引用本文： 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)寫作組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版). 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(4): 398-405. doi: 10.7507/1671-6205.2015100 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣[1]。臨床上可表現為打鼾，且鼾聲不規律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多、晨起頭痛、頭暈、口咽干燥等一系列癥候群。由于夜間反復出現大腦皮層的覺醒和覺醒反應，正常睡眠結構節律被破壞，睡眠效率明顯降低，白天出現嗜睡，記憶力下降，嚴重者出現認知功能下降，行為異常。夜間反復發生的呼吸暫停和低通氣造成慢性間歇低氧，二氧化碳潴留，交感神經興奮性升高，全身炎癥反應，以及氧化應激反應增強，抗氧化能力不足，從而引發或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，尤其是2型糖尿病和胰島素抵抗。目前普遍認為OSAHS是一種全身性疾病，同時又是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一個嚴重的社會問題。我國的OSAHS患病率在4%左右，實際患病率可能會更高一些，同時還應看到隨著超重和肥胖人群的不斷增多，本病的患病率必然會相應升高。雖然OSAHS目前在我國城鄉基層單位是一種常見病，然而由于本病的診斷需要特殊的設備——多導睡眠圖(polysomnography，PSG)，治療又需要無創通氣技術，因而目前只有大、中城市三級醫院或部分二級醫院可以對本病進行規范的診斷和治療，致使大量患者得不到及時的診斷和治療，給人民健康造成了極大的危害。同時由于長期以來這方面的科學普及工作做得不夠廣泛和深入，以至許多人錯誤地認為打鼾不是病，不需要進行系統的檢查和治療，甚至錯誤地認為打鼾是健康有福的標志。相關的衛生管理部門對于本病也缺乏正確的認識和必要的重視。為了進一步提高廣大醫務人員及群眾對本病的認識，提高本病的診治水平，特別是提高基層醫療單位的診治水平，我們組織了國內部分呼吸病專家，并邀請部分基層工作的呼吸科醫生討論、制定了OSAHS診治指南基層版。
一 OSAHS相關術語定義
1. 睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續時間≥10 s。
2. 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統呼吸驅動功能正常，繼續發出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。
3. 中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea，CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由呼吸中樞神經功能調節異常引起，呼吸中樞神經不能發出有效指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。
4. 混合性睡眠呼吸暫停(mixed sleep apnea，MSA)：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒后出現胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即1次呼吸暫停過程中，先出現CSA，后出現OSA。
5. 低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴脈搏血氧飽和度(SpO2)下降≥4%，持續時間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SpO2下降≥3%，持續時間≥10 s。
6. 微覺醒：非快眼動睡眠(NREM)過程中持續3 s以上的腦電圖頻率改變，包括θ波、α波和/或頻率＞16 Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。
7. 睡眠片斷：反復醒覺導致的睡眠不連續。
8. 呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)：睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。
9. OSAHS：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。
10. 復雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS)：OSAHS患者在持續氣道正壓通氣(CPAP)治療過程中，當達到最佳治療水平時，阻塞型呼吸事件清除，但出現了中樞性呼吸暫停指數(CAI)≥5次/h，或以潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration，CSR)為主。
二 主要危險因素
1. 肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，即體質指數(BMI)≥28 kg/m2。
2. 年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，有資料顯示70歲以后患病率趨于穩定。
3. 性別：女性絕經前發病率顯著低于男性。
4. 上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。
5. OSAHS的家族史。
6. 長期大量飲酒和/或服用鎮靜、催眠類或肌肉松弛類藥物。
7. 長期吸煙可加重OSA。
8. 其他相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。
三 臨床特點
夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規律，呼吸及睡眠節律紊亂，反復出現呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常(特別是以慢-快心律失常為主)、心力衰竭、慢性肺源性心臟病、卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗、腎功能損害以及非酒精性肝損害等，并可有進行性體重增加。
四 體檢及常規檢查項目
1. 身高、體重，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。
2. 體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態，重點觀察有無下頜后縮、小頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經系統檢查等。
3. 血細胞計數，特別是紅細胞計數、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。
4. 動脈血氣分析(必要時)。
5. X線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸部X線片(必要時)。
6. 心電圖。
7. 病因或高危因素的常規檢查。
8. 可能發生的合并癥的相應檢查。
9. 部分患者應檢查甲狀腺功能。
五 主要實驗室檢測方法
(一)?PSG監測
有條件的單位可進行此項檢查。整夜PSG監測是診斷OSAHS的標準手段，包括腦電圖(多采用C4A1、C3A2、01A2和02A1導聯)、二導眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖，口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動，SpO2，體位，鼾聲，脛前肌肌電圖等。正規監測一般需要整夜不少于7 h的睡眠。
(二)?初篩便攜式診斷儀檢查
