瘤。臨床上，縱隔的B細胞淋巴瘤絕大多數為大B細胞淋巴瘤及胸腺MALT淋巴瘤，這種CT表現為縱隔腫物的肺MALT淋巴瘤實為少見。
四 病理學檢查
目前診斷肺MALT淋巴瘤仍需組織病理學檢查，免疫組化是診斷的關鍵。肺MALT淋巴瘤的病理組織學標準如下[5]：(1)?淋巴細胞在上皮內浸潤形成淋巴上皮病變，出現反應性淋巴濾泡，腫瘤性濾泡可與反應性濾泡同時存在，形成濾泡克隆化。具有邊緣區細胞和單核細胞樣B細胞、小淋巴樣細胞，漿細胞和彌散分布的轉化母細胞。(2)?免疫表型瘤細胞表達B細胞相關抗原；免疫組化為CD20(+)，cyclind-1(-)，Ki-67指數介于5%~25%。另外，我們還可采用IgH基因重排聚合酶鏈反應法檢測單克隆，但這種方法只有約60%的敏感性[6]。我院進行IgH檢測的5例患者中3例為陰性，也證實這一點。為了增加診斷的敏感性還可采用細胞學標本檢測肺MALT特異性基因，API2-MALT1[7]。
五 鑒別診斷
肺MALT淋巴瘤需要與大葉性肺炎、肺結核、原發性支氣管肺癌、彌漫型細支氣管肺泡癌鑒別。
以肺CT片狀實變影為主要表現的患者，需與大葉性肺炎、細支氣管肺泡癌(原位腺癌)相鑒別。肺炎患者多有咳嗽、咳痰、發熱等癥狀；肺CT示大片實變影伴充氣支氣管征，病變沿著肺葉/肺段分布，充氣支氣管的管徑形態均正常。抗生素治療后有效，大片實變影可吸收縮小。但肺MALT淋巴瘤患者多數無癥狀或癥狀較輕，發熱少見；肺CT示大片狀實變影呈逐漸緩慢增長，充氣支氣管管徑粗大、走行僵硬；抗生素治療后實變影不縮小，易與肺炎鑒別。彌漫型細支氣管肺泡癌(原位腺癌)的患者肺CT表現雖與肺MALT淋巴瘤實變型肺CT表現相似，但患者癥狀較重，典型的臨床癥狀有咳嗽、咳白色黏液痰，痰量大，日痰量可達500 mL以上，易發展為呼吸衰竭，咳大量泡沫痰被認為是細支氣管肺泡癌的顯著特點之一。最終確診依賴病理結果，多次痰找脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別診斷。
以腫塊影、結節影為主要表現的肺MALT淋巴瘤的患者，需與肺結核、原發性支氣管肺癌鑒別。肺結核患者可有低熱盜汗乏力等全身癥狀，伴有咳嗽痰中帶血，可查PPD實驗、痰結核結核菌素實驗、TB-spot等檢查，可與肺MALT淋巴瘤相鑒別。原發性支氣管肺癌的患者，往往腫塊增長較快，除也可見支氣管充氣征及病灶周圍長毛刺等與肺MALT淋巴瘤類似的特點，支氣管往往管徑正常，管壁有破壞，支氣管遠端多阻塞；除上述特點外，往往還伴有分葉征、血管集束征、偏心空洞、胸膜牽拉，PET/CT顯示高代謝等特點。
值得注意的是，我院1例患者長期從事采煤工作，胸部CT提示右肺大片實變、胸腔縮小，叩診實音，術前診斷為機化性肺炎，經右肺切除術后病理確診為右全肺MALT淋巴瘤。因此，對于診斷為機化性肺炎的病例應當提高警惕，需行肺組織病理學檢查排除肺MALT淋巴瘤。
六 治療和轉歸
