引用本文： 王蔚, 周愚, 蘇真嬌, 鄭偉, 趙靈. 危重病患者氣管插管后低血壓高危因素及預后研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(5): 474-476. doi: 10.7507/1671-6205.2015115 復制
氣管插管作為重癥患者建立人工氣道進行呼吸支持的前提，是重癥加強治療病房(ICU)中最常進行的有創操作之一。多個研究表明氣管插管術后低血壓為常見并發癥之一，由于重癥患者存在重要器官的基礎病變，其插管后并發癥發生率較普通患者更高[1-2]。本研究通過總結2012年6月至2014年6月ICU內79例氣管插管患者的臨床資料，分析插管后低血壓發生原因和高危因素，進一步明確低血壓并發癥的風險因素和對預后的影響。
對象與方法
一 對象
收集2012年6月至2014年6月ICU內行氣管插管且年齡＞18歲患者的臨床資料。排除標準：(1)?氣管插管前已出現低血壓或已使用血管活性藥物維持血壓；(2)?存在心胸解剖結構異常；(3)?心肺復蘇術后。
二 方法
1.分組方法：以氣管插管后60 min內是否出現低血壓且低血壓持續時間超過10 min[收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均動脈壓(MAP)＜65 mm Hg或對比原基礎血壓下降30％]分為低血壓組和正常血壓組。分析兩組插管前基本情況及預后情況。氣管插管操作均由重癥醫學科主治醫師完成，根據患者情況選擇經口或經鼻氣管插管，誘導用藥選擇包括丙泊酚、咪達唑侖、氯胺酮、琥珀酰膽堿或維庫溴銨等。
2.觀察指標：記錄入選患者年齡、性別、原發及合并疾病、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、插管時是否使用麻醉藥物，記錄氣管插管前心率、MAP、動脈血pH、休克指數(SI)等指標變化，預后指標采用ICU住院時間、總住院時間及28 d死亡率。
三 統計學處理
應用SPSS 16.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。對影響因素有統計學意義的預后指標采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
79例患者符合入組情況并且資料完整。其中男59例，女20例；平均年齡(71±12)歲。氣管插管過程中沒有出現因插入食道導致窒息或發生惡性心律失常和心跳驟停情況。插管后發生低血壓25例，發生率為31.65%。出現低血壓情況時專科醫師按常規方案進行擴容或使用血管活性藥物維持血壓。病例中低血壓組與正常血壓組氣管插管前基本情況對比，其中平均年齡、患有慢性呼吸系統疾病、患有腦血管疾病、合并兩種以上慢性病等指標間差異存在統計學意義(P＜0.05)，而MAP、麻醉藥使用及APACHEⅡ評分等指標差異無統計學意義。結果見表 1。
表1
氣管插管前兩組患者情況比較(二 危險因素及預后情況
79例患者ICU住院時間及總住院時間分別為(15±20)d和(28±26)d。經治療后28 d存活61例，死亡18例，總死亡率為22.78%。低血壓組28 d死亡率明顯高于血壓正常組(40.00%比14.81%，P＝0.01)，但ICU住院時間及總住院時間差異無統計學意義。通過相關性分析發現高齡(OR：1.1，95% CI：1.00~1.12)、慢性呼吸系統疾病(OR：3.0，95% CI：1.13~8.07)及合并兩種以上慢性病(OR：3.6，95% CI：1.18~11.03)增加氣管插管后低血壓發生風險。結果見表 2、表 3。氣管插管后低血壓事件增加患者28 d死亡風險(OR：3.8，95% CI：1.28~11.5)。
表2
兩組患者預后情況比較
表3
氣管插管后低血壓患者危險因素
討論
氣管插管術是重癥醫學科搶救病患最常見的操作之一，其作用一是為了保護氣道通暢，二是為呼吸支持提供條件。但由于ICU內進行的氣管插管多數患者已出現臟器功能失代償，因此進行氣管插管時更容易出現相關并發癥。對于急危重患者行氣管插管術后低血壓發生情況國內外報道不盡相同，Griesdale等[3]研究發現急診病區行緊急插管后低血壓發生率僅為9.6%，而Green等[4]的研究結果顯示其發生率高達44%。國內有相關的研究表明其發生率在40%~60%[5-6]，但尚未見ICU內氣管插管術后低血壓發生及預后的研究。本研究中氣管插管后低血壓的發生率為31.65%，說明在ICU中進行氣管插管后發生低血壓的情況較為常見，且本研究中的ICU氣管插管后發生低血壓增加了患者28 d死亡風險。