便攜式監測(portable monitoring，PM)，也稱家庭睡眠監測(home sleeptesting，HST)或睡眠中心外睡眠監測(out of center sleep testing，OCTS)，是能夠同時記錄、分析多項睡眠生理數據，并方便移動至睡眠室外(醫院病房、急診室、患者家中)進行睡眠醫學研究和睡眠疾病診斷的技術[2]。相對于實驗室標準PSG，其或監測導聯較少，或無需技術員職守，是更為簡便、實用的檢查方法。詳見附錄1。
(三)?嗜睡程度的評價
1. 嗜睡的主觀評價：主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale，SSS)。現多采用ESS嗜睡量表，見表 1。
表1
ESS嗜睡量表
六 診斷
基層醫療單位的醫務人員工作不受專業分科的限制，每日接診的患者可能患有各種疾病，其中就包括OSAHS。所以在基層工作的醫務人員對OSAHS的診斷既有責任，又有得天獨厚的優勢，關鍵是醫務人員對于本病要有充分的認識和足夠的警覺性。建議臨床工作中遇到以下情況時均應想到本病：高度肥胖，頸部粗短，小頜畸形和下頜后縮，咽腔狹窄或扁桃體中度以上肥大，懸雍垂粗大，嚴重或頑固性鼻腔阻塞，睡眠過程中反復出現中重度打鼾并有呼吸暫停，晨起口干、白天嗜睡和難以解釋的疲勞，難治性高血壓，夜間心絞痛，不明原因的心律失常，頑固性心力衰竭，難治性糖尿病和胰島素抵抗，卒中[3]，夜間癲癇發作，老年癡呆及認知功能障礙，不明原因的腎功能損害，性功能障礙，遺尿，妊娠高血壓，子癇，不明原因的非酒精性肝損害，兒童身高和智力發育障礙，頑固性慢性咳嗽及咽炎，不明原因的肺動脈高壓和肺心病，繼發性紅細胞增多癥及血液黏滯度增高，難治性哮喘，不明原因的白天低氧血癥及呼吸衰竭等。
1. 診斷標準：主要根據病史、體征和PM或PSG監測結果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀，查體發現咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，AHI＞5次/h者可診斷OSAHS。對于日間嗜睡不明顯(ESS評分＜9分)者，AHI≥10次/h，或AHI≥5/h，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確診。
2. OSAHS病情分度：應充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SpO2等實驗室指標，根據AHI和夜間SpO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SpO2作為參考(表 2)。
表2
成人OSAHS病情程度與AHI和/或低氧血癥程度判斷依據
由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SpO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度進行評判，注明低氧血癥情況。例如：AHI為25次/h，最低SpO2為88%，則報告為“中度OSAHS合并輕度低氧血癥”。即使PSG指標判斷病情程度較輕，OSAHS如果合并高血壓、缺血性心臟病、卒中及2型糖尿病等相關疾病，應積極治療。
3. 臨床診斷時應明確合并癥和并發癥情況：OSAHS可能引起以下病變或問題：(1)?引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；(2)?冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；(3)?夜間發生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯；(4)?2型糖尿病及胰島素抵抗；(5)?夜間反復發作左心衰竭；(6)?腦血栓、腦出血；(7)?癲癇發作；(8)?癡呆癥；(9)?精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；(10)?肺動脈高壓、重疊綜合征[慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺)+OSA]及肺源性心臟病；(11)?呼吸衰竭；(12)?夜間發作的支氣管哮喘；(13)?繼發性紅細胞增多及血液黏滯度增高；(14)?遺尿；(15)?性功能障礙：陽痿及性欲減退；(16)?胃食管反流；(17)?妊娠高血壓或先兆子癇；(18)?腎功能損害；(19)?肝功能損害；(20)?肥胖加重；(21)?重大交通事故。
4. 簡易診斷方法和標準：用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據病史、體檢、SpO2監測等，其診斷標準如下：(1)?至少具有2項主要危險因素，尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜畸形或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經系統明顯異常；(2)?中重度打鼾(打鼾程度評價見表 3)、夜間呼吸不規律，或有屏氣和憋醒(觀察時間應不少于15 min)；(3)?夜間睡眠節律紊亂，特別是頻繁覺醒；(4)?白天嗜睡(ESS評分＞9分)；(5)?SpO2監測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和度指數ODI＞10次/h；(6)?引起1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG或PM監測。
表3
打鼾程度評價
七 鑒別診斷
1. 單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI＜5次/h，白天無癥狀。
2. 上氣道阻力綜合征：夜間可出現不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI＜5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創通氣治療有效則支持診斷。
3. 肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2＞45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，多數患者合并OSAHS。
4. 發作性睡病：主要臨床表現為難以控制的白天嗜睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據為多次小睡睡眠潛伏期試驗(MSLT)時異常的快眼動睡眠(REM)。鑒別時應注意詢問發病年齡、主要癥狀及PSG監測的結果，同時應注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。
5. 不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監測有典型的周期性腿動，應和睡眠呼吸事件相關的腿動鑒別。后者經CPAP治療后常可消失。通過詳細向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體和PSG監測結果可以鑒別。
八 主要治療方法
1. 病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。
2. 一般性治療：對OSAHS患者均應進行多方面的指導，目前認為超重或肥胖是OSAHS的獨立危險因素，因而所有確診為OSAHS的超重或肥胖者均應有效控制體重和減肥，包括飲食控制、加強鍛煉[4]。詳見附錄2。
3. 戒酒，戒煙，慎用鎮靜催眠藥物以及其他可引起或加重OSAHS的藥物，這一點很重要。
4. 側臥位睡眠[5]：體位性OSA的定義是仰臥位AHI/側臥位AHI≥2者，或非仰臥位時AHI比仰臥位時降低50%或更多。這類患者首先使用體位療法，側臥位AHI與仰臥位AHI相差越大療效越好。對于這類患者首先應進行體位睡眠教育和培訓，嘗試教給患者一些實用的辦法。現已研發出多種體位治療設備，包括頸部振動設備、體位報警器、背部網球法、背心設備、胸式抗仰臥繃帶、強制側臥睡眠裝置、側臥定位器、舒鼾枕等，其療效還有待今后進一步觀察和評估。