治療方面目前仍然沒有準確的治療標準，目前有觀察、手術、手術+化療、單純化療、手術+化療+放療等治療手段，這些治療手段仍存爭議[8]。Ⅰ、Ⅱ期患者和單發病變者首選外科治療，雙側病變或單側病變不能切除的首選CHOP方案，有文獻報道為了保護肺功能和降低外科手術風險，放療或利妥昔單抗聯合化療是目前治療肺MALT淋巴瘤的一線選擇[9-10]。我院的病例以手術、化療為主，化療方案選擇主要為CHOP、R-COP等。該病預后好，僅有1例患者死亡，5年生存率超過60%；對化療藥物的反應較好且病變明顯縮小，有些患者可達到完全緩解，與文獻復習的情況一致。然而也有文獻報道少數病例可進展為高度惡性B淋巴細胞淋巴瘤，年齡大于60歲、血β2微球蛋白升高、病理出現淀粉樣物質沉積提示預后較差。
總之，肺MALT淋巴瘤是一種低~中度惡性的非霍奇金淋巴瘤，好發于中老年男性，發病率低，起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，常因體檢或呼吸道癥狀就診。多數患者β2球蛋白升高，乳酸脫氫酶及丙氨酸氨基轉移酶較少表現異常，骨髓活檢一般無異常。肺CT表現多樣，主要以腫塊及大片實變影伴支氣管充氣征為主。支氣管鏡檢多異常，但無特異性。該病極易誤診為大葉性肺炎、肺結核、原發性支氣管肺癌、細支氣管肺泡癌；對于長期從事接觸粉塵職業的患者出現機化性肺炎時，也應考慮肺MALT淋巴瘤的可能。確診需行病理及免疫組化，必要時行基因重排檢測。該病進展緩慢，可行觀察、單純化療、手術、手術+化療等方案，預后好，生存期長。
肺原發性淋巴瘤通常是一種非霍奇金淋巴瘤，占整個肺惡性淋巴瘤的0.5%~1%，占所有淋巴瘤的1%，其表現為單肺或雙肺(肺實質或支氣管)克隆性增殖，無縱隔淋巴結腫大[1]。根據世界衛生組織的分類方法將原發性肺淋巴瘤分為黏膜相關淋巴組織(MALT)和非黏膜相關淋巴組織(non-MALT)。MALT是一種緊鄰上皮細胞的特殊淋巴組織，在黏膜防御中發揮作用。肺MALT淋巴瘤占肺原發性淋巴瘤常見類型的70%~80%，但其總體發病率較低，影像學表現多樣，臨床上極易誤診為肺炎、肺結核、機化性肺炎、肺癌。現報道我院23例肺MALT淋巴瘤患者并結合文獻報道，探討該病的臨床、影像、病理及治療的特點，進一步提高對本病的認識。
對象與方法
一 對象
收集解放軍總醫院2000年1月至2015年1月經病理檢查確診的23例患者臨床資料，包括咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀、體征，實驗室檢查，胸部CT表現和組織病理學等。23例患者年齡22~71歲，中位年齡58歲；男14例，女9例，男女比例為1.56 ：1。
二 方法
原發性淋巴瘤的診斷標準參照文獻[1-2]。經病理確診的單側或雙側肺受累非霍奇金淋巴瘤；病變局限于肺，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結受累；確診3個月內無其他淋巴結或結外組織器官受累，且無淋巴瘤病史。
結果
一 一般情況
23例患者中，17例年齡大于50歲，占73.91%，其中，大于60歲10例。僅2例患者年齡小于30歲，占8.70%，分別為22歲、23歲。1例從事地質工作，1例在化纖廠工作且長期居住在化纖廠附近；7例有吸煙史，1例有過敏史。3例患有胃炎，1例曾患肺結核，1例有慢性支氣管炎病史。
二 臨床表現
因體檢發現7例，首發癥狀為腹部不適2例，其余15例均有呼吸系統癥狀，發熱3例，咳嗽5例，胸悶氣短5例，胸痛4例，3例胸腔積液。體格檢查1例出現肺部實變體征，右肺叩診實音，其余22例未發現特殊體征。