重癥患者氣管插管后發生低血壓的原因目前尚缺少相關研究明確，但主要考慮與下列因素有關[7-8]：(1)?快誘導插管中麻醉藥物導致原有交感神經由興奮狀態轉為抑制狀態；(2)?呼吸機正壓通氣對循環的影響；(3)?隱匿性的低血容量狀態未被糾正。有研究者通過對比使用不同麻醉藥物及插管前進行初步容量評估并預先進行補液治療亦未能明顯改善插管后低血壓發生率和ICU住院時間及28 d死亡率[6-7]。說明術后導致低血壓發生存在多種致病因素。
本研究結果提示高齡、慢性呼吸系統疾病及合并多種慢性疾病是插管后發生低血壓的高危因素。多個研究均認為插管后低血壓與合并慢性呼吸系統疾病有關[8-9]。慢性呼吸系統疾病患者心肺功能儲備較差，對于這類患者在進行氣管插管時應加強血流動力學變化的監測[9]。Heffner等[8]的研究中SI被認為是預測發生插管后心血管衰竭的最有效指標，但在本研究中未得到相同的結果。這可能由以下原因導致：(1)?患者構成不同，本研究中多數患者伴有呼吸功能衰竭，呼吸支持為進行氣管插管的主要原因，而在Heffner等[8]的研究中插管目的多為保護氣道；(2)?本研究中重癥患者多為老年人，心肺功能基礎情況差異大，插管前SI不能充分反映這類患者的基本狀態。
由于本研究中進行氣管插管操作的醫師均為專科主治醫師，病例中未出現插管過程中發生惡性心律失常及誤入食管導致窒息等嚴重并發癥。事實上有經驗的醫師進行氣管插管可以明顯降低其氣管插管的相關并發癥，因此需不斷加強培養專科醫師氣管插管技能，對于并發癥風險較高的患者由有經驗的醫師進行氣管插管可以顯著減少術后并發癥風險[3]。
本研究不足之處：(1)?本研究入選病例中老年患者居多，呼吸功能障礙作為主要插管因素的病例所占比例較大，并且多合并有腦血管疾病等慢性基礎疾病，這也使腦血管疾病在插管后血壓變化對比結果上出現差異性，具有一定局限性，不能代表某些專科危重病的特點；(2)?研究表明死亡率增加與氣管插管后低血壓具有相關性，但死亡率的增加是否與插管后組織灌注不足所導致的繼發器官損害有直接關系仍需在后續研究中進一步證明。
綜上所述，危重患者進行氣管插管后出現低血壓情況較為常見，術后持續低血壓情況增加患者28 d死亡風險。因此，對于高危人群進行氣管插管時應做好充分準備，密切監測血流動力學變化。
氣管插管作為重癥患者建立人工氣道進行呼吸支持的前提，是重癥加強治療病房(ICU)中最常進行的有創操作之一。多個研究表明氣管插管術后低血壓為常見并發癥之一，由于重癥患者存在重要器官的基礎病變，其插管后并發癥發生率較普通患者更高[1-2]。本研究通過總結2012年6月至2014年6月ICU內79例氣管插管患者的臨床資料，分析插管后低血壓發生原因和高危因素，進一步明確低血壓并發癥的風險因素和對預后的影響。
對象與方法
一 對象
收集2012年6月至2014年6月ICU內行氣管插管且年齡＞18歲患者的臨床資料。排除標準：(1)?氣管插管前已出現低血壓或已使用血管活性藥物維持血壓；(2)?存在心胸解剖結構異常；(3)?心肺復蘇術后。
二 方法
1.分組方法：以氣管插管后60 min內是否出現低血壓且低血壓持續時間超過10 min[收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均動脈壓(MAP)＜65 mm Hg或對比原基礎血壓下降30％]分為低血壓組和正常血壓組。分析兩組插管前基本情況及預后情況。氣管插管操作均由重癥醫學科主治醫師完成，根據患者情況選擇經口或經鼻氣管插管，誘導用藥選擇包括丙泊酚、咪達唑侖、氯胺酮、琥珀酰膽堿或維庫溴銨等。
2.觀察指標：記錄入選患者年齡、性別、原發及合并疾病、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、插管時是否使用麻醉藥物，記錄氣管插管前心率、MAP、動脈血pH、休克指數(SI)等指標變化，預后指標采用ICU住院時間、總住院時間及28 d死亡率。
三 統計學處理
應用SPSS 16.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。對影響因素有統計學意義的預后指標采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