5. CPAP治療：CPAP是成人OSAHS患者的首選和初始治療手段。臨床上常用的無創輔助通氣包括普通固定壓力CPAP、智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。適應證：(1)?中、重度OSAHS患者(AHI＞15次/h)；(2)?輕度OSAHS(AHI 5~15次/h)患者，但癥狀明顯(如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)，合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等；(3)?經過其他治療[如懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)、口腔矯正器等]后仍存在的OSA；(4)?OSAHS合并慢阻肺者，即“重疊綜合征”；(5)?OSAHS患者的圍手術期治療。初次使用無創輔助通氣治療時，為保證安全有效，建議盡可能在專業設備監測下進行壓力滴定，并建立跟蹤隨訪制度。
以下情況應慎用或禁用：(1)?胸部X線或CT檢查發現肺大皰；(2)?氣胸或縱隔氣腫；(3)?血壓明顯降低(血壓低于90/60 mm Hg)，或休克時；(4)?急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定者；(5)?腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；(6)?急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；(7)?青光眼。
6. 口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充或替代治療措施。禁忌證：重度顳下頜關節炎或功能障礙、嚴重牙周病、嚴重牙列缺失者不宜使用。
7. 外科治療：僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握手術適應證。通常手術不宜作為本病的初始治療手段。可選用的手術方式包括UPPP及其改良術、下頜骨前徙術，符合手術適應證者可考慮手術治療。這類手術僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大)并且AHI＜20次/h者；肥胖者及AHI＞20次/h者均不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應用CPAP治療1~2個月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP手術治療。術前和術中嚴密監測，術后必須定期隨訪，如手術失敗，應使用CPAP治療。
8. 藥物治療：目前尚無療效確切的藥物可以使用。
9. 合并癥的治療：對于并發癥及合并癥應給予相應治療。
10. 轉診：如遇以下情況，建議向上級醫院轉診以便確診或治療：(1)?臨床上懷疑為OSAHS而不能確診者；(2)?臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)?難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；(4)?疑有肥胖低通氣綜合征；(5)?高血壓尤其是難治性高血壓；(6)?原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)?慢性心功能不全；(8)?頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)?腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙；(10)?性功能障礙；(11)?晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)?需要進行無創通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術而本單位不具備專業條件。
九 健康教育
對OSAHS患者及家屬進行疾病相關知識的教育，特別是如何識別疾病，了解OSAHS的主要表現及其對全身各個臟器的影響以及CPAP的正確使用。可以采取多種生動活潑、易被患者理解和接受的形式。
附錄?1
便攜式睡眠監測(PM)
1. PM應用指征
(1)?經全面、綜合的臨床睡眠評估，疑有OSA，在全面評估基礎上PM可代替PSG用于高度疑為中、重度OSA患者的診斷，但必須在具有相應資質的醫務人員指導下進行。
(2)?經口腔矯治器、上氣道手術和減重治療的OSA患者，可使用PM監測治療后反應。
(3)?標準PSG確診的OSA患者，若未治療而打鼾、呼吸暫停或白天嗜睡癥狀加重，也可以考慮應用PM復查。
2. PM非適應證
(1)?無OSA癥狀，或癥狀輕微。
(2)?患有中重度肺部疾病、神經肌肉疾病或充血性心力衰竭等其他嚴重疾病者不應使用PM診斷OSA。
(3)?懷疑合并中樞性睡眠呼吸暫停、周期性肢體運動障礙、失眠、異態睡眠、晝夜節律障礙或發作性睡病等睡眠疾病的OSA患者，不能將PM作為診斷評價的工具。
(4)?只出現單獨某一癥狀，如不伴打鼾及呼吸暫停的白天嗜睡，或不伴白天嗜睡和呼吸暫停的打鼾者的診斷。
(5)?肥胖低通氣綜合征、任何原因的清醒時血氧飽和度降低、長期或大量服用毒麻藥和長期氧療患者的OSA診斷。
(6)?老年OSAHS患者更易合并其他疾病，應謹慎使用PM。
(7)?對于無癥狀人群，不宜使用PM用于一般性篩查。
3. 技術要求
(1)?PM至少應記錄氣流、呼吸努力和血氧。推薦所用生物傳感器應與實驗室PSG探測這些參數的傳感器一致。
(2)?探測呼吸暫停使用口鼻溫度傳感器，探測低通氣使用鼻壓力傳感器。理想的PM應同時使用這兩種傳感器。
(3)?理想情況下，用于識別呼吸努力的傳感器是經校準或未校準的感應體積描記法。
(4)?用于檢測血氧的傳感器是具有合適信號平均時間和調整運動偽跡功能的脈搏血氧飽和度儀(當心率≥80次/min時，脈搏血氧飽和度儀最長接收信號平均時間≤3 s)。
4. PM方法學
(1)?PM應按照標準方案來實施，以保證試驗的準確和可信。
(2)?由睡眠技術員、睡眠技師或受過培訓的醫療保健人員安置PM傳感器，或直接指導患者正確佩戴傳感器。
(3)?PM必須能夠顯示原始數據，允許睡眠技師人工判讀或對自動判讀結果進行修改編輯。
(4)?與現行標準PSG的呼吸暫停和低通氣判讀標準一致。
(5)?PM檢查存在假陰性，若PM技術不合格或高度疑診為OSA的患者未能確立診斷，應進行實驗室PSG。
5. PM報告
(1)?使用OCST設備的品牌、型號和分級。
(2)?監測日期。
(3)?記錄持續時間。
(4)?呼吸事件總次數和呼吸事件指數(respiratory event index，REI)。
(5)?記錄期間氧飽和度下降情況。
(6)?記錄期間心率(最快心率、最慢心率和平均心率)。
(7)?監測技術合格與否。
(8)?根據監測結果和臨床信息提出結論，至少說明是否支持OSA的診斷。
(9)?判讀技師和報告醫師簽字(電子和手書)。
6. PM的優勢
(1)?方便：PM可以在一切不具備標準PSG檢查條件的醫院、療養院、普通病房、監護室、賓館或家中進行檢查，縮短患者等待時間。
(2)?簡單：PM的傳感器既小又易于佩戴，分析也相對簡單。
(3)?適用：在家中進行PM對睡眠干擾小，更符合患者平時實際睡眠狀況，因而也更易于接受。
(4)?經濟：PM價格相對低廉，人力投入較少，醫療成本更低。
7. PM的局限性
(1)?誤差：在睡眠實驗室以外進行PM，可能出現儀器故障、傳感器脫落、誤操作等問題而不能及時解決，造成監測數據丟失，失敗率高。
(2)?局限：PM僅限于睡眠呼吸疾病的診斷，對于其他睡眠疾病無診斷價值。即使是診斷OSA，也可能低估AHI。
(3)?風險：睡眠實驗室以外PM檢查可能存在患者突發疾病(如心肺功能障礙、心律失常、哮喘等)和儀器故障(如用電安全和衛生消毒)等安全問題，易造成醫療糾紛，需要健全完善的相關規程制度加以保障。
附錄?2
肥胖癥的防治
由衛生部疾控司發布的中國肥胖問題工作組編寫的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行)》2003版提出的中國人肥胖診斷體質指數(BMI)界值見表 1。
表1
中國成人超重和肥胖的體質指數和腰圍界限值與相關疾病危險的關系