三 實驗室檢查
1.β2球蛋白：9例患者未檢測；檢測的14例中12例升高，2例正常。
2.乳酸脫氫酶：6例患者未檢測；3例升高，14例正常。丙氨酸氨基轉移酶：6例患者未檢測；3例升高，14例正常。
3.腫瘤標志物：10例患者未檢測；13例檢測的患者中8例正常，5例CA125升高。這5例患者中還包括2例CA19-9升高，1例CA15-3升高，1例CYFRA21-1升高。抗核抗體檢測：19例患者未檢測；檢測的4例中僅1例抗ENA抗體陽性，SSA 1 ：64，SSB 1 ：4，ANA(+)。
4.支氣管鏡檢查：13例患者未檢測；其余10例患者中1例黏膜充血明顯，2例支氣管多發結節，4例支氣管黏膜增厚隆起，6例患者支氣管鏡檢病理提示呼吸道上皮淋巴組織增生。
5.骨髓活檢：11例患者未檢測；其余12例患者骨髓活檢未見異常。
6.基因重排結果：18例患者未檢測；5例檢測的患者中3例IgH(-)，TCR(-)，1例IgH(+)，TCR(-)，bcl2(+)，HOX11(+)，ERG(+)，C-MYC(+)，1例IgH(+)，TCR(+)。
四 影像學檢查
大片實變影10例，結節影10例，腫塊影9例，小片狀網格影1例。1例患者胸腔縮小，1例患者胸部CT報告為縱隔隆突下腫物。4例伴有胸腔積液，3例胸膜肥厚，1例縱隔淋巴結腫大，1例伴有樹芽征。15例以呼吸系統癥狀為首發患者中，6例以大片實變影伴有充氣支氣管征表現為主，7例以腫塊影為主，1例以結節影為主，1例以磨玻璃影為主；以上影像表現可以混合存在，可發生在單肺或雙肺(圖 1、2)。大片實變影均伴有充氣支氣管征，部分患者肺CT可見充氣支氣管粗大，走行僵硬(圖 2)；腫塊影往往邊緣粗糙、有毛刺，腫塊內密度不均、可見小空洞或支氣管充氣征(圖 1)，少數可見胸膜牽拉。
圖1
肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?腫塊影，腫塊密度不均，內有空洞，邊緣毛刺征??圖 2?肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?左肺可見大片實變影，邊緣不清；實變影內部密度不均，可見充氣支氣管征，支氣管粗大，走行僵硬。右肺近肺門出可見腫塊影，邊緣清晰，有毛刺
2例典型患者的影像學表現：患者女，64歲。于2010年11月偶感不適，自覺發熱，體溫未測，胸部CT提示大片狀實變影伴有充氣支氣管征(圖 3a)，考慮肺炎，行抗炎治療。2012年4月再次入院發現肺大片狀實變影增大(圖 3b)，經病理確診肺MALT淋巴瘤，采用R-COP方案3個療程，2012年11月復查胸部CT提示大片狀實變影縮小(圖 3c)，療效評價為PR。
圖3
肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?a：大片狀實變影伴有充氣支氣管征(2010年11月)；b：大片狀實變影增大(2012年4月)；c：大片狀實變影縮小(2012年11月)
患者女，43歲。于2011年4月因體檢發現左上肺大片實變影伴充氣支氣管征(圖 4a)，經病理確診為肺MALT淋巴瘤，采用CHOP方案；于2011年6、7、8月給予R-ICE方案化療3個療程。2011年4月9日(圖 4b)胸部CT提示與2011年2月28日比較，兩肺病灶有所縮小；2014年12月9日(圖 4c)胸部CT提示左上肺病灶縮小明顯。