79例患者符合入組情況并且資料完整。其中男59例，女20例；平均年齡(71±12)歲。氣管插管過程中沒有出現因插入食道導致窒息或發生惡性心律失常和心跳驟停情況。插管后發生低血壓25例，發生率為31.65%。出現低血壓情況時專科醫師按常規方案進行擴容或使用血管活性藥物維持血壓。病例中低血壓組與正常血壓組氣管插管前基本情況對比，其中平均年齡、患有慢性呼吸系統疾病、患有腦血管疾病、合并兩種以上慢性病等指標間差異存在統計學意義(P＜0.05)，而MAP、麻醉藥使用及APACHEⅡ評分等指標差異無統計學意義。結果見表 1。
表1
氣管插管前兩組患者情況比較(二 危險因素及預后情況
79例患者ICU住院時間及總住院時間分別為(15±20)d和(28±26)d。經治療后28 d存活61例，死亡18例，總死亡率為22.78%。低血壓組28 d死亡率明顯高于血壓正常組(40.00%比14.81%，P＝0.01)，但ICU住院時間及總住院時間差異無統計學意義。通過相關性分析發現高齡(OR：1.1，95% CI：1.00~1.12)、慢性呼吸系統疾病(OR：3.0，95% CI：1.13~8.07)及合并兩種以上慢性病(OR：3.6，95% CI：1.18~11.03)增加氣管插管后低血壓發生風險。結果見表 2、表 3。氣管插管后低血壓事件增加患者28 d死亡風險(OR：3.8，95% CI：1.28~11.5)。
表2
兩組患者預后情況比較
表3
氣管插管后低血壓患者危險因素
討論
氣管插管術是重癥醫學科搶救病患最常見的操作之一，其作用一是為了保護氣道通暢，二是為呼吸支持提供條件。但由于ICU內進行的氣管插管多數患者已出現臟器功能失代償，因此進行氣管插管時更容易出現相關并發癥。對于急危重患者行氣管插管術后低血壓發生情況國內外報道不盡相同，Griesdale等[3]研究發現急診病區行緊急插管后低血壓發生率僅為9.6%，而Green等[4]的研究結果顯示其發生率高達44%。國內有相關的研究表明其發生率在40%~60%[5-6]，但尚未見ICU內氣管插管術后低血壓發生及預后的研究。本研究中氣管插管后低血壓的發生率為31.65%，說明在ICU中進行氣管插管后發生低血壓的情況較為常見，且本研究中的ICU氣管插管后發生低血壓增加了患者28 d死亡風險。
重癥患者氣管插管后發生低血壓的原因目前尚缺少相關研究明確，但主要考慮與下列因素有關[7-8]：(1)?快誘導插管中麻醉藥物導致原有交感神經由興奮狀態轉為抑制狀態；(2)?呼吸機正壓通氣對循環的影響；(3)?隱匿性的低血容量狀態未被糾正。有研究者通過對比使用不同麻醉藥物及插管前進行初步容量評估并預先進行補液治療亦未能明顯改善插管后低血壓發生率和ICU住院時間及28 d死亡率[6-7]。說明術后導致低血壓發生存在多種致病因素。
本研究結果提示高齡、慢性呼吸系統疾病及合并多種慢性疾病是插管后發生低血壓的高危因素。多個研究均認為插管后低血壓與合并慢性呼吸系統疾病有關[8-9]。慢性呼吸系統疾病患者心肺功能儲備較差，對于這類患者在進行氣管插管時應加強血流動力學變化的監測[9]。Heffner等[8]的研究中SI被認為是預測發生插管后心血管衰竭的最有效指標，但在本研究中未得到相同的結果。這可能由以下原因導致：(1)?患者構成不同，本研究中多數患者伴有呼吸功能衰竭，呼吸支持為進行氣管插管的主要原因，而在Heffner等[8]的研究中插管目的多為保護氣道；(2)?本研究中重癥患者多為老年人，心肺功能基礎情況差異大，插管前SI不能充分反映這類患者的基本狀態。
由于本研究中進行氣管插管操作的醫師均為專科主治醫師，病例中未出現插管過程中發生惡性心律失常及誤入食管導致窒息等嚴重并發癥。事實上有經驗的醫師進行氣管插管可以明顯降低其氣管插管的相關并發癥，因此需不斷加強培養專科醫師氣管插管技能，對于并發癥風險較高的患者由有經驗的醫師進行氣管插管可以顯著減少術后并發癥風險[3]。
本研究不足之處：(1)?本研究入選病例中老年患者居多，呼吸功能障礙作為主要插管因素的病例所占比例較大，并且多合并有腦血管疾病等慢性基礎疾病，這也使腦血管疾病在插管后血壓變化對比結果上出現差異性，具有一定局限性，不能代表某些專科危重病的特點；(2)?研究表明死亡率增加與氣管插管后低血壓具有相關性，但死亡率的增加是否與插管后組織灌注不足所導致的繼發器官損害有直接關系仍需在后續研究中進一步證明。
綜上所述，危重患者進行氣管插管后出現低血壓情況較為常見，術后持續低血壓情況增加患者28 d死亡風險。因此，對于高危人群進行氣管插管時應做好充分準備，密切監測血流動力學變化。