1. 肥胖的管理和治療：肥胖的管理和治療的總體原則：(1)?對肥胖的管理和治療不應局限于減輕體重，還需要兼顧減少有關的健康風險并促進健康狀況。這些目標可以通過包括適度的減輕體重(減少原有體重的5%~10%)，營養干預和適當的體力活動等措施達到。(2)?除了體重外，還應兼顧肥胖并發癥的管理，包括血脂紊亂、2型糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病，尤其是睡眠呼吸暫停綜合征和骨關節炎的治療，以及相關精神-心理障礙的干預。(3)?有效的肥胖管理能夠減少對治療肥胖伴發疾病藥物的需要。(4)?對于部分患者尤其是超重的患者，通過飲食和運動治療防止進一步體重增加。(5)?體重減輕的目標應該具備合理性、可操作性(可以達到的)、個體化，著眼于長期有效。(6)?具體的目標包括：在6個月時間達到5%~15%的體重下降，這一目標已被證實為可以達到而且有利于健康狀態的恢復；嚴重程度肥胖(如BMI＞35 kg/m2)可能需要更多的(20%或以上)體重減輕；維持體重、減輕和防治伴發疾病是肥胖治療成功的兩個關鍵；作為一種慢性疾病，為了預防體重再次增加以及防治伴發疾病，隨訪是必不可少的。
2. 肥胖治療的具體措施：肥胖治療主要包括減輕和維持體重的措施和對伴發疾病及并發癥的治療。改善體重的具體治療措施包括醫學營養治療、體力活動、認知行為干預、藥物治療及手術治療。醫學營養治療、體力活動和認知行為治療是肥胖管理的基礎，也是貫穿始終的治療措施。相當一部分患者通過這些措施可以達到治療目標，但是在必要時以及特定患者也應該積極采取藥物或者手術治療手段以達到控制體重或減輕體重、減少和控制并發癥的目的。
3. 醫學營養治療：醫學營養治療的總體原則：減少食品和飲料中能量攝入；減少總攝食量；避免餐間零食；避免睡前進餐；避免暴飲暴食；能量限制應該考慮到個體化原則，兼顧營養需求、體力活動強度、伴發疾病以及原有飲食習慣。在平衡膳食中，蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應分別占總能量的15%~20%、60%~65%和25%左右。在制訂限制能量飲食時可能需要營養師的合作。采用飲食日記有助于對每天的食物進行定量估計，同時也有助于促進患者對健康飲食的認知和行為管理。飲食建議應該強調健康的飲食習慣，增加谷物和富含纖維素食物以及蔬菜、水果的攝取，使用低脂食品，減少高脂食物的攝取。
飲食治療措施的分類：每日1 200 kCal(1 kCal=4.184 kJ)以上的飲食計劃為低熱量平衡飲食(hypocaloric balanced diets，HBD)；每日提供總熱量在800~1 200 kCal為低熱量飲食(low calorie diets，LCD)；每日不足800 kCal熱量為極低熱量飲食(very low calorie diets，VLCD)。
4. 體力活動：體力活動的目標包括減少久坐的行為方式，增加每日運動量。患者在采取增加體力活動的過程中應該得到相應的指導。制訂鍛煉方案時要考慮到患者的運動能力和健康狀況，本著循序漸進和安全第一的原則。建議患者每天進行30~60 min中等強度的體力活動。如用心率來判斷，進行中等強度體力活動量時的心率為100~120次/min，每天安排進行體力活動的量和時間應按減體重目標計算，對于需要消耗的能量，一般多考慮采用增加體力活動量和控制飲食相結合的方法，其中50%(40%~60%)應該由增加體力活動的能量消耗來解決，其余50%可由減少飲食總能量和減少脂肪的攝入量來達到。增加體力活動時間，可以有意識地結合日常活動來安排。肥胖者對體力活動量的安排應根據其體能、年齡和興趣等因素進行，可以某一項活動為主，再配合其他一些活動，可以用能量消耗相等或相似的體力活動或運動來取代或交換(表 2)。
表2
各種運動和體力活動30 min的能量消耗
5. 肥胖的藥物治療
(1)?藥物治療的指征：國內建議有以下情況可以采取藥物治療：食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負重關節疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；BMI≥24 kg/m2有上述并發癥情況，或BMI≥28 kg/m2不論是否有并發癥，經過3~6個月的單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，均可考慮用藥物輔助治療。值得指出的是，只有在采取了充分的飲食、運動和行為治療的前提下才考慮藥物治療。
(2)?藥物減重的目標：使原體重減輕5%~10%；減重后維持體重不反彈；使降血壓、降血糖、調脂藥物能更好發揮作用。
(3)?不適宜用藥物減重的情況：兒童；孕婦和哺乳期；原有對該類藥物有不良反應者；正在服用其他選擇性血清素再攝取制劑者；用于美容的目的。
(4)?藥物治療的選擇：目前在全球范圍內正式獲準臨床應用的抗肥胖藥物僅有以下2個去甲腎上腺素能藥物——鹽酸芬特明(phentermine hydrochloride)和鹽酸安非拉酮(diethylpropion hydrochloride)，以及1個脂酶抑制劑——奧利司他(orlistat/Xenical，Alli)，共3個藥物(表 3)。
表3
目前使用的主要減肥藥物的比較
(5)?藥物治療效果的評價：建議采用藥物治療3個月后對療效進行評價。如果體重下降在非糖尿病患者＞5%，在糖尿病患者＞3%，可以視為有效，可繼續藥物治療；對于無效患者則宜停藥，并對整體治療方案重新評估。為避免可能出現的不良反應，對使用中樞性減重藥物者的隨訪，起初至少每2~4周1次，3個月以后可以改為每月1次。
6. 肥胖的手術治療
對于重度肥胖患者而言，手術治療是維持長期體重穩定、改善伴發疾病和生活質量的有效手段。中國肥胖病外科治療指南(2007)建議：以下(1)~(3)項中之一者，同時具備(4)~(7)項的，可考慮行外科手術治療：(1)?確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等，且預測減重可以有效治療。(2)?腰圍：男性≥90 cm，女性≥80 cm；血脂紊亂：甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性＜0.9 mmol/L、女性＜1.0 mmol/L。(3)?連續5年以上穩定或穩定增加的體重，BMI≥32 kg/m2(應指患者正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算的系數，而如懷孕后2年內等特殊情況不應作為選擇依據)。(4)?年齡16~65歲。(5)?經非手術治療療效不佳或不能耐受者。(6)?無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙。(7)?患者了解減肥手術方式，理解和接受手術潛在的并發癥風險；理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術后隨訪。
考慮到術前對肥胖癥患者的評估和準備，重度肥胖的手術治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，術后需要對營養支持、相關伴發疾病的治療以及精神-心理健康給予長期隨訪和治療護理。建議手術治療應該在具備提供完備的肥胖及其伴發疾病的診斷和內外科治療能力(即具備繼發性肥胖的鑒別診斷以及伴發內科、骨科、精神心理疾病的診斷治療能力)，并能夠為患者提供包括內外科醫師以及營養師、心理醫師在內的多學科團隊進行手術后護理和長期隨訪的綜合性醫療機構進行。手術者應為具高年資中級或以上職稱的普外科醫生，并經過專項培訓或臨床指導后方可獨立施行此類手術。同時建議衛生行政主管部門建立該類手術的資格準入制度以保證手術的有效性和安全性。減重手術按照原理可分為減少吸收型手術和限制攝入型手術。前者包括膽胰曠置術、小腸繞道術、十二指腸轉位術和回腸轉位術等。后者包括垂直綁帶式胃減容術、袖狀胃切除術、胃球囊術和可調節胃綁帶術(adjustable gastric banding，AGB)等。此外還有兼具減少吸收手術和限制攝入的混合型手術如胃分流術及Roux-en-Y胃旁路手術(Roux-en-Y gastric bypass operation，RYGBP)。目前施行的減重手術大多采用腹腔鏡手術。因為嚴重肥胖的患者往往合并多種其他疾病，特別是心肺功能的異常，所以要充分認識手術的風險。大部分手術方式本身將永久性改變患者的消化道解剖結構，所以必須在事前讓患者充分了解手術可能帶來的并發癥以及導致的生活方式的改變。惡心、嘔吐為術后最常見的癥狀。手術后并發癥包括吻合口瘺、胃空腸吻合口狹窄、腸梗阻、胃腸道出血等，長期后遺癥中腸絞痛、脂肪瀉等較常見。
寫作組名單 (按姓氏漢語拼音排序)：
陳寶元(天津醫科大學總醫院)
董霄松(北京大學人民醫院)
高和(中國人民解放軍空軍總醫院)
韓芳(北京大學人民醫院)
何權瀛(北京大學人民醫院)
胡征(浙江省慈溪人民醫院)
李向欣(北京市昌平區醫院)
李慶云(上海交通大學附屬瑞金醫院)
羅遠明(廣州呼吸疾病研究所)
王蓓(山西醫科大學附屬第一醫院)
王菡僑(河北醫科大學附屬第三醫院)
王莞爾(北京大學國際醫院)
王瑋(中國醫科大學附屬第一醫院)