圖4
肺MALT淋巴瘤胸部CT檢查像?a：左上肺大片實變影伴充氣支氣管征(2011年4月)；b：病灶有所縮小(2011年9月4日)；c：病灶縮小明顯(2014年12月9日)
五 病理及免疫組化檢查
23例患者均行病理及免疫組化檢查，表現為肺組織彌漫分布的小淋巴細胞樣細胞，免疫組化瘤細胞表達B細胞相關抗原。其中，CD20(+)、CD79a(+)；CD3、CD5、CD10、CD23均陰性；cyclind-1(-)；Ki-67指數小于25%。其中1例伴血管及間質淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陰性。典型病理圖片見圖 5。
圖5
肺MALT淋巴瘤肺組織病理檢查像?a：小淋巴細胞浸潤(HE×40)；b：免疫組化檢查示Ki-67陽性，Ki-67指數＞10%(HE×40)；c：免疫組化檢查示Bcl-2陽性(HE×40)
六 治療與轉歸
2例患者無治療資料，2例患者因經濟原因未治療；10例患者采用化療，9例患者采用手術治療，其中1例患者手術+放療。2015年1月電話隨訪患者，9例失訪，13例存活，1例死亡。生存時間超過5年的有9例，占隨訪人數的64.29%。其中5例血β2微球蛋白升高，3例未檢測，僅1例正常。另外1例患者自2009年病理確診出現淀粉樣物質沉積后行6次CHOP化療，目前已停藥，生存狀態良好，無呼吸道癥狀。
七 誤診情況
1例患者誤診為肺淋巴細胞間質性肺炎，1例誤診為機化性肺炎。
八 合并疾病
1例合并干燥綜合征；1例合并鎖骨上淋巴結結核，1例合并肺結核。
討論
一 一般情況
MALT淋巴瘤好發在胃腸道。非胃MALT淋巴瘤少見，包括皮膚、眼眶、肺、甲狀腺、涎腺等[3]。肺MALT淋巴瘤是一種罕見的疾病，發病機制尚不清楚，但認為長期暴露于各種抗原刺激，如吸煙、慢性結核分枝桿菌感染、自身免疫性疾病(如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、橋本甲狀腺炎等)易造成肺MALT淋巴瘤[4]。分析我院病例，肺MALT淋巴瘤患者年齡多在50~70歲，尤其以50歲以上人群最多見，占總人數的73.91%。30歲以下非常少見，我院僅有2例患者年齡小于30歲，占總人數的8.70%。很多研究報道男女的患病比例相差不大，更有文獻報道認為女性比男性更易患病[1]，但分析我院的病例發現男女比例為1.56 ：1，男性患病人數較女性稍多。
二 臨床表現與實驗室檢查
原發性肺MALT淋巴瘤的臨床表現不典型。有文獻報道50%的患者無癥狀或是從胸部X線片中偶然發現，46%的患者有呼吸道癥狀，常表現為咳嗽，輕度呼吸困難、胸痛[5]。我院病例和文獻報道類似，43.5%的患者因體檢發現，56.5%的患者因呼吸道癥狀就診。呼吸道癥狀以咳嗽、胸悶、胸痛為主，也可見發熱、胸腔積液；體征很少出現異常。
實驗室檢查方面，β2球蛋白往往較高，升高者占85.71%，目前認為β2球蛋白升高是影響預后的重要因素之一，檢測上述指標意義重大。乳酸脫氫酶及丙氨酸氨基轉移酶較少表現異常，檢測的17例患者僅有3例升高，占檢查者的17.65%。從腫瘤標志物方面看，CA125、CA19-9、CA15-3、CYFRA21-1都有升高的可能，但無特異性，對診斷的意義不大。抗核抗體、抗ENA抗體陽性，抗SSA、抗SSB等與自身免疫性疾病有關的抗體很少出現異常，當然肺MALT淋巴瘤伴有自身免疫性疾病(如干燥綜合征)的情況時，上述指標可陽性。文獻報道支氣管鏡下表現一般無異常，多數認為肺MALT淋巴瘤常發生在支氣管上皮黏膜下淋巴組織，累及支氣管內膜者較為罕見，但我院行支氣管鏡檢的10例患者中8例鏡檢結果異常，主要表現為支氣管的黏膜隆起、結節、充血、支氣管增厚狹窄，并且多數患者支氣管病理可見彌漫浸潤的中等大小淋巴細胞，與文獻報道不同。因此，此方面還需進一步積累臨床資料。另外，我院采用骨髓活檢的患者有13例，均未見異常，文獻復習可知肺MALT淋巴瘤侵及骨髓者較少，雖然骨髓活檢對該病的診斷意義不大，但目前認為骨髓活檢很重要，因為有20%~30%的原發性肺MALT淋巴瘤可出現骨髓侵犯現象。
三 影像學檢查
15例患者的病變多在近肺門處、主支氣管附近發生。以結節影及磨玻璃影為主要表現的患者，胸部CT肺門處均有高密度均勻的腫塊影。綜合我院病例及文獻復習可知，肺CT表現多種多樣，大致分為實變型、腫塊型、結節型和混合型等。我院的15例病例最常見的影像表現為大片實變影或腫塊影伴充氣支氣管征，是肺MALT淋巴瘤的特征性表現；而肺部陰影往往進行性增大，抗炎治療無效。肺MALT淋巴瘤的充氣支氣管主要特點為支氣管粗大，走行僵硬；另外腫塊影往往邊緣粗糙，腫塊內密度不均。肺門及縱隔淋巴結一般不腫大，空洞及胸腔積液時有發生，少數可見胸膜牽拉。
另外，一些特殊的病例需要注意，我院1例患者胸部CT報告縱隔隆突下腫物，病理檢查呼吸道上皮黏膜組織見彌漫浸潤的中等大小淋巴細胞，免疫組化結果顯示Bcl-2(+)，CD20(++)，Ki-67(+，＜25%)，支持惰性淋巴瘤，因該患者的縱隔隆突下腫物為氣管發生，確診為肺MALT淋巴瘤。臨床上，縱隔的B細胞淋巴瘤絕大多數為大B細胞淋巴瘤及胸腺MALT淋巴瘤，這種CT表現為縱隔腫物的肺MALT淋巴瘤實為少見。
四 病理學檢查
目前診斷肺MALT淋巴瘤仍需組織病理學檢查，免疫組化是診斷的關鍵。肺MALT淋巴瘤的病理組織學標準如下[5]：(1)?淋巴細胞在上皮內浸潤形成淋巴上皮病變，出現反應性淋巴濾泡，腫瘤性濾泡可與反應性濾泡同時存在，形成濾泡克隆化。具有邊緣區細胞和單核細胞樣B細胞、小淋巴樣細胞，漿細胞和彌散分布的轉化母細胞。(2)?免疫表型瘤細胞表達B細胞相關抗原；免疫組化為CD20(+)，cyclind-1(-)，Ki-67指數介于5%~25%。另外，我們還可采用IgH基因重排聚合酶鏈反應法檢測單克隆，但這種方法只有約60%的敏感性[6]。我院進行IgH檢測的5例患者中3例為陰性，也證實這一點。為了增加診斷的敏感性還可采用細胞學標本檢測肺MALT特異性基因，API2-MALT1[7]。
五 鑒別診斷
肺MALT淋巴瘤需要與大葉性肺炎、肺結核、原發性支氣管肺癌、彌漫型細支氣管肺泡癌鑒別。