肖毅(北京協和醫院)
俞春曉(北京京煤集團總醫院)
張立強(北京大學第三醫院)
張慶(河北承德醫學院附屬醫院)
張希龍(南京醫科大學附屬第一醫院)
張永祥(北京市大興醫院)
執筆：何權瀛????王莞爾
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣[1]。臨床上可表現為打鼾，且鼾聲不規律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多、晨起頭痛、頭暈、口咽干燥等一系列癥候群。由于夜間反復出現大腦皮層的覺醒和覺醒反應，正常睡眠結構節律被破壞，睡眠效率明顯降低，白天出現嗜睡，記憶力下降，嚴重者出現認知功能下降，行為異常。夜間反復發生的呼吸暫停和低通氣造成慢性間歇低氧，二氧化碳潴留，交感神經興奮性升高，全身炎癥反應，以及氧化應激反應增強，抗氧化能力不足，從而引發或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，尤其是2型糖尿病和胰島素抵抗。目前普遍認為OSAHS是一種全身性疾病，同時又是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一個嚴重的社會問題。我國的OSAHS患病率在4%左右，實際患病率可能會更高一些，同時還應看到隨著超重和肥胖人群的不斷增多，本病的患病率必然會相應升高。雖然OSAHS目前在我國城鄉基層單位是一種常見病，然而由于本病的診斷需要特殊的設備——多導睡眠圖(polysomnography，PSG)，治療又需要無創通氣技術，因而目前只有大、中城市三級醫院或部分二級醫院可以對本病進行規范的診斷和治療，致使大量患者得不到及時的診斷和治療，給人民健康造成了極大的危害。同時由于長期以來這方面的科學普及工作做得不夠廣泛和深入，以至許多人錯誤地認為打鼾不是病，不需要進行系統的檢查和治療，甚至錯誤地認為打鼾是健康有福的標志。相關的衛生管理部門對于本病也缺乏正確的認識和必要的重視。為了進一步提高廣大醫務人員及群眾對本病的認識，提高本病的診治水平，特別是提高基層醫療單位的診治水平，我們組織了國內部分呼吸病專家，并邀請部分基層工作的呼吸科醫生討論、制定了OSAHS診治指南基層版。
一 OSAHS相關術語定義
1. 睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續時間≥10 s。
2. 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統呼吸驅動功能正常，繼續發出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。
3. 中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea，CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由呼吸中樞神經功能調節異常引起，呼吸中樞神經不能發出有效指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。
4. 混合性睡眠呼吸暫停(mixed sleep apnea，MSA)：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒后出現胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即1次呼吸暫停過程中，先出現CSA，后出現OSA。
5. 低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴脈搏血氧飽和度(SpO2)下降≥4%，持續時間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SpO2下降≥3%，持續時間≥10 s。
6. 微覺醒：非快眼動睡眠(NREM)過程中持續3 s以上的腦電圖頻率改變，包括θ波、α波和/或頻率＞16 Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。
7. 睡眠片斷：反復醒覺導致的睡眠不連續。
8. 呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)：睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。
9. OSAHS：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。
10. 復雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS)：OSAHS患者在持續氣道正壓通氣(CPAP)治療過程中，當達到最佳治療水平時，阻塞型呼吸事件清除，但出現了中樞性呼吸暫停指數(CAI)≥5次/h，或以潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration，CSR)為主。
二 主要危險因素
1. 肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，即體質指數(BMI)≥28 kg/m2。
2. 年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，有資料顯示70歲以后患病率趨于穩定。
3. 性別：女性絕經前發病率顯著低于男性。
4. 上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。
5. OSAHS的家族史。
6. 長期大量飲酒和/或服用鎮靜、催眠類或肌肉松弛類藥物。
7. 長期吸煙可加重OSA。
8. 其他相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。
三 臨床特點
夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規律，呼吸及睡眠節律紊亂，反復出現呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常(特別是以慢-快心律失常為主)、心力衰竭、慢性肺源性心臟病、卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗、腎功能損害以及非酒精性肝損害等，并可有進行性體重增加。
四 體檢及常規檢查項目
1. 身高、體重，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。
2. 體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態，重點觀察有無下頜后縮、小頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經系統檢查等。
3. 血細胞計數，特別是紅細胞計數、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。
4. 動脈血氣分析(必要時)。
5. X線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸部X線片(必要時)。
6. 心電圖。
7. 病因或高危因素的常規檢查。
8. 可能發生的合并癥的相應檢查。
9. 部分患者應檢查甲狀腺功能。
五 主要實驗室檢測方法
(一)?PSG監測
有條件的單位可進行此項檢查。整夜PSG監測是診斷OSAHS的標準手段，包括腦電圖(多采用C4A1、C3A2、01A2和02A1導聯)、二導眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖，口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動，SpO2，體位，鼾聲，脛前肌肌電圖等。正規監測一般需要整夜不少于7 h的睡眠。
(二)?初篩便攜式診斷儀檢查
便攜式監測(portable monitoring，PM)，也稱家庭睡眠監測(home sleeptesting，HST)或睡眠中心外睡眠監測(out of center sleep testing，OCTS)，是能夠同時記錄、分析多項睡眠生理數據，并方便移動至睡眠室外(醫院病房、急診室、患者家中)進行睡眠醫學研究和睡眠疾病診斷的技術[2]。相對于實驗室標準PSG，其或監測導聯較少，或無需技術員職守，是更為簡便、實用的檢查方法。詳見附錄1。