以肺CT片狀實變影為主要表現的患者，需與大葉性肺炎、細支氣管肺泡癌(原位腺癌)相鑒別。肺炎患者多有咳嗽、咳痰、發熱等癥狀；肺CT示大片實變影伴充氣支氣管征，病變沿著肺葉/肺段分布，充氣支氣管的管徑形態均正常。抗生素治療后有效，大片實變影可吸收縮小。但肺MALT淋巴瘤患者多數無癥狀或癥狀較輕，發熱少見；肺CT示大片狀實變影呈逐漸緩慢增長，充氣支氣管管徑粗大、走行僵硬；抗生素治療后實變影不縮小，易與肺炎鑒別。彌漫型細支氣管肺泡癌(原位腺癌)的患者肺CT表現雖與肺MALT淋巴瘤實變型肺CT表現相似，但患者癥狀較重，典型的臨床癥狀有咳嗽、咳白色黏液痰，痰量大，日痰量可達500 mL以上，易發展為呼吸衰竭，咳大量泡沫痰被認為是細支氣管肺泡癌的顯著特點之一。最終確診依賴病理結果，多次痰找脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別診斷。
以腫塊影、結節影為主要表現的肺MALT淋巴瘤的患者，需與肺結核、原發性支氣管肺癌鑒別。肺結核患者可有低熱盜汗乏力等全身癥狀，伴有咳嗽痰中帶血，可查PPD實驗、痰結核結核菌素實驗、TB-spot等檢查，可與肺MALT淋巴瘤相鑒別。原發性支氣管肺癌的患者，往往腫塊增長較快，除也可見支氣管充氣征及病灶周圍長毛刺等與肺MALT淋巴瘤類似的特點，支氣管往往管徑正常，管壁有破壞，支氣管遠端多阻塞；除上述特點外，往往還伴有分葉征、血管集束征、偏心空洞、胸膜牽拉，PET/CT顯示高代謝等特點。
值得注意的是，我院1例患者長期從事采煤工作，胸部CT提示右肺大片實變、胸腔縮小，叩診實音，術前診斷為機化性肺炎，經右肺切除術后病理確診為右全肺MALT淋巴瘤。因此，對于診斷為機化性肺炎的病例應當提高警惕，需行肺組織病理學檢查排除肺MALT淋巴瘤。
六 治療和轉歸
治療方面目前仍然沒有準確的治療標準，目前有觀察、手術、手術+化療、單純化療、手術+化療+放療等治療手段，這些治療手段仍存爭議[8]。Ⅰ、Ⅱ期患者和單發病變者首選外科治療，雙側病變或單側病變不能切除的首選CHOP方案，有文獻報道為了保護肺功能和降低外科手術風險，放療或利妥昔單抗聯合化療是目前治療肺MALT淋巴瘤的一線選擇[9-10]。我院的病例以手術、化療為主，化療方案選擇主要為CHOP、R-COP等。該病預后好，僅有1例患者死亡，5年生存率超過60%；對化療藥物的反應較好且病變明顯縮小，有些患者可達到完全緩解，與文獻復習的情況一致。然而也有文獻報道少數病例可進展為高度惡性B淋巴細胞淋巴瘤，年齡大于60歲、血β2微球蛋白升高、病理出現淀粉樣物質沉積提示預后較差。
總之，肺MALT淋巴瘤是一種低~中度惡性的非霍奇金淋巴瘤，好發于中老年男性，發病率低，起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，常因體檢或呼吸道癥狀就診。多數患者β2球蛋白升高，乳酸脫氫酶及丙氨酸氨基轉移酶較少表現異常，骨髓活檢一般無異常。肺CT表現多樣，主要以腫塊及大片實變影伴支氣管充氣征為主。支氣管鏡檢多異常，但無特異性。該病極易誤診為大葉性肺炎、肺結核、原發性支氣管肺癌、細支氣管肺泡癌；對于長期從事接觸粉塵職業的患者出現機化性肺炎時，也應考慮肺MALT淋巴瘤的可能。確診需行病理及免疫組化，必要時行基因重排檢測。該病進展緩慢，可行觀察、單純化療、手術、手術+化療等方案，預后好，生存期長。