(三)?嗜睡程度的評價
1. 嗜睡的主觀評價：主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale，SSS)。現多采用ESS嗜睡量表，見表 1。
表1
ESS嗜睡量表
六 診斷
基層醫療單位的醫務人員工作不受專業分科的限制，每日接診的患者可能患有各種疾病，其中就包括OSAHS。所以在基層工作的醫務人員對OSAHS的診斷既有責任，又有得天獨厚的優勢，關鍵是醫務人員對于本病要有充分的認識和足夠的警覺性。建議臨床工作中遇到以下情況時均應想到本病：高度肥胖，頸部粗短，小頜畸形和下頜后縮，咽腔狹窄或扁桃體中度以上肥大，懸雍垂粗大，嚴重或頑固性鼻腔阻塞，睡眠過程中反復出現中重度打鼾并有呼吸暫停，晨起口干、白天嗜睡和難以解釋的疲勞，難治性高血壓，夜間心絞痛，不明原因的心律失常，頑固性心力衰竭，難治性糖尿病和胰島素抵抗，卒中[3]，夜間癲癇發作，老年癡呆及認知功能障礙，不明原因的腎功能損害，性功能障礙，遺尿，妊娠高血壓，子癇，不明原因的非酒精性肝損害，兒童身高和智力發育障礙，頑固性慢性咳嗽及咽炎，不明原因的肺動脈高壓和肺心病，繼發性紅細胞增多癥及血液黏滯度增高，難治性哮喘，不明原因的白天低氧血癥及呼吸衰竭等。
1. 診斷標準：主要根據病史、體征和PM或PSG監測結果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀，查體發現咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，AHI＞5次/h者可診斷OSAHS。對于日間嗜睡不明顯(ESS評分＜9分)者，AHI≥10次/h，或AHI≥5/h，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確診。
2. OSAHS病情分度：應充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SpO2等實驗室指標，根據AHI和夜間SpO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SpO2作為參考(表 2)。
表2
成人OSAHS病情程度與AHI和/或低氧血癥程度判斷依據
由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SpO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度進行評判，注明低氧血癥情況。例如：AHI為25次/h，最低SpO2為88%，則報告為“中度OSAHS合并輕度低氧血癥”。即使PSG指標判斷病情程度較輕，OSAHS如果合并高血壓、缺血性心臟病、卒中及2型糖尿病等相關疾病，應積極治療。
3. 臨床診斷時應明確合并癥和并發癥情況：OSAHS可能引起以下病變或問題：(1)?引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；(2)?冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；(3)?夜間發生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯；(4)?2型糖尿病及胰島素抵抗；(5)?夜間反復發作左心衰竭；(6)?腦血栓、腦出血；(7)?癲癇發作；(8)?癡呆癥；(9)?精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；(10)?肺動脈高壓、重疊綜合征[慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺)+OSA]及肺源性心臟病；(11)?呼吸衰竭；(12)?夜間發作的支氣管哮喘；(13)?繼發性紅細胞增多及血液黏滯度增高；(14)?遺尿；(15)?性功能障礙：陽痿及性欲減退；(16)?胃食管反流；(17)?妊娠高血壓或先兆子癇；(18)?腎功能損害；(19)?肝功能損害；(20)?肥胖加重；(21)?重大交通事故。
4. 簡易診斷方法和標準：用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據病史、體檢、SpO2監測等，其診斷標準如下：(1)?至少具有2項主要危險因素，尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜畸形或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經系統明顯異常；(2)?中重度打鼾(打鼾程度評價見表 3)、夜間呼吸不規律，或有屏氣和憋醒(觀察時間應不少于15 min)；(3)?夜間睡眠節律紊亂，特別是頻繁覺醒；(4)?白天嗜睡(ESS評分＞9分)；(5)?SpO2監測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和度指數ODI＞10次/h；(6)?引起1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG或PM監測。
表3
打鼾程度評價
七 鑒別診斷
1. 單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI＜5次/h，白天無癥狀。
2. 上氣道阻力綜合征：夜間可出現不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI＜5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創通氣治療有效則支持診斷。
3. 肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2＞45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，多數患者合并OSAHS。
4. 發作性睡病：主要臨床表現為難以控制的白天嗜睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據為多次小睡睡眠潛伏期試驗(MSLT)時異常的快眼動睡眠(REM)。鑒別時應注意詢問發病年齡、主要癥狀及PSG監測的結果，同時應注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。
5. 不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監測有典型的周期性腿動，應和睡眠呼吸事件相關的腿動鑒別。后者經CPAP治療后常可消失。通過詳細向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體和PSG監測結果可以鑒別。
八 主要治療方法
1. 病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。
2. 一般性治療：對OSAHS患者均應進行多方面的指導，目前認為超重或肥胖是OSAHS的獨立危險因素，因而所有確診為OSAHS的超重或肥胖者均應有效控制體重和減肥，包括飲食控制、加強鍛煉[4]。詳見附錄2。
3. 戒酒，戒煙，慎用鎮靜催眠藥物以及其他可引起或加重OSAHS的藥物，這一點很重要。
4. 側臥位睡眠[5]：體位性OSA的定義是仰臥位AHI/側臥位AHI≥2者，或非仰臥位時AHI比仰臥位時降低50%或更多。這類患者首先使用體位療法，側臥位AHI與仰臥位AHI相差越大療效越好。對于這類患者首先應進行體位睡眠教育和培訓，嘗試教給患者一些實用的辦法。現已研發出多種體位治療設備，包括頸部振動設備、體位報警器、背部網球法、背心設備、胸式抗仰臥繃帶、強制側臥睡眠裝置、側臥定位器、舒鼾枕等，其療效還有待今后進一步觀察和評估。
5. CPAP治療：CPAP是成人OSAHS患者的首選和初始治療手段。臨床上常用的無創輔助通氣包括普通固定壓力CPAP、智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。適應證：(1)?中、重度OSAHS患者(AHI＞15次/h)；(2)?輕度OSAHS(AHI 5~15次/h)患者，但癥狀明顯(如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)，合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等；(3)?經過其他治療[如懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)、口腔矯正器等]后仍存在的OSA；(4)?OSAHS合并慢阻肺者，即“重疊綜合征”；(5)?OSAHS患者的圍手術期治療。初次使用無創輔助通氣治療時，為保證安全有效，建議盡可能在專業設備監測下進行壓力滴定，并建立跟蹤隨訪制度。
以下情況應慎用或禁用：(1)?胸部X線或CT檢查發現肺大皰；(2)?氣胸或縱隔氣腫；(3)?血壓明顯降低(血壓低于90/60 mm Hg)，或休克時；(4)?急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定者；(5)?腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；(6)?急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；(7)?青光眼。
6. 口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充或替代治療措施。禁忌證：重度顳下頜關節炎或功能障礙、嚴重牙周病、嚴重牙列缺失者不宜使用。
7. 外科治療：僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握手術適應證。通常手術不宜作為本病的初始治療手段。可選用的手術方式包括UPPP及其改良術、下頜骨前徙術，符合手術適應證者可考慮手術治療。這類手術僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大)并且AHI＜20次/h者；肥胖者及AHI＞20次/h者均不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應用CPAP治療1~2個月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP手術治療。術前和術中嚴密監測，術后必須定期隨訪，如手術失敗，應使用CPAP治療。
8. 藥物治療：目前尚無療效確切的藥物可以使用。
9. 合并癥的治療：對于并發癥及合并癥應給予相應治療。
10. 轉診：如遇以下情況，建議向上級醫院轉診以便確診或治療：(1)?臨床上懷疑為OSAHS而不能確診者；(2)?臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)?難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；(4)?疑有肥胖低通氣綜合征；(5)?高血壓尤其是難治性高血壓；(6)?原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)?慢性心功能不全；(8)?頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)?腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙；(10)?性功能障礙；(11)?晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)?需要進行無創通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術而本單位不具備專業條件。
九 健康教育
對OSAHS患者及家屬進行疾病相關知識的教育，特別是如何識別疾病，了解OSAHS的主要表現及其對全身各個臟器的影響以及CPAP的正確使用。可以采取多種生動活潑、易被患者理解和接受的形式。
附錄?1
便攜式睡眠監測(PM)
1. PM應用指征
(1)?經全面、綜合的臨床睡眠評估，疑有OSA，在全面評估基礎上PM可代替PSG用于高度疑為中、重度OSA患者的診斷，但必須在具有相應資質的醫務人員指導下進行。
(2)?經口腔矯治器、上氣道手術和減重治療的OSA患者，可使用PM監測治療后反應。
(3)?標準PSG確診的OSA患者，若未治療而打鼾、呼吸暫停或白天嗜睡癥狀加重，也可以考慮應用PM復查。
2. PM非適應證
(1)?無OSA癥狀，或癥狀輕微。
(2)?患有中重度肺部疾病、神經肌肉疾病或充血性心力衰竭等其他嚴重疾病者不應使用PM診斷OSA。
(3)?懷疑合并中樞性睡眠呼吸暫停、周期性肢體運動障礙、失眠、異態睡眠、晝夜節律障礙或發作性睡病等睡眠疾病的OSA患者，不能將PM作為診斷評價的工具。
(4)?只出現單獨某一癥狀，如不伴打鼾及呼吸暫停的白天嗜睡，或不伴白天嗜睡和呼吸暫停的打鼾者的診斷。
(5)?肥胖低通氣綜合征、任何原因的清醒時血氧飽和度降低、長期或大量服用毒麻藥和長期氧療患者的OSA診斷。
(6)?老年OSAHS患者更易合并其他疾病，應謹慎使用PM。
(7)?對于無癥狀人群，不宜使用PM用于一般性篩查。
3. 技術要求
(1)?PM至少應記錄氣流、呼吸努力和血氧。推薦所用生物傳感器應與實驗室PSG探測這些參數的傳感器一致。
(2)?探測呼吸暫停使用口鼻溫度傳感器，探測低通氣使用鼻壓力傳感器。理想的PM應同時使用這兩種傳感器。
(3)?理想情況下，用于識別呼吸努力的傳感器是經校準或未校準的感應體積描記法。
(4)?用于檢測血氧的傳感器是具有合適信號平均時間和調整運動偽跡功能的脈搏血氧飽和度儀(當心率≥80次/min時，脈搏血氧飽和度儀最長接收信號平均時間≤3 s)。
4. PM方法學
(1)?PM應按照標準方案來實施，以保證試驗的準確和可信。
(2)?由睡眠技術員、睡眠技師或受過培訓的醫療保健人員安置PM傳感器，或直接指導患者正確佩戴傳感器。
(3)?PM必須能夠顯示原始數據，允許睡眠技師人工判讀或對自動判讀結果進行修改編輯。
(4)?與現行標準PSG的呼吸暫停和低通氣判讀標準一致。
(5)?PM檢查存在假陰性，若PM技術不合格或高度疑診為OSA的患者未能確立診斷，應進行實驗室PSG。
5. PM報告
(1)?使用OCST設備的品牌、型號和分級。
(2)?監測日期。
(3)?記錄持續時間。
(4)?呼吸事件總次數和呼吸事件指數(respiratory event index，REI)。
(5)?記錄期間氧飽和度下降情況。
(6)?記錄期間心率(最快心率、最慢心率和平均心率)。
(7)?監測技術合格與否。
(8)?根據監測結果和臨床信息提出結論，至少說明是否支持OSA的診斷。
(9)?判讀技師和報告醫師簽字(電子和手書)。
6. PM的優勢
(1)?方便：PM可以在一切不具備標準PSG檢查條件的醫院、療養院、普通病房、監護室、賓館或家中進行檢查，縮短患者等待時間。
(2)?簡單：PM的傳感器既小又易于佩戴，分析也相對簡單。
(3)?適用：在家中進行PM對睡眠干擾小，更符合患者平時實際睡眠狀況，因而也更易于接受。
(4)?經濟：PM價格相對低廉，人力投入較少，醫療成本更低。
7. PM的局限性
(1)?誤差：在睡眠實驗室以外進行PM，可能出現儀器故障、傳感器脫落、誤操作等問題而不能及時解決，造成監測數據丟失，失敗率高。
(2)?局限：PM僅限于睡眠呼吸疾病的診斷，對于其他睡眠疾病無診斷價值。即使是診斷OSA，也可能低估AHI。
(3)?風險：睡眠實驗室以外PM檢查可能存在患者突發疾病(如心肺功能障礙、心律失常、哮喘等)和儀器故障(如用電安全和衛生消毒)等安全問題，易造成醫療糾紛，需要健全完善的相關規程制度加以保障。
附錄?2
肥胖癥的防治
由衛生部疾控司發布的中國肥胖問題工作組編寫的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行)》2003版提出的中國人肥胖診斷體質指數(BMI)界值見表 1。
表1
中國成人超重和肥胖的體質指數和腰圍界限值與相關疾病危險的關系
1. 肥胖的管理和治療：肥胖的管理和治療的總體原則：(1)?對肥胖的管理和治療不應局限于減輕體重，還需要兼顧減少有關的健康風險并促進健康狀況。這些目標可以通過包括適度的減輕體重(減少原有體重的5%~10%)，營養干預和適當的體力活動等措施達到。(2)?除了體重外，還應兼顧肥胖并發癥的管理，包括血脂紊亂、2型糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病，尤其是睡眠呼吸暫停綜合征和骨關節炎的治療，以及相關精神-心理障礙的干預。(3)?有效的肥胖管理能夠減少對治療肥胖伴發疾病藥物的需要。(4)?對于部分患者尤其是超重的患者，通過飲食和運動治療防止進一步體重增加。(5)?體重減輕的目標應該具備合理性、可操作性(可以達到的)、個體化，著眼于長期有效。(6)?具體的目標包括：在6個月時間達到5%~15%的體重下降，這一目標已被證實為可以達到而且有利于健康狀態的恢復；嚴重程度肥胖(如BMI＞35 kg/m2)可能需要更多的(20%或以上)體重減輕；維持體重、減輕和防治伴發疾病是肥胖治療成功的兩個關鍵；作為一種慢性疾病，為了預防體重再次增加以及防治伴發疾病，隨訪是必不可少的。
2. 肥胖治療的具體措施：肥胖治療主要包括減輕和維持體重的措施和對伴發疾病及并發癥的治療。改善體重的具體治療措施包括醫學營養治療、體力活動、認知行為干預、藥物治療及手術治療。醫學營養治療、體力活動和認知行為治療是肥胖管理的基礎，也是貫穿始終的治療措施。相當一部分患者通過這些措施可以達到治療目標，但是在必要時以及特定患者也應該積極采取藥物或者手術治療手段以達到控制體重或減輕體重、減少和控制并發癥的目的。
3. 醫學營養治療：醫學營養治療的總體原則：減少食品和飲料中能量攝入；減少總攝食量；避免餐間零食；避免睡前進餐；避免暴飲暴食；能量限制應該考慮到個體化原則，兼顧營養需求、體力活動強度、伴發疾病以及原有飲食習慣。在平衡膳食中，蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應分別占總能量的15%~20%、60%~65%和25%左右。在制訂限制能量飲食時可能需要營養師的合作。采用飲食日記有助于對每天的食物進行定量估計，同時也有助于促進患者對健康飲食的認知和行為管理。飲食建議應該強調健康的飲食習慣，增加谷物和富含纖維素食物以及蔬菜、水果的攝取，使用低脂食品，減少高脂食物的攝取。
飲食治療措施的分類：每日1 200 kCal(1 kCal=4.184 kJ)以上的飲食計劃為低熱量平衡飲食(hypocaloric balanced diets，HBD)；每日提供總熱量在800~1 200 kCal為低熱量飲食(low calorie diets，LCD)；每日不足800 kCal熱量為極低熱量飲食(very low calorie diets，VLCD)。
4. 體力活動：體力活動的目標包括減少久坐的行為方式，增加每日運動量。患者在采取增加體力活動的過程中應該得到相應的指導。制訂鍛煉方案時要考慮到患者的運動能力和健康狀況，本著循序漸進和安全第一的原則。建議患者每天進行30~60 min中等強度的體力活動。如用心率來判斷，進行中等強度體力活動量時的心率為100~120次/min，每天安排進行體力活動的量和時間應按減體重目標計算，對于需要消耗的能量，一般多考慮采用增加體力活動量和控制飲食相結合的方法，其中50%(40%~60%)應該由增加體力活動的能量消耗來解決，其余50%可由減少飲食總能量和減少脂肪的攝入量來達到。增加體力活動時間，可以有意識地結合日常活動來安排。肥胖者對體力活動量的安排應根據其體能、年齡和興趣等因素進行，可以某一項活動為主，再配合其他一些活動，可以用能量消耗相等或相似的體力活動或運動來取代或交換(表 2)。
表2
各種運動和體力活動30 min的能量消耗
5. 肥胖的藥物治療
(1)?藥物治療的指征：國內建議有以下情況可以采取藥物治療：食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負重關節疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；BMI≥24 kg/m2有上述并發癥情況，或BMI≥28 kg/m2不論是否有并發癥，經過3~6個月的單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，均可考慮用藥物輔助治療。值得指出的是，只有在采取了充分的飲食、運動和行為治療的前提下才考慮藥物治療。
(2)?藥物減重的目標：使原體重減輕5%~10%；減重后維持體重不反彈；使降血壓、降血糖、調脂藥物能更好發揮作用。
(3)?不適宜用藥物減重的情況：兒童；孕婦和哺乳期；原有對該類藥物有不良反應者；正在服用其他選擇性血清素再攝取制劑者；用于美容的目的。
(4)?藥物治療的選擇：目前在全球范圍內正式獲準臨床應用的抗肥胖藥物僅有以下2個去甲腎上腺素能藥物——鹽酸芬特明(phentermine hydrochloride)和鹽酸安非拉酮(diethylpropion hydrochloride)，以及1個脂酶抑制劑——奧利司他(orlistat/Xenical，Alli)，共3個藥物(表 3)。
表3
目前使用的主要減肥藥物的比較
(5)?藥物治療效果的評價：建議采用藥物治療3個月后對療效進行評價。如果體重下降在非糖尿病患者＞5%，在糖尿病患者＞3%，可以視為有效，可繼續藥物治療；對于無效患者則宜停藥，并對整體治療方案重新評估。為避免可能出現的不良反應，對使用中樞性減重藥物者的隨訪，起初至少每2~4周1次，3個月以后可以改為每月1次。
6. 肥胖的手術治療
對于重度肥胖患者而言，手術治療是維持長期體重穩定、改善伴發疾病和生活質量的有效手段。中國肥胖病外科治療指南(2007)建議：以下(1)~(3)項中之一者，同時具備(4)~(7)項的，可考慮行外科手術治療：(1)?確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等，且預測減重可以有效治療。(2)?腰圍：男性≥90 cm，女性≥80 cm；血脂紊亂：甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性＜0.9 mmol/L、女性＜1.0 mmol/L。(3)?連續5年以上穩定或穩定增加的體重，BMI≥32 kg/m2(應指患者正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算的系數，而如懷孕后2年內等特殊情況不應作為選擇依據)。(4)?年齡16~65歲。(5)?經非手術治療療效不佳或不能耐受者。(6)?無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙。(7)?患者了解減肥手術方式，理解和接受手術潛在的并發癥風險；理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術后隨訪。
考慮到術前對肥胖癥患者的評估和準備，重度肥胖的手術治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，術后需要對營養支持、相關伴發疾病的治療以及精神-心理健康給予長期隨訪和治療護理。建議手術治療應該在具備提供完備的肥胖及其伴發疾病的診斷和內外科治療能力(即具備繼發性肥胖的鑒別診斷以及伴發內科、骨科、精神心理疾病的診斷治療能力)，并能夠為患者提供包括內外科醫師以及營養師、心理醫師在內的多學科團隊進行手術后護理和長期隨訪的綜合性醫療機構進行。手術者應為具高年資中級或以上職稱的普外科醫生，并經過專項培訓或臨床指導后方可獨立施行此類手術。同時建議衛生行政主管部門建立該類手術的資格準入制度以保證手術的有效性和安全性。減重手術按照原理可分為減少吸收型手術和限制攝入型手術。前者包括膽胰曠置術、小腸繞道術、十二指腸轉位術和回腸轉位術等。后者包括垂直綁帶式胃減容術、袖狀胃切除術、胃球囊術和可調節胃綁帶術(adjustable gastric banding，AGB)等。此外還有兼具減少吸收手術和限制攝入的混合型手術如胃分流術及Roux-en-Y胃旁路手術(Roux-en-Y gastric bypass operation，RYGBP)。目前施行的減重手術大多采用腹腔鏡手術。因為嚴重肥胖的患者往往合并多種其他疾病，特別是心肺功能的異常，所以要充分認識手術的風險。大部分手術方式本身將永久性改變患者的消化道解剖結構，所以必須在事前讓患者充分了解手術可能帶來的并發癥以及導致的生活方式的改變。惡心、嘔吐為術后最常見的癥狀。手術后并發癥包括吻合口瘺、胃空腸吻合口狹窄、腸梗阻、胃腸道出血等，長期后遺癥中腸絞痛、脂肪瀉等較常見。
寫作組名單 (按姓氏漢語拼音排序)：
陳寶元(天津醫科大學總醫院)
董霄松(北京大學人民醫院)
高和(中國人民解放軍空軍總醫院)
韓芳(北京大學人民醫院)
何權瀛(北京大學人民醫院)
胡征(浙江省慈溪人民醫院)
李向欣(北京市昌平區醫院)
李慶云(上海交通大學附屬瑞金醫院)
羅遠明(廣州呼吸疾病研究所)
王蓓(山西醫科大學附屬第一醫院)
王菡僑(河北醫科大學附屬第三醫院)
王莞爾(北京大學國際醫院)
王瑋(中國醫科大學附屬第一醫院)
肖毅(北京協和醫院)
俞春曉(北京京煤集團總醫院)
張立強(北京大學第三醫院)
張慶(河北承德醫學院附屬醫院)
張希龍(南京醫科大學附屬第一醫院)
張永祥(北京市大興醫院)
執筆：何權瀛????王莞爾
